MEMOIRE - gastrostomie et nutrition enterale a domicile

Mademoiselle CAVAYÉ Marion
Année Universitaire 2007-2008
Université Pierre et Marie CURIE (PARIS VI)
Faculté de Médecine PITIE-SALPETRIERE
MEMOIRE POUR L’OBTENTION
DU DIPLÔME D’UNIVERSITÉ "PLAIES ET CICATRISATIONS"
GASTROSTOMIE ET NUTRITION ENTERALE A DOMICILE :
VERS UNE SUPPRÉSSION DES PLAIES PÉRISTOMIALES
© Marion Cavayé
Mademoiselle CAVAYE Marion
Fonction : Infirmière
Unité de Nutrition Enterale à Domicile
Centre Médical de Forcilles
77150 Ferolles-Attilly
TITRE : Gastrostomie et Nutrition Entérale à Domicile :
vers une suppression des plaies peristomiales.
RÉSUMÉ : Après une expérience de plus de 20 ans en service hospitalier, une
création de poste en Unité d’Entérale à Domicile s’ouvre. On me propose de
rejoindre l’équipe. J’y vois l’opportunité de connaître les patients dans leur globalité.
Après une phase d’observation, je me rends compte du manque
d’information, de formation des patients, de leur famille et des équipes soignantes.
Celles-ci les entourent aussi bien à domicile que dans les institutions où ils sont
suivis. J’essaie donc dans un premier temps de pallier à ce manque de transversalité
entre l’hôpital et la ville.
Dans un deuxième temps je m’étonne de la différence de prise en
charge entre les enfants et les adultes gastrostomisés. Les enfants semblent tous
bénéficiés d’un système de sonde de gastrostomie type bouton(à fleur de peau) alors
que les adultes portent des sondes. De même, la gestion des soins semblent
différentes. Dès que la gastrostomie est appareillée avec un bouton les pansements
semblent disparaître et les problèmes de peau autour de la stomie semblent
s’atténuer.
La première partie du mémoire s’attachera donc à expliquer la nutrition
entérale à domicile et notre expérience à Forcilles puis la gastrostomie : ses
différentes techniques et le matériel posé.
Dans la deuxième partie du mémoire je décrirai les plaies péristomiales
et leur gestion. Puis à l’aide d’une enquête auprès des patients je tenterai de
démontrer l’intérêt du bouton de gastrostomie pour tendre vers une suppression des
plaies péristomiales.
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Tables des matières
INTRODUCTION…………………………………………………… ………………… 5
Première partie
I. LA NUTRITION ENTERALE A DOMICILE……………………………………… 6
II. LE FONCTIONNEMENT DE LA N.E.A.D. DE FORCILLES ………………… . 6
A De l’ordonnance à la livraison….……………..………………………… ... 6
B Une équipe pluridisciplinaire……………………………… ……………… . 6
C Le suivi du patient…………… ...………………………………………… .. 6
D Le suivi biologique………………………………………………………… .. 7
E L’unité en quelques chiffres…...………………………………………… ... 7
III. LA GASTROSTOMIE…………………………………………………………… ... 9
A. DEFINITION ET HISTORIQUE…………………………………………… 9
B. INDICATIONS……………………………… …………………… …………. 9
Chez l’adulte…………………………………………………………… . 9
Chez l’enfant…………………………………………………………… . 9
C. CONTRE INDICATIONS…………………… …………………………… ... 9
D. POSE...…………………………………………… ……..………………… 10
1 Par voie percutanée endoscopique (GPE)……..…….......…….. 10
2 Par voie percutanée radiologique (GPR) ou voie percutanée
sous contrôle fluoroscopique(GPF)…….….…...……………....10
3 Par voie chirurgicale.………........………………………………… .. 10
IV. LES DIFFERENTS TYPES DE DIS POSITIFS……………………………… .....11
A. LES SONDES DE PREMIERES INTENTIONS…………… ...……….…. 11
Les sondes de gastrostomie endoscopique percutanée………….11
Les boutons……… …………………………………… ...………...….. 11
Les sondes de pezzer et les sondes de Foley…………… ..........… 11
B. LES DISPOSITIFS DE REMPLACEMENT……………………………… 11
Les sondes…………………………………………………………… ... .11
Les boutons………………………………………………………… .….. 12
Deuxième partie
I LES PLAIES PERISTOMIALES…………… ……………………………………… 12
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A. LA GESTION DE LA POSE DE LA GASTROSTOMIE……...…………..... 13
B. IDENTIFICATION PRECOCE DE S PROBLEMES ET
DES STATEGIES SIMPLES……………… ……………………………
B.1. Cas concret……………………………………………………
14
14
B.2. Les fuites……………………………………………………… ... 14
B.2.1 Vérification du matériel……………………………… .... 15
B.2.2 Mobilisation du matériel……………………………… ... 15
B.2.3 Elargissement de la stomie…………… ……………… . 15
B.2.4 Irritation de la peau……………………………………… 15
B.3. La surinfection cutanée………………………………………… .. 17
B.4. Tissus de granulation et bourgeons…………………………… . 17
B.4.1 le tissu de granulation ou bourrelet charnu…………… 17
B.4.2 le bourgeon charnu ou granulome…………………… .. 18
II. ETUDE………………………… ...…………… ……………………………………… ...18
A. PATIENTS ET METHODE………………… …………… ………………… 18
A.1 Critère d’inclusion………………………………………………… ...18
A.2 Critère d’exclusion………………………………………………… ..18
A.3 Méthode……………………………………………………………… 18
A.3.1 Elaboration d’un questionnaire………………………… ..18
A.3.2 Validation………………………………………………… ...18
A.3.3 Tests…………………………………………………… ..... 18
A.3.4 Fiche d’identification……………………………………… 18
A.3.5 Diffusion…………………………………………………… .19
B. RESULTATS………………… ……………………………………………… 19
C. ANALYSE ET DISCUSSIONS…………… ………………………… …….. 24
III. CONCLUSION………………………… .……………………… …………………… .. 25
IV. ANNEXES.…………………………………………………… ……………………… . 27
V. BIBLIOGRAPHIES…………………………………………………… ………………58
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Je suis infirmière depuis 1983 au Centre Médical de Forcilles (77150 Férolles
Attilly).
En 1999, l’opportunité de rejoindre l’équipe de nutrition entérale à domicile m’a
été offerte. A l’époque le carcan de l’hôpital me pesait, j’ai vu là l’occasion de prendre
en charge le patient dans sa globalité.
Ma tâche au départ devait se limiter à faire un bilan nutritionnel des patients
pris en charge : bilan biologique, compte rendu diététique et qualitatif de la prise en
charge.
J’ai très vite pris conscience de l’importante demande d’informations de la part
des infirmières libérales, d’institutions, mais aussi des patients à domicile.
J’ai donc essayé dans un premier temps de pallier au manque de
transversalité entre hôpital et la ville.
Dans un deuxième temps j’ai été interpellé par une problématique : j’ai
remarqué que tous les enfants bénéficiaient d’un système de gastrostomie type
bouton avec des soins simples d’hygiène les adultes quant à eux avait des sondes
de gastrostomie avec pansement de type occlusif. Pourquoi une telle différence ?
L’objectif de ce mémoire est d’aider à la compréhension de la gastrostomie, sa
prise en charge à domicile, les différentes techniques de pose de la gastrostomie et
son matériel.
Dans un deuxième temps je m’attacherais à décrire les plaies péristomiales et
leurs soins et peut être l’intérêt des boutons de gastrostomie pour les faire
disparaître. Pour m’aider dans cette voie une enquête auprès de patients a été
nécessaire. Les résultats de cette enquête tendent à démontrer l’utilité de notre
action : la pose d’un bouton de gastrostomie pour nous diriger vers la suppression de
plaies péristomiales.
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Première partie
I. LA NUTRITION ENTERALE A DOMICILE
La nutrition entérale est une technique d’administration directe
d’éléments nutritifs dans l’estomac ou l’intestin des patients. Les premières
circulaires permettant l’hospitalisation à domicile (NEAD) datent de 1988 et 1993.
Cette hospitalisation à Domicile permet de facto des réductions de dépenses de
santé. On estime actuellement le nombre de patients bénéficiant d’une entérale à
domicile de 10 000 à 11 000 (1)
L’arrêté ministériel du 20 septembre 2000 donne accès
aux prestataires privés à but lucratif ou non et supprime cette activité du service
public hospitalier, sauf pour le CHU de Lille, Croix Rousse de Lyon et le Centre
Médical de Forcilles.
La prise en charge du patient est assurée lors de la première prescription
après consultation ou hospitalisation dans un service d’un établissement de soins
spécialisé dans la prise en charge nutritionnelle.
Elle est assurée pour une période de 3 mois puis renouvelée chaque année.
Elle permet une prestation globale (matériels nécessaires, nutriments,
prestations de service).
II. LE FONCTIONNEMENT DE LA NEAD de FORCILLES
A. De l’ordonnance à la livraison
Le service médical demandeur doit nous faire parvenir : ordonnance,
photocopie de la carte de l’assuré et un compte rendu d’hospitalisation.
Après avis de notre médecin nutritionniste et en accord avec le médecin
traitant du patient la prise en charge est déclenchée par la constitution d’un dossier
malade.
Le délai de livraison, pour une prestation globale, peut être inférieur à 24h. La
livraison au domicile du patient des nutriments et matériels se fait pour une durée de
28 jours renouvelable à la demande du patient, des personnels responsables, ou via
la diététicienne en charge de vérifier le bon déroulement des livraisons.
B. Une équipe pluridisciplinaire
1 magasinier, 5 chauffeurs-livreurs, 4 secrétaires, 5 diététiciennes, 1 infirmière, 1
nutritionniste, 1 médecin informaticien, 1 pharmacien chef de service.
.
C. Le suivi du patient
Mise à disposition et entretien de régulateurs de débit
Formation du patient
Fourniture et livraison au domicile de tout le matériel et produits nécessaires.
Démarches administratives auprès des caisses
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Suivi médico-diététique avec constitution d’un dossier patient en liaison avec le
médecin prescripteur et le médecin traitant.
Interventions téléphoniques 24h/24 (médecins nutritionnistes/diététiciennes) ou par
déplacement (diététiciennes)
Possibilité d’hospitalisation en urgence
Facturation auprès des caisses.
Le suivi médico-diététique est informatisé dans le dossier du patient avec des
comptes rendus aux médecins traitants et aux médecins prescripteurs : on y retrouve
l’évolution de l’état général, l’état du transit digestif, poids,IMC, produits prescrits,
pris, problèmes rencontrés et solutions apportées, modification des ordonnances,
aspects psychologiques, questionnaire avec indice de satisfaction et qualité de vie.
D. Le suivi biologique
Tous les 4 mois l’infirmière se rend au domicile du patient pour faire un prélèvement
sanguin qui sera techniqué dans notre laboratoire. Il comprend :
- L’aspect nutritionnel : Albumine, pré albumine, ionogramme
- L’aspect inflammatoire : NFS, CRP Ferritine
- Un bilan hépatique : PAL, GGT, ASAT, ALAT
- Un bilan rénal : creat urée
- Calcium, Phosphorémie
- Vit D Zinc et sélénium plasmatique
- Calcul du PINI
E. L’unité en quelques chiffres (1)
Entre le 6 juillet 1990 et le 31 décembre 2006 :
7 857 Patients pris en charge (1O 669 séjours)
2 121 702 journées réalisées
Environ 50 % de l’activité de l’Ile de France
Avec 45O patients/jour
Répartition par âge (1ère prise en charge) et par sexe des patients
Période du 06/07/90 au 31/10/06.
% Patients
35
30
N (hommes) = 4798
N (femmes) = 3030
18,3%
17,8%
18,3%
25
9,0%
17,3%
20
8,7%
15
10
3,6%
2,2%
2,0%
<10
< 20
< 30
2,5%
0,3%
5
0
< 40
< 50
< 60
< 70
< 80
< 90
< 100 >100 ans
Age (années)
H/Total H (%)
F/Total F (%)
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Recrutement des patients par catégorie d’établissement
628 établissements
sur 22 départements
HAD 4,6%
Hôpitaux 25,5%
Institutions 38,7%
Cliniques 9,9%
Autres 21,3%
Répartition des pathologies prises en charges en N.E.A.D
(cumul entre le 06/07/90 et le 31/12/06)
Cancers ORL 35,2%
Autres K 12,1%
Autres 10,9%
Aff.Neuro-psy. 26,5%
Séq. Trauma. 2,0%
AVC 13,3%
N = 7 857 Patients
Durées moyennes de prise en charge N.E.A.D. (période du (06/07/90 au 31/12/06)
DMPC (Jours)
1000
N = 7 857 Patients
DMPC = 270 +/- 527 J
800
600
400
Hommes
Femmes
200
0
VADS
AND
Autres
Cancers
STC
AVC
Affec. Neurologiques
Autres
Durée Moyenne de prise en charge = 27O jours
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PRIX D UNE PRISE EN CHARGE NEAD : 18,91 euros/jour X 27O jours = 5 106 euros
PRIX MOYEN D UNE HOSPITALISATION
450 à 9OO euros/jour X 27O
ECONOMIE POUR LES DEPENSES DE SANTE ENTRE
116 OOO et 238 OOO euros par patient
III. LA GASTROSTOMIE
A. DEFINITION ET HISTORIQUE
Une gastrostomie est un orifice qui permet de faire communiquer l’estomac avec
l’extérieur. Pour cela on réalise une incision de la paroi abdominale avec mise en
place d’une sonde pour permettre une nutrition entérale (normalement au niveau de
la grosse tubérosité).
La première Gastrostomie chirurgicale est décrite par Sedillot en 1837, la première
alimentation entérale par SNG est réalisée en 1876. En1980 nous avons une
description de la gastrostomie endoscopique par Gauderer et Ponsky J Pediatr surg
(2) et en 1981 la description de la première gastrostomie radiologique par Preshaw
Surg Gynecol Obstet (3).
La gastrostomie est réalisée pour une nutrition entérale de moyenne et longue
durée (supérieure à 6 semaines) voire définitive (75 % des cas) et si l’espérance de
vie du patient est suffisante. Les principales indications sont les troubles de la
déglutition avec fausses routes et pneumopathies d’inhalation, les dysphagies, les
dénutritions sévères par insuffisance d’apport ou par hyper catabolisme.
B. INDICATIONS
Chez l’adulte :
- en oncologie : cancer ORL, cancer oesophagien, les séquelles de
traitements radiothérapiques ou chirurgicaux.
- en neurologique : séquelles d’accidents ischémiques, les maladies
neurodégénéatives (SEP, Parkinson…), les traumatismes crâniens…
- en nutrition : maladies digestives inflammatoires (Crohn), patients
sidéens, anorexie
- en gériatrie : fausses routes, carences d’apport, démence …
Chez l’enfant :
- séquelles d’anoxie cérébrale
- affections neuromusculaires congénitales
- encéphalopathies, mucoviscidose
C. CONTRE INDICATIONS
Les contre indications absolues :
- Troubles sévères de la coagulation. Risques hémorragiques sévères
(varices)
- Atteintes pariétales : inflammatoire, infectieuse, néoplasique (sauf en
vue d’une décompression), Ascite
- Interposition d’un viscère (foie colon)
- Pronostic vital évalué à court terme à moins d’un mois
- Insuffisance respiratoire
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- Démence évoluée
Les contre indications relatives :
- Les gastrectomies partielles.
- En présence d’un shunt ventriculo-péritonéal ou péritonéo-veineux .
D. POSE
1 LES GASTROSTOMIES PERCUTANEES ENDOSCOPIQUES (GPE)
● la méthode « Pull » technique décrite par Gauderer et Ponsky 1980.
La sonde de gastrostomie est tirée de dedans en dehors. C’est la méthode
actuellement la plus utilisée. De nombreux kits sont commercialisés.
● la méthode « Push » technique 1983 Sacks et Vine. La sonde est
poussée de dedans en dehors. Moins utilisée, les kits sont moins nombreux.
● la méthode « Introducer » technique 1984 Russel. Sonde introduite
de dehors en dedans à travers la paroi. La technique est proche de la gastrostomie
percutanée radiologique.
Les GPE sont posées sous AG courte.
2 LA GASTROSTOMIE RADIOLOGIQUE (GPR) OU GASTROSTOMIE PER
CUTANEE SOUS CONTROLE FLUOROSCOPIQUE (GPF)
Concurrente directe de la GPE elle s’adresse à toutes les personnes
porteuses d’une obstruction mécanique des voies aériennes supérieures (tumeurs
ORL…), des radio chimio concomitantes pour les carcinomes de la sphère ORL. Il
faudra au préalable poser une petite sonde naso gastrique pour insuffler de l’air dans
l’estomac et ainsi pouvoir faire une gastropexie (fixation par 3 points d’ancrage de la
paroi de l’estomac à la paroi abdominale puis introduction du cathéter de dehors en
dedans au milieu de ces 3 points. Il existe beaucoup moins de kits à l’heure actuelle.
Les sondes ont une collerette interne en forme de parapluie ou un ballonnet
gonflable comme une sonde de remplacement. Elles sont posées sous anesthésie
locale. Elle vient souvent lorsque la GPE ne peut être faite. (4)
3 LA GASTROSTOMIE CHIRURGICALE
Elle est faite la majeure partie du temps lors d’une intervention ou l’on
sait qu’il y aura un problème nutritionnelle en post opératoire. Cette technique est
principalement utilisée chez les nourrissons et les enfants. Certains chirurgiens
utilisent encore des sondes de Pezzer d’autres mettent des sondes de Foley ou des
sondes de remplacement de gastrostomie à ballonnet après une gastropexie de
l’estomac. Certains chirurgiens pédiatriques mettent maintenant chez les enfants
directement en place un bouton de gastrostomie.
Connaître la manière dont a été posée la sonde de première intention est
important : en effet en résultera la manière de gérer la stomie. (5)Il existe des
carnets de suivi (fait par le service poseur ou par certains labo. qui fournissent la
sonde), malheureusement ils sont trop peu utilisés, de même on peut regretter que
les compte-rendus de pose de sonde ne soient pas joints au dossier. Il n’est pas rare
que l’on nous appelle pour demander un passage de l’infirmière pour connaître le
type de sonde du patient et comment elle doit être gérée.
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IV. LES DIFFERENTS TYPES DE DISPOSITIFS (annexe 1)
A. LES DISPOSITIFS DE PREMIERE INTENTION
LES SONDES DE GASTROSTOMIE ENDOSCOPIQUE PERCUTANEE
Ce type de sonde peut être coupé si besoin lors de leur utilisation (trop
longue, changement d’embout, obstacle dans la sonde) en respectant une longueur
externe d’au moins 20cm minimum pour une question de facilité d’utilisation et de
retrait. Leur durée de vie se situe entre +/-12 mois à +/- 4 ans. Elles existent en
polyuréthane ou en silicone.
Les sondes en polyuréthane ont une durée de vie plus longue, le diamètre de
la lumière interne est plus important (moins de risque de sonde bouchée) mais elles
sont moins souples et plus traumatisantes pour la stomie.
Les sondes en silicone sont plus douces mais de structure plus épaisse
réduisant la lumière interne. Elles se dégradent plus rapidement avec souvent des
boursouflures de la sonde ou «perlages» dues à une colonisation du tube par des
levures (Candida).
Quel que soit le type de sondes une coloration du matériel peut apparaître.
Elle est due à certains médicaments (fer..) mais n’altère en rien la qualité de la
sonde.
LES BOUTONS
Mis en pédiatrie par des équipes exercées, ils peuvent être à collerette souple ou à
ballonnet gonflable.
LES SONDES DE PEZZER ET LES SONDES DE FOLEY
Elles sont posées par voie chirurgicale, elles seront remplacées dès que nécessaire :
sonde dégradée, fuites, porosité…
2 – 3 mois c’est le temps nécessaire au trajet stomial ou trajet fistuleux pour
être organisé.
B. LES DISPOSITIFS DE REMPLACEMENT
Le remplacement de la sonde de première intention par une sonde à
ballonnet ou un bouton doit être fait en milieu hospitalier par le chirurgien poseur,
un gastro-entérologue ou un médecin formé. Certaines sondes ne peuvent être
changées que par voie endoscopique, la méconnaissance de la sonde pourrait
entraîner, à l’ablation de celle-ci, des lésions d’arrachement catastrophiques. (6)
LES SONDES
Dans certains établissements on utilise des sondes de Foley. Il faut savoir qu’elles
sont en latex donc moins résistantes aux sucs gastriques (= durée de vie courte ±
3mois) sauf les sondes Folysil des laboratoires Porges qui sont en silicone pur. Mais
le principal inconvénient reste le fait qu’elles n’ont pas de collerette externe et le
risque de migration de la sonde, favorisé par le tractus digestif, dans le duodenum
n’est pas anodin. (7) Cela peut entrainer des fuites peristomiales, mais surtout des
diarrhées ou inversement un syndrôme occlusif par obstruction du pylore avec
vomissements. Leur seul intérêt est leur faible coût.
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© Marion Cavayé
Les sondes de remplacement de gastrostomie sont en silicone. Elles ont une
durée de vie plus ou moins longue (± 6 mois à ± 12 mois) selon le type de sonde
posée. Une collerette externe permet de maintenir les sondes accolées à la paroi,
bien en place. Il faut tout de même vérifier la graduation et la noter pour être sûr que
la collerette ne glisse pas et que la sonde ne migre pas.
LES BOUTONS
Il existe de nombreux kits. On distingue les boutons à collerette souple qui ne
pourront être changés qu’en milieu hospitalier sous anesthésie, durée de vie 1 à 2
ans. Les boutons à ballonnet gonflable pourront être changés à domicile par le
porteur de la gastrostomie, la famille ou du personnel formé. (Recommandations
SFNEP). Leur durée de vie ± 6mois.
Deuxième partie
I. LES PLAIES PERISTOMIALES DE LA GASTROSTOMIE
S’il existe un consensus et des recommandations pour la gestion de la
sonde dans les premiers 8 jours de pose, il semble tout de même important de
rappeler que comme toute stomie la gestion de la gastrostomie est
interdépendante de l’équipe qui va poser la sonde.
Les procédures de mise en place des sondes de gastrostomie sont maintenant
bien connues et les protocoles validés internationalement, malgré tout on rencontre
encore des gastrostomies que l’on saura difficilement gérables du début à la fin :
invagination de la stomie (photo 1), une gastrostomie chirurgicale avec ourlement de
l’estomac à la peau (photo 2), une stomie placée dans un pli (photo 3).
Photo 1
Photo 2
Photo 3
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A. LA GESTION DE LA POSE DE LA GASTROSTOMIE
Une bonne cicatrisation du trajet stomial permettra de réduire les complications à
long terme.
S’assurer que l’antibioprophylaxie est bien dispensée dans les temps ainsi que
la préparation du patient lors de la GPE. Elles ont prouvé leur efficacité pour éviter
les complications précoces de type infectieuse. 5 à 30% des poses de GPE
présentent des complications sérieuses. Dans 3 à 8% des cas des abcès, cellulite,
fasceïïte nécrosante. La contamination pariétale est favorisée par le passage de la
sonde dans l’oropharynx).(8)
La bonne tension de la sonde est un élément déterminant. La collerette
externe ne doit pas venir s’appliquer trop fortement contre la paroi abdominale au
risque de créer une ischémie des tissus, ce qui entraînerait une nécrose, des fuites
et une infection.(9,10,11)
Un hématome pariétal ou une incision trop petite ou trop grande de la peau sont
aussi des facteurs de complications de la cicatrisation. (nécrose, fuites). On sait
qu’une peau qui a souffert surtout chez des patients déjà fragilisés (dénutris,
diabétiques, obésités, immunodéprimés) gardera des séquelles.
Les recommandations pour le pansement primaire (littérature européenne mais
aussi américaine) pansement occlusif un fois par jour pendant 8 jours :
-antisepsie de la peau avec surveillance de la stomie : propre, sèche, sans
érythème, pas d’exsudat et pratiquement pas d’écoulement,
- compresses sèches stériles et fixation avec pansement adhésif type hypafix
ou un film adhésif transparent.
Après accord du médecin et en fonction de l’évolution de la cicatrisation du point
d’insertion, la stomie devrait être nettoyée au savon doux neutre, rincée, séchée
et laissée à l’air ou simplement avec la mise en place d’une ou deux compresses
sèches entre la peau et la collerette externe. La circulation d’air pour obtenir une
meilleure cicatrisation de la peau est importante. (9,10,11)
GPE posée le 02/02/2007 Photo faite le
26/O2/2OO7 chez une femme de 70 ans
nécessitant une nutrition entérale après un AVC.
La sonde a été laissée à l’air 8 jours après la
pose.
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B. IDENTIFICATION PRECOCE DES PROBLEMES
ET DES STRATEGIES SIMPLES
B.1.Cas concret :
Mr B. de Mantes la jolie
Photo du 21/09/2007
Appel téléphonique de l’infirmière libérale pour conseil sur une sonde de
gastrostomie (elle n’a aucun renseignement sur la sonde et n’arrive plus à gérer le
soin), malgré des demandes répétées personne ne veut prendre en charge Mr B.
Après interrogatoire du patient, de sa famille, de l’infirmière et une
observation de l’abdomen la gastrostomie apparaît comme gastrostomie chirurgicale
avec mise en place d’une pezzer. La sonde est avalée par le tractus digestif et les
fuites sont importantes. Réfection du pansement en fixant la sonde + mise en place
d’un repère. Demande de consultation avec notre gastro entérologue pour
changement de sonde. Une sonde de gastrostomie de remplacement est posée le
28/09/2007. Demande de soins locaux simples (savon doux, rinçage, séchage).
Photo prise le 05/10/2007
L’infirmière poursuit des soins journaliers simples : savon,
rinçage, séchage, compresses sèches +Hypafix®.
Photo prise le 08/O1/2008
Des stratégies mises en place rapidement permettent de réduire les
complications à long terme.
B.2. Les fuites
Elles résultent le plus fréquemment d’une mauvaise application de la sonde,
d’une rupture ou de l’usure du ballonnet, d’un orifice élargi, d’un syndrome
d’enfouissement (ou buried bumper syndrome)(12).
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B.2.1 Vérification du matériel
vérifier le bon positionnement, traction modérée mais suffisante.
vérifier le repère sur la sonde, le marquer et le noter.
vérifier le ballonnet (noter la quantité d’eau de remplissage). Si l’eau est
tintée, le ballonnet est poreux il faudra envisager de changer la sonde. Certains
médicaments semblent altérés les ballonnet : ATB, valproate. Des études ont été
entreprises dans ce sens par les labos.
penser à maintenir la sonde sur la paroi abdominale à l’aide d’un
sparadrap. Celui-ci doit être changé régulièrement de place ou mettre un morceau
d’hydrocolloïde mince entre le sparadrap et la peau. Par son poids et la traction
qu’elle exerce sur l’orifice, la sonde contribue à l’élargissement de la stomie.
On remarque, en entérale à domicile, que, naturellement, des patient “bricolent”
pour éviter cette contrainte.
Me L. a fait fabriquer un clip pour tenir la sonde à une chaîne. Elle est
porteuse d’une sonde depuis 8 ans. Les soins sont faits tous les jours à
l’hibidil puis pansement sec.
La peau péristomiale est meurtrie, faite d’un tissu cicatriciel très fragile,
marquée par la collerette externe.
B.2.2 Mobilisation du matériel
s’assurer que la sonde peut être mobilisée de dedans en dehors (sur
1cm environ) et que l’on peut lui faire faire un tour à 18O° pour éviter
l’enfouissement de la sonde dans la paroi gastrique de l’estomac. Cette dernière
mesure ne sera débutée qu’au 2ème jour après la pose, puis tous les jours et au
moins une fois par semaine lorsque le trajet stomial est organisé. Un enfouissement
de la sonde provoque des douleurs, une difficulté pour passer les produits par
compression de la sonde mais surtout une nécrose de la paroi stomachale.(9,13)
B.2.3 Elargissement de la stomie
2 écoles :
placer une sonde de charrière supérieure.
enlever la sonde pour quelques heures, mettre une poche de recueil
transparente pour pouvoir surveiller la stomie (type urostomie ou colostomie) ou
mettre temporairement une sonde plus petite pour permettre à la stomie de diminuer
de taille. Ceci doit être fait dans un service spécialisé.
B.2.4 Irritation de la peau
Si la peau est irritée par les fuites elle peut être protégée par des compresses ou un
hydrocellulaire non adhérent, l’avantage est son épaisseur qui va maintenir caler la
sonde et peut être éviter ainsi des déplacements intempestifs qui contribuent à
agrandir la stomie.(14)
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© Marion Cavayé
Mais attention : le pansement doit être fait tous les jours ou au moins vérifier il
suffit de quelques heures pour que la peau soit attaquée par les sucs
gastriques.
Ombilic
sonde de remplacement à ballonnet
sein
Photo prise par notre gastro enterologue lors
d’un changement de sonde : nécrose cutanée
due à des fuites de liquide gastrique
chez une femme de 70 ans.
Brûlures par fuites de liquide gastrique
au pourtour de la stomie
sur sonde de remplacement
Pour sécher l’exsudat de la peau on pourra utiliser des poudres type
ORAHESIVE®, on rencontre encore souvent l’éosine.
En NEAD quand les patients font appel à vous il faut mettre en place des stratégies
simples. On emploie souvent des crèmes protectrices type pâte à l’eau
(ALOPLASTINE®), du CAVILON® spray (non remboursé). Nous employons aussi
beaucoup l’EAKIN® Cohésive protecteur cutané plus facilement manipulable qu’une
pâte pour les patients. Il est remboursé au diamètre 48mm.
Considérant que les fuites provoquent des brûlures certains emploient de la
FLAMMAZINE®
Au stade de la dermabrasion on utilise aussi des crèmes type CICAFALTE®
Signalons la sortie d’un pansement prêt à l’emploi Sondofix® à base de gel de
glycérine chez Asept InMed, spécialement conçu pour les sondes de gastrostomies.
Prestataire mais travaillant dans un centre médical nous avons pris l’habitude quand
nous rencontrons une trop grande difficulté chez un patient de correspondre dans un
premier temps par mail avec photos à l’appui avec notre gastro enterologue et à nos
stomathérapeutes pour avoir leurs avis et si besoin organiser une consultation.
Une prescription d’un anti-acide peut s’avérer nécessaire et souvent prescrit :
pH gastrique < 3 (5 pour un duodénum et >7 pour un œsophage). Signalons
l’OGASTORO® qui semble être le plus facile a passer dans les sondes actuellement.
On voit encore trop souvent au domicile mais aussi dans les institutions la
prescription de médicament type MOPRAL® qui ne doivent pas être écrasés(15).
Il existe aussi chez certains patients (maladies neurologiques) une
gastroparésie. Une prescription de médicaments de type métoclopramide
(PRIMPERAN®) ou domperidone (MOTILIUM®) ou cisapride (PREPULSID®) peut
aider à la vidange gastrique et ainsi diminuer le risque de fuite. (16)
Une constipation voir une occlusion peut aussi être la cause de fuites
péristomiales.
16
© Marion Cavayé
B.3. La surinfection cutanée
Les surinfections mycotiques ou bactériennes sont fréquentes. Elles sont dûes le
plus souvent à une colonisation par des micro-organismes formant un biofilm qui les
rend résistants aux antibiotiques. Les bactéries sont les Bacilles, les Entérocoques et
les Staphylocoques. Le meilleur soin est la prévention en maintenant la stomie
sèche : lavée à l’eau et au savon, bien sécher (sèche cheveux froid si besoin) et
permettre la circulation d’air en évitant les pansements occlusifs. Les pommades
ATB sont à proscrire par contre après prescription les pommades antimycosiques
sont souvent employées et efficaces. Les ATB sont prescrits par voie générale.
Si les mycoses peristomiales sont fréquentes elles sont souvent liées à une mycose
buccale: soins de bouche +++, et fungizone® ou mycostatine® en contact, certains
médecins les prescrivent aussi pour désinfecter la sonde (laisser en contact pendant
quelques heures dans la sonde). (17)
En NEAD il arrive fréquemment que des patients (enfants) développent une mycose
après un traitement ATB par voie générale pour une infection concomitante.
.
es th
Le 18/07/2006
Le 16/09/2007
Le 04/12/2007
Enfant Y. régulièrement sous ATB pour surinfection bronchique.
Après un traitement pour surinfection il est préconisé de changer si possible le
matériel de gastrostomie. (sonde de remplacement et bouton).
B.4. Le tissu de granulation et le bourgeon
B.4.1 Le tissu de granulation ou bourrelet charnu
Celui-ci est du à une réaction inflammatoire à un corps étranger. Le
corps réagit au passage de la sonde à travers la peau
Le bourrelet charnu se voit surtout en début de cicatrisation du trajet stomial avec
des soins plus fréquents (eau + savon + séchage) plusieurs fois par jour, tout peut
rentrer dans l’ordre. Si le problème persiste une prescription d’une crème aux
corticoïdes plus interface (en remplacement du corticotulle) peut s’avérer nécessaire.
Bourrelet charnu
17
© Marion Cavayé
B.4.2 Le bourgeon ou granulome
.Petite excroissance pédiculée de chair hyper vascularisée. Il régresse
facilement par l’application de nitrate d’argent en crayon plusieurs passages sont
parfois nécessaire (respecter un délai de 2 jours d’intervalle entre chaque passage).
L’application de nitrate est parfois douloureux et le patient réfractaire au traitement.
De même il faudra faire attention de ne pas léser les tissus sous jacents. Si le
traitement est inefficace et le bourgeon douloureux on peut avoir recours à une
excision chirurgicale.
Bourgeon charnu rebelle au nitrate d’argent
Le facteur psychologique est non négligeable. Le patient est nourri par sa
sonde et l’acceptation est difficile. Si des problèmes de cicatrisation et de
plaies se surajoutent, obtenir l’adhésion du patient à sa nutrition entérale sera
d’autant plus ardu.
II. ETUDE
A. PATIENTS ET METHODE
450 patients sont pris en charge par l’Unité de Nutrition Enterale à Domicile de
Forcilles adultes comme enfants. 120 sont porteurs d’un bouton de gastrostomie.
A.1 Critère d’inclusion : Patients pris en charge par notre unité et porteurs d’un
bouton de gastrostomie au 10/01/2008.
A.2 Critère d’exclusion : Les patients vivant en institution ont tous été écartés
ainsi que les enfants de moins d’un an.
A.3 Méthode :
A.3.1 : Elaboration d’un questionnaire de 3 pages de novembre à
décembre 2007. Il s’articule en 3 parties : connaissance du patient, avant la
pose du bouton de gastrostomie, après la pose du bouton de gastrostomie et
comporte en tout 31 questions. (annexe 2)
A.3.2 : Validation début janvier 2008 du questionnaire par des
professionnels de l’hôpital (directrice en soins, médecin, pharmacien et 2
diététiciennes de l’unité).
A.3.3 : Tests 4 questionnaires seront remplis avec les patients pour
vérifier la compréhension des questions.
A.3.4 : Lors de la construction du questionnaire et devant la liste des
porteurs de bouton je me rends compte que je ne connais par un quart de la
population porteur de bouton de gastrostomie, aussi je décide de compléter le
questionnaire d’une fiche d’identification (annexe 2). Dans la lettre qui introduit
ce questionnaire je stipule que j’espère contribuer à améliorer la qualité des
soins et répondre aux attentes ou aux difficultés de chacun.
18
© Marion Cavayé
A.3.5 : Diffusion : 82 questionnaires seront envoyés par courrier aux
patients adultes autonomes et aux patients (enfants et adultes) suivis aux
domicile entre le 15/01/008 et le 25 /03/2008.
B. RESULTATS
41 questionnaires du 20/01/2008 et 02/O4/2008 seront retournés et pris en compte.
De la question 1 à 5
Connaissance de la population et son entourage :
- 79% des patients vivent à leur domicile, 21% à leur domicile et en institution.
- 27 (66%) patients sont de sexe masculin et 14 (34%) de sexe féminin.
- 11 ont entre 1 et 12 ans, 2 entre 12 et 18 ans, 28 sont des adultes.
- 28 questionnaires (69%) sont remplis par un membre de la famille (parents la
plus part du temps), 1O par les porteurs de la sonde (24 %), 3 par des soignants
(7%).
- Les patients sont en majorité polyhandicapés (64%) les autres patients ont
eu un cancer des VADS (22%) ou une maladie neurologique (5%), maladie
d’Alzheimer (2%), autres : fente palatine, atrésie de l’œsophage (7%).
5%
2%
7%
5%
7%
12%
22%
64%
Polyhandicaps
12%
64%
Cancers des VAS SEP M. Alzheimer Autres
Polyhandicapés
Invalides
Retraités
Arrêt de travail
Autres
Questions 6 et 17
Nous permet de savoir que :
- les sondes de gastrotomie ont été gardées entre 3 mois et 7 ans
(± 3mois) : sondes de première intention ou sondes de remplacement à ballonnet
avant la pose d’un bouton de gastrostomie.
- Le bouton de gastrostomie est posé pour une période allant de 2 mois
à 9 ans (± 7 mois).
- 31 patients ont eu une sonde de gastrostomie avant le bouton,
- 1O ont eu un bouton en première intention.
Nous avons choisi d’étudier principalement les 31 personnes ayant eu une sonde
avant le bouton. L’étude des 1O autres patients viendra appuyer ou tempérer notre
questionnement.
19
© Marion Cavayé
Questions 7 8 9 12 13 et 18 19 22
Problèmes de peau
nombre de patients
20
16
14
15
14
sonde
10
bouton
6
5
3
3
0
0
0
de tps en tps
jamais
plutôt svt
tt le tps
On remarque sur ce graphique une amélioration des problèmes de peau suivant le type
de matériel posé. Il semble qu’avec un bouton les problèmes de peau s’atténuent.
nombre de patients
Problèm es de fuites
25
21
20
20
15
11
10
hb
sonde
10
bouton
5
0
oui
non
Ce 2ème tableau vient appuyer l’impression générale du premier graphique : moins
de fuites à partir du moment où l’on porte un bouton .
nombre de patients
Problèm es de bourgeon
25
21
18
20
13
15
sonde
10
bouton
10
5
0
oui
non
Les bourgeons charnus ou granulomes eux aussi semblent moins présents dès lors
que le patient porte un bouton.
20
© Marion Cavayé
GESTION DE LA STOMIE
Après la pose du bouton
Type de pansement
Pendant la sonde avant la pose du bouton
Type de pansement
pas de réponse
pas de réponse
0
1
à l'air 0
1
1
à l'air
12
compresses entre la peau et la
collerette
compresses entre la peau
et le bouton
3
3
Pansement occlusif
0
4
Pansement occlusif
20
5
10
15
20
17
0
25
0
5
10
15
20
nombre de patients
Nom bre de patie nts
Tout le tps
qlq mois
qlq sem
Tout le tps
après qlq mois
après qlq sem
On notera que, lorsque le patient porte une sonde, cette sonde n’est jamais laissée à
l’air mais est pratiquement tout le temps mise sous un pansement occlusif. Dès lors que le
bouton est posé on ne retrouve aucun pansement occlusif. On ne trouve que des
compresses entre la peau et le bouton ou, mieux encore, les boutons à l’air.
Questions 10 23
Type de produit utilisé pour les soins de stomie
11
11
7
6
Sonde
55
11
2
0
11
0
1
0
1
2
Bouton
0
au
tre
s
l
l+
bé
ta
id
i
id
i
H
ib
H
ib
1
B
ep
is
ep
tin
tin
e
e
+
bé
ta
di
ne
0
da
sa
ki
n
vo
n
ne
P
as
ut
re
de
ré
po
ns
e
E
au
st
ér
ile
22
0
bi
s
2
B
ét
B
ad
ét
ad
in
e
in
e
+a
S
av
ut
on
re
s
+
bé
ta
di
ne
12
10
8
6
4
2
0
On remarque que les produits utilisés changent dès lors que le bouton est posé.
L’utilisation du savon neutre devient plus fréquent au dépend de la bétadine.
21
© Marion Cavayé
Questions 14 21
Les soins sont pratiqués par
14
12
10
8
12
11
7
8
7
6
4
Sonde
Bouton
4
2
2
2
2
2
2
0
Infirmière
Famille +
personnel
soignant
Porteur de la
gastrostomie
Membre de la
famille
Mbre de la
famille +
Infirmière
1
Pas de
réponse
1
1
Membre de la
famille+ Aide
soignante
Ces résultats corroborent nos premiers graphiques : lorsqu’il y a un pansement occlusif
sur une sonde, il est fait le plus souvent par des infirmières.
Questions 13 19
18
16
sonde
3
1
3
1
22
43
bouton
11
1
1
1
pâ
te
éo
s
po ine
m
m
ad
di
e
pr
os
on
fu
ng e
iz
Tu one
lle
gr
as
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
co
m
pr
es
se
s
co
bé
m
ta
p
r
di
pl
n
aq ess
ue es ées
s
d'
hy è ch
dr
es
oc
ol
lo
ïd
e
nombre de patients
Quels soins si fuites
On remarque à ce stade de l’étude que la gestion des fuites est très
hétéroclite. La constante des compresses sèches pour absorber, semble, par contre,
admise.
Les problèmes de bourgeon charnu sont résolus par du nitrate d’argent dans
7O% des cas, du corticotulle, du tulle gras, des pommades aux corticoïdes.
22
© Marion Cavayé
Questions 15 2O
nombre de patients
Douleurs
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
17
12
11
9
sonde
bouton
4
3
3
1
jamais
parfois
1
souvent
?
1
Ne sait
pas
Les douleurs liées au matériel existent, certainement plus présentes lorsque la
sonde est en place. Certains l’expriment en rajoutant que les douleurs sont de type brûlures
par fuites péristomiales (2x avec la sonde), douleurs dûes à des infections à répétition (1x
avec la sonde) douleurs à la mobilisation (3x avec la sonde, 2x avec le bouton). Pour 1
patient les douleurs sont de type démangeaisons autour du bouton. On remarque, pour 4
patients, que la douleur ne peut être exprimée, les questionnaires ayant été remplis par un
membre de la famille pour 3 polyhandicapés ou pour 1 personne atteinte de maladie
d’Alzheimer.
Question 29
Difficultés particulières depuis le bouton
nombre de patients
25
20
20
15
10
8
5
3
0
oui
non
pas de réponse
Toutes les difficultés ont été exprimées par les familles d’enfants
polyhandicapés : la perte du bouton intempestive, malgré la vérification du ballonnet
(3x), l’usure du bouton qui entraîne des fuites au pourtour (2x), les toux qui
provoquent des fuites (2x), le changement du bouton difficile pour 1 maman.
Question 31
Amélioration de la qualité de vie avec la bouton versus
sonde de gastrostomie
nombre de patients
25
22
20
15
10
5
2
1
1
2
2
7
8
9
0
1
2
3
4
5
6
10
échelle de satisfaction
23
© Marion Cavayé
84% des personnes interrogées (porteurs d’un bouton de gastrostomie
après une sonde ou leur entourage) trouvent une amélioration de la qualité de vie
(réponses ≥ 8) et 94 % le conseilleraient à une autre personne.
C. ANALYSE ET DISCUSSION
La population
Il semble nécessaire au vue de cette étude de distinguer 2 types de population :
Les familles d’enfants polyhandicapés et les adultes autonomes.
Les familles qui ont répondu aux questionnaires sont très impliquées dans les
soins. Peu font appel à du personnel soignant et elles gèrent seules le quotidien. On
remarque une grande disparité dans les soins et on rencontre toutes sortes de
“protocole maison”. Sur l’échelle de satisfaction de l’amélioration de la qualité de vie
les réponses en dessous de 7 ont toutes été données par des parents. La
gastrostomie semble vécue comme un deuxième cordon ombilical. On peut alors
penser que certaines réponses peuvent être subjectives et sont peut être plus la
traduction de frustration ou d’attente que le ressenti réel des enfants.
Pour les adultes autonomes porteurs d’une gastrostomie après cancer des
VADS, la difficulté réside dans le fait que, même si la pathologie primitive a disparu,
les mutilations sont importantes et l’entérale est vécue comme un véritable handicap
(le mot est souvent cité lors d’entretien avec les patients). Notre société est basée
sur le plaisir et beaucoup sur les plaisirs de bouche, pas de fêtes sans agapes, nos
journées sont rythmées par les repas. Pour ces patients la frustration est grande. Il
faudra du temps pour faire le deuil et trouver d’autres centres d’intérêts. L’étude peut
nous montrer une voie : ne plus avoir de sonde apparente, ne plus avoir peur de
l’arrachement du matériel entraîne naturellement une rupture dans le soin : d’un
soin structuré, on passe à un soin d’hygiène simple. Il semblerait que, dès la pose
d’un système à fleur de peau, le patient gagne en autonomie : gestion de soin plus
simple de leur stomie qui entraîne semble t il la aussi beaucoup moins de problèmes
de peau. Si l’amélioration semble intéressante sur le plan physique selon cette
étude, elle semble l’être aussi sur le plan psychologique : reprise d’activité jusque là
complètement abandonné (douche, bain, piscine, bain de mer, ski…). Et
réciproquement mieux dans leur tête, les patients semblent avoir un meilleur rapport
avec leur corps.
Mr S expert comptable travaille à mi temps 40h par semaine… Cancer des VADS. Arrive en
consultation pour pose d’un bouton. Pansement fait avec compresse + opsite® depuis 2ans.
Après la pose du bouton ne voudra même pas de compresse entre la peau et le bouton.
Sur les 41 questionnaires 40 sont revenus avec l’identification des personnes
porteuses de sonde. Ce questionnaire a permis de susciter des questionnements.
Des parents, que je n’avais jamais rencontrés, ont téléphoné pour avoir des conseils
24
© Marion Cavayé
ou demander un passage pour avoir des informations et des formations sur la
gestion de sonde. Tous les patients seront recontactés et revus s’ils le souhaitent.
Le matériel utilisé Cette étude a permis de mettre en évidence les progrès dans la
gestion de soins (pansement occlusif pour sonde / stomie à l’air pour bouton) mais
aussi de montrer que le bouton diminue considérablement les problèmes de peau
peristomiaux. Malgré les recommandations diverses (HAS, SFNEP, FNCLCC,Livrets
des laboratoires ) on remarque que même à domicile les pansements occlusifs sont
poursuivis. Nous avons pesé une sonde elle pèse ±15gr selon le type de sonde et un
bouton ± 5gr, le poids de la sonde, la peur de l’arrachement sont certainement des
facteurs influençant la poursuite des pansements occlusifs. Inversement dès la pose
d’un système ras la peau, les patients acceptent volontiers de ne plus faire de
pansement. On remarque ainsi que comme le recommande la littérature dès que la
stomie est à l’air les problèmes de peau diminuent sensiblement. De notre
expérience personnelle, nous remarquons aussi que la stomie, même après
plusieurs années avec une sonde, se resserre autour du bouton après quelques
semaines et que dès lors comme le montre l’étude les fuites sont moins importantes.
Il semble que cette étude laisse à penser que par la simplicité du matériel
utilisé et de son utilisation aisée, les plaies péristomiales ont tendance a disparaître.
III CONCLUSION
Malgré les progrès remarqués grâce à la pose de boutons, il serait illusoire de
penser que cette étude est complète. Il nous manque l’avis de dermatologues, de
psychothérapeutes,… et de tous corps de métier ayant partie prenante dans le
traitement et le suivi des gastrostomies. De plus il nous semble important de
poursuivre cette recherche en menant une enquête sur tous nos patients, pour
pouvoir mieux prévenir les problèmes liées à la sonde et ainsi améliorer la qualité de
vie de ces patients.(18,19)
Toutefois l’étude tend à montrer que la pose de bouton chez l’adulte est
accepté et semble aider à un comportement normalisé correspondant aux
recommandations et études. Nous travaillons donc dans ce sens.
Depuis 2006 nous assurons la formation à la demande des institutions,
maison d’accueil, maisons de retraite mais aussi des médecins traitants et infirmières
liberales sur le matériel de gastrostomie (support vidéo, documents écrits, livrets,
matériel de démonstration) et nous intervenons sur les difficultés rencontrées. Pour
les patients et leurs proches des éducations thérapeutiques sont mises en place et
en cours de validation.(20) Elles doivent permettre d’acquérir et maintenir les
compétences nécessaires pour améliorer leur qualité de vie tout en respectant la
dissemblance des patients.
En 2OO7 pour éviter les déplacements de plus de 8O personnes polyhandicapés
les médecins des institutions et leur personnel ont été formés. 2 médecins libéraux
ont eux aussi demandé à être formé aux changements de boutons pour éviter le
déplacement toujours difficile de patients grabataires. La formation des patients (2O
depuis octobre 2007) et de leur entourage est poursuivie : auto soins, diminution des
consultations et des visites de personnel soignant. Cela pourrait venir plaider dans le
reproche fait au coût excessif du bouton.
25
© Marion Cavayé
Depuis janvier 2OO8 devant la demande de plus en plus importante, le travail
accompli, en expliquant et impliquant les médecins et responsables de soins, l’hôpital
a ouvert une consultation dédiée au changement de sondes et boutons, l’éducation
et la formation sur le matériel et sa gestion. Deux fois par semaine avec le médecin
de l’unité, nous rencontrons des patients suivis en Entérale à Domicile.
Prenant systématiquement des photos des stomies des patients rencontrés, le
prochain projet pour 2008 est d’envoyer des comptes-rendus infirmiers accompagnés
de photos de la stomie et de la sonde à l’équipe soignante dans sa globalité. Un
moyen d’améliorer la transversalité ville hôpital et de ce fait placer le patient au
centre de toutes nos préoccupations. Il est primordial que toutes les équipes ayant
en charge le patient ait un suivi du parcours de celui ci.
Comme plusieurs publications l’on fait remarquer, nous sommes persuadés du rôle
important que les dispositifs et leur gestion de soin jouent dans la réussite d’une
entérale à domicile. Aussi il semble nécessaire de poursuivre nos efforts et de
pouvoir pas l’intermédiaire de réseaux permettre la diffusion d’information, de
formation de validation de protocole pour améliorer la prise en charge des patients
en Entérale à Domicile en intégrant les trois composantes les meilleures données
actuelles de la recherche clinique, la clinique individuelle et les préférences des
patients.(21) Un avenir proche fera de tous ces malades, je l’espère, des malades
sans plaie, ceci grâce à toutes nos équipes, à notre bonne volonté, à la pro activité
du corps médical et à l’humanisme du personnel soignant.
26
© Marion Cavayé
ANNEXE 1 :
LES DIFFERENTS TYPES DE DISPOSITIFS
27
© Marion Cavayé
LES SONDES DE PREMIERE INTENTION
Fournisseur
ANSELL
Technique
Sonde
Spécificité
Pull
Fixation externe
Longévité
Retrait
à angle droit
Retrait par
médecin
Système de
rétention
CORFLO en mousse
™
de pure
Ch 12 16 l'embout
2O Fr
Corlock
en PUR emprisonne
l'air dans le
canal et
assure la
rigidité du
ballonnet
± 4 ans
Se retire par
traction
forte après
avoir retiré
l'embout
Corlock
pour libérer
l'air du
système de
rétention
Pas
d'anesthésie
nécessaire
LES SONDES DE PREMIERE INTENTION
Fournisseur
ANSELL
Technique
Pull
Sonde
Spécificité
Ch 20 Fr
Système
conique
Grande
résitance à
l'arrachage
Canal d'air
emprisonné
assurant la
rigidité du
ballonnet
par embout
Corlock
Fixation externe
Longévité
Retrait
à 180°
Par medecin
Se retire par
voie
endoscopiqu
e
Fournisseur
Technique
Sonde
Spécificité
Fixation externe
Longévité
Retrait
± 4 ans
ABS BOLTON
Pull
Dôme
Interne
Souple
En
silicone
sonde
en
silicone
avec site
de
médication
et
Fosset
de
fermeture
Dilatateur conique permettant une
Introduction progressive de la sonde
Retrait par le
médecin par
traction forte
sur la sonde
Fournisseur
BARD
BARD
Technique
pull
Pull
ou
Push
Sonde
Spécificité
Système
FASTRAC™ conique
Ch 2O Fr.
Grande
en silicone résistance à
l'arrachage
Canal d'air
emprisonné
assurant la
rigidité du
ballonnet
par embout
Corlock
PONSKY™
Ch 16 2O Fr
en silicone
Dôme
Interne
Souple
Silicone
Armé
jusqu'à
1O cm à
l'extérieur
De
l'abdomen
Permet
d'éviter les
Plicatures
de sonde
Fixation externe
Longévité
12 à 18
mois
Fixation à angle droit ou en
parallèle(barrette)
Barrette à 180°
12 à 18
mois
Retrait
Se retire par
traction forte
après avoir
coupé la
sonde au
dessus du
"ressort"
armé Pas
d'anesthésie
necessaire
verifier que
la sonde n'est
pas enfouie
dans la paroi
de l'estomac
Se retire
par forte
traction Pas
d'anesthésie
nécessaire
vérifier que
la
sonde n'est
pas
encastrée
dans la
paroi
gastrique
Fournisseur
Technique
ASEPT IN
MED
KIMBERLY
CLARK
Pull
ASEPT IN
MED
KIMBERLY
CLARK
Pull
Sonde
Kit GPE
Polyuréthane
Spécificité
Collerette
Interne en
silicone
Fixation externe
Mécanisme de fixation externe à 90 °
Evite la plicature de la sonde
Longévité Retrait
12 à 18
mois
Se retire
par voie
Endoscopique
Anesthésie
nécessaire
Silicone Ch
1420 24 F
Dôme De
Rétention
en
silicone
souple
Anneau Secur-lock®
Monté sur plot
Angle à180 °
12 à 18
mois
Se retire
par traction
forte
Pas
d’anesthésie
nécessaire
Vérification
de la
mobilité de
la sonde
Push
ASEPT IN
MED
KIMBERLY
CLARK
Silicone
Ch 14 20
24 Fr
Dôme de rétention
en silicone
Anneau Secur-lock®
Monté sur plot
Angle à180 °
12 à 18
mois
Se retire
par traction
forte
Pas
d’anesthésie
nécessaire
Vérification
de la
mobilité de
la sonde
NUTRICIA
Pull
Flocare®
en
Carbothane
Ch 10 14
18 Fr
Grande résistance à l’arrachage Clip de
sécurité pour fixation du disque de rétention
externe
Connecteur universel non IV compatible
Code couleur
Par Charrière
Disque de rétention
en silicone
forme de trèfle
non extractible
±18 mois Se retire par
endoscopie
Anesthésie
necessaire
Disque de rétention
externe en silicone souple
Fixation à 90°
Fournisseur
Technique
COVIDIEN
Pull
TYCO
KENDALL
MEDWIN
Introducer
Sonde
Kangaroo*
Système
Entristar
Ch 16 20 Fr
Silicone
Transparent
Sonde
en
Ch 12 14
16
Spécificité
Fixation externe
Disque de rétention
externe en silicone souple
Fixation à 180°
Dispositif de
retention
Interne
En forme
d’étoile
Dispositif
Avec
mandrin
De
dilatation
et
mise en place
d’une sonde
à ballonnet
Disque de rétention
externe en silicone souple
en polyuréthane
Longévité Retrait
12 à 18
mois
Se retire à
l’aide d’un
mandrin
Evite la
traction,
Pas
d’anesthésie
nécessaire
Se retire
± 6 mois après avoir
dégonflé le
ballonnet
par traction
SYSTEMES CONVERTIBLES
Fournisseur
BARD
Technique
Pull
Sonde
Ponsky™
Gauderer
Genie™
Ch 2O
en silicone
Spécificité
Fixation externe
Système de rétention
externe en barette
Longévité Retrait
par
médecin
par traction
± 12 -18
externe
mois
LES DISPOSITIFS DE REMPLACEMENT
LES SONDES
FOURNISSEUR TECHNIQUE
ANSELL
Pose par
voie
externe
SONDE
Sonde
CORFLO
CH 16 20
En silicone
SPECIFICITE
FIXATION EXTERNE
LONGEVITE
RETRAIT
Code couleur pour identification rapide de la
charrière
Collerette en silicone
perpendiculaire à la peau
± 6 mois
Retrait
après avoir
dégonflé le
ballonnet
ASEPT
INMED
KIMBERLY
CLARK
Ch 12 14
16 18 20
22 24 26
28 30
en silicone
Pose par
voie
externe
Après
lubrificatio Existe avec
site de
n de la
médication
sonde avec ou sans
le gel
fourni dans
le kit
Code Couleur identification rapide de la charrière
extrémité distale entièrement recouverte parle
ballonnet
Code couleur. Extrémité distale recouverte par le
ballonnet pour ne pas traumatiser la paroi stomacale
Anneau secur lock®
monté sur plot
± 6 mois
après avoir
dégonflé le
ballonnet
ABS
BOLTON
Pose
Par voie
externe
Après
lubrification
de la sonde
avec gel
fourni dans le
kit
Ch 14 16 18
20 24
Anneau en silicone souple
± 6 mois
Retrait
après avoir
dégonflé le
ballonnet
BARD
Bard® Tri
Après
Funnel
lubrification Replaceme
de la sonde
nt
avec le gel
Gastrosto
fourni dans
my
le kit
Tube Ch
Introduction 12 14 16
dans le trajet 18 2O 22
fistuleux de 24 Silicone
la sonde
Code couleur identification de la charrière Indic° du
taux de remplissage max. du ballon. Site de
médication
± 6 mois
Collerette en silicone souple
après avoir
dégonflé le
ballonnet
BARD
Introductio Ponsky™ Dôme de rétention interne la sonde .peut être coupée
Non
n
Baloon
à l'aide
Replacement
d'un
Gastrostomy
mandrin
doit être
fait par un
médecin
expérimenté
12-18 mois
Barrette à 180°
Se retire
par traction
forte de la
sonde.
Le retrait
doit être
fait par un
médecin
NUTRICIA
CH 10 14
Après
16 18 20
lubrification SILICONE
de la sonde
Introduction
de la sonde
dans le trajet
fistuleux
Code couleur Pour identification rapide de la sonde
Collerette à 90°
Perpendiculaire à la peau
± 6 mois
Retrait
après avoir
dégonflé le
ballonnet
MEDWIN
Changement
par voie
externe apres
lubrification
de la sonde
Silicone
Ch 12 16
18 24
Code couleur
pour
identification
rapide
de la
charrière
± 6 mois
Colerette à 180 °
Parallele à l’abdomen
après avoir
dégonflé le
ballonnet
COVIDIEN
TYCO
KENDALL
Changement
par voie
externe après
lubrification
de la sonde
Ch 12 14
16 18 20
22 24
silicone
Site
De
médication
Code couleur
Collerette en silicone
parallèle à la peau
± 6 mois
après avoir
dégonflé le
ballonnet
LES DISPOSITIFS DE REMPLACEMENT
LES BOUTONS
FOURNISSEUR
ASEPT IN MED
KIMBERLY
CLARK
TECHNIQUE
Mic-key®
CH 12 14 16 18 20
24
En silicone
L de 0,8 à 5 cm
SPECIFICITE
LONGEVITE
RETRAIT
Par vidage du ballonnet et traction
externe
± 6 mois
FOURNISSEUR
TECHNIQUE
SPECIFICITE
Valve anti-reflux . Extrémité distale recouverte du ballonnet
pour ne pas traumatiser la paroi stomacale opposée.
ABS BOLTON
Mini™Button
En silicone
biocompatible
Ch 12 -14 – 16-1820-24
LONGEVITE RETRAIT
Retrait par vidange du ballonnet et
± 6 mois
traction externe.
FOURNISSEUR
BARD
TECHNIQUE
SPECIFICITE
Bard low profile
à dôme
Dôme interne en silicone la valve anti retour
se trouve au niveau du champignon
LONGEVITE RETRAIT
Introduction et retrait par tige rigide avec
anesthésie générale
12 - 18 mois
CH 18 24 28 en
silicone
L de 1,2 à 4,3 cm
BARD
Wizard low profile à
Ballonet
Ch 16 18 20 24
En silicone
L de 1,2 à 4,4 cm
± 6 mois
Par vidange du ballonnet
et
traction externe
FOURNISSEUR TECHNIQUE
COVIDIEN
TYCO
KENDALL
Nutriport
SPECIFICITE
Barette externe en silicone souple
LONGEVITE RETRAIT
± 6 mois
Par vidange du ballonnet
et
traction externe
À ballonet en
Silicone
CH 12 14 16 18 20
24
L de 0,8 à 5 cm
Système de rétention interne en forme d'étoile
± 6 mois
Entristar‫٭‬
CH 12 16 20
En polyuréthane
L de 1.2 à 5 cm
Dispositif d'introduction et de retrait à
l'aide d'un mandrin
FOURNISSEUR
TECHNIQUE
SPECIFICITE
Minibouton
Ballonnet moulé et renforcé
MEDWIN
LONGEVITE
RETRAIT
± 6 mois
ANSELL
Par vidange du ballonnet
et
traction externe
CORFLO™
Mini ONE BALLOON
BUTTON
Ch 12 14 16 18 20 24
L de de 0.8 à 6.5 cm
± 6 mois
FOURNISSEUR
TECHNIQUE
SPECIFICITE
LONGEVITE
RETRAIT
FRESENIUS
KABI
Freka®
Ch 15
± 6 mois
Par vidange du ballonnet
Et
traction externe
L 1.0 à 4.5cm
NUTRICIA
Focare® Cubby™
Ch 12 14 16
18 20 24
L de 1.0 cm à 4.5
cm
± 6 mois
Par vidange du ballonnet
Et
traction externe
Ancien bouton de chez Ansell Le
bouton Corflo™ Cubby® racheté
par Nutricia chez Ansell a été
remplacé par le Mini ONE
Instrument de mesure de profondeur de la stomie est
introduit dans la gastrostomie, puis retiré jusqu'à ce le
ballonnet ou les ailettes s'arrêtent à la paroi gastrique puis on
descend la réglette ou collerette jusqu'à la peau pour
connaître la longueur du bouton à commander
Asept In Med
ANNEXE 2 : QUESTIONNAIRE envoyé aux patients
52
© Marion Cavayé
Forcilles, le 12 février 2008
Madame, Monsieur,
Je suis infirmière dans le service de Nutrition Enterale à Domicile du Centre
Médical de Forcilles.
Dans le cadre de l’amélioration de la qualité des soins, je mène une enquête
auprès des personnes porteuses d’une gastrostomie d’alimentation et prises en charge par
notre unité.
Mon questionnement a été le suivant : pratiquement tous les enfants que nous
prenons en charge sont porteurs de bouton de gastrostomie, alors qu’il n’est quasiment jamais
proposé aux adultes même quand ils reprennent une activité professionnelle après la maladie.
Ce matériel me parait pourtant très intéressant tant pour son côté pratique, esthétique que pour
son gain d’autonomie.
J’aimerais que vous m’aidiez, en répondant au questionnaire ci-joint, à
connaître votre ressenti par rapport à ce système. Nous espérons ainsi contribuer à améliorer
la qualité des soins auprès de vous tous. Vos réponses permettront de mieux cibler vos
attentes ou vos difficultés et ainsi d’être au plus près de vos demandes.
Dans l’attente de vous lire et en vous remerciant par avance, je vous prie de
croire, Madame, Monsieur, en mon profond dévouement.
Marion CAVAYE
Infirmière
[email protected]
Identité du porteur du bouton :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Adresse Mail :
Pour nous permettre une personnalisation de vos soins
53
© Marion Cavayé
QUESTIONNAIRE
Bouton de gastrostomie en Enterale à Domicile
Merci du temps que vous consacrez à remplir ce questionnaire. Vous contribuez ainsi
à nous aider à améliorer le dispositif.
1° Vous etes… :
□
□
□
La personne porteuse de la gastrostomie
□
Entre 0 et 12 ans
1 membre de la famille :
○ parent
○ autre :
Un personnel soignant
2° Le porteur du bouton a :
□
12 à 18 ans
□
□
Masculin
□
□
Institution
□
□
retraité
□
Plus de 18
□
Handicapé
3° Sexe :
Feminin
4° Herbergement
Domicile
5° Situation
□
□
Salarié
arrêt de travail
Invalide
Avant la pose du bouton
6° Combien s’est-t-il écoulé de temps entre la pose de la gastrostomie et la pose du bouton ?
7° Des soins de type pansements occlusifs étaient e ffectués : O oui
□
□
Les 3 premières semaines
□
□
Les 3 premières semaines
□
□
Après une semaine
□
□
Savon neutre type:
□
□
1 x par jour
□
□
jamais
□
□
saine sans problème particulier
O
non
□
□
Pendant 1 an
□
□
Pendant 1 an
□
□
Après les 3 premiers mois
□
Hibidil
□
Bétadine
□
□
2 x par jour
□
Plus de 2 x jour
□
□
de temps en temps
Pendant tout le temps de la sonde
Les 3 premières mois
8° Des soins de type compresses entre la peau et la collerette externe :
Les 3 premières mois
9°La sonde a été laissée à l’air :
Après les 3 premières semaines
10° Quel type de produit était utilisé pour les soi ns :
Pendant tout le temps de la sonde
Après 1 an
Autre
11° Combien de fois les soins étaient ils faits ?
2 x par semaine
3 x par semaine
12° Avez-vous rencontré des problèmes de peau à l'é poque
plutôt souvent
13° La peau au pourtour de la stomie était
□
tout le temps
Presence de fuites necessitant un pansement
□
□
□
bétadinées
compresses bétadinés
compresses sèches
une plaque d'hydrocolloïde
□
□
□
pâte
éosine
une pommade type :
présence d'un bourgeon nécessitant du nitrate d'argent en crayon
□
□
jamais
deux fois
□
□
une fois
□
□
Une aide soignante
plus de deux fois
14° Les soins étaient pratiqués par
□
□
Le porteur de la sonde
Un membre de la famille
une auxiliaire de vie
15° Existait il des douleurs ? :
□
jamais
Si oui pouvez vous expliquez :
□
parfois
□
souvent
54
© Marion Cavayé
16°Avez-vous eu des problèmes particuliers avec la sonde :
LE BOUTON
17° Depuis combien de temps le bouton de gastrosto mie a-t-il été posé
□
□
- d'un an
□
□
Jamais
□
□
saine sans problème particulier
□
□
+ d'un an
□
□
De temps en temps
- de cinq ans
+ de cinq ans
18°Avez-vous rencontré des problèmes de peau depui s la pose :
Plutôt souvent
19° La peau au pourtour de la stomie est
Presence de fuites necessitant un pansement
□
□
□
□
bétadinées
compresses bétadinés
compresses sèches
une plaque d'hydrocolloïde
□
□
jamais
□
□
□
Nitrate d'argent en crayon
□
□
Pommade aux corticoïdes
Soins bétadinés
pâte
éosine
une pommade type :
une fois
plus de deux fois
□
□
□
tulle gras
crème grasse (mytosil):
Soins simples
Ecoulement d’un liquide purulent
□
Jamais
20° Existe-t-il des douleurs liées au bouton
□
□
□
□
présence d'un bourgeon nécessitant du nitrate d'argent en crayon
deux fois
A-t-il nécessité des soins particuliers :
□
Tout le temps
Jamais
Si oui pouvez vous expliquer
□
Une fois
□
Plusieurs fois
□
Parfois
□
Souvent
□
□
□
Une aide soignante
Pour les Soins :
21° Les soins sont pratiqués par :
□
□
□
Le porteur du bouton
□
Vous faites un pansement
Un membre de la famille
Une infirmière
22° Description du soin :
□
□
□
une aide médico pédagogique
□
Plusieurs fois par jour
2 - 3 fois par semaine
Vous mettez des compresses entre le bouton et la peau
□
□
□
tous les jours
une auxiliaire de vie
tous les jours
□
Plusieurs fois par jour
□
□
Après quelques semaines
2 - 3 fois par semaine
Vous laissez la stomie à l'air
□
□
Depuis la pose
Après quelques mois
Jamais
55
© Marion Cavayé
23° Quel type de produit est utilisé pour les soins :
□
□
□
Savon neutre type:
□
Hibidil
Bétadine
Autre
24° Avez-vous déjà eu recours à un protecteur cutan é :
□
□
□
□
□
□
Plaque
Anneau cutané
éosine
Pommade :
Pâte :
crème isolante :
A Domicile :
25° Avez-vous résolu les problèmes de peau :
□
□
Seul
□
□
Jamais
□
□
avec l'aide d'une infirmière
□
□
deux fois depuis la pose
□
□
Avec l'intervention d'une personne exterieure
□
□
A domicile
avec votre medecin traitant
en consultation
26° A-t-il fallu l’intervention d’ une infirmière à domicile pour faire des pansements
une fois depuis la pose
plus de deux fois
En institution :
27° Avez-vous résolu les problèmes de peau :
□
□
En équipe
□
□
A l'hôpital
Avec l'aide du medecin
En consultation
28° Avez-vous eu une information avant la pose du b outon
en consultation
Par qui avez-vous eu les informations
□
□
un medecin
□
□
un medecin
En institution
□
autre :
□
autre :
une infirmière
Avez-vous eu une formation par :
une infirmière
Vous a-t-elle paru satisfaisante
□
□
□
□
□
pas du tout satisfaisante
plutôt satisfaisante
Pas vraiment satisfaisante
satisfaisante
très satisfaisante
29° Avez-vous rencontré des diffultés particulières depuis la pose du bouton :
□
□
oui
non
Lesquelles :
30° Faites vous les changements de bouton :
□
□
oui
non
31° Sur une échelle de 0 (pas du tout) à 10 (complè tement) Pensez vous que le bouton ameliore la qualité de
qualité de vie par rapport à la sonde de gastrostomie
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Le conseilleriez vous à une autre personne :
□
oui
□
non
Merci de me faire part de vos remarques particulières
qui nous permettront d’avancer encore plus dans notre recherche de qualité de soin.
56
© Marion Cavayé
Forcilles, le 30 octobre 2008
Mise à jour
Suite à mon DU plaies et cicatrisation, j’ai eu le plaisir de rencontrer le Professeur Olivier
Reinberg chirurgien pédiatre au CHU de Lausanne ainsi que le Professeur François Becmeur
chirurgien pédiatre aux hôpitaux universitaires de Strasbourg.
Le Professeur Olivier Reinberg est le précurseur des boutons de Gastrostomie en Europe,
suite à un séjour aux Etats-Unis où il a étudié ce type de matériel.
Pratiquement toute la littérature disponible aujourd’hui au sujet des boutons a été écrite par le
Docteur Reinberg et son équipe.
Vous pourrez trouver les liens à la fin du mémoire.
Je travaille pour les éducations au changement de bouton à l’aide un film qu’un laboratoire et
le Professeur Reinberg m’ont permis de diffuser pour informer et former les patients mais
aussi les médecins et les infirmières.
Ce film va être réactualisé et un CD-ROM plus interactif est en cours d’élaboration, il devrait
être finalisé pour la fin de l’année.
Le laboratoire nous a demandé de nous joindre aux Professeurs Reinberg et Becmeur pour la
partie adulte. Notre intérêt pour ce type de matériel, notre implication pour l’amélioration de
la qualité des soins des patients porteurs de gastrostomie et notre savoir faire maintenant
reconnu les a séduits.
Je dois avouer, que ces échanges très forts pour moi, avec les Professeurs Becmeur et
Reinberg, m’incitent aujourd’hui à ajouter une mise à jour à mon mémoire.
Ces 2 chirurgiens pédiatriques qui pratiquent maintenant depuis plus de 10 ans la pose
de boutons de gastrostomie et l’adaptent aujourd’hui à d’autres organes sont tous les 2
catégoriques sur 2 points :
Un bouton de gastrostomie n’a d’intérêt qu’avec des soins simples. Le patient (enfant ou
adulte) ou la famille doit faire des soins de type eau + savon (au ph neutre), sécher et laisser à
l’air.
Si problème de rougeurs ou d’irritations : changer de savon et utiliser un savon à Ph 5.5
pendant 3 mois. Rajouter si besoin au pourtour de la stomie du sucralfate jusqu’à guérison de
l’irritation.
Je préfère écraser un comprimé de sucralfate et mettre la poudre au pourtour de la stomie afin
de bénéficier des propriétés absorbantes de la poudre. J’ai été très impressionnée par les
résultats obtenus en suivant ces conseils. Ils feront certainement partie de l’une de mes
prochaines études.
Il est bien évident pour moi que des soins tels qu’ils sont pratiqués dans les établissements sur
les sondes de gastrostomie de première intention (chirurgicales, radiologiques ou per
cutanées) ne sont pas remis en cause bien au contraire, j’espère même pouvoir encore
apprendre aux contacts de mes futurs lecteurs.
Je me tiens donc à votre disposition pour plus de renseignements et d’échanges.
Marion Cavayé
BIBLIOGRAPHIE
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© Marion Cavayé
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Centre Hospitalier Universitaire Vaudois - Lausanne Sondes naso-gastriques, stomies:
prévention des infections, aspects pratiques»FORUM 2006 DAMPH – 18 janvier 2006
Gastrostomie percutanée sous contrôle fluoroscopique (GPF):Pour qui et comment ?
Service de Radiologie Viscérale et Vasculaire Hôpital Lariboisière, AP-HP Paris
M. Boudiaf, E Trabelsi, P Soyer, L Hamzi, R Brouard, R Rymer
Bouteloup C. service d’hépato-enterologie CHU Clermont-Ferrand Gastrostomie
endoscopique percutanée 2006
59
© Marion Cavayé
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© Marion Cavayé