Les souffles cardiaques pédiatriques Les souffles cardiaques
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Les souffles cardiaques ppédiatriques édiatriques Dre. Dionne King 2008/05/28 Objectifs • Réviser les éléments importants de l’histoire & examen physique pour l’évaluation des souffles cardiaques pédiatriques • Réviser quelques souffles bénins & pathologiques chez l’enfant • Discuter quand référer un patient au spécialiste • Discuter quoi dire aux parents re: souffles cardiaques pédiatriques Introduction • Le souffle cardiaque chez l’enfant est très commun • La majorité ces enfants n’ont PAS de pathologie importante • 50-85% de la population a eu un souffle cardiaque bénin durant l’enfance • 50-70% des enfants vus pour évaluation avant l’école ou participation sportive ont des souffles cardiaques • Cardiopathies congénitales sont présents seulement chez 0.8% des enfants • Un souffle est la raison le plus commun pour référence en cardiologie pédiatrique Anamnèse • • • • ATCD personnels – âge de l’enfant, chx Méds Allergies ATCD fam – • Grossesse/périnatale – • • • • • • Mort subite, RAA, mort subite du nourrisson, malformation cardiaque au parent du 1er degré DM gest, maladies infectieuses chez mère, drogues/médicaments Fièvre sans foyer Hx dentaire Mal de gorge Rash Troubles articulaires Troubles neurologiques Symptômes cardiovasculaires chez l’enfant • Retard de croissance • Troubles alimentaires – non-intéressé, fatigue, diaphorèse, tachypnée/dyspnée avec boires • Tolérance à l’effort physique • Cyanose • Toux, tachypnée, tirages, sillements • Syncope • Douleur thoracique avec effort, palpitations Examen physique • • • • État général – malade/non-malade Dysmorphismes Taille, poids (courbes de croissance) SV; RR, RC, TA x 4 membres avec saturations (TA jambes ~10-20 mmHg > bras) • Pulmonaire: effort resp, tirages, sillements, crépitants, clubbing, cyanose Examen physique cardiovasculaire • Pouls (brachial, radial, fémoral), temps remplissage capillaire, perfusion • Système veineux – Jugulaire – difficile, rarement fait chez l’enfant – Splénomégalie = considérer endocardite; rare en défaillance cardiaque – Grosseur, position & consistance de la foie meilleure index de congestion systémique chez l’enfant • N = comme cartilage du pavillon de l’oreille • Nné = 2.5 – 3 cm sous RCD; 1an = 1-2cm RCD; juste palpable ad l’âge scolaire • Région précordiale Examen physique cardiovasculaire • Auscultation – En position assise, debout, couchée • B1 = fermeture les valves atrioventriculaires (mitrale, tricuspide) • B2 = fermeture les valves semi-lunaires (aortique, pulmonaire) • Dédoublement physiologique de B2 = en inspiration • B3 = fréquence base, après B2; remplissage rapide des ventricules; souvent normal chez l’enfant • B4 = juste avant B1; tard durant remplissage des ventricules, quand oreillettes contractent; jamais normal Qu’est-ce c’est un souffle cardiaque? • Bruits supplémentaires entendus durant auscultation cardiaque causés par turbulence de la circulation du sang dans le système cardiovasculaire • Des souffles ne sont pas nécessairement indicatifs des lésions structurelles Classification des souffles • Position dans le cycle cardiaque (systolique vs diastolique) • Intensité : Grade 1 -6 • Position sur le cage thoracique • Durée • Configuration • Tonalité • Qualité Souffles Systoliques • Systolique = entre B1 & B2 – Pansystolique/holosystolique = commence avec B1 durant contraction du ventricule; flot rentre dans oreillette (eg. Régurgitation d’une valve atrioventriculaire) ou dans ventricule droite avec pression basse (eg. CIV) • Arrive quand il y a flot d’une chambre à haute pression à une chambre avec une pression basse – Éjection = commence après B1, qualité crescendo/decrescendo, relié au flot dans les gros vaisseaux Souffles Diastoliques • LES SOUFFLES DIASTOLIQUES SONT TOUJOURS ANORMAUX!!* • Diastolique = après B2 – Immédiat = arrive immédiatement après fermeture des valves semi-lunaires – Tôt/mi-diastolique = arrive avec remplissage rapide des ventricules – Tard = associé avec systole des oreillettes (*sauf un venous hum…) Intensité des souffles • • • • • Grade 1 – presque pas audible Grade 2 – audible et constant Grade 3 – fort, pas de frémissement Grade 4 – fort, avec frémissement Grade 5 – fort, entendu avec stéthoscope partiellement enlevé du cage thoracique • Grade 6 – fort, entendu avec stéthoscope complètement enlevé du cage thoracique Souffles Cardiaques • Bénins vs pathologiques Bénin vs pathologique • BÉNIN – – – – – – Systolique Éjection Doux, vibratoire, musicale < grade 3 (svt grade 1-2) B1, B2 normal Pas autres bruits supplémentaires – Plus fort en position couchée – Patient asymptomatique • PATHOLOGIQUE – – – – – – – – – Seulement diastolique Holosystolique Rugueux grade > 3/6 + frémissement B1, B2 anormaux ou autres bruits anormaux Plus fort en position debout; ne varie pas avec position Dynamique cardiaque augmentée Pouls fem. diminué Symptômes cardiaques Souffles Bénins • Souffle de Still – Age 2-7 ans (parfois ad adolescence) – “vibratoire”, “musicale” – Fréquence basse – moyenne; mieux entendu avec “Bell” du stéthoscope – Tôt en systole – Grade 2 (range 1-3) – Plus fort a/n rebord parasternal mi- à inférieur gauche (foyer tricuspide) – Plus fort en position couchée, exercice, fièvre, quand excité; moins fort quand assis ou debout – Étiologie non certaine - turbulence du sang dans ‘left ventricular outflow tract’? Souffles Bénins • Souffle de flot pulmonaire – Enfants, adolescents, adultes (mais âge typique 8-14 ans) – Éjection (crescendo-decrescendo) – Tôt à mi- systolique – 2e & 3e interspace rebord parasternal supérieur gauche (foyer pulmonaire), transmit aux plages pulmonaires (et au dos) – Grade 2-3, rugueux – Dédoublement de B2 normale – Plus fort en position couchée Sound (OLE2) Souffles Bénins • Sténose pulmonaire périphérique – Age 0-6 mois (si persiste après 6 mois, consulter) – Commun chez bb prématuré – “sifflement” – Court, mi-systolique, grade 1-2 – Entendu mieux aux aisselles, parasternal gauche, dos (cote G > D) – Non-changé par position Souffles Bénins • “Venous Hum” – Age 2-7ans – Roulement continuelle (systolique et diastolique), grade 1-3 – Plus fort en diastole – Position basse, antérieure du cou, jonctions sternoclaviculaires, D > G – Plus fort quand assis, tête tourné vers côté opposé du souffle – Disparition quand couché ou quand pression mit sur veine jugulaire Sound (OLE2) Souffles Pathologiques • Communication intraventriculaire (CIV) – Malformation la plus fréquente – N’importe quel âge sauf rare avant les 1er jours/semaines de vie – Pansystolique (on n’entend pas B1 ni B2), rugueux – Grade 2-4 – Tonalité basse à haute – Parfois symptomatique Souffles Pathologiques • Communication intraauriculaire (CIA) – N’importe quel âge – Grade 1-3, tonalité moyen-bas, crescendodecrescendo; ne change pas en position debout – Rebord parasternal sup. gauche -> poumons – Dédoublement fixe du B2 – Roulement diastolique possible – Dynamique cardiaque augmentée Sound (OLE2) Souffles Pathologiques • Canal artériel – Souffle continuel (sauf chez Nné – seulement systolique) – Rebord parasternal sup gauche, sous clavicule G – Grade 2-3 – “machinery-like” bruit – Ne change pas avec position ou manœuvres spéciales – Pouls bondissants Sound (OLE2) Souffles Pathologiques • Sténose pulmonaire – N’importe quel âge – Valve pulmonaire anormale – plus épaisse, moins de motilité -> obstruction de circulation sanguine – Crescendo-decrescendo – Rebord parasternal sup gauche -> poumons – Clic d’éjection (en expiration) – Ne change pas avec position – Peut être associé avec autres malformations (eg tétralogie de Fallot, anomalie Ebstein) Souffles Pathologiques • Sténose aortique – N’importe quel âge – Rugueux, crescendo-decrescendo, souffle régurgitation aortique parfois associé – Entendu mieux au foyer aortique (parasternal droit), irradiation diffuse – Souvent un clic associé qui ne change pas avec cycle respiratoire – Pouls périphériques peuvent être diminués si sténose sévère Régions des souffles • Foyer aortique – Sténose aortique, venous hum • Foyer pulmonaire – CIA, sténose pulmonaire, souffle de flot pulmonaire, canal artériel • Foyer tricuspide – Souffle de Still, CIV • Foyer mitral – Souffle de Still, sténose mitral, régurgitation mitral Investigations • TA & saturations de 4 membres • Rayons X de poumons • ECG Quand consulter le spécialiste? • Souffle pathologique suspecte • Incertain si bénin ou pathologique • Souffle + ATCD fam – Cardiopathie congénitale chez parent de 1er degré – Mort subite chez personnes jeunes – Cardiomyopathie hypertrophique • Souffle + syndrome connu/possible • (Parents demandent consultation) Cas cliniques Cas # 1 • • • • • • • • • Enfant de 5 ans, suivi routine avant rentrée scolaire ATCD fam – frère – “bruit au cœur” Grossesse N Ø fièvre ni mal de gorge ni rash ni dlr articulaire; RV chez dentiste la sem proch Croissance N Ø cyanose Ø diff resp Ø syncope Ø dlr thoracique Cas 1 (suite) Cas 1 (suite) • • • • • • SV normaux Poumons clairs Dynamique cardiaque N, pouls N Ø HSM B1 & B2 normaux Souffle grade 2, vibratoire, foyer tricuspide, plus fort quand couché • Souffle continuel sous clavicule D quand assise, disparu quand couchée Wave Sound Diagnostic? Souffle de Still et Venous Hum Cas 2 • Bb fille 3 mois de vie • ATCD fam nég • Grossesse s/p; AVS à terme, lente pour boire au début alors hospitalisée pendant 7 jours • Pas de souffle à la naissance • Ø fièvre • Retard de croissance; mauvais gain pondéral les dernières semaines, de plus en plus difficile avec les boires • Ø cyanose • Dyspnée, diaphorèse, fatiguée avec les boires Cas 2 (suite) Cas 2 (suite) • • • • FC = 160, RR 70 sat 90% AA TA normal pour âge Tirages, sillements diffuses Souffle rugueux , grade 4 PSG, irradiation diffuse • Dynamique cardiaque augmentée • Pouls fém OK, foie 4cm sous RCD Diagnostic? CIV symptomatique Cas 3 • • • • Nné, 3 j de vie, examen de congé ATCD fam N Grossesse N; AVS à terme Boit bien sans problèmes; bb asymptomatique Cas 3 (suite) Cas 3 (suite) • • • • SV normal Poumons clairs B1, B2 normal Souffle – “sifflement” – Court, mi-systolique, grade 2 – Entendu mieux aux aisselles, foyer pulmonaire, dos (cote G > D) – Non-changé par position Diagnostic? Sténose pulmonaire périphérique Cas 4 • Bb garçon né à terme à la maison de naissance, grossesse N, • Congé 4 heures après l’accouchement • Vient à l’urgence à 3 jours de vie pcq “ne va pas bien” selon les parents Cas 4 • E/P bb en détresse, cyanosé, tachypnéique avec tirages, marbré, pas bien perfusé • Dynamique cardiaque augmentée • B1 normal B2 unique • Pas de souffle • Râles • hépatomégalie Diagnostic? Hypoplasie du Coeur gauche ATTENTION!! Pas toutes les cardiopathies congénitales sévères ont des souffles cardiaques! Cas 5 • Garçon de 12 mois • Pas MD famille alors pas de suivi régulier • Vu il y a 1 mois dans une clinique pour toux persistante après un rhume • Souffle cardiaque entendu – consultation en pédiatrie • Bb asymptomatique Cas 5 (suite) Cas 5 • • • • • Courbe de croissance N Précordium hyperdynamique Souffle systolique rugueux, 3-4/6 Pouls fém. N Pas de HSM Diagnostic? • Cardiomyopathie hypertrophique obstructive Cas 6 • • • • Mère amène son fils de 3 ans pour suivi Était malade il y a 2 jours, fièvre, rhinorrhée Vu dans une clinique sans RV – dx = OMA MD dit a la mère (en passant) qu’il a aussi un souffle cardiaque • Mère vient aujourd’hui en panique -> un ami d’un ami avait un enfant qui avait un souffle cardiaque qui est décédé • “Est-ce que mon fils va mourir aussi?!!?” Cas 6 Cas 6 (suite) • Enfant asymptomatique • E/P compatible avec souffle de Still Quoi dire aux parents re: souffle cardiaque • “Un souffle cardiaque est un bruit supplémentaire fait par le cœur” • “L’existence d’un souffle ne veut pas dire qu’il y a un problème” • “Des souffles cardiaque sont entendus chez 50% des enfants mais moins de 1% des enfants ont des vrais problèmes cardiaques” Quoi dire aux parents re: souffle cardiaque • “Les enfants avec des souffles cardiaques & des cœurs normaux ont des souffles bénins” • “Le bruit d’un souffle bénin est un bruit normal cause par les vibrations des muscles du cœur quand ils contractent” Quoi dire aux parents re: souffle cardiaque • Si souffle bénin -> pas de restriction d’activité, pas besoin des médicaments ni précautions spéciaux • Si souffle pathologique -> expliquer pourquoi – Valve qui ne fonctionne pas bien – “trou” dans le cœur/communication entres les différents chambres du cœur • Si souffle pathologique -> expliquer référence au spécialiste pour évaluation Conclusion • Le souffle cardiaque chez l’enfant est commun mais rarement problématique • Souffles bénins – – – – Souffle de Still Souffle du flot pulmonaire Sténose artères pulmonaires périphériques Venous hum • Référer quand suspicion de souffle pathologique • Expliquer la signifiance du souffle aux parents Prophylaxie d’endocardite Table 1 • • • • • -- Cardiac Conditions Recommended as Requiring Infective Endocarditis Prophylaxis Previous episode of bacterial endocarditis Prosthetic cardiac valves Cardiac transplant patients with acquired graft valvular dysfunction Congenital Heart Disease (CHD), limited to: Unrepaired cyanotic CHD Completely repaired CHD within the first 6 months after corrective surgery Repaired CHD with residual defects Adapted from: Wilson W et al. Prevention of infective endocarditis. Circulation. 2007;116:1745. Prophylaxie d’endocardite Table 2 -- Summary of Procedures for which Routine Endocarditis Prophylaxis in Individuals with Greatest Risk of Adverse Outcome is Recommended • • • • Dental procedures involving the gingiva or periapical region of the tooth Respiratory procedures with incision of the respiratory mucosa or drainage of infected tissue Procedures involving drainage of infected skin or skin structures No routine GI or GU procedures Adapted from: Wilson W et al. Prevention of infective endocarditis. Circulation. 2007;116:1746. Table 3 Route Oral IV/IM or -- Recommended Antibiotics for Dental and Respiratory Procedures Regimen Amoxicillin[ ] Ampicillin Cefazolin† ‡ or ceftriaxone† Penicillin allergy Oral Cephalexin† ‡ or Clindamycin† or Azithromycin, clarithromycin IV/IM Cefazolin† ‡ or ceftriaxone† or Clindamycin Adults 2 g 2 g (IM/IV) Children 50 mg/kg 50mg/kg(IM/IV) 1 g (IM/IV) 50 mg/kg (IM/IV) 2 g 600 mg 50 mg/kg 20mg/kg 500 mg 15 mg/kg 1 g (IM/IV) 600 mg (IM/IV) 50 mg/kg (IM/IV) 20 mg/kg (IM/IV) . Adapted from: Wilson W et al. Prevention of infective endocarditis. Circulation. 2007;116:1747.[7] † ‡ Preferred drug in a patient with no contraindications. Cephalosporins should not be used in a patient with history of severe penicillin allergy. Provide antimicrobial coverage for methicillin-sensitive Staphylococcus aureus Références/Ressources • Menashe, Victor. Heart Murmurs. Pediatrics in Review 2007; 28; e19e22 • www.cardiosource.com/heartsounds/ index.asp Questions?
