demande admission ars v3 - Des Passerelles pour l`insertion
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Les Appartements Relais Santé ont été créés pour accueillir et héberger des personnes atteintes d’une pathologie chronique incompatible avec une « vie à la rue » ou avec le dispositif d’hébergement d’urgence existant. La demande d’admission suivante est à transmettre au dispositif A.R.S, soit par courrier soit par fax Association PASSERELLES - 79 Rue Sadi Carnot - 85000 LA ROCHE SUR YON 06.30.59.77.36. 02.51.37.76.13. [email protected] – [email protected] INFORMATIONS CONCERNANT LE SERVICE DEMANDEUR SERVICE DEMANDEUR Date de la demande : ______/________/______ Demande faite par Mme, Melle, Mr : ______________________________ Fonction : ______________________________ Service : _______________________________ N° de tél : ___/___/___/___/___ Fax : ___/___/___/___/___ Mail : _______________@_____________ COORDONNEES DES INTERVENANTS AUPRES DU PATIENT Assistante sociale Téléphone –Adresse mail ___________________________________________ _____________________________________ Médecin généraliste ___________________________________________ _____________________________________ Médecin spécialiste ___________________________________________ _____________________________________ Service demandeur Nom - Prénom INFORMATIONS CONCERNANT LE PATIENT Nom, prénom :_________________________________________________________________________________ Date et lieu de naissance :________________________________________________________________________ Objet de la demande :_________________________________________________________________________ VOLET SOCIAL SITUATION COUVERTURE SOCIALE Droits à une Assurance maladie N° ____/____/____/____/_______/_______/____ ● OUI (droits ouverts) Si oui, quelle Assurance Maladie : CPAM Autre Laquelle : _________________________ Si oui, quel type de droits : Régime général CMU ● NON (aucun droit) Mutuelle CMUC ACS AME VOLET MEDICAL ET PARAMEDICAL Motif d’admission Détailler l’intérêt pour le patient d’un hébergement en Appartement Relais Santé PROBLEMATIQUE ACTUELLE ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ACTD médicaux ANTECEDENTS MEDICO-CHIRURGIUCAUX ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ATCD chirurgicaux ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Addiction et/ou Substitution ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ TRAITEMENT EN COURS Nom du médicament (en majuscules) Posologie/jour Durée attendue du traitement (jours, semaines, mois) SOINS A REALISER Description des soins Fréquence des soins AUTONOMIE DU PATIENT Le patient va être admis dans une structure d’hébergement, non hospitalière, et en cohabitation avec d’autres patients. L’infirmière est présente 3 heures par semaine et il n’y pas de médecin au sein du dispositif. . Les patients doivent donc être autonomes. Les questions suivantes sont donc extrêmement importantes pour assurer une prise en charge adaptée du patient. N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EVALUATION Le patient est-il capable de monter un escalier sans aide ? Le patient est-il capable de prendre sa douche sans aide ? Le patient est-il toujours continent urinaire ? Le patient est-il continent concernant ses selles ? Le patient peut-il supporter la vie en cohabitation ? Le patient peut-il rester seul ? Le patient a-t-il déjà présenté un comportement agressif ou menaçant ? Le patient est-il capable de manger seul ? Le patient est-il capable d’effectuer l’entretien de sa chambre ? Le patient est-il capable de vivre seul dans un logement ? OUI NON
