sites d`insertion, repères et orientation de l`insertion

Telefl ex est l’un des principaux fournisseurs mondiaux de dispositifs médicaux destinés
aux applications diagnostiques et thérapeutiques dans le domaine des soins intensifs,
de l’urologie et de la chirurgie. Notre mission est d’offrir des solutions permettant
aux professionnels de soins de santé d’améliorer l’état de santé des patients tout en
assurant leur sécurité ainsi que celles des soignants.
Nous sommes spécialisés dans les dispositifs destinés à l’anesthésie générale et locale,
aux soins cardiaques, aux soins respiratoires, à l’urologie, à l’accès vasculaire et
à la chirurgie. Nous servons par ailleurs des fournisseurs de soins de santé dans plus
de 150 pays dans le monde. Telefl ex fournit également des produits sur mesure à
des fabricants de dispositifs médicaux.
Parmi l’éventail des marques renommées, on retrouve:
®, ®, ®,
 ®, ®, ™, ®, -®, ®, ®, ®,
 ®, ™,  ® et ®, toutes étant des marques commerciales
ou des marques déposées de Telefl ex Incorporated.
Filiales mondiales de Telefl ex : Afrique du Sud, Allemagne, Australie, Autriche,
Belgique, Canada, Chine, Espagne, Etats-Unis, France, Grèce, Inde, Irlande, Italie,
Japon, Malaisie, Mexique, Nouvelle-Zélande, Pays-Bas, Portugal, République
Slovaque, République Tchèque, Royaume-Uni, Singapour, Suisse, et Uruguay.
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représentant local. Toutes les données sont à jour au moment de l’impression (05/2016). Susceptible de
modifi cations techniques sans préavis.
PRINCIPES D’INSERTION POUR L’ABORD VASCULAIRE
JUGULAIRE INTERNE (JI)
JUGULAIRE EXTERNE (JE) REPÈRES
• la veine fait partie de l’anatomie desurface
ORIENTATION DE L’INSERTION
• l’aiguille peut être introduite dans la veine
visible dans le cou
AVANTAGES
• facile à repérer, visible
INCONVÉNIENTS
• canulation difficile (veine qui roule,
valvules, trajet sinueux)
• taux de complications supérieur par
rapport aux autres sites (thrombose,
infection)
• problématique chez les patients avec
unetrachéotomie
• entretien du pansement difficile
ANATOMIE ADJACENTE
• artère carotide
• nerfs vague et phrénique
• apex pulmonaire
• canal thoracique (côté gauche uniquement)
COMPLICATIONS POSSIBLES
• ponction artérielle
• lésion des nerfs
• pneumothorax
• épanchement pleural
• chylothorax (canal thoracique)
SOUS-CLAVIÈRE REPÈRES
• clavicule
• deux parties du muscle sterno-cléido-
mastoïdien
• la fossette suprasternale
• jonction manubrio-sternale
ORIENTATION DE L’INSERTION
• Abord infraclaviculaire: Insérer l’aiguille
à 2cm–3cm caudalement au centre de
la clavicule à l’endroit où la clavicule
s’incline vers le manubrium. La profondeur
d’insertion peut aller jusqu’à 10cm.
• Abord supraclaviculaire: Insérer l’aiguille
à 45 degrés dans l’angle formé par la
clavicule et le muscle sterno-cléido-
mastoïdien. Profondeur d’insertion: 1–4cm.
AVANTAGES
• gros vaisseau avec débit élevé
• taux d’infections inférieur par rapport aux
autres sites
• pansement facile à entretenir
• moins contraignant pour le patient
INCONVÉNIENTS
• proche de l’apex pulmonaire (risque de
pneumothorax)
• très proche de l’artère sous-clavière
• difficulté de contrôler les saignements
(vaisseau non compressible)
• risque de pincement
• difficile à visualiser sous contrôle
échographique
ANATOMIE ADJACENTE
• artère sous-clavière
• apex pulmonaire
• canal lymphatique droit
• ligament costo-claviculaire, première côte
COMPLICATIONS POSSIBLES
• ponction artérielle
• pneumothorax, épanchement pleural
• chylothorax
• pincement
AXILLAIRE REPÈRES
• position latérale par rapport à la clavicule
• au-dessous de l’artère axillaire
• sillon delto-pectoral
• profond par rapport au muscle petit
pectoral
ORIENTATION DE L’INSERTION
• Guidage par ultrasons, transversalement
(hors du plan)
L’aiguille est guidée dans la veine
axillaireà un angle aigu d’inclination
(45–90degrés), dans la partie latéro-
inférieure du sillon delto-pectoral.
Profondeur d’insertion: 1,5–5cm.
• Guidage par ultrasons, longitudinalement
(dans le plan)
Cette approche utilise un angle plus plat,
dans la partie latérale du sillon delto-
pectoral. L’aiguille est visible tout au long
de la procédure d’insertion. Profondeur
d’insertion: 1,5–5cm.
AVANTAGES
• gros vaisseau avec débit élevé
• taux d’infections inférieur par rapport aux
autres sites
• pansement facile à entretenir
• saignements faciles à contrôler
(vaisseau compressible)
• confort pour le patient
INCONVÉNIENTS
• courbe d’apprentissage potentiellement
plus longue que dans la veine JI
• plus profond que la veine JI
• proche de l’artère axillaire
ANATOMIE ADJACENTE
• artère axillaire
• cavité pleurale
• plexus brachial
COMPLICATIONS POSSIBLES
• ponction artérielle, hématome
• pneumothorax
• lésion nerveuse
trachée
veine jugulaire
antérieure
veine jugulaire interne
veine jugulaire
externe
clavicule
la fossette
suprasternale
manubrium
veine
sous-clavière
clavicule
muscle sterno-cléido-mastoïdien
veine jugulaire
externe
aponévrose cervicale
superficielle
clavicule
axillaire
FIXER LE CATHÉTER ET APPLIQUER UN
PANSEMENT
Conformément à la politique de l’hôpital,
utiliser la méthode suivante pour fixer le
cathéter et appliquer un pansement:
• Nettoyer le sang ou les exsudats au niveau
du site avec du sérum physiologique ou
une solution antiseptique cutanée.
• Appliquer une compresse imprégnée
dechlorhexidine.
• Utiliser des sutures ou un dispositif
destabilisation commercialisé pour fixer le
cathéter.
• Appliquer un pansement transparent semi-
perméable fixement sur le site.
• Changer le pansement à des intervalles
définis et lorsqu’il est visiblement souillé
ou décollé.
VÉRIFIER LA POSITION DE
L’EXTRÉMITÉ DU CATHÉTER
Conformément à la politique de l’hôpital,
utiliser l’une des méthodes suivantes pour
vérifier lepositionnement de l’extrémité:
• imagerie radiographique avec contrôle
ECG (radio duthorax, radioscopie)
• réponse physiologique comme unECG
• autres méthodes approuvées
Le positionnement approprié de l’extrémité
des cathéters veineux centraux (autres que
les cathéters de dialyse) correspond au
tiers inférieur de la veine cave supérieur ou
à la jonction cavo-atriale.
Si l’extrémité du cathéter est mal
positionnée, la repositionner et vérifier son
positionnement.
FIXER LE CATHÉTER, METTRE UN PANSEMENT ET VÉRIFIER LE POSITIONNEMENT
SITES D’INSERTION, REPÈRES ET ORIENTATION DE L’INSERTION
LÉGENDE
DES
COULEURS
ARTÈRES
NERFS
VEINES
VEINE BASILIQUE
AVANTAGES
• accès facile pour l’insertion et l’entretien
• peut être le vaisseau le plus important
delafosse cubitale
AVANTAGES
• accès facile pour l’insertion et l’entretien
• facile à palper et à repérer visuellement
AVANTAGES
• gros vaisseau
• généralement non lésée, même chez les
patients ayant subi plusieurs ponctions en IV
INCONVÉNIENTS
• l’anatomie peut varier d’une personne
àune autre
• l’insertion peut être difficile en raison
desemplacements des valves
VEINE CUBITALE MÉDIANE
INCONVÉNIENTS
• le vaisseau peut être petit avec un trajet
sinueux
• rejoint la veine axillaire avec un angle qui
peut rendre la progression difficile
• le vaisseau se rétrécit dans la partie
supérieure du bras
VEINE CÉPHALIQUE
INCONVÉNIENTS
• emplacement profond. L’insertion nécessite
unguidage par ultrasons
• la proximité avec le nerf médian crée un risque
delésion nerveuse
VEINE BRACHIALE (uniquement utilisée pour une insertion guidée par échographie)
AVANTAGES
• trajet droit le plus long dans la partie
supérieure du bras
• amélioration en positionnant le bras à un
angle de 90degrés par rapport au corps
Des références sont disponibles sur demande. Voir les coordonnées figurant au verso.
canal thoracique
glande parotide
brachiocéphalique gauche
artère carotide
veine jugulaire externe
brachiocéphalique droite
jugulaire interne
nerf vague
nerf phrénique
veine sous-clavière
artère sous-clavière
première côte
axillaire
céphalique
veine cave supérieure
basilique
brachiale
VUE D’ENSEMBLE ANATOMIQUE
Pour réduire
lesrisques:
Éviter d’utiliser
les veines
fémorales pour
lecathétérisme.
Évaluer tous les
cathéters veineux
centraux et les retirer
lorsqu’ils ne sont plus
nécessaires.
INCONVÉNIENTS
• peut être située trop loin vers le centre ou l’arrière, rendant
l’insertion et l’entretien difficiles
• très proche de l’artère brachiale et certaines ramifications
dunerf cutané médial
94 11 08 - 00 00 02 · RÉV A · MC / SF · 05 16 01
REPÈRES
• angle de la mandibule
• deux côtés du muscle sterno-cléido-
mastoïdien
• clavicule
• veine jugulaire externe
• trachée
ORIENTATION DE L’INSERTION
• Abord central: Insérer l’aiguille au
sommet du triangle formé par les deux
côtés du muscle sterno-cléido-mastoïdien
et la clavicule. Profondeur d’insertion:
3–5cm.
• Abord antérieur: Insérer l’aiguille au
centre de la tête sternale du muscle sterno-
cléido-mastoïdien (environ 5cm de l’angle
de la mandibule) et en direction des pieds
et du mamelon ipsilatéral. Profondeur
d’insertion: 2–4cm.
• Abord postérieur: insérer l’aiguille
environ 1cm à l’arrière de l’endroit où
la veine JE et le muscle sterno-cléido-
mastoïdien se rejoignent. Profondeur
d’insertion: 5–7cm.
AVANTAGES
• calibre important du vaisseau
• facile à repérer
• accès facile
• trajet court droit vers la veine cave
supérieure (côté droit)
• taux de complications faible
INCONVÉNIENTS
• très proche de l’artère carotide
• taux d’infections supérieur par rapport
auxautres sites
• problématique chez les patients avec
unetrachéotomie
• inconfortable pour le patient
• entretien du pansement difficile
ANATOMIE ADJACENTE
• artère carotide
• nerfs vague et phrénique
• apex pulmonaire
• canal thoracique
COMPLICATIONS POSSIBLES
• ponction artérielle
• lésion des nerfs
• pneumothorax
• épanchement pleural
• chylothorax
Les praticiens doivent se familiariser avec les signes, symptômes, interventions et mesures de prévention en matière de complications liées aux cathéters sur tous les sites d’insertion.

Après avoir administré un anesthésique
local, repérer la veine à l’aide d’une
aiguille d’introduction à paroi mince.
Levaisseau peut être au préalable repéré
avec une aiguille plus petite.
Obturer immédiatement la lumière
del’aiguille pour éviter une embolie
gazeuse ou un saignement.
Maintenir en place le guide spiralé
etretirer l’aiguille.
Précaution: maintenir fermement
enplace le guide spiralé pendant
toutelaprocédure.
Retirer la seringue. Confirmer le position-
nement dans la veine en utilisant une
surveillance hémodynamique ou envéri-
fiant le débit sanguin pulsatile. Ledébit
pulsatile est habituellement unindicateur
de ponction artérielle accidentelle.
Mise en garde: la couleur du sang
n’estpas toujours une indication fiable
de l’accès veineux.
En cas d’incision de la peau, élargir
lesite de ponction cutanée avec la
lame du bistouri positionnée à distance
duguide spiralé.
En cas d’utilisation d’un dilatateur
tissulaire, le passer sur le guide spiralé
pour élargir le site selon les besoins.
Mise en garde: ne pas appliquer une
force excessive pour faire progresser le
dilatateur, car cela pourrait endommager
le guide spiralé. Pour éviter tout risque
de perforation de la paroi du vaisseau,
ne pas laisser le dilatateur tissulaire en
place comme un cathéter à demeure.
Insérer l’extrémité du cathéter sur
le guide spiralé en laissant le guide
spiralé sortir de l’embase.
Faire avancer le cathéter jusqu’à sa
position finale. Maintenir le cathéter
etretirer le guide spiralé. Vérifier
l’emplacement de la lumière du
cathéter par aspiration via la ou les
lignes d’extension transparentes.
En saisissant le cathéter près
delapeau, le faire avancer dans
laveine avec un léger mouvement
derotation.
Mise en garde: garder le contrôle
du guide spiralé à tout moment
pouréviter une embolie générée
parle guide.
TECHNIQUE DE SELDINGER
Insérer le dilatateur tissulaire avec
l’introducteur pelable sur le guide et à
travers le tissu sous-cutané en appliquant
un léger mouvement de rotation, jusqu’à
une profondeur suffisante pour pénétrer
le vaisseau.
L’ensemble cathéter court IV monté sur
l’aiguille peut être utilisé à la place de
l’aiguille d’introduction à paroi fine.
Obturer immédiatement la lumière
ducathéter pour éviter une embolie
gazeuse ou un saignement.
Faire avancer le guide dans
lecathéterIV.
Mise en garde: ne pas couper
leguidespiralé.
Maintenir en place le guide spiralé
etretirer le cathéter IV.
Précaution: maintenir fermement
enplace le guide spiralé pendant toute
laprocédure.
Retirer l’aiguille et la seringue, en
laissant le cathéter court IV dans le
vaisseau.
Mise en garde: pour éviter une possible
embolie de cathéter, ne pas réinsérer
l’aiguille dans le cathéter.
En cas d’incision de la peau, élargir le
site de ponction cutanée avec la lame
dubistouri positionnée à distance
duguide spiralé.
Retirer l’introducteur pelable du
cathéter jusqu’à ce qu’il soit dégagé
du site de ponction veineuse. Saisir les
pattes de l’introducteur pelable et les
séparer, en les éloignant du cathéter,
jusqu’à ce que l’introducteur se fende
sur toute la longueur. Faire avancer
le cathéter jusqu’à sa position finale.
Vérifier l’emplacement de la lumière
du cathéter par aspiration via la ou les
lignes d’extension transparentes.
Retirer le dilatateur tissulaire et
le guide comme un ensemble, en
laissant l’introducteur pelable dans
la veine. Pour contrôler la perte de
sang lors du retrait du dilatateur,
placer un doigt ganté sur l’ouverture
del’introducteur.
Insérer le cathéter lentement dans
l’introducteur pelable.
Mise en garde: si une résistance est
rencontrée, retirer le cathéter, reposi-
tionner le bras et réessayer d’insérer
le cathéter. Lors de l’insertion des
20derniers centimètres d’un PICC,
demander au patient de tourner la tête
vers le bras où le PICC est introduit et
de rentrer le menton vers la clavicule.
Cela réduira le risque de mise en
place dans la veine jugulaire interne.
TECHNIQUE DE SELDINGER MODIFIÉE AVEC INTRODUCTEUR PELABLE
Après avoir administré un anesthésique
local, repérer la veine à l’aide d’une
aiguille d’introduction à paroi mince
fixéeà une seringue de Raulerson.
Vérifier l’abord veineux en insérant
la sonde de transduction amorcée
par du liquide au travers du piston
dela seringue de Raulerson. Vérifier
lepositionnement dans la veine via
la forme de l’onde obtenue par un
transducteur de pression étalonné.
Retirer la sonde de transduction.
Utiliser la partie conique du dispositif
d’avancement du guide spiralé pour
redresser l’extrémité en J du guide spiralé ,
lecas échéant, et faire progresser le guide
par l’arrière du piston de la seringue.
Mise en garde: pour éviter de sectionner
ou d’endommager le guide, ne pas couper
le guide spiralé pour modifier sa longueur
ou ne pas retirer le guide spiralé en frottant
contre le biseau de l’aiguille. Ne pas insérer
l’embout rigide du guide à extrémité souple
dans les vaisseaux, car cela risquerait de
provoquer des lésions.
Maintenir en place le guide spiralé
puis retirer l’ensemble constitué par
laseringue de Raulerson et l’aiguille.
Précaution: maintenir fermement
enplace le guide spiralé pendant
toutelaprocédure.
En cas d’incision de la peau, élargir
lesite de ponction cutanée avec la
lame du bistouri positionnée à distance
duguide spiralé.
En cas d’utilisation d’un dilatateur
tissulaire, le passer sur le guide spiralé
pour élargir le site selon les besoins.
Mise en garde: pour éviter tout risque
de perforation de la paroi du vaisseau,
nepas laisser le dilatateur tissulaire en
place comme un cathéter à demeure.
Insérer l’extrémité du cathéter sur
leguide spiralé en laissant le guide
spiralé sortir de l’embase.
Pour réduire
lesrisques:
Deux principaux
avantages justifient
l’utilisation de la
seringue de Raulerson.
D’abord, elle réduit
l’exposition au sang
etpeut limiter le risque
d’embolie gazeuse.
Ensuite, elle permet
de réduire le nombre
d’étapes pour la mise
en place du cathéter,
avec un risque moindre
de déloger l’aiguille du
vaisseau.
Faire avancer le cathéter jusqu’à sa
position finale. Maintenir le cathéter
etretirer le guide spiralé. Vérifier
l’emplacement de la lumière du
cathéter par aspiration via la ou les
lignes d’extension transparentes.
En saisissant le cathéter près de la
peau, le faire avancer dans la veine
avec un léger mouvement de rotation.
Mise en garde: garder le contrôle
du guide spiralé à tout moment pour
éviter une embolie générée par
leguide.
UTILISATION DE LA SERINGUE DE RAULERSON
ARBRE DÉCISIONNEL DU CHOIX DU DISPOSITIF D’ACCÈS VASCULAIRE
PRINCIPES D’INSERTION POUR L’ABORD VASCULAIRE
RECOMMANDATIONS POUR L’INSERTION ET LE RETRAIT DES LIGNES CENTRALES
HYGIÈNE DES MAINS ET TECHNIQUE D’ASEPSIE
Préserver l’hygiène des mains, soit en se lavant les mains
avec un savon conventionnel et de l’eau, soit avec un désin-
fectant pour les mains à base d’alcool. Les procédures d’hy-
giène des mains doivent être réalisées avant et après la
palpation des sites d’insertion du cathéter, ainsi qu’avant et
après l’insertion, le remplacement, l’accès, la réparation
d’un cathéter intravasculaire ou l’application d’un panse-
ment. Catégorie IB.
Maintenir une technique d’asepsie pour l’insertion et l’entre-
tien des cathéters intravasculaires. Catégorie IB.
Il convient de porter des gants stériles pour l’insertion
descathéters artériels, centraux et midline. Catégorie IA.
PRÉCAUTIONS DE BARRIÈRE STÉRILE MAXIMALE
Utiliser les précautions de barrière stérile maximale, notam-
ment l’utilisation d’une charlotte, d’un masque, d’une casaque
stérile, de gants stériles et d’un champ corporel complet stérile
pour l’insertion des CVC, des PICC ou l’échange de guides.
Catégorie IB.
PRÉPARATION DE LA PEAU
Préparer et nettoyer la peau avec une préparation de chlorhexi-
dine > 0,5% avec de l’alcool avant l’insertion d’un cathéter
veineux central et d’un cathéter artériel périphérique et lors
des changements de pansement. En cas de contre-indication à
la chlorhexidine, de la teinture d’iode, un iodophore ou de l’al-
cool à 70% peut être utilisé en remplacement. Catégorie IA.
Aucune recommandation ne peut être faite quant à la sécurité
ou l’efficacité du chlorhexidine chez les nourrissons âgés
<2mois (problème non résolu).
Les antiseptiques doivent avoir le temps de sécher conformé-
ment aux recommandations du fabricant avantdemettre le
cathéter en place. Catégorie IB.
SÉLECTION DES CATHÉTERS ET DES SITES
Évaluer les risques et les bénéfices de la mise en place d’un dis-
positif veineux central au niveau d’un site recommandé pour
réduire les complications infectieuses par rapport au risque
decomplications mécaniques (ex. pneumothorax, perforation
del’artère sous-clavière, lacération de la veine sous-clavière,
sténose de la veine sous-clavière, hémothorax, thrombose,
embolie gazeuse et mauvais positionnement du cathéter).
Catégorie IA.
Éviter d’utiliser la veine fémorale pour l’abord veineux central
chez les patients adultes. Catégorie 1A.
Utiliser un site sous-clavier plutôt qu’un site jugulaire ou fémoral,
chez les patients adultes pour minimiser le risque d’infections
lors de la mise en place de CVC non tunnelisé. Catégorie IB.
Éviter le site sous-clavier chez les patients sous hémodialyse et
les patients atteints d’une maladie rénale avancée, pour éviter
une sténose de la veine sous-clavière. Catégorie IA.
Utiliser un CVC avec le nombre minimal de voies d’accès ou de
lumières indispensables pour la prise en charge du patient.
Catégorie IB.
Utiliser le guidage par ultrasons pour positionner les cathéters
veineux centraux (si cette technologie est disponible) afin
deréduire le nombre de tentatives de canulation et les compli-
cations mécaniques. Le guidage par ultrasons doit uniquement
être utilisé par des personnes parfaitement formées à cette
technique. Catégorie 1B.
REMPLACEMENT ET RETRAIT DES LIGNES CENTRALES
Ne pas remplacer systématiquement les CVC, les PICC, les
cathéters d’hémodialyse ou les cathéters artériels pulmonaires
pour éviter les infections liées aux cathéters. Catégorie IB.
Retirer rapidement tout cathéter intravasculaire qui n’est plus
indispensable. Catégorie IA.
Lorsque le respect de la technique d’asepsie ne peut pas
êtregaranti (c.-à-d. cathéters insérés pendant une urgence
médicale), remplacer le cathéter dès que possible,
c.-à-d.dansles 48heures. Catégorie IB.
RÉFÉRENCE:
CDC: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-
Related Infections 2011
Naomi P. O’Grady, M.D.1, Mary Alexander, R.N.2, Lillian A.
Burns, M.T., et Al.
Le patient
nécessite un
traitement IV
Moins de 3sites disponibles ou
durée > 5jours
Patient hospitalisé
Patient externe
3sites périphériques ou plus
disponibles ou durée < 6jours
Midline
CVC
PICC
Chambres
implantables
CVC tunnelisé
Canule IV
État de santé du patient
Ligne périphérique
Ligne centrale
Durée > 1an
Durée > 4semaines
Durée < 1an
Durée < 4semaines
Traitement non continu
Traitement continu
Traitement non continu
Traitement continu
Osmolarité <600mOsm/l;
et 5<pH< 9; et
perfusionsnonirritantes
etnonvésicantes; et
courtterme(<4semaines)
Osmolarité > 600mOsm/l;
ou pH < 5 ou pH > 9; ou
perfusionsirritantes ou vésicantes;
pour le court terme (< 4semaines)
et le long terme (> 4semaines)
Patient hospitalisé
Patient externe
Utiliser la partie conique pour redresser
l’extrémité en J du guide spiralé, le cas
échéant, et le faire progresser dans
levaisseau à travers l’aiguille.
Mise en garde: pour éviter de sectionner
ou d’endommager le fil-guide, ne pas
couper le guide spiralé. Ne pas couper
leguide spiralé ni retirer le guide spiralé
en frottant contre le biseau de l’aiguille.
Ne pas insérer l’embout rigide du guide
àextrémité souple dans les vaisseaux, car
cela risquerait de provoquer des lésions.