sites d`insertion, repères et orientation de l`insertion
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SITES D’INSERTION, REPÈRES ET ORIENTATION DE L’INSERTION Les praticiens doivent se familiariser avec les signes, symptômes, interventions et mesures de prévention en matière de complications liées aux cathéters sur tous les sites d’insertion. 94 11 08 - 00 00 02 · RÉV A · MC / SF · 05 16 01 REPÈRES • angle de la mandibule • deux côtés du muscle sterno-cléidomastoïdien •clavicule • veine jugulaire externe •trachée AVANTAGES • calibre important du vaisseau • facile à repérer • accès facile • trajet court droit vers la veine cave supérieure (côté droit) • taux de complications faible ORIENTATION DE L’INSERTION • Abord central : Insérer l’aiguille au sommet du triangle formé par les deux côtés du muscle sterno-cléido-mastoïdien et la clavicule. Profondeur d’insertion : 3–5 cm. • Abord antérieur : Insérer l’aiguille au centre de la tête sternale du muscle sternocléido-mastoïdien (environ 5 cm de l’angle de la mandibule) et en direction des pieds et du mamelon ipsilatéral. Profondeur d’insertion : 2–4 cm. INCONVÉNIENTS • très proche de l’artère carotide • taux d’infections supérieur par rapport aux autres sites • problématique chez les patients avec une trachéotomie • inconfortable pour le patient • entretien du pansement difficile • Abord postérieur : insérer l’aiguille environ 1 cm à l’arrière de l’endroit où la veine JE et le muscle sterno-cléidomastoïdien se rejoignent. Profondeur d’insertion : 5–7 cm. ANATOMIE ADJACENTE • artère carotide • nerfs vague et phrénique • apex pulmonaire • canal thoracique COMPLICATIONS POSSIBLES • ponction artérielle • lésion des nerfs •pneumothorax • épanchement pleural •chylothorax Conformément à la politique de l’hôpital, utiliser l’une des méthodes suivantes pour vérifier le positionnement de l’extrémité : • imagerie radiographique avec contrôle ECG (radio du thorax, radioscopie) • réponse physiologique comme un ECG • autres méthodes approuvées Le positionnement approprié de l’extrémité des cathéters veineux centraux (autres que les cathéters de dialyse) correspond au tiers inférieur de la veine cave supérieur ou à la jonction cavo-atriale. Si l’extrémité du cathéter est mal positionnée, la repositionner et vérifier son positionnement. VUE D’ENSEMBLE ANATOMIQUE canal thoracique glande parotide brachiocéphalique gauche artère carotide veine jugulaire externe brachiocéphalique droite jugulaire interne Parmi l’éventail des marques renommées, on retrouve: ARROW®, DEKNATEL®, GIBECK®, HUDSON RCI®, KMEDIC ®, LMA™, PILLING®, PLEUR-EVAC ®, RÜSCH®, SHERIDAN®, TAUT ®, TFX OEM®, VASONOVA™, VIDACARE ® et WECK®, toutes étant des marques commerciales ou des marques déposées de Teleflex Incorporated. COMPLICATIONS POSSIBLES • ponction artérielle • lésion des nerfs •pneumothorax • épanchement pleural • chylothorax (canal thoracique) Conformément à la politique de l’hôpital, utiliser la méthode suivante pour fixer le cathéter et appliquer un pansement : • Nettoyer le sang ou les exsudats au niveau du site avec du sérum physiologique ou une solution antiseptique cutanée. • Appliquer une compresse imprégnée de chlorhexidine. • Utiliser des sutures ou un dispositif de stabilisation commercialisé pour fixer le cathéter. • Appliquer un pansement transparent semiperméable fixement sur le site. • Changer le pansement à des intervalles définis et lorsqu’il est visiblement souillé ou décollé. Filiales mondiales de Teleflex : Afrique du Sud, Allemagne, Australie, Autriche, Belgique, Canada, Chine, Espagne, Etats-Unis, France, Grèce, Inde, Irlande, Italie, Japon, Malaisie, Mexique, Nouvelle-Zélande, Pays-Bas, Portugal, République Slovaque, République Tchèque, Royaume-Uni, Singapour, Suisse, et Uruguay. trachée veine jugulaire antérieure veine jugulaire interne veine jugulaire externe clavicule INCONVÉNIENTS • canulation difficile (veine qui roule, valvules, trajet sinueux) • taux de complications supérieur par rapport aux autres sites (thrombose, infection) VÉRIFIER LA POSITION DE L’EXTRÉMITÉ DU CATHÉTER VOS CONTACTS A L’INTERNATIONAL : JUGULAIRE INTERNE (JI) AVANTAGES • facile à repérer, visible FIXER LE CATHÉTER ET APPLIQUER UN PANSEMENT TELEFLEX SIÈGE SOCIAL INTERNATIONAL, IRLANDE Teleflex Medical Europe Ltd., IDA Business and Technology Park, Dublin Road, Athlone, Co Westmeath Téléphone +353 (0)9 06 46 08 00 · Fax +353 (0)14 37 07 73 orders.intl@teleflex.com aponévrose cervicale superficielle ANATOMIE ADJACENTE • artère carotide • nerfs vague et phrénique • apex pulmonaire • canal thoracique (côté gauche uniquement) FIXER LE CATHÉTER, METTRE UN PANSEMENT ET VÉRIFIER LE POSITIONNEMENT nerf vague nerf phrénique la fossette suprasternale manubrium veine sous-clavière clavicule AXILLAIRE clavicule axillaire REPÈRES •clavicule •deux parties du muscle sterno-cléidomastoïdien • la fossette suprasternale • jonction manubrio-sternale • moins contraignant pour le patient INCONVÉNIENTS veine sous-clavière •proche de l’apex pulmonaire (risque de pneumothorax) •très proche de l’artère sous-clavière •difficulté de contrôler les saignements (vaisseau non compressible) • risque de pincement • difficile à visualiser sous contrôle échographique artère sous-clavière ORIENTATION DE L’INSERTION • Abord infraclaviculaire : Insérer l’aiguille à 2 cm–3 cm caudalement au centre de la clavicule à l’endroit où la clavicule s’incline vers le manubrium. La profondeur ANATOMIE ADJACENTE d’insertion peut aller jusqu’à 10 cm. •artère sous-clavière • Abord supraclaviculaire : Insérer l’aiguille •apex pulmonaire à 45 degrés dans l’angle formé par la •canal lymphatique droit clavicule et le muscle sterno-cléidomastoïdien. Profondeur d’insertion : 1–4 cm. • ligament costo-claviculaire, première côte COMPLICATIONS POSSIBLES AVANTAGES •ponction artérielle • gros vaisseau avec débit élevé •pneumothorax, épanchement pleural • taux d’infections inférieur par rapport aux •chylothorax autres sites •pincement • pansement facile à entretenir REPÈRES •position latérale par rapport à la clavicule •au-dessous de l’artère axillaire •sillon delto-pectoral •profond par rapport au muscle petit pectoral ORIENTATION DE L’INSERTION • Guidage par ultrasons, transversalement (hors du plan) L’aiguille est guidée dans la veine axillaire à un angle aigu d’inclination (45–90 degrés), dans la partie latéroinférieure du sillon delto-pectoral. Profondeur d’insertion : 1,5–5 cm. • Guidage par ultrasons, longitudinalement (dans le plan) Cette approche utilise un angle plus plat, dans la partie latérale du sillon deltopectoral. L’aiguille est visible tout au long de la procédure d’insertion. Profondeur d’insertion : 1,5–5cm. Teleflex est l’un des principaux fournisseurs mondiaux de dispositifs médicaux destinés aux applications diagnostiques et thérapeutiques dans le domaine des soins intensifs, de l’urologie et de la chirurgie. Notre mission est d’offrir des solutions permettant aux professionnels de soins de santé d’améliorer l’état de santé des patients tout en assurant leur sécurité ainsi que celles des soignants. Nous sommes spécialisés dans les dispositifs destinés à l’anesthésie générale et locale, aux soins cardiaques, aux soins respiratoires, à l’urologie, à l’accès vasculaire et à la chirurgie. Nous servons par ailleurs des fournisseurs de soins de santé dans plus de 150 pays dans le monde. Teleflex fournit également des produits sur mesure à des fabricants de dispositifs médicaux. SOUS-CLAVIÈRE AUSTRALIE/NOUVELLE-ZÉLANDE +61 (0)3 9081 0600 AFRIQUE DU SUD +27 (0)11 807 4887 ALLEMAGNE +49 (0)7151 406 0 AUTRICHE +43 (0)1 402 47 72 BELGIQUE +32 (0)2 333 24 60 CHINE (SHANGHAI) +86 (0)21 6163 0965 CHINE (PÉKIN) +86 (0)10 6418 5699 ESPAGNE +34 918 300 451 FRANCE +33 (0)5 62 18 79 40 GRÈCE +30 210 67 77 717 INDE +91 (0)44-2836 5040 ITALIE +39 0362 58 911 JAPON +81 (0)3 3379 1511 CORÉE +82 2 536 7550 PAYS-BAS +31 (0)88 00 215 00 PORTUGAL +351 22 541 90 85 RÉPUBLIQUE SLOVAQUE +421 (0)3377 254 28 RÉPUBLIQUE TCHÈQUE +420 (0)495 759 111 ROYAUME-UNI +44 (0)1494 53 27 61 SINGAPOUR +65 6439 3000 SUISSE +41 (0)31 818 40 90 veine jugulaire externe ORIENTATION DE L’INSERTION • l’aiguille peut être introduite dans la veine visible dans le cou • problématique chez les patients avec une trachéotomie • entretien du pansement difficile Pour de plus amples informations, visitez le site www.teleflex.com muscle sterno-cléido-mastoïdien REPÈRES • la veine fait partie de l’anatomie de surface Les produits de ce catalogue peuvent ne pas être disponibles dans tous les pays. Veuillez contacter votre représentant local. Toutes les données sont à jour au moment de l’impression (05/2016). Susceptible de modifications techniques sans préavis. JUGULAIRE EXTERNE (JE) première côte axillaire céphalique veine cave supérieure basilique brachiale AVANTAGES • gros vaisseau avec débit élevé • taux d’infections inférieur par rapport aux autres sites • pansement facile à entretenir • saignements faciles à contrôler (vaisseau compressible) • confort pour le patient INCONVÉNIENTS • courbe d’apprentissage potentiellement plus longue que dans la veine JI • plus profond que la veine JI • proche de l’artère axillaire ANATOMIE ADJACENTE • artère axillaire • cavité pleurale • plexus brachial COMPLICATIONS POSSIBLES • ponction artérielle, hématome •pneumothorax • lésion nerveuse VEINE BASILIQUE AVANTAGES • trajet droit le plus long dans la partie supérieure du bras • amélioration en positionnant le bras à un angle de 90 degrés par rapport au corps INCONVÉNIENTS • peut être située trop loin vers le centre ou l’arrière, rendant l’insertion et l’entretien difficiles • très proche de l’artère brachiale et certaines ramifications du nerf cutané médial VEINE BRACHIALE (uniquement utilisée pour une insertion guidée par échographie) AVANTAGES • gros vaisseau • généralement non lésée, même chez les patients ayant subi plusieurs ponctions en IV INCONVÉNIENTS • emplacement profond. L’insertion nécessite un guidage par ultrasons • la proximité avec le nerf médian crée un risque de lésion nerveuse VEINE CÉPHALIQUE AVANTAGES • accès facile pour l’insertion et l’entretien • facile à palper et à repérer visuellement INCONVÉNIENTS • le vaisseau peut être petit avec un trajet sinueux • rejoint la veine axillaire avec un angle qui peut rendre la progression difficile • le vaisseau se rétrécit dans la partie supérieure du bras VEINE CUBITALE MÉDIANE AVANTAGES • accès facile pour l’insertion et l’entretien •peut être le vaisseau le plus important de la fosse cubitale INCONVÉNIENTS • l’anatomie peut varier d’une personne à une autre • l’insertion peut être difficile en raison des emplacements des valves Des références sont disponibles sur demande. Voir les coordonnées figurant au verso. LÉGENDE DES COULEURS VEINES ARTÈRES NERFS Pour réduire les risques : Éviter d’utiliser les veines fémorales pour le cathétérisme. Évaluer tous les cathéters veineux centraux et les retirer lorsqu’ils ne sont plus nécessaires. PRINCIPES D’INSERTION POUR L’ABORD VASCULAIRE ARBRE DÉCISIONNEL DU CHOIX DU DISPOSITIF D’ACCÈS VASCULAIRE Osmolarité < 600 mOsm/l ; et 5 < pH < 9; et perfusions non irritantes et non vésicantes ; et court terme (< 4 semaines) Le patient nécessite un traitement IV Ligne périphérique Osmolarité > 600 mOsm/l ; ou pH < 5 ou pH > 9 ; ou perfusions irritantes ou vésicantes ; pour le court terme (< 4 semaines) et le long terme (> 4 semaines) Patient hospitalisé 3 sites périphériques ou plus disponibles ou durée < 6 jours Canule IV Patient externe Moins de 3 sites disponibles ou durée > 5 jours Midline Patient hospitalisé Durée < 4 semaines État de santé du patient PRINCIPES D’INSERTION POUR L’ABORD VASCULAIRE CVC Durée > 4 semaines PICC Traitement continu Ligne centrale Patient externe Durée < 1 an Traitement non continu Durée > 1 an Traitement non continu Chambres implantables Traitement continu CVC tunnelisé TECHNIQUE DE SELDINGER Après avoir administré un anesthésique local, repérer la veine à l’aide d’une aiguille d’introduction à paroi mince. Le vaisseau peut être au préalable repéré avec une aiguille plus petite. Retirer la seringue. Confirmer le positionnement dans la veine en utilisant une surveillance hémodynamique ou en vérifiant le débit sanguin pulsatile. Le débit pulsatile est habituellement un indicateur de ponction artérielle accidentelle. Obturer immédiatement la lumière de l’aiguille pour éviter une embolie gazeuse ou un saignement. Mise en garde : la couleur du sang n’est pas toujours une indication fiable de l’accès veineux. Utiliser la partie conique pour redresser l’extrémité en J du guide spiralé, le cas échéant, et le faire progresser dans le vaisseau à travers l’aiguille. Mise en garde : pour éviter de sectionner ou d’endommager le fil-guide, ne pas couper le guide spiralé. Ne pas couper le guide spiralé ni retirer le guide spiralé en frottant contre le biseau de l’aiguille. Ne pas insérer l’embout rigide du guide à extrémité souple dans les vaisseaux, car cela risquerait de provoquer des lésions. Maintenir en place le guide spiralé et retirer l’aiguille. En cas d’incision de la peau, élargir le site de ponction cutanée avec la lame du bistouri positionnée à distance du guide spiralé. Précaution : maintenir fermement en place le guide spiralé pendant toute la procédure. En cas d’utilisation d’un dilatateur tissulaire, le passer sur le guide spiralé pour élargir le site selon les besoins. Insérer l’extrémité du cathéter sur le guide spiralé en laissant le guide spiralé sortir de l’embase. Mise en garde : ne pas appliquer une force excessive pour faire progresser le dilatateur, car cela pourrait endommager le guide spiralé. Pour éviter tout risque de perforation de la paroi du vaisseau, ne pas laisser le dilatateur tissulaire en place comme un cathéter à demeure. En saisissant le cathéter près de la peau, le faire avancer dans la veine avec un léger mouvement de rotation. Mise en garde : garder le contrôle du guide spiralé à tout moment pour éviter une embolie générée par le guide. Faire avancer le cathéter jusqu’à sa position finale. Maintenir le cathéter et retirer le guide spiralé. Vérifier l’emplacement de la lumière du cathéter par aspiration via la ou les lignes d’extension transparentes. UTILISATION DE LA SERINGUE DE RAULERSON Pour réduire les risques : Après avoir administré un anesthésique local, repérer la veine à l’aide d’une aiguille d’introduction à paroi mince fixée à une seringue de Raulerson. Vérifier l’abord veineux en insérant la sonde de transduction amorcée par du liquide au travers du piston de la seringue de Raulerson. Vérifier le positionnement dans la veine via la forme de l’onde obtenue par un transducteur de pression étalonné. Retirer la sonde de transduction. Utiliser la partie conique du dispositif d’avancement du guide spiralé pour redresser l’extrémité en J du guide spiralé, le cas échéant, et faire progresser le guide par l’arrière du piston de la seringue. Mise en garde : pour éviter de sectionner ou d’endommager le guide, ne pas couper le guide spiralé pour modifier sa longueur ou ne pas retirer le guide spiralé en frottant contre le biseau de l’aiguille. Ne pas insérer l’embout rigide du guide à extrémité souple dans les vaisseaux, car cela risquerait de provoquer des lésions. Maintenir en place le guide spiralé puis retirer l’ensemble constitué par la seringue de Raulerson et l’aiguille. Précaution : maintenir fermement en place le guide spiralé pendant toute la procédure. En cas d’incision de la peau, élargir le site de ponction cutanée avec la lame du bistouri positionnée à distance du guide spiralé. En cas d’utilisation d’un dilatateur tissulaire, le passer sur le guide spiralé pour élargir le site selon les besoins. Insérer l’extrémité du cathéter sur le guide spiralé en laissant le guide spiralé sortir de l’embase. Mise en garde : pour éviter tout risque de perforation de la paroi du vaisseau, ne pas laisser le dilatateur tissulaire en place comme un cathéter à demeure. En saisissant le cathéter près de la peau, le faire avancer dans la veine avec un léger mouvement de rotation. Mise en garde : garder le contrôle du guide spiralé à tout moment pour éviter une embolie générée par le guide. Faire avancer le cathéter jusqu’à sa position finale. Maintenir le cathéter et retirer le guide spiralé. Vérifier l’emplacement de la lumière du cathéter par aspiration via la ou les lignes d’extension transparentes. Deux principaux avantages justifient l’utilisation de la seringue de Raulerson. D’abord, elle réduit l’exposition au sang et peut limiter le risque d’embolie gazeuse. Ensuite, elle permet de réduire le nombre d’étapes pour la mise en place du cathéter, avec un risque moindre de déloger l’aiguille du vaisseau. TECHNIQUE DE SELDINGER MODIFIÉE AVEC INTRODUCTEUR PELABLE L’ensemble cathéter court IV monté sur l’aiguille peut être utilisé à la place de l’aiguille d’introduction à paroi fine. Retirer l’aiguille et la seringue, en laissant le cathéter court IV dans le vaisseau. Mise en garde : pour éviter une possible embolie de cathéter, ne pas réinsérer l’aiguille dans le cathéter. Obturer immédiatement la lumière du cathéter pour éviter une embolie gazeuse ou un saignement. Faire avancer le guide dans le cathéter IV. Maintenir en place le guide spiralé et retirer le cathéter IV. Mise en garde : ne pas couper le guide spiralé. Précaution : maintenir fermement en place le guide spiralé pendant toute la procédure. En cas d’incision de la peau, élargir le site de ponction cutanée avec la lame du bistouri positionnée à distance du guide spiralé. Insérer le dilatateur tissulaire avec l’introducteur pelable sur le guide et à travers le tissu sous-cutané en appliquant un léger mouvement de rotation, jusqu’à une profondeur suffisante pour pénétrer le vaisseau. Retirer le dilatateur tissulaire et le guide comme un ensemble, en laissant l’introducteur pelable dans la veine. Pour contrôler la perte de sang lors du retrait du dilatateur, placer un doigt ganté sur l’ouverture de l’introducteur. Insérer le cathéter lentement dans l’introducteur pelable. Mise en garde : si une résistance est rencontrée, retirer le cathéter, repositionner le bras et réessayer d’insérer le cathéter. Lors de l’insertion des 20 derniers centimètres d’un PICC, demander au patient de tourner la tête vers le bras où le PICC est introduit et de rentrer le menton vers la clavicule. Cela réduira le risque de mise en place dans la veine jugulaire interne. Retirer l’introducteur pelable du cathéter jusqu’à ce qu’il soit dégagé du site de ponction veineuse. Saisir les pattes de l’introducteur pelable et les séparer, en les éloignant du cathéter, jusqu’à ce que l’introducteur se fende sur toute la longueur. Faire avancer le cathéter jusqu’à sa position finale. Vérifier l’emplacement de la lumière du cathéter par aspiration via la ou les lignes d’extension transparentes. RECOMMANDATIONS POUR L’INSERTION ET LE RETRAIT DES LIGNES CENTRALES HYGIÈNE DES MAINS ET TECHNIQUE D’ASEPSIE Préserver l’hygiène des mains, soit en se lavant les mains avec un savon conventionnel et de l’eau, soit avec un désinfectant pour les mains à base d’alcool. Les procédures d’hygiène des mains doivent être réalisées avant et après la palpation des sites d’insertion du cathéter, ainsi qu’avant et après l’insertion, le remplacement, l’accès, la réparation d’un cathéter intravasculaire ou l’application d’un pansement. Catégorie IB. Maintenir une technique d’asepsie pour l’insertion et l’entretien des cathéters intravasculaires. Catégorie IB. Il convient de porter des gants stériles pour l’insertion des cathéters artériels, centraux et midline. Catégorie IA. PRÉCAUTIONS DE BARRIÈRE STÉRILE MAXIMALE Utiliser les précautions de barrière stérile maximale, notamment l’utilisation d’une charlotte, d’un masque, d’une casaque stérile, de gants stériles et d’un champ corporel complet stérile pour l’insertion des CVC, des PICC ou l’échange de guides. Catégorie IB. PRÉPARATION DE LA PEAU Préparer et nettoyer la peau avec une préparation de chlorhexidine > 0,5 % avec de l’alcool avant l’insertion d’un cathéter veineux central et d’un cathéter artériel périphérique et lors des changements de pansement. En cas de contre-indication à la chlorhexidine, de la teinture d’iode, un iodophore ou de l’alcool à 70 % peut être utilisé en remplacement. Catégorie IA. Aucune recommandation ne peut être faite quant à la sécurité ou l’efficacité du chlorhexidine chez les nourrissons âgés < 2 mois (problème non résolu). Les antiseptiques doivent avoir le temps de sécher conformément aux recommandations du fabricant avant de mettre le cathéter en place. Catégorie IB. SÉLECTION DES CATHÉTERS ET DES SITES Évaluer les risques et les bénéfices de la mise en place d’un dispositif veineux central au niveau d’un site recommandé pour réduire les complications infectieuses par rapport au risque de complications mécaniques (ex. pneumothorax, perforation de l’artère sous-clavière, lacération de la veine sous-clavière, sténose de la veine sous-clavière, hémothorax, thrombose, embolie gazeuse et mauvais positionnement du cathéter). Catégorie IA. Éviter d’utiliser la veine fémorale pour l’abord veineux central chez les patients adultes. Catégorie 1A. Utiliser un site sous-clavier plutôt qu’un site jugulaire ou fémoral, chez les patients adultes pour minimiser le risque d’infections lors de la mise en place de CVC non tunnelisé. Catégorie IB. Éviter le site sous-clavier chez les patients sous hémodialyse et les patients atteints d’une maladie rénale avancée, pour éviter une sténose de la veine sous-clavière. Catégorie IA. Utiliser un CVC avec le nombre minimal de voies d’accès ou de lumières indispensables pour la prise en charge du patient. Catégorie IB. pour éviter les infections liées aux cathéters. Catégorie IB. Retirer rapidement tout cathéter intravasculaire qui n’est plus indispensable. Catégorie IA. Utiliser le guidage par ultrasons pour positionner les cathéters veineux centraux (si cette technologie est disponible) afin de réduire le nombre de tentatives de canulation et les complications mécaniques. Le guidage par ultrasons doit uniquement être utilisé par des personnes parfaitement formées à cette technique. Catégorie 1B. Lorsque le respect de la technique d’asepsie ne peut pas être garanti (c.-à-d. cathéters insérés pendant une urgence médicale), remplacer le cathéter dès que possible, c.-à-d. dans les 48 heures. Catégorie IB. REMPLACEMENT ET RETRAIT DES LIGNES CENTRALES Ne pas remplacer systématiquement les CVC, les PICC, les cathéters d’hémodialyse ou les cathéters artériels pulmonaires RÉFÉRENCE : CDC : Guidelines for the Prevention of Intravascular CatheterRelated Infections 2011 Naomi P. O’Grady, M.D.1, Mary Alexander, R.N.2, Lillian A. Burns, M.T., et Al.
