demande admission ars v3 - Des Passerelles pour l`insertion

La demande d’admission suivante est à transmettre au dispositif A.R.S, soit par courrier soit par fax
Association PASSERELLES - 79 Rue Sadi Carnot - 85000 LA ROCHE SUR YON
 06.30.59.77.36.  02.51.37.76.13.
[e-mail] – [e-mail]
INFORMATIONS CONCERNANT LE SERVICE DEMANDEUR
SERVICE DEMANDEUR
COORDONNEES DES INTERVENANTS AUPRES DU PATIENT
Service demandeur
Nom - Prénom
Téléphone –Adresse mail
Assistante sociale
___________________________________________
_____________________________________
Médecin généraliste
___________________________________________
_____________________________________
Médecin spécialiste
___________________________________________
_____________________________________
INFORMATIONS CONCERNANT LE PATIENT
Nom, prénom :_________________________________________________________________________________
Date et lieu de naissance :________________________________________________________________________
Objet de la demande :_________________________________________________________________________
VOLET SOCIAL
SITUATION COUVERTURE SOCIALE
Droits à une Assurance maladie
N° ____/____/____/____/_______/_______/____
● OUI (droits ouverts) 
Si oui, quelle Assurance Maladie : CPAM  Autre  Laquelle : _________________________
Si oui, quel type de droits : Régime général  Mutuelle  ACS 
CMU  CMUC  AME 
● NON (aucun droit) 
Date de la demande : ______/________/______
Demande faite par Mme, Melle, Mr : ______________________________
Fonction : ______________________________ Service : _______________________________
N° de tél : ___/___/___/___/___ Fax : ___/___/___/___/___ Mail : _______________@_____________
Les Appartements Relais Santé ont été créés pour accueillir
et héberger des personnes atteintes d’une pathologie chronique
incompatible avec une « vie à la rue » ou avec le dispositif
d’hébergement d’urgence existant.

VOLET MEDICAL ET PARAMEDICAL
PROBLEMATIQUE ACTUELLE
Motif d’admission
Détailler l’intérêt pour
le patient d’un
hébergement en
Appartement Relais
Santé
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ANTECEDENTS MEDICO-CHIRURGIUCAUX
ACTD médicaux
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
ATCD chirurgicaux
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Addiction et/ou
Substitution
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
TRAITEMENT EN COURS
Nom du médicament
(en majuscules)
Posologie/jour
Durée attendue
du traitement (jours, semaines,
mois)
SOINS A REALISER
Description des soins
Fréquence des soins
AUTONOMIE DU PATIENT
Le patient va être admis dans une structure d’hébergement, non hospitalière, et en cohabitation avec d’autres
patients.
L’infirmière est présente 3 heures par semaine et il n’y pas de médecin au sein du dispositif. .
Les patients doivent donc être autonomes.
Les questions suivantes sont donc extrêmement importantes pour assurer une prise en charge adaptée du
patient.
N°
EVALUATION
OUI
NON
1
Le patient est-il capable de monter un escalier sans aide ?
2
Le patient est-il capable de prendre sa douche sans aide ?
3
Le patient est-il toujours continent urinaire ?
4
Le patient est-il continent concernant ses selles ?
5
Le patient peut-il supporter la vie en cohabitation ?
6
Le patient peut-il rester seul ?
7
Le patient a-t-il déjà présenté un comportement agressif ou menaçant ?
8
Le patient est-il capable de manger seul ?
9
Le patient est-il capable d’effectuer l’entretien de sa chambre ?
10
Le patient est-il capable de vivre seul dans un logement ?