Évaluation et principes de prise en charge des ulcères dans le

ANNALES VASCULAIRE S
Phlé bol o g ie
Miseaupoint41
Évaluation etprincipesde prise en charge des ulcères
dansle cadrede lamaladie post-thrombotique.
Assesmentandmanagementof post-thromboticulcers.
Jurus C.
Résumé
La prise en charge des ulcèresde jambedansle cadre
de lamaladie post-thrombotiquerépond à des
principes thérapeutiques simplesmais rigoureux.Le
suivirégulierdeceslésionsdoitêtreassuré pardes
médecinsformésàla cicatrisation,eten lien étroitavec
leséquipes soignantesà domicile,parle biaisde fiches
de liaison. La compression élastiquereprésenteun
élémentfondamental,tantdanslaprévention quedans
lathérapeutiqueactive. La connaissancedesplaieset
le respectdesbonnespratiquespermettentle plus
souventd’obtenir une cicatrisation,maisle caractère
récidivantdeceslésionsdonne à cette pathologie un
caractèrechronique,parfoisdémotivant,pour les
équipes soignantescomme pour lespatients.Il est
fondamentalde garder un étatd’espritet undiscours
positifs,encourageants,pédagogiques, afin d’obtenir
l’adhésion dupatientauprotocole desoins,et une
bonne observanceauport définitif de l’élasto-
compression.
Mots clés:ulcèresde jambe,insuffisanceveineuse
chronique,maladie post-thrombotique, compression
élastique,échelle colorielle.
Summary
Managementof post-thromboticleg ulcers follows
simple but strict therapeuticprinciples.Regular
surveillance of these lesions should be ensuredby
doctors trainedin woundhealing working in close
liaison with home careteams via data cards.
Elastic compression isfundamentalboth forprevention
and activetreatment.Knowledge of woundhealing and
the respectof goodpracticewill generallylead to
healing, but the tendencyof these lesions torecur may
lead tochronicity andto loss of enthusiasm on the part
of boththe healing teamsandthe patients.
Itisessentialthatapositive,optimistic andsupportive
approachbe maintainedin order to obtain patient
cooperation in the treatmentmanagementandgood
compliance in the permanentwearing of elastic
compression.
Keywords:leg ulcers, chronicvenous insufficiency,
post-thromboticsyndrome,elastic compression, colour
scale.
ServicedeMédecine Vasculaire, CliniqueduTonkin,26 rueduTonkin,69100 Villeurbanne.
E-mail :[e-mail]
Accepté le 21 juin 2009
Introduction
Ledéveloppementde l’insuffisanceveineusechronique
(IVC) est la complication majeure,laplus graveàlong
terme, de lathromboseveineuse profonde. Les ulcères
de jambed’origine veineuse,etplus particulièrement
dansle cadrede lamaladie post-thrombotique (MPT),
représententla complication cutanée laplus sévèrede
l’hyperpression veineusechronique, avecun
retentissementmajeur sur laqualitédevie [2].
L’examen cliniquebien conduit, aidé par un
interrogatoire orienté,est généralement suffisantpour
en affirmerle diagnosticetl’étiologie,tandisque les
explorationsfonctionnellesvasculairesvontpréciserla
topographie etlasévéritéde l’atteinte,en s’assurantde
l’absenced’artériopathie oblitéranteassociée.
La thérapeutiquedoit s’envisageravant tout selon
l’étiologie, basée sur la compression élastique,élément
fondamental,préventif etcuratif,etbasedetoute prise en
charge [3].Lespansements n’apportentqu’un
complément visantà dirigeretàoptimiserla cicatrisation.
Pour une efficacité optimale,laprise en charge doit
restercollégiale, avecnotamment un partenariatétroit
entre le médecin prescripteur etleséquipes soignantes,
le plus souventà domicile.
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Épidémiologie etphysiopathologie
•Ces ulcères sontparmi lesplus fréquents,lesplus
chroniquesetlesplus récidivants detous les ulcèresde
jambe. L’insuffisanceveineusechroniqueva concerner 20
à30 %desMPT, dont 3 à5 % vontévoluervers
l’ulcère[13].
La prévalencede l’ulcèreàprédominanceveineuse en
Francen’apasété évaluée. Les ulcèresde jambedansle
cadrede l’IVC voientleur prévalenceaugmenteravec
l’âge (0,4 % à60-70 ans,et›2%àplus de 80ans).
Une étudeaméricaine évalue laprévalencede
l’insuffisanceveineusechroniqueà5-8 % de la
population mondiale, dont1 % développeront unulcère;
cette pathologie représentera1à2%dubudgetannuel
desanté en Europe [6].
•Lesmécanismesphysiopathologiquesengendrant
l’hyperpression veineusesontclassiquementliésaux
conséquenceshémodynamiquesde lamaladie post-
thrombotique, à savoirle syndrome obstructif,etle
syndrome dereflux pardévalvulation profonde.
–L’hyperpression veineuse engendreune dilatation
descapillairesveineux, constitution d’un manchon de
fibrine péri-capillaire, ce quireprésenteun obstacle aux
transfertsd’oxygène etde nutriments,l’ensemble sera
responsable d’une anoxie cutanée [6].
–Parallèlement,lesleucocytesvontjouer unrôle par
leur accumulation intracapillaire,laformation deradicaux
libresetl’inactivation desfacteurs decroissance. Enfin,
lesplaquettes semblentégalementavoir unrôle délétère.
•Lesdifférentesétudesautour descarencesprotéiques
validentl’augmentation de laprévalencedudéficiten
protéinesdanslespopulationsatteintesd’ulcèrespar
rapport àlapopulation générale dumême âge. Dans
50%descas, cescarencesprotéiques sontassociéesà
unsyndrome inflammatoirebiologique. Une substitution
en protéinespourraitêtre intéressante en termesde
pronostic decicatrisation maisl’efficacitécliniquedece
type desupplémentation doitencore être évaluée [9].
Bilan initial
Cebilan essentiellementclinique est fondamental;il
seraréalisé lors de la consultation initiale et
régulièrement réévalué notammenten casd’échec du
traitement.
Lebilanserafaità3niveaux :laplaie,le membreatteint,
etle patientdans saglobalité.
Cebilandonnera d’emblée desindicationspronostiques
importantes,en termesdecicatrisation,etorientera
égalementlaprise en charge laplus adaptée.
1. Analysede laplaie
•L’ulcèreveineux a descaractéristiques typiques.
Classiquementil s’agitde lésions superficielles, à bords
finsirréguliers, à fond bourgeonnantoufibrineux,et
assezexsudatifs.Lecaractère indolore longtempsdécrit
n’est pas toujours observé, ces ulcèrespouvantmême
présenter uncaractère hyperalgique. La localisation est
classiquementmalléolaire,etces ulcères sontle plus
souventassociésà d’autres signesde maladie veineuse
chronique,typiquesen casdeMPT;on notera
l’anciennetéde lamaladie ulcéreuse, d’évolution
prolongée,l’intensitédes signescutanéspéri-ulcéreux,
œdème, atrophie blanche...
•Plus en détails,on s’attachera à décrire leséléments
suivants pour caractériserlaplaie,etpermettreunsuivi
reproductible de l’évolution :
–litde laplaie, aspectdufond;
–exsudats, dontle volume sera apprécié audegréde
saturation despansements ;
–taille etprofondeur de laplaie. Lesmesuresdoivent
être faitesde façon reproductible,photosdatéesavec
repèrecentimétrique, calques,etc;
–la classification colorielle etle pourcentage desurface
de laplaie occupée parchacune descouleurs permettent
dedéterminerle stadede laplaie (Figure 1).
De façon standardisée dansde nombreux pays et
notammentaux États-Unis,trop peuconnue et utilisée en
France,4codescouleurs sont utilisés:
–lanécroseest représentée en noir,
–lafibrine en jaune,
–lebourgeonnementen rouge,
–l’ épidermisation au stadeterminalde la cicatrisation
seramatérialisée parla couleur rose.
•Certaineséquipesrajoutentla couleur verte pour
matérialiserles signesd’infection oudecolonisation
bactérienne.
•Les signesdecolonisation bactérienne seront
appréciésparle caractère nauséabond de laplaie,etle
caractèresale despansements.La colonisation bactérienne
est banale,etne correspondqu’àlamultiplication des
germesdanslaplaie,il s’agitle plus souventd’une flore
polymicrobienne sansconséquence. Cettecontamination
est obligatoire,elle n’empêche pasla cicatrisation.
FIGURE 1:Échelle colorielle declassification des stades
de laplaie.
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Évaluation etprincipesde prise en charge des ulcères
dansle cadrede lamaladie post-thrombotique.
Elle ne doitpasêtreconfondueavec des signes
d’ infection tissulaire ,oùil existeune réaction septique
locale,inflammation et signesdesepsiscutané (dermo-
hypodermite,érysipèle) voiresepsisgénéral en l’absence
de prise en charge adaptée. Iln’yapaslieudetraiter une
colonisation bactérienne,quecesoitparantibiothérapie
générale etencore moinslocale (risquedesélection des
germes).
•Dece fait,lesprélèvements bactériologiques sont
INUTILES, sauf en présencedesignesd’infection
tissulaire,où une antibiothérapie parvoie générale devra
être envisagée [8].
•La peaupéri-lésionnelle sera analysée,latrophicité
des téguments,unaspectinflammatoire,un eczéma,
seront souvent témoin d’une intoléranceaux précédents
traitements...
2.Évaluation dumembre
Appréciation etévaluation des signesclassiquesdeMPT,
peu spécifiqueset souventassociésaux signes
d’insuffisanceveineuse évoluée :œdème, déformation
dumembre (en « bouteille dechampagne inversée »),
circulation veineusesuperficielle vicariante, dermite
ocre, atrophie blanche,guêtre fibrorétractile.
L’évaluation du statut artériel par un écho-Doppler
artériel completavecmesurede l’IPS aura2objectifs:
–affirmerle caractèreveineux pur de l’ulcère,en
l’absencedetoute étiologie artérielle associée, avecIPS
comprisentre0,9 et1,3 ; ce qui le caséchéant,modifiera
laprise en charge avec bilan etrecherche des
opportunitésderevascularisation.
–avant toute prescription decompression veineuse,la
tolérancecapillaire et tissulairedoitêtre évaluée,se
basant sur l’hémodynamiqueartérielle distale, ce qui
permetdes’assurerde latolérancede la compression et
ne pasprendre le risqued’une décompensation
ischémique. Une compression élastique fortesera contre-
indiquée en casde pression distale inférieureà50mmHg,
et une compression élastiquedouceà allongementcourt
peut s’envisager,entre 50et80mmHgde pression distale.
L’appréciation de lamobilitéarticulairede la cheville
décèleraune fréquenteankylosetibiotarsienne,quisera
àprendre en charge en kinésithérapie le caséchéant.
3.Appréciation dupatientdans saglobalité
•Il faut distinguerl’histoirede lamaladie ulcéreuse:
existe-t-il desantécédents connus de maladie
thrombotiqueveineuse, desépisodesd’ulcèresayant
cicatrisé?
•Quelle est la dated’apparition de lalésion,ouest-il
possible d’avoir une évaluation de la durée d’évolution ?
L’anciennetéde l’évolution représenteun facteur
pronostique importanten termesdecicatrisation.
•Parallèlement,larépercussion de lamaladie veineuse
sur laqualitédevie dupatient seraévaluée,tenant
comptede l’étal général, de l’autonomie etde la
déambulation.
•L’âge dupatientreprésenteun facteur pronostiqueà
part entière;en effet,il est clairementétabli que le
tempsd’obtention de la cicatrisation sera d’autantplus
allongé que le patientest âgé. L’âge induit une altération
de laréponseàl’inflammation,elle-même corrélée àune
dégradation de lafonction macrophagique,etàune
diminution des taux de facteurs decroissance[15].
•Lestatut de lavaccination antitétaniquesera contrôlé.
•La douleur doitêtresystématiquementrecherchée,
évaluée,etprise en compte. Lescausesde la douleur
doiventêtreanalysées: détersion,pansementinadapté,
intoléranceaux adhésifs,eczéma, œdème,infection,
hypodermite,AOMI associée...
•Il est utile d’apprécierl’étatnutritionnel (interrogatoire,
poids,étatbucco-dentaire...) etles trop fréquentes
carencesprotéiniques,quiserontà compenser sibesoin.
Diversesétudesontcherché àévaluerl’intérêtdes
compensationsen zinc, mais sans résultatprobant.
•L’autonomie,la capacitéà comprendre le traitement,
et surtout l’intérêtde la compression élastique,la
capacité physiqueàsamise en placesi enfilage debas
serontautantd’éléments pronostiquesfavorables si le
patientest acteur desapathologie etdeson traitement,
etnon simple spectateur passif.
Prise en charge thérapeutique pratique
•Lesbuts de la compression élastiquedanslamaladie
post-thrombotiquesontla cicatrisation de l’ulcère,la
réduction desdouleurs,le contrôle de l’œdème etla
prévention des récidives.
•La compression élastiquereste lapierreangulairedu
traitement,etde nombreusesétudesontvalidé
l’efficacitédecetteattitude.
•Danslesprincipesgénéraux de la compression,on
retiendra [4]:
–la compression est supérieureàl’absencede
compression. Entermesdecicatrisation,la compression
élastique multicouche est plus efficace que la
compression monocouche ;
–la compression élastique multicouche multibande est
plus efficace que la compression multicouche monobande;
–une compression « forte » seraplus efficace qu’une
compression « faible ». Maisil n’ypasd’étudevalidant
l’efficacitédesdifférentescatégoriesdecompression
forte.
•Enfin,il n’ypasd’étudesdisponiblespermettant
d’évaluer unrapport coût/efficacitédesdifférentes
compressions.
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Certainesétudesontpuévaluerl’intérêtde la
compression pneumatique intermittente, dontl’usage
est peu répanduen France[12].
Parailleurs,outre la compression,laprise en charge
locale des ulcèresdesmembresinférieurs dansle cadre
de lamaladie post-phlébitique,obéitaux mêmes
principeset règles thérapeutiquesquetous les ulcères
desmembresinférieurs.
•Lesobjectifs thérapeutiques serontadaptésà chacun
des stadesde laplaie (Figure2):
–au stadede nécrose ,l’objectif thérapeutiquesera
d’hydrateretderamollirlasurfacede laplaie, afin de
réaliser une détersion, ce qui permettraparlasuite
l’étape suivantedebourgeonnement;
–au stadede fibrine,humide ou sèche,l’objectif
thérapeutiqueserale contrôle desexsudats,la détersion
de lafibrine,pour optimiserle bourgeonnementparle
fond de laplaie ;
FIGURE 2:Objectifs thérapeutiques.
N écrose s èc heExsudats -Fibrine
Bou r geonne m ent
É
piderm i sation
Hydr ater e tr am o llir
Dé
terg er p o urpermettre
un bo u r g eonnement pl u sr apide
Ma ît r iser l es e x sudats →berges
M ainte nir l ap l aie dans un m il i euh umide
→fa v ori ser l ebo ur g eonnement
M a ît r iser l es e x sudats
M ainte nir l ap l aie dans un m il i euh um ide
P rot é g er
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–au stadedebourgeonnement ,l’objectif thérapeutique
sera de maintenirlaplaie dans un milieuhumide
contrôlé, afin detendrevers l’épidermisation.
Encasdesuspicion decolonisation bactérienne
significative,lespansements àl’Argentpeuventêtre
proposés,maisabsencedevalidation scientifique
clinique.
•Le protocole detraitementdeslésionscutanées,
caractérisantle stade6de la classification CEAP de la
maladie veineuse,faitbien évidemmentappel de façon
incontournable eten première intention au traitement
étiologique,visantà corrigerl’hyper-pression veineuse,
secondaireaux altérationsveineusesprofondes,et
responsable de l’asphyxie tissulaire etde l’anoxie cutanée.
•Cetraitementrepose essentiellement sur la
compression élastique,quisera adaptée àla
morphologie dupatient, à sesconditionsdevie,etàses
capacitésphysiquesd’enfilage siune compression par
basest envisagée.
•Letraitementlocalsur lesplaiesdoitêtresimplifié et
obéirà des règles simples:
–lavage àl’eau tiède, au sérum physiologique
éventuellement,etau savon neutretype savon de
Marseille ;
–détersion mécaniquede lafibrine, de façon douce,
indolore,non sanglante;
–pasd’utilisation d’antiseptiques.Risquedecytotoxité,
etpotentiellementallergisants ;
–pasd’application decrèmesni pommades,pas
d’antibiotiqueslocaux (haut risqued’allergie et sélection
de germes);
–pasde prélèvementbactériologique en l’absencede
signesd’infection tissulaire (« paixaux germesdebonne
volonté ») ;
•Lechoixdupansement sera adaptéau stade
d’évolution de laplaie,en fonction despropriétés
thérapeutiques,etdevraêtreadaptéselon plusieurs
critères:
–àl’échelle colorielle,qui permettra dedéterminerles
différents stadesde la cicatrisation,etdéterminerainsi
desobjectifs thérapeutiques,régulièrement réévalués:
–auvolume desexsudats ;
–àlaqualitéde lapeaupéri-lésionnelle ;
–àlaprésencedesignesdecolonisation bactérienne ou
d’infection tissulaire;
–àlatolérancecutanée,intoléranceconnueà d’anciens
pansements ;
–aux éventuelles réactionsd’intolérance locale aux
précédents traitements, adhésifsouautres«topiques
toxiques» (antiseptiques,pommadesetcrèmes
diverses...) ;
–veilleràéviterlespansements «sandwich » avec
superposition de plusieurs typesde pansements,oules
pansements « mosaïque » : différents classesde
pansements, découpésen petits morceaux sur desplaies
à des stadesd’évolution différents,mais sebaser sur
l’aspectdominantde l’ulcère.
•Encasd’ulcèrede grandetaille › 10cm 2 ,et/ouévoluant
depuisplus de6mois,si le protocole infirmierest bien
observé,si l’on est certain de la bonne observanceduport
de l’élasto-compression,le recours aux greffescutanées
en pastillesouen filetpeut être envisagé.
La prescription seratoujours laplus précise possible,
destinée aupersonnel infirmierà domicile. Elle viseraà
respecter une bonne qualitédevie dupatient,en
espaçantautantque possible les soinsetpassages
infirmiers, autorisant une vie laplus normale possible,
prenanten compte la composantedouloureusedes
ulcères,souventprésente.
•Cette prescription devraresterégalementcompatible
aveclesobjectifsfinanciers en termesd’économie de
santé,maisadaptée égalementàlasituation financière
despatients (fréquents dépassementsTIPS). Il est utile de
connaître leséquivalencesdanschaqueclassethérapeutique,
lesvariationsde prixpouvantêtre importantesau sein de
lamême classe (notammentpour lesinterfaces).
Encasd’échec decicatrisation malgrédes soinsbien
conduits, au-delà de6 semaines,on parle « d’ulcère
difficile à cicatriser».
•Onanalyseralesoriginespossiblesdeceretard de
cicatrisation,en fonction desfacteurs pronostiquesde
cicatrisation.
Certainsfacteurs sontdits « modifiables» , avecune
action possible :la compression peuoumalappliquée,
l’artériopathie associée,lasurinfection,les soinslocaux,
la dénutrition,la cancérisation. D’autresfacteurs non
modifiables ,telsque l’âge dupatient,l’association à des
troubleshémodynamiques type syndrome obstructif sur
le réseauveineux profond [10].
•Encasd’ulcère qui « traîne » ouquis’aggrave malgré
untraitementbien conduit,on aurarecours aux biopsies
cutanéesafin de ne pasméconnaîtreune possible
dégénérescencecarcinologique épidermoïde.
Parmi lesalternatives thérapeutiques,on citera aussi la
larvothérapie, dont une récente étudevalide l’efficacité
sur la détersion parrapport aux hydrogels,maisauprix
dedouleurs accrueset surtout l’absencede gain en
terme dedurée decicatrisation [5].
•L’utilisation dumiel afaitl’objetd’untravail récent,
qui évalue le taux decicatrisation à12 semaines,pour
368 patients répartisen 2bras,187 traitéspardes tulles
imprégnésde miel,et181 bénéficiantd’untraitement
conventionnel ;à12 semaines,les taux decicatrisation
obtenus sontévaluésrespectivementà55 et49,7%,
différenceconsidérée comme non significative[7].
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