Pied diabétique

Examen clinique du pied
Application à la consultation de diabétologie
Dr. P. Aboukrat
Consultation des Maladies du Pied
SCRF - Hôpital Lapeyronie – CHU Montpellier
Le pied diabétique
un groupe hétérogène d’affections:
– Neuropathies
 Mononévrites, multinévrites, polynévrites, polyradiculonévrites
– Artériopathies
 Artérite des membres inférieurs
 Micro angiopathie et ses conséquences distales
– Troubles trophiques plantaires
– Infections
 Bactériennes telluriques, iatrogènes
 mycosiques
– Ostéo-arthropathies:
 Fractures pathologiques et ostéoporose secondaire
 Arthropathies destructrices
 ostéolyse
L’examen des pieds:
Partie intégrante de l’examen chez tout
diabétique
 Influence majeure des troubles statiques
plantaires:
– Cause
– Conséquence des complications ostéo articulaires
 Importante vulnérabilité locorégionale et générale
– Intérêt du dépistage précoce des lésions
– Rôle de l’éducation des patients
 Intérêt de l’auto examen des pieds+++
Examen systématique des pieds
Les objectifs:
– Rechercher un trouble statique ou dynamique du pied
– Apprécier l’état:
 d’hygiène des pieds
 des chaussettes, des orthèses, des chaussures
– Repérer les patients à risque de complications
– Reconnaître le degré de gravité d’une pathologie du pied
– Savoir orienter le patient en fonction:
 Du degré d’urgence
 Des complications médicales
 De l’intérêt éventuel d’un geste chirurgical
– D’amputation d’une localisation nécrotique et/ou infectée
– De débridement d’un MPP
– De revascularisation
– Penser à éduquer les patients à l’auto examen des pieds++
Examen systématique des pieds
– Interrogatoire
 Ancienneté du diabète et des troubles
trophiques
 Traitements et tolérance
 Équilibre glycémique et HB A1c
 Antécédent de plaie plantaire
 Douleurs plantaires
 Oedèmes et déformations
 Déficit neurologique
Examen systématique des pieds
– Motif de la consultation
 Prévention primaire et secondaire: appareillage
 Suivi d’un pied à haut risque de Mal Perforant
 Prise en charge podologique d’une plaie plantaire
– Stade initial
– Cicatrisation en cours
– Retard de cicatrisation
– hyperkératose d’appui
– Lésion récidivante
– Ostéite chronique
Pieds à haut risque
de Mal Perforant Plantaire ( MPP)
 Polynévrite des membres inférieurs
– Hypoesthésie plantaire+++
 Pieds creux, griffes d’orteils
– Durillons d’appui : hyperpression localisée++
 Mauvaise intégration du risque podologique:
– Hygiène des pieds aléatoire
– Chaussage inadapté
– Absence d’auto examen des pieds
Pieds à haut risque
Facteurs aggravants un Mal Perforant:





L’indolence de la lésion
Mauvaise hygiène des pieds
Déséquilibre glycémique
Troubles de la vue
Prise en charge insuffisante ou inexistante
Examen physique systématique
 Examen de la marche+++
 Statique et dynamique
plantaire
 Mobilités articulaires
 Testing musculaire
 Palpation des pouls
– Pédieux
– Tibiaux postérieur
 Réflexes ostéo tendineux
– Rotuliens
– Achilléens
 Réflexe cutané plantaire
 Examen de la sensibilité
– superficielle
– Profonde
 Examen cutané, unguéal
Recherche d’un trouble statique
plantaire:
Par l’examen de la marche,
De l’usure des chaussures
puis:
 Au podoscope
 Au podogramme encré
 Au baropodomètre:
mesure informatisée des appuis
Appui anormalement
élevé sur la tête du
premier métatarsien
( M1 )
Pieds désaxés en varus
Pieds plats valgus
Examen statique debout et couché
Examen dynamique de la marche
 Examen de la marche
 Au podogramme encré
 Empreintes dynamiques du pied
Pied à orientation neurologique






Plutôt érythrosique,
Chaud, hyperhémié
Pouls présents
Turgescence veineuse
Vésicule
Hyperkératose
plantaire
 Mal perforant
Test de sensibilité au mono filament
Pied à orientation vasculaire
 Réduction de chaleur cutanée
 Couleur cutanée:
–
–
–
–
Pâleur
Érythème
Cyanose
Nécrose
 Pouls faibles ou abolis
 Œdèmes
 Ulcérations et nécrose cutanées
Pied ischémique
Artériopathie stade IV
Examen clinique:
Troubles cutanés et unguéaux
 Hyper appui et
 Mal Perforant plantaire
– Hyperkératose plantaire
d’appui
– Crevasses talonnières
– Mal perforant plantaire
Suintement du Mal Perforant
Mal Perforant sur pied convexe
Mal Perforant plantaire
 Suintement d’un lésion
trophique sur l’orthèse
plantaire
Troubles cutanés et unguéaux
 Conflit pied chaussure
et ulcérations cutanées
– Conflit direct avec la
chaussure
– Conflit entre les orteils
comprimés,
chevauchements
Examen clinique:
Examen cutané et unguéal
 Griffes d’orteils et
surinfection
Examen cutané:
MPP en cours de cicatrisation
Pathologie unguéale
 Onychomycoses
– origine micro
traumatique
– origine mycosique
 Ongles incarnés
– Éperon unguéal
menaçant
– Surinfection locale
Pathologie unguéale
 Ongle incarné
surinfecté
Pathologie infectieuse du pied
 Mal perforant plantaire
et surinfection
 L’ostéite infectieuse
 L’intertrigo et les
lésions mycosiques
des ongles
Pathologie ostéo articulaire




Déformation et douleurs des avant-pieds
Désaxation de l’arrière pied
Enraidissement articulaire
Séquelles de fractures traumatiques ou
spontanées
 Cas particulier de l’osteo-arthropathie
destructrice d’origine neurogène
Fracture spontanée de l’interligne de
Lifranc
Ostéo-arthropathies diabétiques
Le pied cubique de Charcot
Association pathologique:
–Déficit de la sensibilité
superficielle et profonde
–Déficit musculaire
–Fractures multiples des os du
pied
Le pied cubique de Charcot
– Étalement du pied
– Élargissement de
l’assise plantaire
– Rigidité articulaire
– Indolence à la
déformation
– Anesthésie en «
chaussette »
Le pied cubique de Charcot
Facteurs aggravants les troubles
trophiques plantaires:








Troubles sensitifs superficielle et indolence
Mauvaise hygiène des pieds
Pieds creux
Hyperkératose plantaire d’appui
Troubles de la vue
Suivi clinique aléatoire
Mauvaise observance des conseils et traitements
Chaussures inadaptées
conclusion
 Plusieurs situations:
 Grade 1:Pied diabétique simple
 Grade 2 :Pied à « risque » de Mal Perforant Plantaire
 Grade 3 :Pied compliqué, neurologique, vasculaire,
cutané ou infectieux
– Rôle de la prévention adaptée à chaque cas:
 Éducation du patient à un auto-examen
 Appareillage
 Conseils de chaussage