L`escarre au quotidien.

Une nouvelle approche
de la prophylaxie
de la carie dentaire
Calédonien & Polynésien
La neuro-modulation:
pratique et indications.
La douleur
Radiologie interventionnelle
et traitement de la douleur.
N° 29 - septembre / octobre 2002
A.D.I.M-N.C. - BP 14 999
98 803 NOUMEA Cédex
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- Papeete - TAHITI
5 ème année
Bimestriel
Prix au numéro : 500 cfp
L'escarre au quotidien.
U
n numéro sur la douleur s’imposait suite à la formation organisée
sous la forme d’un DIU Douleur dispensé en 2002 en NouvelleCalédonie grâce à l’impulsion du Dr F Barny. A l’heure où s’écrit cet
édito des étudiants studieux souffrent en silence (une autre sorte
d’expérience de la douleur ?), en se préparant à l’examen final leur
permettant de terrasser les vieux démons qui empestent toute
existence. Nous leur souhaitons bonne chance ; que leur effort de
formation continue soit récompensé !
Vous trouverez aussi, alors que la NC discute un nouveau plan
santé, l’article de Ph Pieux nous rappelant ce terrible déséquilibre
entre la prévention et l’acte curatif et ouvrant de nouvelles
perspectives, non sans angoisser les professionnels. Les dentistes
vont-ils montrer le chemin de la sagesse? Cet article incline à la
réflexion et jette un nouveau regard sur l’avenir…
L’actualité nous montre les Hôpitaux de Papeete et Nouméa en
« stand by », cela pourrait-il donner l’occasion à la Nouvelle-Calédonie
de rattraper son retard ? Ces complexes entreprises sont si difficiles à
gérer ! Le nouveau Directeur du CHT de Nouvelle-Calédonie nous en
dira quelques mot dans une prochaine interview.
Il me faut finir par un mot sur Wallis et la réunion de diabétologie où
dans une ambiance chaleureuse, les bienfaits de l’éducation des
patients ont été déclinés et la productivité du travail en réseau, du
partage des informations soulignés.
Merci à tous pour votre participation rédactrice et alimentaire
(nos deux mamelles), car les temps sont difficiles. Bonne lecture,
prochain rendez-vous, le Numéro spécial Oncotom en décembre
(à offrir pour Noël !).
JM Tivollier
ACTUALITES
Election du bureau du
Conseil de l'Ordre des
dentistes: les résultats...
JP Tivollier
L’ambiance de la profession est
plutôt saine, et les rapports confraternels généralement bons. Il ne faut
par conséquent pas que l’ordre qui
nous représente soit un objet de
contestation ou ternisse l’image de
la profession.
Les élections ont donc eu lieu le
23 août 2002 et ont donné les
résultats suivants.
Inscrits 127
Votants 58.
Il semble que la contestation
valait l’indifférence…
Ont été élus :
quelques années, surtout depuis la
tentative de récupération des
cotisations…
Il se disait que l’ordre était victime
d’un phénomène de vieillissement
qui paralysait son adaptation à
l’évolution d’un monde moderne et
d’une profession demandant plus de
dynamisme pour tenir son rôle dans
la société.
Il se disait aussi que ses membres
trop longtemps en place avaient plus
un intérêt personnel à défendre que
l’intérêt de tous… que certains
recherchaient les hommes.
Bref du changement, du sang neuf !
Président : Michel BAUMIER
La décision d’une démission
Vice président : Jean LAVILLE
générale
de l’Ordre avait donc
Secrétaire : Jean-Paul TIVOLLIER
été envisagée. Mais l’unanimité
Sec. adjoint : Philippe SANCHIS
nécessaire à une démission globale
Trésorier : Patrick DESCHAMPS
Trésorier adjoint : Denis LEROUX n’ayant pas été obtenue, le renouvellement biennal de l’Ordre s’est
Une ambiance de contestation limité au 1/3 sortant augmenté des
enveloppait l’Ordre de NC depui s démissions.
02
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
ACTUALITÉS - RÉACTIONS A VIF
Les élections au Conseil de l'Ordre des chirurgiens dentistes.
Un exemple de projet hospitalier:
l'unité d'évaluation et de traitement de la douleur.
DOSSIER
Edito: la douleur.
La neuro-modulation: la pratique et les indications de la SCS.
Le traitement médical de la lombo-sciatalgie.
Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies…
Texte des recommandations de l'ANAES.
Lombalgies, lombo-sciatalgies
et accidents du travail en Nouvelle-Calédonie.
Le DIU douleur en Nouvelle-Calédonie...
L'apport de la radiologie interventionnelle
dans le traitement de la douleur.
Mécanismes d'action du kava, intérêt et limites…
Prévenir la douleur
FICHES TECHNIQUES n° 14
L'escarre au quotidien.
ASSOCIATION MÉDICALE
Les ulcères veineux.
COMITE DE PRÉVENTION
Le Bon Usage du Médicament : Questions – Réponses, + Jeu-concours.
CONSEIL DE L’ ORDRE
Commentaires du Code de Déontologie Médicale
EXERCER AUJOURD’HUI
Une nouvelle approche de la prophylaxie de la carie dentaire.
Rencontres diabète à Wallis.
PACIFIQUE
La Fête de la Science. Fiches santé. Epidémies à Wallis et Futuna.
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Directeur de la publication : J. M. Tivollier.
Secrétaire de Rédaction : P. Nicot.
Conception, Maquette, Mise en page : J. Nicot
***
Comité de Rédaction de Nouméa pour le B.M. n° 29
E. Lancrenon, G. Lefebvre, Y. M. Page, F. Regnier,
B. Rouchon, PM Troncy, F. Vangheluwe.
***
Comité de Rédaction de Papeete pour le B.M. n° 29
E Beaugendre, Ph Costes, Ph-E Dupire, A. Fournier, F. Marjou,
E Parrat, J-F Roche, G Soubiran, A Valence.
***
Les articles signés sont publiés
sous la seule responsabilité de leurs auteurs.
***
Tiré à 2 100 exemplaires. Distribué à 1500 exemplaires en Nouvelle Calédonie
+ Wallis et Futuna, et à 500 exemplaires en Polynésie Française.
Soit tout de même 7 membres de la profession.
titulaires sur 10.
Et n’oublions pas que son action
Il semblait en effet honnête que est collective et que les responsabilités
ceux qui animaient la marche de sont bien souvent partagées.
l’Ordre mettent en cause dans ces
Membres :
conditions leur légitimité et se prêtent
- Lionel BELLATON
à la sanction du vote de ceux qu’ils
- Jean-François JANIN
sont supposés représenter.
- Olivier LABAT
L’Ordre des chirurgiens dentistes
- Michel OBERTI
est resté serein dans sa décision. Il
Membres suppléants
n’y avait là aucune manœuvre,
- Christian LAFARGUES,
aucune amertume, simplement le
- Jean-Pierre CASSAGNE,
constat d’une situation qu’on retrouve
- Philippe PIEUX ,
bien souvent autour de nous et que
- Frédéric QUEMENEUR,
notre expérience nous permettait de
- Philippe BLUDZIEN,
vivre avec philosophie.
- Lionel ROUX,
Nous avons la chance d’être
- Philippe HOUDRET,
peu nombreux et de pouvoir nous
- Yann BEAUVAIS,
connaître presque tous personnellement.
- Yves ADELE,
Souhaitons à ce nouveau bureau
- Xavier MAGINOT.
de l’Ordre reconnaissance et respect
RÉACTIONS A VIF
Un exemple de projet hospitalier :
l'unité d'évaluation et de traitement de la douleur.
Dominique Cheveau, Directeur des Ressources Humaines
du CHT Gaston BOURRET (Nouméa), interviewé par JM Tivollier
BM : Quels sont les origines de ce motivation des acteurs. Une vingtaine
de personnels hospitaliers ont suivi la
projet ?
formation, ce qui est une charge
Dominique Cheveau : « Tout non négligeable pour l'établissement.
d'abord, le problème de la structu- Quel en sera le retour sur investisseration de la gestion de la douleur. ment ? Nous n'avions probablement
La prise charge de la douleur a été pas besoin d'autant de personnel
identifiée comme une nécessité au formés. En tout cas il y aura du
sein de l'établissement en 1999- répondant dans l'établissement, pour
2000. Le Dr F BARNY avait attiré le Centre de la Douleur ».
l'attention de la CME dès cette
BM : Quel est le schéma
époque.
En second lieu c'était une occasion d'organisation de ce centre ?
de montrer à l'établissement que la
possibilité de monter un dossier et DC : « L'organisation se fera autour
d'obtenir des moyens était réelle. de 4 axes:
C'est ce que nous avons fait depuis - Une consultation spécialisée pour
la douleur,
avril 2002 ».
- Une hospitalisation pour la pose de
BM : C'était un projet nécessaire ? dispositifs antalgiques,
- Une consultation mobile auprès
DC : « Oui, la nécessité du projet des unités de soins hospitaliers et
est évidente, bien que les nécessités extra hospitaliers dans le cadre d'un
ne manquent pas dans un établis- réseau structuré,
sement de soins. Mais la caracté- - Un rôle de conseil, d'expertise et
ristique de la douleur et de sa prise de formation.
en charge est quelle est multidisci- Et si l'on doit parler coût: 36,5 M en
plinaire, touchant tous les services année pleine, répartis en 21 millions
de l'hôpital et aussi l'extérieur ».
pour les dépenses de personnel,
et 15 millions en dispositifs médicaux
BM : Il y a eu aussi une volonté (1 M par pompe à morphine, et 1,4 M
politique ?
par stimulateur) ».
DC : « Oui. Ce projet a clairement BM : Ces sommes sont budgétées ?
été approuvé et porté par la Présidente
de la commission santé et le respon- DC : « Absolument, pour le budget
sable de la santé au gouvernement ». 2003 avec un début premier trimestre
2003 ».
BM : La CAFAT également ?
BM : Où se situera le centre ?
DC : « Oui, en raison du coût des
Evasans pour le traitement de la DC : « Les consultations seront
douleur chronique ».
regroupées avec le service de
consultation centralisée d'anesthésie,
BM : Quelle est la place de ce projet et les hospitalisations seront probablement effectuées en ophtalmologie.
par rapport aux soins palliatifs ?
Il faudra compter un chiffre très
DC : « Ce projet est différent des raisonnable de 100 journées d'hospisoins palliatifs, car il concerne des talisation par an principalement pour
praticiens différents pour des buts la mise en place de dispositifs antidouleurs ».
différents ».
BM : Il y a eu une formation
sur la douleur récemment. Qu'en
pense le Directeur des Ressources
Humaines, et quels sont ses effets
sur le projet en question ?
BM : Quel sera le personnel ?
Dominique Cheveau (à droite) en compagnie de
Jean-Yves Moreau, Infirmier Général du CHT G. Bourret
de liaison (entre CHT et CHS), et bien
sûr aux autres spécialistes dont les
radiologues (cf. article Dr Verhaegen
dans ce numéro), qu'ils soient intra- ou
extrahospitaliers.
moyens pour répondre à un problème
aigu à l'intérieur de l'hôpital ».
BM : Y aura-t-il une évaluation
de l'efficacité de l'Unité "antidouleur " sur le patient ?
BM : Vous pouvez tirer un premier
DC : « Si l'évaluation est facile
bilan ?
pour la douleur aiguë, elle est plus
DC : « Je crois que l'on peut dire délicate pour la douleur chronique.
que les objectifs ont été tenus en Ce pourrait être l'évaluation de l'état
temps et en moyens, et que la démons- du patient par le médecin traitant. La
tration est réussie. Le Dr Barny peut reprise du travail pourrait servir
vous le confirmer. Le projet à aboutit d'indicateur. À ce propos, on peut
par un travail en phase avec l'adminis- souligner l'intérêt du mi-temps
tration permettant de conjuguer des thérapeutique dans ces cas ».
Le réglage des
paramètres de
stimulation d'un
matériel implanté est
possible au CHT.
Il est effectué tous
les 2 à 3 mois
(voir article sur
la neurostimulation
en page 6).
DC : « 1/2 poste de PH du DAR,
une IDE ayant passé le DU de la
douleur, 1/2 poste de psychologue,
1 poste de kinésithérapeute et 1/2
DC : « C'est un élément dynamisant secrétaire. D'autres praticiens pourront
pour le projet. Il est le témoin de la se greffer, je pense au futur psychiatre
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
03
DOSSIER
TO
I
D
É
La douleur
" Une vie, c'est l'histoire de cette vie, en quête de narration.
L'instant de la souffrance est interruption du temps.
En cet instant, toutes les tentatives de parole se trouvent altérées."
Jacques Arènes. Souci de soi, oubli de soi. Ed. Bayard, 2002.
André Muller
S
ouffrance, douleur, quelle(s) différence(s)? La réponse la plus souvent proposée est que la souffrance concerne plus volontiers la
sphère psychique, alors que la douleur est en rapport avec un dégât corporel. Cependant, on parle bien de la douleur, de la perte
d'un être cher et l'on dit souffrir d'une rage de dents ! Paul Ricœur, philosophe, " propose de réserver le terme de douleur à des
affects localisés, et celui de souffrance à des affects généralisés qui altèrent le rapport au monde de l'individu ". S'il est des
douleurs sans souffrance - et l'on pourrait citer la douleur de l'accouchement, événement le plus souvent heureux dans la vie d'une
femme -, des souffrances sans douleurs sont plus difficilement concevables. Disons que l'une comme l'autre suspendent le cours du
temps, de façon généralement temporaire pour la douleur, de façon désespérante - au sens de perte de l'espoir de redevenir "comme
avant" - pour la souffrance. Si une douleur aiguë peut, pour certains patients, en fonction de la signification qu'ils y accordent, être
parfois aussi une souffrance, toutes les douleurs chroniques comportent forcément une part de souffrance.
Toute douleur est singulière en ce sens qu'elle concerne un Sujet affligé non seulement d'une limitation corporelle, mais
aussi amputé de tout un pan des possibles potentiels qui caractérisent le bien-portant. Par essence, la douleur renvoie au mal vivre et
s'oppose en cela à la notion de "bien vivre" inhérente à l'éthique de vie d'un individu. Prendre en charge des patients souffrant de
douleur, aiguë ou chronique, signifie avant tout prêter attention au Sujet en proie à cette douleur, c'est à dire reconnaître en l'Autre
une part de semblable à Soi. Cette empathie est un des fondements éthiques de la profession de soignant. De fait, elle devrait aller
de soi, ce qui n'est pourtant pas évident puisqu'il a fallu des textes officiels pour que la prise en charge des patients souffrant de
douleurs entre dans la culture médicale.
La "propagande" anti-douleur risque cependant de dépasser son but. Mal comprise par les soignants et par les patients, elle revient
à vouloir réduire à zéro toutes les plaintes douloureuses, essentiellement grâce à un arsenal médicamenteux puissant. On voit ainsi
actuellement des prescriptions abusives de morphiniques à des patients douloureux chroniques, dont la tenace résistance de la
douleur à tous les traitements montre bien qu'il y a une souffrance qui ne sait pas se dire autrement. Le traitement d'un patient qui
se plaint d'une douleur ne saurait se ramener au traitement d'une douleur : toute plainte douloureuse porte la marque de l'histoire de
vie de celui qui souffre. S'il est des douleurs relativement faciles à atténuer grâce aux antalgiques - comme les douleurs postopératoires par exemple - il en est d'autres - les douleurs chroniques - qui nécessitent de prendre en compte tous les déterminants
(somatique, psychologique, social, culturel…), et ceci est forcément affaire de spécialistes. Un centre d'évaluation et de traitement
de la douleur est le moyen le plus approprié à un tel objectif.
Occuper plusieurs médecins et paramédicaux au soulagement des douleurs "difficiles" peut paraître coûteux au regard des moyens
dont disposent la plupart des hôpitaux, d'autant que cette activité n'est, pour l'instant tout au moins, pas encore rémunérée à sa juste valeur dans la nomenclature des actes médicaux. D'un autre côté, si l'on raisonne en termes de coût pour l'ensemble du système de
santé, on ne peut pas négliger le poids financier des arrêts de travail, des dépenses en examens complémentaires, en opérations chirurgicales, dépenses générées par une approche purement biomédicale et non globale des patients atteints de telles douleurs. Le plan
quadriennal (2002-2005) de lutte contre la douleur lancé par le ministre Bernard Kouchner recommande de doter tous les départements d'un centre de lutte contre la douleur chronique, et d'en faciliter l'accès aux patients. Cette recommandation vient en sus
04
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
La douleur
d'une obligation plus ancienne faite à tous les établissements de santé de prendre en charge la douleur de tous les patients. De plus, il
y a une incitation à prévenir et à traiter les douleurs causées par les soins. Tout hôpital doit avoir une "culture anti-douleur". L'existence
d'un centre anti-douleur en son sein est le meilleur moyen de propager cette culture. En l'état actuel, et en l'absence d'obligation
légale de créer de tels centres, seule une volonté politique et administrative locale au sein d'un établissement de santé peut permettre une
telle création, des moyens financiers étant accordés aux Agences Régionales d'Hospitalisation.
Un effet pervers potentiel de l'existence d'un centre anti-douleur serait de voir les services de l'hôpital, et pourquoi pas
les médecins de ville, se désintéresser de la douleur des patients en les confiant aux praticiens du centre, alors que celui-ci ne
devrait être réservé qu'aux cas les plus difficiles. Bon nombre de douleurs peuvent être prévenues et traitées sans qu'il ne soit
nécessaire de faire appel aux spécificités du centre. Ceci suppose que tous les soignants soient non seulement sensibilisés à la
nécessité de traiter la douleur, mais qu'une formation continue leur soit dispensée. Il revient donc aux soignants formés, en particulier à
ceux qui ont un diplôme d'évaluation et de traitement de la douleur, de propager le savoir et les bonnes pratiques, sous forme de
protocoles, d'enseignements de remises à niveau, de séminaires,… et d'évaluations de l'efficacité des thérapeutiques engagées. Les
CLUD ( comité de lutte contre la douleur ), dont la création est fortement recommandée, coordonnent, entre autres attributions, les
besoins en formation internes aux établissements de santé.
Toutes les douleurs ne peuvent pas, et, pour certaines, ne doivent pas être abolies, mais toutes les plaintes doivent être entendues.
Et prises en compte. C'est un métier difficile que de s'occuper de patients douloureux chroniques qui mettent à mal le savoir médical.
A défaut d'une structure adaptée, le praticien qui s'y risquerait sans formation aurait tôt fait de se plaindre de trop de plaintes!
DENOMINATION: NEURONTIN 100mg, 300 mg ou 400 mg, gélules. NEURONTIN 600mg ou 800 mg, comprimés pelliculés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: gélules: gabapentine: 100 mg - 300 mg - 400 mg. Excipients: Cf. Vidal. Comprimés pelliculés: gabapentine: 600 mg - 800 mg. Excipients: Cf. Vidal. FORME PHARMACEUTIQUE: Gélule (Neurontin 100 mg, 300 mg, 400 mg). Comprimé pelliculé (Neurontin 600 mg, 800 mg). DONNEES CLINIQUES - INDICATIONS THERAPEUTIQUES:
• Epilepsie - chez l'adulte: soit en monothérapie (1ère intention ou après échec d'une monothérapie antérieure) soit en association à un autre traitement antiépileptique .
Traitement des épilepsies partielles: cf. vidal. • Douleurs post-zosteriennes de l'adulte. POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION: Voie Orale. Le traitement doit être
administreé en 2 ou3 prises par jour(excepté pour les doses inférieures à 300 mg). - (cf. insuffisant rénal). La gélule ou le comprimé sont à abvaler sans les croquer avec un
peu d'eau, par exemple au moment des repas. Autres détails: cf. Vidal. • Dans l'épilepsie - adulte, les posologies initiales permetant d'obtenir une efficacité sont de 900 mg
par jour en monothéapie et de 1200 mg par jour en association. Autres détail: Cf. Vidal. • Dans l'épilepsie - enfant, détails: cf. Vidal. • Dans les douleurs post-zosteriennes
de l'adulte, la posologie quotidienne de 900 mg peut être atteinte en une semaine, celle de 1200 mg en une semaine supplémentaire. Détails: cf. Vidal. Adaptation de la
posologie: Epilepsie: chez l'adulte: la posologie sera adaptée en fonction du contrôle des crises et de la tolérance au traitement. Autres détails: cf. Vidal. Douleurs postzosteriennes de l'adulte: la posologie moyenne est de 1200 mg/jour. Autres détails: cf. Vidal. CONTRE-INDICATIONS: ce médicament NE DOIT JAMAIS être prescrit dans
le cas suivant: hypersensibilité à la gabapentine. MISES EN GARDE ET PRECAUTIONS PARTICULIERES D'EMPLOI: Mises en garde: Détails cf. Vidal. Précautions
d'emploi: Détails: cf. Vidal. INTERACTIONS AVEC D'AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES D'INTERACTIONS: détails cf. Vidal. GROSSESSE ET ALLAITEMENT: grossesse: risque lié à l'épilepsie et aux antiépileptiques: détails cf. Vidal. SURDOSAGE: détails cf. Vidal. PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES - Propriétés
pharmacodynamiques: Détails cf. Vidal. Données de sécurité précliniques: cf. Vidal. DONNEES PHARMACEUTIQUES - Durée de conservation: cf. Vidal. Précautions
particulières de conservation: cf. Vidal. Présentation et numéro d'identification administrative: cf. Vidal. Conditions de prescription et de délivrance: LISTE I. Détails:
cf. Vidal. Date de révision: cf. Vidal. Exploitant de l'autorisation de mise sur le marché: PFIZER - 23-25, Avenue du docteur Lannelongue, 75668 PARISCedex 14. tel
(standard): 01 58 07 30 00 - Information médicale: 01 58 07 34 40. ® Marque déposée.
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
05
La douleur
La neuro-modulation: la pratique
F Barny
La neuro-modulation spinale, appelée également stimulation médullaire ou spinal cord
stimulation (SCS) fait partie des techniques neuro-augmentatives de lutte contre la douleur.
Les premiers essais ont commencé, dans la foulée de la description de la théorie du portillon,
vers la fin des années 60 avec une première application clinique chez l’homme en 1967.*
L’acceptation de la SCS a été lente en
raison de problèmes techniques liés à l’équipement, de difficultés à sélectionner les
patients, et en raison d’un mécanisme
d’action encore assez peu clair de nos jours.
Les premiers dispositifs implantables ont
été fournis par l’industrie dans les années 80.
Elle prend actuellement sa place, qui reste
une place d’exception, au sein des différentes
techniques de lutte contre la douleur comme
le montre le schéma ci-contre.
Contrôle de la douleur
Chirurgie neuro ablative
Anesthésie spinale
(morphine intrathécale)
SCS
Opioïdes forts
Opioïdes faibles
Thérapeutiques cognitivo-comportementales
Stimulation médullaire:
qu'est-ce que c'est?
La SCS consiste à appliquer autour de la
moelle épinière un champ électrique qui, par
des mécanismes mal élucidés à ce jour,
bloque la transmission de l’influx douloureux,
essentiellement des douleurs neuropathiques.
Elle est également efficace dans les
douleurs qualifiées de douleurs pas excès de
naciception dans le cas précis des maladies
vasculaires périphériques.
En pratique, une électrode péri médullaire
est mise en place sur un patient éveillé et
conscient, sous anesthésie locale, en recherchant en per opératoire, une stimulation du
territoire douloureux ressentie sous forme de
paresthésies plutôt agréables (photos 1 & 2).
Après une phase test d’une durée variable, le
patient reçoit un générateur d’impulsions
totalement implantable du type pacemaker,
lequel va générer les impulsions dont on peut
déterminer la fréquence, la forme et
l’amplitude au moyen d’une antenne
extérieure (Photos 3 & 4).
Médicaments adjuvants
Kinésithérapie, ergothérapie
Exercice
Douleur
Après mise en place
d'un stimulateur
simple canal dans
l'espace péridural
cervical, obtention
d'un soulagement
de 80% des douleurs,
après 6 mois.
1
Electrode quadripolaire implantable
dans l'espace péridural
2
La sélection des patients:
un enjeu capital
Beaucoup de résultats décevants des
premiers essais de SCS étaient dus non
seulement aux technologies rudimentaires
utilisées mais aussi à la mauvaise sélection
des patients. La sélection des patients est
peut-être la partie la plus difficile du
processus de traitement. Comme dans beaucoup
*: Shealy et al, Anesthésia Analgésia 46 : 489-491, 1967.
06
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
Patient de 35 ans,
ischémique depuis
plus de 10 ans d'une
avulsion pléxique
accidentelle, souffrant
de douleurs réfractaires
à toutes thérapeutiques
3
4
Console de programmation
des stimulateurs implantables
La douleur
de décisions opératoires, si le patient n’est
pas correctement sélectionné, les résultats ne
refléteront pas exactement la qualité de la
technique utilisée.
Quatre critères principaux ont été développés pour sélectionner les candidats à
l’implantation d’un matériel de SCS :
Les indications de la SCS
Les premières applications documentées de la SCS ont été faites par Shealy en 1967. Depuis les
applications se sont multipliées mais les principales sont les dos multi-opérés, les pathologies
périphériques ischémiques et les syndromes douloureux régionels complexes (SDRC).
Les dos multimulti-opérés
- le diagnostic basé sur des éléments
objectifs.
- un traitement conservateur a-t-il été
tenté avant les SCS ?
- un bilan psychiatrique a-t-il été réalisé ?
- les caractéristiques de la douleur
permettent-elles de prévoir l’efficacité de
la SCS ?
La phase test:
un moment capital !
Quand le patient a été déclaré « éligible »
pour la SCS, un test est réalisé. Dans les
premiers temps de la stimulation, les phases
tests n’étaient pas réalisées en routine. Ce
qui est le cas aujourd’hui.
C'est d'ailleurs une exigence des textes
réglementaires européens, rendant possible
le remboursement de cet appareillage, que de
réaliser une période test après implantation
des électrodes en ambulatoire. Cette phase
test d'une dizaine de jours précède la mise en
place du stimulateur lors d’un deuxième
passage au bloc opératoire, cette fois-ci sous
anesthésie générale, si la phase test a été
concluante.
Failed back surgery syndrome dans le monde anglo-saxon. Ces patients ont toujours à des degrés
divers une fibrose épidurale ou une arachnoïdite. Les patients qui répondent le mieux à la SCS sont
ceux dont la principale plainte douloureuse est radiculaire. De multiples études montrent que le résultat
final est aussi bon dans ce cas de figure qu’avec la ganglionnectomie de la racine dorsale ou avec
des opérations répétées de décompression ou de fusion vertébrale.
Les troubles vasculaires ischémiques périphériques
Linderoth et collaborateurs ont réalisé une étude qui a montré que la SCS fonctionnait par l’intermédiaire de substances vaso-actives efficaces essentiellement sur la micro-circulation et beaucoup
moins sur la macro-circulation.
Cliniquement la SCS s’adresse aux patients Fontaines classe III et IV qui ne sont pas candidats à
une chirurgie vasculaire à visée reconstructive et lorsque la douleur et/ou l’état local commence à
faire envisager une amputation. L’amélioration du flux sanguin au niveau circulatoire est attestée par
l’amélioration des indexes capillaroscopiques.
Une indication plus rare mais indiscutable sont les angéites nécrosantes type maladie de Buerger.
Les syndromes douloureux régionaux complexes
Cette entité regroupe les anciennes causalgies et les dystrophies sympathiques réflexes.
Beaucoup de ces patients ont une composante douloureuse médiée par le sympathique et c’est
probablement par ce biais que la SCS entraîne des améliorations spectaculaires : chez la plupart
des patients qui sont répondeurs, on remarque une augmentation durable de la température cutanée.
Sur le plan pratique on remarque que, sous stimulation, on amène ces patients à une kinésithérapie
indolore, ce qui est la base du traitement de tous les DRC.
Des voies de recherche
Un autre pôle d’intérêt et le rôle de la SCS dans la prise en charge des patients avec une angine de
poitrine réfractaire au traitement médical bien conduit et porteurs d’une contre-indication à un geste
de revascularisation chirurgicale. De nombreuses études cliniques ont déjà été réalisées et sont en
cours encore pour démontrer les résultats favorables, probablement là encore par le biais de sécrétion de
substances vaso-actives. C’est encore une thérapeutique d’exception mais les travaux de recherche
se poursuivent.
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
07
La douleur
Le traitement médical de la lombosciatalgie
D Bonnet
La lombosciatique est la plus fréquente des douleurs neurologiques d’origine lombaire; elle est le résultat d’un conflit entre la racine L5 ou S1 et le disque intervertébral correspondant, conflit auquel peut participer un élément osseux : ostéophyte arthrosique ou canal lombaire étroit. Il sera abordé ici le cas le plus habituellement rencontré, celui de la
sciatique récente par hernie discale. Le traitement en est médical.
Rappel physiopathologique
Il faut donner une préférence aux produits à demivie courte, et tenir compte de la forme galénique
La douleur sciatique à sa phase initiale est de pour assurer une bonne couverture nocturne. La
type nociceptif, par compression mécanique forme injectable n’est pas plus efficace que la
directe des fibres nerveuses, par une protrusion forme orale, hormis un effet placebo. Aux doses
ou une hernie discale vraie.
mentionnées, l'association à un inhibiteur de la pompe
La détérioration du disque est secondaire à à protons (IPP) est à recommander.
des ruptures des fibres circulaires de l’annulus,
des contraintes ayant dépassé les limites de résis- Les corticoïdes
tance de ces fibres. A ces modifications morphologiques initiales vont se rajouter des réactions
La corticothérapie générale n’a pas sa place
secondaires inflammatoires locales : migration dans le traitement de la sciatique commune. En
de cellules de l’inflammation (polynucléaires, revanche, sous forme d’infiltration locale, elle
macrophages), libération de cytokines proinflam- permet souvent une amélioration symptomatique
matoires, générant douleur et œdème.
rapide dans les formes répondant mal au traitement
L’effraction du nucléus discal génère par de première intention.
ailleurs un conflit immunologique local qui
La voie épidurale, indolore, faite au cabinet
contribue à l'inflammation.
est la plus utilisée. Les produits employés sont
A la phase de dégradation initiale fait suite l’hydrocortisone, la béthamétasone, le cortivasol.
une réparation tissulaire : diminution des phéno- La triamcinolone expose à un risque de calcification
mènes inflammatoires, cicatrisation des fibres de épidurale ou discale ; elle est de ce fait proscrite
l’annulus, qui va durer plusieurs semaines et dans cette indication. Il faut bien savoir qu’à 6 ou
aboutir à un retour à l’état antérieur, sous réserve 12 mois de recul, il n’y a pas de différence de
que de nouvelles agressions ne soient pas intervenues. résultat avec ou sans infiltration.
L’évolution naturelle de la sciatique par hernie
La voie intrathécale ne peut se faire qu’au
discale est donc favorable dans la très grande cours d’une hospitalisation de 24h minimum, peut
majorité des cas. Il conviendra donc d’être le être responsable d’un syndrome « post PL », ce
moins iatrogène possible.
qui restreint son utilisation.
LES MOYENS THERAPEUTIQUES Les myorelaxants
Leur efficacité n’est pas prouvée dans le
traitement de la sciatique. Le tetrazepam agit
Il est indispensable si le patient exerce un plutôt par ses propriétés anxiolytiques et sédatives.
travail physique ou doit effectuer des trajets Il doit être proposé en prise vespérale, avec les
prolongés. L’alitement strict n’a pas fait la preuve précautions habituelles aux benzodiazépines.
d’une efficacité supérieure ; il ne doit en tous cas Le thiocolchicoside a une efficacité encore plus
pas durer plus de quelques jours.
modeste, mais respecte la vigilance.
Le repos
Les antalgiques
La kinésithérapie
Le paracétamol mérite toujours d’être essayé,
à la dose de 4 grammes par 24 h, répartis sur 4
Ce n’est pas une thérapeutique de la lombosprises ; s'il n’est pas suffisant, les formes associées,
ciatique à la phase aigue, où la priorité est la lutte
avec de la codéine ou du dextropropoxyfène, le
contre la douleur. Sa place sera fondamentale au
tramadol, ont leur place. Le recours à la morphine
décours, où elle doit permettre une réinsertion
reste en principe exceptionnel.
professionnelle, une prévention des rechutes ou
du passage à la chronicité.
Les anti-inflammatoires
On ne peut que déplorer l’attitude du Contrôle
Médical Unifié, qui considère les prescriptions
Ils sont justifiés par le mécanisme partielle- dans cette indication comme « médicalement
ment inflammatoire de la douleur : le kétoproféne justifiées » mais administrativement non recevables,
(300mg par jour), le diclofénac (200mg par jour), non remboursables et soumises à une autorisation
particulière du médecin conseil.
le naproxéne (2g / jour) gardent une place privilégiée.
08
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
Les manipulations vertébrales
Elles peuvent favoriser la rupture de l’anneau
discal, la migration et l’exclusion du nucleus pulposus,
et malgré quelques succès spectaculaires, sont à
déconseiller.
MISE EN ŒUVRE DU TRAITEMENT
Dans la grande majorité des cas, l’utilisation des
moyens précités conduit à une évolution favorable
en quelques jours à quelques semaines. Il existe
cependant des situations qui échappent à la règle :
- sciatique paralysante : déficit franc des releveurs ou extenseurs des orteils ou du pied (à
différencier d’une parésie du releveur du gros
orteil, fréquente, sans incidence pronostique),
- syndrome de la queue de cheval, avec anesthésie en selle, troubles sphinctériens, à rechercher
systématiquement par l’interrogatoire devant toute
sciatique. Ces deux cas imposent une hospitalisation
pour une prise en charge chirurgicale en urgence,
- sciatique hyperalgique, résistant à un traitement
bien conduit ; il convient de vérifier que l’observance
thérapeutique a été réelle, et d’attendre un délai
de quelques jours. L’hospitalisation en milieu
médical est alors licite, pour passage à un traitement
parentéral, et éventuellement des antalgiques au
pousse-seringue électrique,
- sciatique prolongée, résistante au traitement :
il faut 4 semaines de traitement bien conduit pour
arriver à cette conclusion. Ce n’est qu’à ce moment
que l’on est en droit de prescrire un scanner. Si le
conflit disco-radiculaire est objectivé, une infiltration
foraminale sous contrôle TDM est licite, et peut
donner un bon résultat ; cette technique est pratiquée
en ambulatoire. La nucléolyse à la chymopapaine est
en voie de disparition, le produit n’étant plus
fabriqué, quant aux injections intradiscales
d’aprotinine, elles n’ont pas fait la preuve de leur
efficacité.
CONCLUSION
La lombosciatique commune relève d’un
traitement médical de première intention, simple,
régulièrement efficace. Une bonne information du
patient sur le mécanisme et l’évolution de la
pathologie sont nécessaires pour faire accepter
les décisions thérapeutiques et diagnostiques,
éviter des décisions précipitées, coûteuses et souvent
inutiles. La radiologie interventionnelle ouvre depuis
peu des alternatives prometteuses au traitement
chirurgical.
La douleur
Prise en charge diagnostique et thérapeutique
des lombalgies et lombosciatiques communes
de moins de trois mois d'évolution
Texte des recommandations de l'ANAES
Les présentes références s’appliquent aux lombalgies et lombosciatiques aiguës définies
par un délai d’évolution inférieur à trois mois. La lombalgie est une douleur de la région
lombaire n’irradiant pas au-delà du pli fessier, la lombosciatique est définie par une douleur
lombaire avec une irradiation douloureuse distale dans le membre inférieur de topographie
radiculaire L5 ou S1.
L’évaluation initiale par l’interrogatoire et
En dehors de ces cadres (recherche d’une
l’examen clinique du patient visent à identifier:
lombalgie dite symptomatique ou urgence),
il n’y a pas lieu de demander d’examens
1: Les lombalgies et lombosciati- d’imagerie dans les sept premières semaines
d’évolution sauf quand les modalités du
ques dites symptomatiques avec: traitement choisi (comme manipulation et
infiltration) exigent d’éliminer formellement
- en faveur d’une fracture : une notion de toute lombalgie spécifique. L’absence
traumatisme, une prise de corticoïdes, un âge d’évolution favorable conduira à raccourcir
ce délai (accord professionnel).
supérieur à 70 ans (grade B) ;
- en faveur d’une néoplasie : un âge supéLes examens d’imagerie permettant la
rieur à 50 ans, une perte de poids inexpliquée,
un antécédent tumoral ou un échec du traitement mise en évidence du conflit discoradiculaire
symptomatique (grade B). La numération ne doivent être prescrits que dans le bilan
formule sanguine et la vitesse de sédimentation précédant la réalisation d’un traitement
sont des examens qui doivent être réalisés chirurgical ou par nucléolyse de la hernie
discale (accord professionnel). Ce traitement
dans ce cadre pathologique ;
- en faveur d’une infection : une fièvre, n’est envisagé qu’après un délai d’évolution
une douleur à recrudescence nocturne, des d’au moins quatre à huit semaines. Cet examen
contextes d’immunosuppression, d’infection peut être au mieux une IRM, à défaut un
urinaire, de prise de drogue par IV, de prise scanner en fonction de l’accessibilité à ces
prolongée de corticoïdes. La numération techniques. Il n’y a pas de place pour la
électroformule sanguine, la vitesse de sédimenta- r é a l i s a t i o n d ’ e x a m e n s
tion, le dosage de C-Reactive Protein (CRP) physiologiques dans la lombalgie ou la
sont des examens qui doivent être réalisés lombo-sciatique aiguë (grade C).
dans ce cadre pathologique (grade C) ;
Tant pour la lombalgie aiguë que pour la
lombosciatique, il n’a pas été identifié dans
2: Les urgences diagnostiques et la littérature d’arguments en faveur de l’effet
bénéfique de la prescription systématique
thérapeutiques (grade C):
d’un repos au lit plus ou moins prolongé. La
poursuite des activités ordinaires compatibles
- sciatique hyperalgique définie par une avec la douleur semble souhaitable (grade B).
douleur ressentie comme insupportable et La poursuite ou la reprise de l’activité
résistance aux antalgiques majeurs professionnelle peut se faire en concer(opiacés) ;
tation avec le médecin du travail.
- sciatique paralysante définie comme un Parmi les éléments d’évolution vers la
déficit moteur d’emblée inférieur à 3 chonicité, les facteurs psychologiques et
(cf échelle MRC) et/ou comme la progression socioprofessionnels sont retrouvés de façon
d’un déficit moteur ;
fréquente (grade B).
- sciatique avec syndrome de la queue de
cheval définie par l’apparition de signes
Dans la lombalgie aiguë comme dans
sphinctériens et surtout d’une incontinence ou la lombosciatique aiguë, les traitements
d’une rétention ; d’une hypoesthésie périnéale médicaux visant à contrôler la douleur
ou des organes génitaux externes.
sont indiqués. Ce sont les antalgiques,
les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les
décontracturants musculaires (grade B). Il
n’a pas été identifié d’étude sur les effets de
l’association de ces différentes thérapeutiques.
La corticothérapie par voie systémique n’a
pas fait la preuve de son efficacité (grade C).
Il n’a pas été retrouvé d’étude attestant de
l’efficacité de l’acupuncture dans la
lombalgie aiguë (grade B).
Les manipulations rachidiennes ont un
intérêt à court terme dans la lombalgie
aiguë. Aucune, parmi les différentes
techniques manuelles, n’a fait la preuve
de sa supériorité. Dans la lombosciatique
aiguë, il n’y a pas d’indication pour les
manipulations (grade B).
L’école du dos, éducation de courte durée
en petit groupe, n’a pas d’intérêt dans la
lombalgie aiguë (grade B).
En matière de kinésithérapie, les exercices
en flexion n’ont pas démontré leur intérêt.
En ce qui concerne les exercices en
extension des études complémentaires sont
nécessaires (grade B).
L’efficacité des infiltrations épidurales est
discutée dans la lombosciatique aiguë. Si
efficacité il y a, elle est de courte durée. Il
n’y a pas d’argument pour proposer une
infiltration intradurale dans la lombosciatique
aiguë (grade B).
Il n’y a pas d’indication d’injection
facettaire postérieure dans la lombosciatique aiguë (grade C).
Aucune étude n’a été identifiée dans la
littérature concernant les thérapeutiques
suivantes : méso-thérapie, balnéothérapie,
homéopathie.
Les cours du DIU douleur sur le web...
: //www.samu.asso.nc
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
09
La douleur
Lombalgies, lombo-sciatalgies
et accidents du travail en Nouvelle Calédonie
Ch Therville
Chaque année en France, 110 000 accidents du travail (AT) provoquent une lombalgie avec arrêt d'activité
soit 13 % de l'ensemble des AT annuels. 1 % de ces accidents laissent des séquelles dont le taux
d’indemnisation moyen est de 8 %. Ces AT concernent 4 fois sur 5 des hommes de moins de 40 ans. Ils
durent en moyenne 33 jours et représentent une perte annuelle de 3 600 000 journées de travail, soit 14 %
des journées perdues à la suite d'un AT. Sont particulièrement touchés les travailleurs en usine, ceux du
bâtiment et des mines, les dentistes et les coiffeurs.
En Nouvelle Calédonie, les données concernent
les accidents de travail de l’année 2001. On
dénombre au total 4 838 déclarations d’accidents
de travail dont 51 % concernent des déclarations d’AT
avec arrêt de travail, 5 % des accidents de trajet
avec arrêt et 1% des maladies professionnelles.
Sur les 4 838 déclarations, 3 % ont fait l’objet
d’un rejet administratif et 1 % d’un rejet médical.
Les déclarations d’AT pour rachis lombaire
sont au nombre de 646 (13 % des accidents déclarés), dont 365 concernent des AT avec arrêt de
travail (17 % des arrêts indemnisés en accident de
travail), représentant ainsi une perte annuelle de
339 135 journées de travail pour un coût total de
675 764 016 fcfp (soit environ 5,66 Millions d'€).
Dans un cadre plus général débordant celui
des AT, on estime que 3 % des malades qui
consultent un médecin le font pour une lombalgie.
En maladie, 7 % des arrêts de travail sont liés
à une lombalgie. 25 % des arrêts de travail ont
une durée comprise entre 6 mois et 1 an et 3 %
ont une durée supérieure à 1 an.
Présomption d'imputabilité
Les prestations garanties
- Tiers payant des frais médicaux.
- Indemnités journalières ; indemnisation par
la caisse à la victime, des arrêts de travail pendant
toute la période d’incapacité du travail qui
précède la guérison ou la consolidation, tant pour
l’accident initial que pour la rechute. Elles sont
servies dès le premier jour de l’arrêt de travail
prescrit et sont fixées à 100 % du salaire journalier
de base ( plafond de 620 000 CFP)
- Rente pour incapacité permanente : indemnisation en rapport avec une perte de capacité définie
par le taux d’IPP. Cette rente est versé à compter
de la date de consolidation.
Cas particulier des
lombosciatiques et lombalgies
Imputabilité
La survenue de lombalgies aiguës et leur
passage à la chronicité est très fréquente lors du
travail ; cette reconnaissance en accident du
travail est le plus souvent admise par les Caisses
bien que la définition stricte ne soit pas absolument
évidente :" accident résultant d’une action soudaine
et violente d’une cause extérieure à l’organisme
humain, survenue par le fait ou à l’occasion du
travail ". C’est pourquoi il y a parfois une enquête
avant l’acceptation en accident du travail. Il est donc
très important de rédiger le certificat médical
initial de déclaration d’accident de manière très
précise :
Est considéré comme accident du travail,
quelle qu'en soit la cause, l'accident survenu par le
fait ou à l'occasion du travail, à toute personne
salariée ou travaillant à quelque titre ou en quelque
lieu que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs.
Du fait de la présomption d’imputabilité,
toute lésion survenant au temps et au lieu de
travail doit être considérée comme résultant d'un
accident du travail, sauf s'il est rapporté la preuve
que cette lésion a une origine totalement étrangère
LOMBAGO AIGU LORS D’UN
au travail ou que celui-ci n'a joué aucun rôle dans EFFORT DE SOULÈVEMENT, LORS
son apparition (notamment n'a pas aggravé un état D’UNE CHUTE, etc.…
antérieur).
Cependant cela concerne l’accident aigu, mais
lors de la prise en charge ultérieure, il peut être
Les formalités
mis fin à ce statu, la Caisse pouvant argumenter
qu’il existait un état antérieur et que les lombalgies
Informer l’employeur : délai maximal 24 chroniques qui s’installent ensuite sont les conséquences d’une pathologie dégénérative qui s’était
heures : relate la matérialité accidentelle.
Certificat médical initial : descriptions des peut-être manifestée auparavant ou qui s’est révélée
lésions corporelles imputables au fait accidentel au cours d’un épisode aigu. Ce qui explique les
contentieux fréquents concernant les accords
professionnel : délai maximal 48 heures.
Le non respect des délais impartis, renverse la d’arrêts de travail entre victimes et Caisses,
présomption d’imputabilité : l’assuré doit alors justifiant un nombre important d’expertises.
Le bilan lésionnel initial doit être complet.
apporter la preuve que la lésion corporelle décrite
Il montre dans la majorité des cas : des lésions
est imputable au fait accidentel professionnel.
10
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
d’arthrose lombaire antérieure (discarthrose) et
postérieure (arthrose inter-apophysaire), des troubles
statiques du rachis, scoliose le plus souvent des
anomalies structurales, spondylolisthésis, scoliose,
anomalie transitionnelle. En l’absence de signe de
souffrance radiculaire, le scanner, l’IRM, n’ont
aucune indication dans la lombalgie aiguë commune
chronique. Par contre ces examens deviennent
essentiels dans le cas de lombosciatalgies. La
lésion « hernie discale » ne pouvant être imputée
au fait accidentel professionnel que s’il existe une
concordance anatomo-radio-clinique. La décompensation d’un état antérieur est admise lorsque la
lésion imputée aggrave un état pathogène qui ne
s’était pas révélé avant le fait accidentel professionnel (par exemple : lombosciatique par hernie
discale sur canal lombaire étroit).
Durée de l'arrêt de travail
Si 90 % des lombalgies aiguës guérissent en 2
à 5 semaines, l’évolution spontanée de la lombalgie
commune chronique est dans la grande majorité
des cas favorable.
Le régime accident de travail constitue un
facteur péjoratif de passage à la chronicité, et cela
d’autant plus, s’il s’associe à :
- une surcharge pondérale, travaux pénibles.
- faible qualification professionnelle.
- mauvaises conditions et insatisfaction au travail.
Ces différents facteurs sont parfois responsables
de pérennisation de la douleur qui peut aboutir à
de graves situations de désinsertion du sujet.
Au delà de 6 mois d’arrêt de travail, la probabilité de reprise de l’activité professionnelle antérieure est très faible.
Consolidation
C'est le moment où, à la suite d'un état transitoire
qui constitue la période de soins, la lésion se fixe et
prend un caractère permanent sinon définitif, tel
qu'un traitement n'est en principe plus nécessaire, si
ce n'est pour éviter une aggravation, et qu'il est possible d'apprécier un certain degré d'incapacité permanente consécutif à l'accident, sous réserves de
rechutes et de révisions possibles. La consolidation
ne coïncide pas nécessairement avec la reprise d'une
activité professionnelle: dans certains cas, les
séquelles sont trop importantes pour permettre une
reprise de l'activité professionnelle; (suite page16)
La douleur
Le DIU douleur en Nouvelle Calédonie…
...Un trait d'union pour les professionnels de la santé!
E Terzian
A tout seigneur tout honneur, c’est par le BM de décembre 2001 que l’information de
l’organisation d’un DIU d’Evaluation et traitement de la douleur, sur le territoire,
est parvenue à de nombreux candidats. Dont acte.
Une affiche spectaculaire
Toute grande première a son affiche spectaculaire ;
cette annonce n’y faisait pas défaut associant la
Faculté de Strasbourg et l’Université de NouvelleCalédonie, sous le patronage de l’Ordre des Médecins
de Nouvelle-Calédonie pour un enseignement de
100 heures ramené à quatre séminaires de trois
jours de mai à octobre 2002. Le public envisagé,
regroupant l’essentiel des professions de santé,
semblait constituer une gageure pour un
enseignement commun. Toutefois les cours des
Professeur MULLER et Docteurs BRASSEURS
et CUNIN, bien connus des ouvrages spécialisés sur
la douleur étaient de nature à rassurer les
sceptiques. Enfin, la participation de nombreux
intervenants calédoniens affichait une volonté
commune de donner à la prise en charge de la
douleur la place importante qui doit lui revenir sur
le Territoire à l’aube du 21ème siècle.
Il importe de préciser que cette entreprise
n’aurait pas vu le jour sans l’initiative du Docteur
Francis BARNY soutenu par quelques laboratoires pharmaceutiques et des institutions du
Territoire permettant ainsi d’organiser la venue et
le soutien logistique des intervenants d’Europe.
Le premier séminaire fut bien sûr celui
des découvertes et des surprises: l’espace
« universitaire » original et feutré d’un grand
hôtel de Nouméa, une présence massive de candidats
(107 inscrits) et surtout une mixité professionnelle bien réelle (environ 70 % d’IDE, dont 60 % du
secteur public ; 25 % de médecins généralistes et
spécialistes ; et 5 % de masseurs kinésithérapeutes DE, dentistes, biologistes, sages-femmes et
élèves infirmières). Cette diversité s’est révélée
particulièrement fonctionnelle et enrichissante.
Par son extraordinaire présence, la très grande
qualité de son enseignement (richement iconographié) et son style direct subtilement ponctué
de « bons mots » le Professeur André MULLER
a d’emblée donné un ton et un rythme
particulier repris par les autres intervenants
de ces séminaires.
Malgré une cadence à « tambour battant » due
à un agencement minuté et à un contenu dense et
complexe (s’appuyant sur des présentations
power-point particulièrement soignées) les enseignements se sont déroulés avec une convivialité,
parfois une théatralisation voire une interactivité
étonnante. Les diverses origines des intervenants
(Strasbourg, Paris, Suisse, Nouvelle-Calédonie)
ont également contribué à enrichir la relation.
Comment oublier dans ce contexte « l’ange gardien
de la substantifique moelle », le Dr Cathy SEBAT,
Quelques m em bres de
l'équipe motivée ayant
permis l'organisation de ce
DIU douleur à Nouméa.
ciment symbolique et acteur-clé, armée tantôt
d’un portable et d’une souris, tantôt d’un
graveur de CD.
Bref Cathy a permis à chacun de repartir avec
des CD gravés, d’accéder aux cours via internet
sur le site des médecins urgentistes de NouvelleCalédonie (www.samu.asso.nc) et de suivre les
présentations des intervenants durant le séminaire…
bravo l’artiste !
Le 4 octobre les ecclésiastiques ont achevé le
cycle de formation et chacun s’en est retourné
avec regret… vers ses études, puisque l’examen
du DIU a été fixé au 12 novembre 2002 (avec un
rattrapage en mars 2003). Que les efforts de
chacun : organisateurs, enseignants, étudiants,
soient récompensés par une large réussite !
S’agissant de bilan la meilleure des réponses
vint quasi unanime des séminaristes plébiscitant
la création d’une association informelle,
« le Club Douleur », destinée à prolonger
l’action pédagogique lors d’une soirée
trimestrielle centrée sur de brefs exposés
cliniques et autres communications faisant
intervenir toutes les professions, si agréablement
représentées durant ces derniers mois.
DUROGESIC®: dispositif transdermique fentanyl.
FORMES ET PRESENTATIONS DUROSEGIC® 25
microgrammes/heure, dispositif transdermique, 2,5
mg/10cm2; DUROSEGIC® 50 microgrammes/
heure, dispositif transdermique, 5 mg/20cm2;
DUROSEGIC® 75 microgrammes/heure, dispositif
transdermique, 7,5 mg/30cm2; DUROSEGIC® 100
microgrammes/heure, dispositif transdermique, 10
mg/40cm2. Boîtes de 5 dispositifs en sachets
(papi er
k r a f t / P E / AL U M IN IU M / S U R L YN ) .
COMPOSITION: DUROGESIC® microgrammes/
heure: 2,5 mg de fentenyl par dispositif de 10 cm2.
Autres: voir Vidal. INDICATIONS: DUROGESIC®
est indiqué dans le traitement des douleurs
chroniques d’origine cancéreuse, intenses ou
rebelles aux autres antalgiques, en cas de douleurs
stables.
POSOLOGIE
et
MODE
D’ADMINISTRATION: RÉSERVÉ À L’ADULTE.
Posologie: Etant donné la sensibilité très variable
d’un patient à l’autre à ce produit, le prescripteur
devra tenir compte de la nécessité d’adapter la
posologie individuellement (éventuellement par
pallier de 3 jours) sous surveillance stricte. Détails:
Cf Vidal. CONTRE-INDICATIONS: Insuffisances
respiratoire décompensée — Hypersensibilité
connue au fentanyl ou aux adhésifs présents dans
le dispositif; - Douleurs post-opératoires; Allaitement; - Associations avec la buprénorphine, la
nalbuphine et la pentazocine (Cf interactions
médicamenteuses). MISES EN GARDES ET
PRECAUTIONS D’EMPLOI: mises en gardes: LES
PATIENTS AYANT PRESENTE DES EFFETS
INDESIRABLES DOIVENT ETRE PLACES SOUS
SURVEILLANCE MEDICALE PENDANT LES 24
HEURES SUIVANT LE RETRAIT DU DISPOSITIF
TRANSDERMIQUE. LES CONCENTRATIONS
PLASMATIQUES DE FENTANYL DIMNUANT
PROGRESSIVEMENT ET ETANT REDUITES
D’ENVIRON 50 %, 17 HEURES PLUS TARD.
(EXTREMES: 13-22 HEURES). Détails: Cf Vidal.
Précautions d’emploi. Détails : Cf Vidal.
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES. Détails: Cf
Vidal. GROSSESSE ET ALLAITEMENT: Détails :
Cf Vidal. CONDUITE ET UTLISATION DE
MACHINES: Détails: Cf Vidal. EFFETS
INDESIRABLES: Détails: Cf Vidal. SURDOSAGE—
PHARMACODYNAMIE ANALGESIQUEOPIOIDE—
PHARMACOCINETIQUE—
DONNEES
DE
SEC UR ITE
PR EC LIN IQUES —
IN C OMPA TI BI LI TE —
C ON D I TI ON S
DE
CONSERVATION—MODE
D’EMPLOI,
INSTRUC TION S
C ONC ERN AN T
LA
MANIPULATION—CONDITIONS
DE
PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE: Détails Cf
Vidal. AMM: 342 383.0 (1997) - 342 384.7 (1997)—
342 385.3 (1997) - 342 387.6 (1997) - JANSSENCILAG 1, rue Camille Desmoulin TSA 91003 92787
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45 Information médicale et pharmacovigilance Tel:
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JANSSEN-CILAG
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
11
La douleur
L'apport de la radiologie interventionnelle
dans le traitement de la douleur
F Verhaegen
Le traitement de la douleur est actuellement devenu une des préoccupations de la
médecine et l’organisation d’un diplôme universitaire du traitement de la douleur à
Nouméa était l’occasion de rappeler les gestes interventionnels réalisés dans ce domaine
dans le service de Radiologie au CHT.
Les infiltrations vertébrales
Technique
Les infiltrations possibles au niveau du
rachis sont multiples. Elles peuvent être
pour certaines réalisées à l’aveugle mais leur
efficacité est toujours améliorée sous contrôle
radiologique ou mieux scanographique.
La technique habituelle est le plus souvent
la même. Après une asepsie rigoureuse,
l’infiltration est réalisée en 3 temps:
- le premier temps consiste à repérer sous
contrôle scopique ou tomodensitométrique la
racine nerveuse ou l’articulation qui peut
être en cause dans la douleur. On met alors
en place une aiguille fine au sein de cette
structure anatomique qui permet d’opacifier
la région abordée afin de contrôler la
diffusion du produit qui sera ensuite injecté.
Lors de la réalisation de ce temps, on demande
au patient si l’injection réalisée entraîne la
douleur qu’il ressent habituellement.
La réapparition de la douleur lors du
positionnement de l’aiguille ou de l’injection
du produit de contraste confirme qu’il s’agit
bien de la structure anatomique en cause
dans la douleur.
- dans un deuxième temps, on injecte de
la Xylocaïne à 1 % dans le but d’anesthésier
la région douloureuse ou à l’origine de la
douleur et l’on fait préciser si cette infiltration
anesthésique entraîne une disparition de la
douleur. Ceci confirme à nouveau l’origine
de la structure anatomique en cause dans
l’apparition de la douleur.
- dans un troisième temps, des corticoïdes
retard à action locale sont injectés afin de
réaliser un traitement anti-oedémateux au
long court.
Indications
Les infiltrations des articulations
zygapophysaires postérieures
L’infiltration des articulaires postérieures
peut se faire à tous les étages. Elle consiste
à traiter les radiculalgies secondaires à
une arthropathie des articulations interapophysaires postérieures.
Elles intéressent les lombalgies, les
lombo-cruralgies ou les lombo-sciatiques
par douleurs projetées avec recrudescence
lors de l’hyperextension et éventuellement
soulagement lors de la flexion antérieure.
Il peut s’agir de douleurs projetées au
niveau de la crête iliaque due à une
arthropathie postérieure au niveau de la
charnière dorso-lombaire ou d’une névralgie
d’Arnold due à une arthropathie C1C2, voire
C2C3 ou C3C4.
Infiltration cervicale
C7-D2 sous contrôle
tomodensitométrique
Infiltration
intra-articulaire
d'une articulation
zygapophysaire L5-S1,
sous contrôle scopique
12
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
Les infiltrations articulaires de corticoïde
retard entraînent dans 60 à 80 % des cas un
soulagement prolongé durant plusieurs
semaines à plusieurs mois. La diminution de
la douleur ne survient pas immédiatement
mais s’observe généralement 2 à 3 jours
après l’infiltration.
Lorsque l’effet antalgique s’estompe, il
est possible de refaire deux voire trois
injections dans les six mois qui suivent.
Les infiltrations péri-radiculaires
Elles consistent à injecter un anesthésique
puis des corticoïdes au contact d’une racine
nerveuse dans un but antalgique. Elles peuvent
être réalisées au niveau cervical et lombaire
dans les radiculalgies rebelles au traitement
médical, lors d’une compression radiculaire
d’origine discale, fibreuse ou osseuse afin
d’éviter un geste chirurgical, voire dans les
pathologies sans étiologie évidente mais
dans un but strictement antalgique. Au
niveau thoracique les névralgies intercostales
rebelles au traitement médical représentent
une indication de choix, qu’elles soient
secondaires ou essentielles.
La douleur
Les infiltrations vertébrales
La vertébroplastie percutanée est une
technique de radiologie interventionnelle qui
permet de renforcer la résistance mécanique
Vertébroplastie:
d’une vertèbre sans abord chirurgical. Le
injection de ciment acrylique au
sein d'un corps vertébral sous
procédé consiste à injecter à l’aide d’une
contrôle tomodensitométrique
aiguille mise en place par voie percutanée,
du ciment acrylique dans le corps d'une
vertèbre pathologique jusqu’à sa réplétion
par celui-ci. Cette technique permet de
consolider de manière simple le corps vertébral.
Indications
Cette consolidation entraîne un effet
antalgique quasi immédiat durable et de
La vertébroplastie acrylique permet
bonne qualité.
d’obtenir un effet antalgique dans la plupart
des lésions douloureuses du rachis d’origine
tumorale ou dégénérative, responsable d’une
Mécanisme d'action
fragilisation des corps vertébraux.
de la vertébroplastie
Dans la métastase avec signe neurologique,
Les principales indications sont les
métastases et les localisations rachidiennes la vertébroplastie ne se conçoit qu’en
d’hémopathie, les angiomes vertébraux et les complément du traitement radiothérapique
Stabilisation vertébrale
ou chirurgical de stabilisation. Elle permet
tassements ostéoporotiques ou ostéopéniques.
une consolidation du segment rachidien anLe méthylmétacrylate polymérisé est un
térieur en évitant de recourir à une chirurgie
Angiome
vertébral
matériau dur et résistant qui, injecté dans
de corporectomie qui apparaît souvent démesula vertèbre, entraîne une augmentation
L’angiome vertébral est une dysplasie rée chez le sujet polymétastatique ou dans un
importante de sa résistance.
vasculaire bénigne fréquente, le plus souvent état général précaire.
asymptomatique. Dès lors qu’il est symptoEffet antalgique
matique, le traitement concret est exclusivement
Tassement ostéoporotique
la vertébroplastie qui permet d’obtenir une
Les douleurs rachidiennes sont en partie atténuation de la douleur dans 90 % des cas.
L’efficacité de la vertébroplastie dans le
secondaires à des micro fractures, à une
tassement
ostéoporotique a déjà été montrée
augmentation des contraintes mécaniques ou
Métastase
rachidienne
mais
les
indications
précises de ce geste ne
à des phénomènes inflammatoires au niveau
sont
pas
actuellement
bien codifiées. En
de la vertèbre pathologique. L’injection de
La vertébroplastie a souvent été proposée effet, dans la plupart des cas, les douleurs
ciment au niveau de la vertèbre entraîne
alors un effet antalgique en consolidant les après un traitement radiothérapique et/ou des tassements ostéoporotiques ou ostéogémicrofractures et en diminuant les contraintes chimiothérapique, devant la persistance des niques cèdent au traitement médical en
mécaniques liées à la charge. Elle a aussi un douleurs rachidiennes ou leur réapparition, quelques semaines et il n’apparaît donc
effet antalgique en détruisant les terminaisons voire l’apparition secondaire d’un tassement pas logique de proposer une vertébronerveuses de l’os normal par l’effet cytotoxique vertébral. L’absence d’intéraction entre le plastie acrylique dès les premiers jours dans
ou de dégagement thermique du ciment ciment acrylique et la chimiothérapie a été le tassement.
En revanche, la vertébroplastie est une
lors de sa prise en particulier dans les démontrée. On conçoit donc l’intérêt de la
vertébroplastie dans la prise en charge théra- arme thérapeutique de choix lorsque le
lésions tumorales.
peutique initiale des métastases rachidiennes traitement médical est insuffisant pour
douloureuses. En effet dans les métastases calmer les douleurs. Elle peut également être
Technique
vertébrales douloureuses, non antérieurement proposée dans de rares cas au stade initial de
traitées, la radiothérapie permet dans 70 % la fracture lorsque les risques de compliL’abord de la vertèbre se fait sous neuro- des cas environ d’obtenir un effet antalgique, cations du décubitus sont élevés : en effet
leptanalgésie, sous contrôle scopique ou mais dans la majorité des cas, cet effet retardé le risque de complication dans ce type de
n’apparaît qu’au bout de 2 à 6 semaines. Par pathologie est très faible (20 %) et certainement
tomodensitométrique.
Le bilan pré opératoire réalisé avant ailleurs, la radiothérapie ne met pas à l’abri très inférieur à celui de la survenue de
l’examen consistera en des clichés standards, de l’apparition secondaire de troubles complications du décubitus chez les sujets
un scanner, voire une IRM afin de vérifier statiques liés au tassement vertébral en très âgés et l’effet antalgique est excellent et
les différents étages des atteintes vertébrales rapport avec la nécrose tumorale. Dans ces très rapide permettant une reprise de l’appui
et surtout de préciser la lyse éventuelle du conditions, la vertébroplastie trouve sa place le plus souvent dans les 48 heures.
mur vertébral postérieur et des pédicules, un en permettant d’obtenir un effet antalgique
envahissement épidural ou une extension des quasi immédiat et une consolidation prolongée. Conclusion
En cas de métastase peu radiosensible, la
parties molles.
La vertébroplastie apparaît actuellement
Les vertèbres sont habituellement vertébroplastie constitue également un moyen
abordées par voie postéro-latérale ou trans tout simple d’obtenir une consolidation du comme l’un des gestes thérapeutiques majeurs
corps vertébral.
de la radiologie interventionnelle du rachis
pédiculaire, sur un patient en procubitus.
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
13
La douleur
puisqu’il permet dans la grande majorité des cas
(70 – 80 % des cas selon les indications) de
faire disparaître ou diminuer de manière très
importante, et ce dans des délais très rapides,
une symptomatologie douloureuse au prix
Cette modalité thérapeutique apparaît
d'un taux de complication très raisonnable, donc actuellement comme une alternative
(inférieur à 4 %) et une hospitalisation courte élégante à un acte chirurgical de stabilisation.
(3 à 4 jours).
La cimentoplastie percutanée de l'ostéolyse maligne du cotyle
Le cotyle est un siège fréquent de
métastase osseuse et de myélome multiple.
Les conséquences cliniques sont souvent
sévères, représentées par des douleurs
intenses et une impotence fonctionnelle
majeure. Le traitement de ces ostéolyses est
difficile car les interventions chirurgicales
chez ces patients à l’état général parfois
p réca ir e so nt lo urd e s e t r isq u ée s. La
rad io t hér ap ie habituellement efficace
sur la douleur apporte peu de consolidation
et tardivement. La cimentoplastie percutanée
permet d’associer une consolidation à une
action antalgique.
Cimentoplastie per cutanée
d'une ostéolyse du cotyle
Traitement palliatif des métastases osseuses par alcoolisation
Les métastases osseuses sont souvent
responsables d’une ostéolyse douloureuse,
résistante au traitement médical et / ou la
radiothérapie. L’injection d’alcool pur au
sein de la tumeur peut entraîner une action
antalgique rapide et durable. L’éthanol à
96 % s’utilise seul ou en association avec
des traitements conventionnels.
L’alcoolisation peut être envisagée
pour toutes les localisations osseuses
métastatiques y compris vertébrales.
La quantité d’alcool injectée dépend de la
taille de la tumeur. En général, pour une
métastase de 4 cm de diamètre, 1,5 à 3 cm3
d’éthanol suffisent mais pour des lésions plus
volumineuses la dose peut atteindre 15 cm3.
L’injection d’alcool est douloureuse mais la
xylocaïne injectée avant l’éthanol atténue ces
brûlures.
En cas de réapparition des douleurs,
ou lorsque l’action antalgique s’avère
incomplète, la procédure peut être répétée
dans un intervalle de deux à quatre semaines.
Technique
L’alcoolisation est réalisée sous contrôle
scanographique. Après repérage cutané, la
lésion est ponctionnée sous anesthésie locale
avec une aiguille à ponction lombaire. On
injecte alors un anesthésique local (xylocaïne
à 1 % et un produit de contraste afin de
déterminer la diffusion future de l’alcool). On
injecte ensuite l’éthanol à 96 %.
Indications
Les indications d’une alcoolisation
tumorale sont les suivantes : douleurs,
déficits neurologiques, danger de fractures
pathologiques, danger d’immobilisation,
doses élevées d’antalgique, échec des
traitements conventionnels.
Alcoolisation d'une
métastase osseuse du
sacrum sous contrôle
tomodensitométrique
L’effet antalgique apparaît rapidement
dans les deux jours suivant l’alcoolisation.
Cet effet est observé chez la plupart des
patients. Il est renforcé ou maintenu par la
répétition du geste.
La réduction du volume tumoral est
obtenue dans 25 % des cas. Dans la majorité
des cas, le volume tumoral reste stable (58 % des
cas et dans 17 % des cas la tumeur continue à
évoluer). En moyenne la métastase volumineuse nécessite quatre séances d’alcoolisation pour
obtenir un effet antalgique notable.
Des consolidations de fracture pathologiques ont été décrites après plusieurs
séances d’alcoolisation.
Dans le cadre des localisations secondaires
vertébrales, l’injection d’alcool est dangereuse en raison du risque médullaire en cas de
fuite intra canalaire de l’éthanol. L’injection d’alcool doit être proscrite si le
produit de contraste injecté avant l’éthanol met en évidence une communication intra canalaire.
Les complications à la suite d’une
alcoolisation sont tout à fait exceptionnelles.
L’effet secondaire le plus fréquemment
rencontré se limite à des brûlures locales
signalées par les patients dans les 24
premières heures.
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14
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
La douleur
Neurolyse à l'alcool dans un but antalgique
Les neurolyses à l’alcool peuvent être
réalisées dans un but antalgique, particulièrement
dans les douleurs d’origine néoplasique car la
neurolyse est définitive. Plusieurs types de
neurolyses peuvent être réalisées :
Neurolyse per-cutanée du plexus
solaire et des nerfs splanchniques
Les indications sont les tumeurs comprimant
les ganglions du plexus solaire et des nerfs
splanchniques (espace rétropéritonéal situé
en avant de l’aorte et entre le tronc coeliaque
et l’artère mésentérique supérieure), comme
les tumeurs malignes pancréatiques, biliaires,
hépatiques et rétropéritonéales, lorsque les
antalgiques majeurs s’avèrent insuffisants.
La technique consiste à injecter par voie
per-cutanée antérieure ou postéro-latérale
bilatérale, sous contrôle tomodensitométrique,
par l’intermédiaire d’une aiguille fine, du
produit de contraste, puis 10 ml de xylocaïne
et enfin 20 à 40 ml d’éthanol à 96 %.
Neurolyse du plexus solaire par alcoolisation sous contrôle tomodensitométrique en
raison de douleurs liées à un scanner du pancréas
Neurolyse par alcoolisation
de la branche ophtalmique
du nerf trijumeau (V1)
La technique consiste à alcooliser la
branche ophtalmique du nerf trijumeau à
travers son passage dans la fissure orbitaire
supérieure.
L’indication est le glaucome responsable
Du produit de contraste est injecté, puis de
d’un œil douloureux non voyant.
la xylocaïne et enfin 0.5 ml d’éthanol à 96 %.
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Septembre / Octobre 2002 - N° 29
15
La douleur
Neurolyse du ganglion sphéno-palatin
post-opératoires, les céphalée vasomotrices.
Après une asepsie rigoureuse, sous
Les indications sont les névralgies faciales, contrôle tomodensitométrique, chez un
les tics, les algies post-zostériennes, les algies patient en position bien stabilisée, l’aiguille
est placée au sein du foramen sphénopalatin, puis on injecte du produit de contraste dilué à 50 %, 1ml de xylocaïne puis 1 ml
d’alcool absolu.
Extraction per-cutanée d'un ostéome ostéoïde
L’ostéome ostéoïde représente 11 % des
tumeurs bénignes du sujet jeune. Il se
présente comme une lacune corticale située
à la jonction métaphyso-diaphysaire.
Il est responsable de douleurs à recrudescence nocturne calmées par l’aspirine.
La technique d’ablation consiste à le
repérer sous contrôle tomodensitométrique,
puis à le transpercer à l’aide d’un guide qui
servira de support au chirurgien afin de réaliser
son ablation à la tréphine de Kohler.
Extraction d'un ostéome
ostéoïde sous contrôle
tomodensitométrique
En conclusion
La Radiologie Interventionnelle permet ceux-ci nécessite cependant une prise en patient à distance dans la gestion de sa
de réaliser de nombreux gestes antalgiques charge pluridisciplinaire du patient, afin de douleur et d’associer éventuellement d’autres
temporaires ou définitifs. La réalisation de bien poser l’indication du geste, de suivre le thérapeutiques au traitement de celle-ci.
(suite de la page 10) à l'inverse, avant la
consolidation, la reprise du travail est possible
avec poursuite des soins.
Évoquer sur le Certificat Final Descriptif
une consolidation au lieu d'une guérison
n'apporte pas d'avantage à l'assuré car une
guérison n'est toujours qu'apparente et peut
donner lieu ultérieurement à une rechute. La
poursuite des soins après consolidation est
possible si l'état du blessé nécessite des
soins d'entretien ; ces soins doivent être
justifiés par les séquelles de l'accident et
contribuer à éviter une rechute ou une
aggravation des séquelles. Ils sont définis et
prescrits par le médecin traitant en accord
avec le médecin conseil du contrôle
médical; qui délivre alors les volets AT de
soins qui permettent le tiers payant.
Dans tous les cas, la consolidation a
deux conséquences essentielles :
- la fin des indemnités journalières
(il ne faut donc pas prescrire un arrêt de
travail ou une reprise à mi-temps thérapeutique en cas de consolidation).
- et l'évaluation d'une incapacité
permanente.
L'incapacité partielle permanente (I.P.P.)
Dès lors que la consolidation est acceptée,
la victime sera convoquée auprès du contrôle médical pour être examinée par le médecin conseil ; celui-ci rédigera un rapport
16
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
détaillé et proposera un taux d'incapacité
partielle permanente ou taux d'I.P.P.
Ce taux est déterminé au vu des
séquelles d'après le barème d'invalidité en
accident du travail. L’indemnisation au titre
d’une rente d’accident du travail est souvent
très faible. Un taux de 5 à 15 % pourrait être
accordé dans le cadre des lombalgies
chroniques mais sous réserve de l’absence
d’état antérieur.
Rechutes
Il va sans dire qu'il ne peut y avoir de
rechute sans consolidation ou guérison
préalable de l'accident. Si l'aggravation de la
lésion entraîne, pour la victime la nécessité
d'un traitement médical, qu'il y ait on non
nouvelle incapacité temporaire, le contrôle
médical statue sur la prise en charge de la
rechute. Autrement dit, l'apparition d'un fait
nouveau justifiant un traitement (différent
d'un éventuel traitement d'entretien des
séquelles) et éventuellement un arrêt de travail
peut faire admettre la rechute, dès lors que
ces manifestations sont bien en rapport avec
les séquelles de l'accident.
Lors de la rechute, il n'y a pas
de présomption d'imputabilité
comme lors de l'accident initial : la charge de
la preuve est renversée ; c'est à la victime
qu'il convient de faire la preuve que les
manifestations alléguées au titre de la rechute
sont bien en rapport avec l'accident initial ou
ses séquelles : le certificat de rechute établi
par le médecin décrit non seulement les
lésions constatées, mais aussi les motifs
d'ordre médical qui permettent de rattacher
ces lésions à l'accident de travail.
C’est pourquoi, il est primordial de définir
le plus précisément possible à l’occasion du
bilan initial les lésions imputables au
fait accidentel professionnel.
Une lombalgie d’effort déclarée en
accident de travail et dont le bilan lésionnel
est resté négatif, ne pourra donner lieu à un
accord de rechute pour un nouvel épisode de
lombalgie à distance, sur la simple
présomption que les douleurs alléguées
sont comparables à la symptomatologie
décrite au moment de l’accident du travail.
En effet, ces douleurs peuvent être d’origine
multiple, un effort, une chute, un faux
mouvement dans le travail ou la vie
courante et il appartient à la victime
d’établir le lien entre le fait accidentel
professionnel et la symptomatologie présentée.
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La douleur
Mécanismes d'action du kava,
intérêt et limites dans le traitement de la douleur
Barguil Y. *, Sebat C.*, Cabalion P.**, Muller A.***, Warter S.*, Barny S ****, Duhet D.**
En France, la commercialisation du kava se limitait à la parapharmacie et à la nutraceutique jusqu’en janvier 2002 où, devant
les cas d’hépatites fulminantes survenues en Allemagne et en Suisse, l’AFSSAPS décida l’interdiction et le retrait, pour un an,
de toute préparation contenant des extraits ou substances, naturelles ou de synthèse, issues du kava. L’utilisation actuelle du
kava se limite, pour les pays occidentaux où il n’est pas interdit, à traiter l’anxiété. Nous nous proposons de développer
l’utilisation potentielle du kava ou de ces principes actifs comme traitement de la douleur.
Mécanismes d'action, intérêts... nerveuses partielles lorsque l’activité spontanée
Des études australiennes et allemandes, il
ressort que les kavalactones agissent à tous les
niveaux des voies nociceptives, central, spinal
et périphérique. Récemment des récepteurs
aux kavalactones ont été découverts au
niveau de neurones corticaux humains sans
que ne puissent être déterminés le rôle et les
effets liés à l’activation de ces récepteurs. La
fixation des kavalactones se fait préférentiellement au niveau des noyaux gris centraux et
de la formation réticulée.
Action sur les niveaux ioniques
Les kavalactones génèrent des inhibitions
multiples affectant les canaux Na+, K+, Ca++
et sont activatrices des récepteurs au GABA.
Il en résulte un effet stabilisateur de la membrane neuronale post-synaptique – avec,
comme corollaire, une action anesthésique
locale manifeste pour les muqueuses buccales lors de l’absorption orale - ainsi qu’un
effet inhibiteur de l’augmentation du Ca++
intracellulaire, pré et post-synaptique. Ces
lactones atténuent la synthèse des prostaglandines neuronales et du NO qui participent à la
sensibilisation neuronale en cas de douleur,
ainsi que la phosphorylation des protéines.
Les kavalactones possèdent donc une activité
anti-hyperalgésiante et antalgique mineure.
De plus, l’activation des rGABA est responsable d’une inhibition des informations entre
afférences nociceptives et non nociceptives
tant au niveau cortical que spinal ce qui limite
les phénomènes d’hyperalgésie et d’allodynie.
Action sur les neurotransmetteurs
L’extrait de kava augmente la concentration
des neurotransmetteurs au niveau cérébral.
Isolément, les kavalactones ont des actions
différentes. Chez le rat, les concentrations
cérébrales de dopamine, dopa, acide homovanillique diminuent sous yangonine. Ainsi,
la yangonine pourrait aider à traiter les
douleurs sympatico-dépendantes des lésions
Si l’on ajoute les cas d’hépatites aiguës
anormale des afférences nociceptives est survenus, dont le mécanisme n’est pas
entretenue par le système nerveux sympa- élucidé, beaucoup de questions restent en
thique efférent. De plus, la diminution des suspens.
concentrations de dopamine, en limitant la
distribution de ce neurotransmetteur du
plaisir, permettrait d’éviter les abus liés à Conclusion
une surconsommation de kava.
L’extrait total de kava, et certaines kavalactones agissent sur les trois mécanismes
...Et limites
générateurs de douleurs : nociceptif, neuroLa concentration en sérotonine diminue, ce pathique et psychogène.
qui a priori n’est pas souhaitable chez les
Le kava, les kavalactones agissent sur les
patients souffrant de douleurs chroniques : différents mécanismes périphériques et spinaux
en effet, les voies de contrôle inhibitrices responsables de la douleur neuropathique :
descendantes sont moins performantes et, par
- dans les douleurs spontanées : par action
ailleurs, il existe chez ces patients une note sur les canaux ioniques, sur la douleur
dépressive importante. De plus, la yangonine sympathico-dépendante ainsi qu’au niveau
entraîne une diminution des concentrations des neurones nociceptifs spinaux lors d’activité
cérébrales en dopamine ce qui peut, là aussi, électrique spontanée anormale.
constituer un frein pour la restauration des
- dans les douleurs provoquées : le kava, les
contrôles inhibiteurs adrénergiques de la kavalactones ne semblent pas être antagonistes
douleur. Cependant, la kavaïne, comme NMDA(1) et leur action est, là aussi, surtout
l’extrait de kava, augmente les concentrations liée à l’effet de stabilisation de la membrane
cérébrales de noradrénaline.
neuronale.
On le voit, les choses sont complexes,
En limitant la formation de traces
d’autant que le kava est un mélange de plus irréversibles dans les neurones spinaux, les
d’une dizaine de principes actifs. L’efficacité kavalactones peuvent aider à lutter prévendu kava ou de l’extrait de kava semble tivement et curativement contre l’hyperalgésie
supérieure à celle des kavalactones isolées. secondaire et la douleur chronique.
Cependant, la variabilité des teneurs en
Enfin, l’action légèrement tranquillisante et
principes actifs des racines nécessite une myorelaxante, associée à une activité antistandardisation rigoureuse de la boisson et hyperalgésiante et analgésiante, pourraient
des extraits. Dans un but de reproductibilité faire du kava un bon traitement adjuvant dans
maximale, cette standardisation des teneurs les pathologies complexes comme les
en kavalactones doit donc être réalisée lors syndromes algodystrophiques ou la fibromyalgie.
des essais sur l’homme ou l’animal.
Cependant - primum non nocere - les
Autres inconvénients, les kavalactones réponses aux problèmes d’induction et
sont métabolisées par le cytochrome P450 et d’inhibition enzymatiques, de toxicité hépainduisent, à doses répétées, in vitro et in tique, de formulation galénique doivent être
vivo, une induction enzymatique hépatique apportées avant d’envisager le kava comme
pouvant entraîner une métabolisation plus médicament antalgique ou co-antalgique.
rapide d’un médicament éventuellement
associé. A l’opposé, des études américaines * Centre Hospitalier Territorial de Nouvelle-Calédonie,
très récentes réalisées in vitro, ont montré BP J5, 98 849 Nouméa.
une inhibition enzymatique portant sur ** IRD, 101 prom. R. Laroque, 98 800 Nouméa.
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certains cytochromes, ce qui pourrait engendrer ***
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des surdosages médicamenteux.
(1): N-methyl-D-aspartate
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
17
Fiche technique N° 14
L'escarre au quotidien...
Fiche réalisée par l'équipe soignante de médecine de la Clinique de la Baie des Citrons - Nouméa
Patient de 77 ans, hypertendu, insuffisant rénal dialysé, porteur d’une double prothèse totale de hanche.
Faiblement coopératif, Mr XXX se mobilise très peu.
Apparition des rougeurs et des premières phlyctènes au niveau du sacrum entre le 8 et le 20 Avril 2002.
A l’arrivée, le 30 Avril 2002 les plaies étaient nécrosées et malodorantes.
Pansement de Mr XXX à J + 1
Escarre nécrosée et malodorante.
Protocole :
- Hydrogel (hydratation de la nécrose afin de ramollir celle-ci)
- Plaque d’hydrocolloïde
Pansement de Mr XXX à J + 4
L’hydrogel a ramolli la plaque de nécrose, excision de celle-ci mécaniquement puis de la fibrine sous-jacente jusqu’à voir apparaître le tissu
de granulation.
La plaie mesure alors 5 cm de profondeur.
On maintient l’hydrogel et les plaques d’hydrocolloïdes dans un but d’absorption des exsudats, de détersion de la plaie et de bourgeonnement.
L'utilisation d'alginate était aussi indiquée à ce stade de la plaie.
Pansement de Mr XXX à J + 60
Comblement du vide de l’escarre, granulation +++ et épithélialisation sur les bords.
On observe toutefois un surplus de bourgeonnement.
Protocole :
- Plaque d’hydrocolloïde ou pansement gras suivant l’état du bourgeonnement.
Réfection du pansement journalier pour le pansement gras et à saturation pour
l’hydrocolloïde.
Pansement de Mr XXX à J + 80
Diminution très significative de la taille de la plaie, celle-ci est en fin de cicatrisation.
Protocole :
- Plaque d’hydrocolloïde.
Réfection du pansement à saturation.
Pansement de Mr XXX à J + 95
Cicatrisation quasi-complète.
Protocole :
- air libre, éosine.
18
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
La douleur
Prévenir la douleur ...
G De Puineuf
L'ANAES recommande, le plan quadriennal de lutte contre la douleur cadre, mais au quotidien
mettons-nous suffisamment en application l'article 37 du code de déontologie:
" En toute circonstance le médecin doit s'efforcer de soulager les souffrances de son malade " ?
À fortiori le médecin doit prévenir l'apparition de la douleur. Le vécu de la douleur
laisse des traces mnésiques qui génèrent
l'anxiété ; en limitant l'expérience douloureuse
nous répondons à une obligation éthique et
légale tout en améliorant les conditions de
mise en œuvre d'un geste technique et donc
sa qualité.
Expliquer et rassurer
Expliquer et rassurer va de pair avec la
prescription d'un anesthésique local dès
l'instant où il peut réduire l'inconfort d'une
technique instrumentale. Anticiper en
prescrivant le topique anesthésique avant un
rendez-vous (pour électrocoagulation,
cryothérapie, LASER, curetage de molluscum
contagiosum ou petite chirurgie cutanée) ;
prendre en compte la douleur à l'admission
d'un jeune patient s'il y a une forte probabilité
d'effraction cutanée douloureuse (biopsie
ostéo médullaire, ponction lombaire ou simple
ponction veineuse, voire vaccination), car le
geste douloureux infligé par un adulte à priori
bienveillant sera très anxiogène chez l'enfant.
Une anesthésie locale
simple à utiliser
Le mélange de lidocaïne et de prilocaïne
composant la crème EMLA 5 % rend de
grands services en bloquant totalement et de
façon réversible la conduction nerveuse. Sa
facilité d'utilisation, qu'il s'agisse du tube
renfermant 5g de crème, ou du patch qui
délivre 1g sur 10cm2, ne doit pas occulter
quelques règles de bon usage:
- respect des contre-indications: méthémoglobinémie congénitale ou induite,
porphyries, hypersensibilité aux anesthésiques
locaux du groupe ou à un composant de la
crème (huile de ricin), prématurés.
- délai d'application: enfant de 0 à 3 mois
(1 heure maximum), au delà de 3 mois (1 à 2
heures), temps de pause maximal (4 heures
sinon risque d'érythème, papules, purpura).
- trois millimètres d'épaisseur cutanée
seront anesthésiés en 1 heure d'application,
et cinq millimètres en 1 heure 30 ; l'anesthésie
persistera 1 à 2 heures après le retrait du
topique.
- la dose utilisée et l'heure d'application
du topique seront toujours mentionnées et
seront prises en compte si une injection
complémentaire d'anesthésique local s'impose.
- l'utilisation chez le sportif positivera le
contrôle antidopage.
Modalités d'utilisation de la crème EMLA
- Selon l'âge du patient: de 0 à 3 mois
(0,5g/site; 1 g maximum sur 10cm2, donc pas
plus d'un patch à la fois. Ne pas renouveler
avant 12 heures; pansement occlusif); au-delà
de 3 mois (1 à 2g/site); maximum 2g de 3 à
12 mois, 10g de 1 à 5ans, 20g de 6 à 12 ans
(pour approximativement 200cm2); avec
dose maximale théorique chez l'adulte de 50g.
- Selon l'étiologie: curetage de molluscum
contagiosum et dermatite atopique: 30mn
seulement étant donné le risque de sensibilisation; ulcère de jambe dont la détersion est
douloureuse: 1 à 2g pour 10cm2 posés sous
occlusion 30mn avant la détersion; maximum
de 10g et de toute façon pas plus de 8 séances
sous EMLA pour un ulcère. Muqueuses
génitales (à l'exception de l'enfant): 5 à 10g
de crème posés sans occlusion pendant 5 à
10mn; l'anesthésie durera 15 à 20mn.
COMPOSITION: Lidocaïne 2,5 g, Prilocaïne 2,5g (qsp
100g), Huile de ricin hydrogénée polyoxyéthylénée,
autres: cf. Vidal. FORME PHARMACEUTIQUE: crème.
DONNEES CLINIQUES: INDICATIONS THERAPEUTIQUES: Anesthésie par voie locale de la peau saine, par
exemple:- avant ponctions veineuses ou sous cutanées, avant chirurgie cutanée superficielle, instrumentale ou
par rayon laser. Anesthésie des muqueuses génitales
chez l'adulte, par exemple: - avant chirurgie superficielle:
biopsie ou exérèse de lésions (instrumentale ou par
rayon laser), - avant infiltration à l'aiguille d'anesthésiques locaux à la posologie de 5 à 10 g pendant une
durée d'application de 5 à 10 minutes. Anesthésie locale
des ulcères de jambe exigeant une détersion mécanique
longue et douloureuse. POSOLOGIE ET MODE
D'ADMINISTRATION: Posologie: Anesthésie locale des
ulcères de jambe exigeant une détersion mécanique
longue et douloureuse: 1 à 2 g pour 10 cm2 de surface
sans dépasser la quantité maximale de 10 g. Anesthésie par voie locale de la peau saine: Cf. Vidal.
Mode d'administration: Appliquer la quantité de crème
prescrite en couche épaisse sur la zone à traiter et
recouvrir d'un pansement adhésif hermétique. A la fin du
délai d'application, la crème est soigneusement retirée
avec une compresse. L'anesthésie obtenue persiste 1 à
2 heures. Autres détails: Cf. Vidal. CONTREINDICATIONS: - Méthémoglobinémie congénitale. Porphyries. Hypersensibilité connue aux anesthésiques
locaux du groupe à liaison amide ou à tout autre
composant de la crème. MISES EN GARDE ET
PRECAUTIONS PARTICULIERES D'EMPLOI: Mises en
garde: Ne pas appliquer sur l'œil ou à proximité des
yeux, du fait du risque d'irritation marquée. Ne pas
appliquer dans le conduit auditif externe si le tympan est
lésé ou doit être perforé, du fait du risque de lésion de
l'appareil auditif. Autres mises en garde: Cf. Vidal.
Précautions particulières d'emploi: Cette crème ne doit
pas être laissée à la portée des enfants. Chez le petit
enfant, il faut éviter que la dose appliquée par exemple
sur la main, ne soit portée à la bouche, en raison du
risque d'absorption par la muqueuse buccale, ou sur
l'œil, du fait du risque d'irritation intense. En cas
d'utilisation d'Emla précédent une anesthésie régionale, il
convient de tenir compte des quantités d'anesthésiques
locaux administrés par voie transcutanée. INTERACTIONS AVEC D'AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES
FORMES D'INTERACTIONS: ASSOCIATION A
PRENDRE EN COMPTE: Détails: Cf. Vidal.
GROSSESSE ET ALLAITEMENT: Grossesse: les
études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet
tératogène. En l'absence d'effet tératogène chez l'animal,
un effet malformatif dans l'espèce humaine n'est pas
ettendu. Autres détail: cf. Vidal. Allaitement: la lidocaïne
et la prilocaïne sont excrétées dans le lait, mais
l'absorption négligeable des anesthésiques locaux par
voie digestive, permet leur administration, en cas de
besoin, chez la femme qui allaite. EFFETS INDESIRABLES: - l'application cutanée ou muqueuse est
susceptible d'induire un érythème ou une pâleur locale.
Ces réactions cutanées sont bénignes, toujours
réversibles et ne préjugent pas de la qualité de
l'anesthésie locale. Autres détail: cf. Vidal. SURDOSAGE
- PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES ET
PHARM AC OCINETI QUES
D ONNEES
DE
SECURITES PRECLINIQUES ET PHARMACEUTIQUES: Cf. Vidal. PRESENTATION ET NUMERO
D'IDE NTIFIC ATI ON
ADM INIS TR ATIV E CLASSIFICATION EN MATIERE DE DELIVRANCE:
AMM 332 923.2: 5g en tube, boîte de 1 tube. AMM556
936.0: 5g en tube, boîte de 5 tubes. AMM 59 145.4: 30g
en tube, boîte de 1 tube. EXPLOITANT: AstraZeneca - 1,
place Renault 92844 Rueil-Malmaison Cedex. Tel: 01 41
29 00 00. DATE D'APPROBATION/REVISION: Juin
2001 [EML 5% MLC / 1101.1]
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
19
A S S O C I AT I O N M É D I C A L E
LES MARDIS DE L’ ASSOCIATION
Soirée du 6 août 2002
Les ulcères veineux
E Lancrenon
Les ulcères sont une pathologie fréquente et induisent un coût de santé important. Leur traitement a
beaucoup évolué ces dernières années*. Quelques points méritent d’être connus par rapport aux
idées reçues anciennes et aux conduites encore trop souvent inadaptées dans leur prise en charge.
Avec l'aide du laboratoire URGO qui présente ses produits de cicatrisation, tous ces points ont été
abordés lors de cette soirée.
Aspects socioéconomiques Physiologie
Sensibilisation cutanée
75 % des ulcères sont veineux et la
prévalence européenne est de 0,5 à 1 %
(mais 4 fois plus ont un ulcère guéri).
50 % durent plus de 9 mois, 20 % deux
ans, 8 % cinq ans.
Les soins afférents représentent d’après
l’INSEE 2,62 % des dépenses de santé en
France (14 milliards de francs), se plaçant au
7e rang des maladies. Aux USA le coût
mensuel est estimé à 1 928 dollars.
Même si les populations ne sont pas les
mêmes, on peut noter qu’un ulcère cicatrisé
coûte 20 fois moins cher en ville qu’à l’hôpital
(Cottenot et al 1979).
L’eczéma (eczéma variqueux) est très
fréquent et handicape grandement les soins
sur ce terrain. Il est facilité par la stase
(meilleure présentation antigénique et recrutement leucocytaire) et l’irritation périphérique.
Une étude de l’équipe de dermatologie de
Nancy (Annales de dermatologie 1999) est
très démonstrative:
Tests cutanés chez 359 ulcéreux
- 82 % ont au moins un test +
- 64 % en ont plus d’un +
- 3,3 tests sont en moyenne +
- 8 % ont plus de 10 tests +
Dans la batterie classique européenne :
Baume du Pérou (39 %), Fragrance (25 %),
Lanoline (19 %) Néomycine (15 %), Colophane (8 %)…
Dans la batterie spécifique « ulcères » :
chlorure de benzalkonium (15 %), Eosine (5 %),
polyvinone (8 %), phényl mercurique (5 % ),
Cetavlon (6 %)…
Signes cliniques
Un ulcère survient sur un long passé
d’insuffisance veineuse chronique avec
stase et hyper pression veineuse par
combinaison :
- d’un reflux profond et / ou superficiel,
- d’une dysfonction de la pompe veineuse
du mollet (persistance d’un reflux veineux
excessif lors de la marche = stase
capillaire).
A) Reflux
1/ Post thrombotique : (20 à 50 % mais
diminue) : lié à l’incompétence valvulaire des
perforantes veineuses détruites par l’hyper
pression induite par le caillot.
2/ Non post thrombotique, lié à des facteurs
congénitaux ou d’environnement:
- incontinence valvulaire profonde et/ou
superficielle et/ou des perforantes (60 %),
- incontinence isolée des perforantes
(10 %),
La conclusion est simple, il faut
- incontinence saphénienne, plus ou
appliquer
le moins de produits possibles
moins des perforantes (30 %)
sur ce terrain chronique particulier,
surtout pas les tulles et pommades conteB) Dysfonction de la pompe
nant lanoline, parfums, Baume du Pérou
= composante locomotrice
et Néomycine.
Environ 75 % des ulcères sont veineux
mais 20 à 25 % sont associés à une
insuffisance artérielle.
Les signes cliniques sont classiques :
ulcération superficielle, à fond fibreux, à
bords minces, associée à une dermite ocre,
des zones d’atrophie blanche et d’induration
scléreuse (lipodermatosclérose qui est le lit
de l’ulcère). La présence d’une varice a une
valeur prédictive positive de 75 %, mais il
faut toujours rechercher des signes artériels.
Les antiseptiques en routine n’ont
Les examens complémentaires modernes
- Défaut de statique plantaire,
aucun intérêt, la colonisation microbienne
prenant là toute leur valeur : doppler
- Liberté des articulations du genou et de de l’ulcère étant favorable à sa cicatrisation.
artériel et veineux.
la cheville,
(Cf les pansements fermés modernes qui
- Muscles sains.
utilisent entre autre cette propriété).
Ankylose tibio tarsienne
Les antibiotiques locaux ne permettent
pas d’accélérer la guérison, mais
On peut donc schématiser la séquence sélectionnent des germes résistants et
suivante :
sensibilisent (voire par voie générale
/ néomycine-gentamycine).
Varices
Stase
lipodermatosclérose
*: cf. la fiche technique n°14 du BM 28
20
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
En cas d’infection clinique patente, il
faut un traitement antibiotique adapté à
Ulcère un prélèvement et par voie générale.
(Iodosorb possible pour le Pseudomonas).
Microangiopathie
A S S O C I AT I O N M É D I C A L E
Le traitement:
soins locaux et contention
1) Les pansements modernes fermés
s’adaptent maintenant à toutes les situations en
fonction de leurs propriétés (cf. le BM 28 et la
fiche technique qui leur est consacrée).
Par rapport aux pansements secs, ces pansement
humides permettent un gain de temps de
cicatrisation de 40 %, diminuent la
fréquence des soins et sans doute de ce fait
le coût global.
2) La contention :
Elle diminue le diamètre des veinules
superficielles, de 30 à 40 % les reflux pathologiques, l’oedème et le volume du pied. Ces
deux études se passent de commentaires…
Kitka (J. Vasc. Surg. 1998)
Comparaison de la cicatrisation à 6 mois:
- Duoderm* seul = 15/39.
- Contention seule = 21/30.
Stacey (Phlebology 1995)
Comparaison de la cicatrisation à 3 mois:
- Duoderm seul = 26 % (sur 45).
- Duoderm + Contention = 67 % (sur 46).
NB : Contre indication en cas d’artérite
évolutive, c'est-à-dire :
- pression systolique distale < 70mmHg
et/ou index des pressions < 0, 55.
Deux grands types de contention élastique:
Bandes :
- Classes de 1 à 4. La classe 3 (20 à 35
mmHg) étant conseillée (Suivi 5 ans avec
classe 2 = 32 % de récidive. Avec classe 3 =
21 % de récidive).
- Dégressive à partir de la distalité.
- Attention à la diminution de la mobilité
à la cheville.
- Perte d’élasticité en trois mois.
- Mieux toléré.
Bas :
- Plutôt à conseiller pour l’entretien.
- Perte d’élasticité en six mois.
En conclusion
Pour cicatriser idéalement un ulcère,
en dehors de facteurs péjoratifs individuels,
il suffirait de suivre les recommandations
d’une importante réunion d’experts
réunis lors de la conférence d’Oslo
(1995), résumées dans le tableau ci-contre.
Recommandations - conférence d'Oslo (1995)
Nettoyage non stérile à la douchette.
Antiseptiques non conseillés.
En périphérie: rien, pâte à l'oxyde de zinc si macération, corticoïdes
locaux et eczématisation.
Recommandations
conférence
d'Oslo (1995)
Pansement
occlusif "humide" -(anciens)
ou modernes
(leur évaluation
montre une tendance favorable).
Connaître et utiliser un nombre limité de produits.
Traitement compressif indispensable.
Marche et autonomisation.
Avis et conseil pour chirurgie veineuse plus précoce et systématique.
Aucun traitement adjuvant systémique n'a fait preuve d'efficacité
(manque d'évaluation).
Pas d'indication d'antibiotiques locaux ni généraux sauf si surinfection ou
isolement d'un streptocoque bêta hémolytique du groupe A.
Intérêt de la chirurgie par greffes de peau à adapter en fonction des cas.
Nécessité d'un suivi et d'une contention au long cours.
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
21
Comité de Prévention
De Nouvelle-Calédonie
Comment gagner deux billets d'avion sur SYDNEY,
grâce à AIRCALIN, le BULLETIN MÉDICAL et le Bon Usage du Médicament.
D
urant l'année 2002, un jeu concours est mis en place sur l’initiative du groupe de lecture " Bon Usage du Médicament " en partenariat
avec AIRCALIN et le BM.
La revue de synthèse des tests de lecture de la revue prescrire se poursuit à l'identique. En supplément, les questions
traitées au numéro suivant apparaîtront dans un encart spécifique AIRCALIN.
Il suffit aux candidats d'envoyer leurs réponses avant la date prévue pour la prochaine parution. Pour mettre toutes les
chances de leur coté, la consultation de la revue Prescrire dont sont issues toutes les questions est bien sûr recommandée.
Les réponses seront examinées par le groupe de lecture "Bon usage du médicament", la revue Prescrire servant de document de
référence. Ce groupe est composé des médecins et pharmaciens suivants : Pascale LOGA, Pascal PICHON, Yves PAGE, Jean-Pierre
CIBRELUS, Serge CHAUBET, Bernard PAUL, Bernard ROUCHON, qui sont bien sûr automatiquement exclus du concours, ainsi
que les membres du comité de rédaction du BM.
En adressant leurs réponses avant parution du numéro suivant, les lecteurs se placent dans la liste des "lecteurs émérites" du BUM. Ce
travail de recherche personnelle sera récompensé par la diffusion auprès des pairs de cette démarche exemplaire.
Cet exercice est à répéter pour les six numéros de l'année afin de pouvoir accéder au prix AIRCALIN. Un minimum
de dix-huit bonnes réponses sera nécessaire. En cas d'ex-aequo, un tirage au sort sera réalisé.
La commission BUM
Jouons avec...
QUESTIONS du N° 30
Dernières questions du concours AIRCALIN 2002
Question N° 1 : Le rôle physiologique de la DHEA, un stéroïde produit par les glandes surrénales, est
-il connu ?
Questions n° 2 :Chez les femmes utilisant la DHEA, acné, alopécie, hirsutisme, modifications de la voix,
ont-ils été rapportés ?
Question N°3 :L’halopéridol (Haldol®) semble-t-il moins à risque de troubles du rythme cardiaque que
d’autres neuroleptiques ?
Question N°4 : Des effets indésirables à type de diarrhée chronique, responsables d’au moins un cas
d’hospitalisation, ont-ils été observés lors de la prise de certains médicaments veinotoniques ?
Question N°5 : Des cas d’hépatites liés au dextropropoxyphène ont -ils été observés en dehors de
tout surdosage ?
Question N°6 : L’efficacité préventive de la grippe est-elle identique et constante d’une année sur
l’autre, quel que soit le degré de concordance entre les souches vaccinales et les souches circulantes
pendant une épidémie ?
Les réponses sont à adresser avant le 15 Décembre 2002 à : Concours BUM – à l'attention Dr Rouchon, BP 3278 – 98 846 Nouméa cedex.
ou par Email à l’adresse suivante: [email protected]
22
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
LE BON USAGE
DU MÉDICAMENT
Comité de Prévention
De Nouvelle-Calédonie
EDITO
L
a DHEA est maintenant disponible en pharmacie. C’est l’occasion de faire, en quelques lignes, un point des connaissances actuelles sur cette
substance miraculeuse. Selon les synthèses des essais cliniques publiés (cf Prescrire d’avril 2002 ou le rapport d’expertise de l’Afssaps : site
http://afssaps.sante.fr et lancer la recherche DHEA), la DHEA n’est pas plus efficace qu’un placebo, lorsque la comparaison est faite, quel que soit
le paramètre clinique étudié. Les personnes avec un taux faible de DHEA (les fourchettes de la « normale » varient d’un facteur 20 dans une même
tranche d’âge) se portent aussi bien que celles dont le taux est élevé. D’ailleurs, du fait de l’importance de ces variations interindividuelles, une personne
âgée peut avoir un taux de DHEA largement supérieur à celui d’une personne jeune. Chez l’enfant, avant l’adolescence, les tau x de DHEA sont
naturellement très faibles, sans incidence connue (pas d’ostéoporose, pas de rides…). Selon les promoteurs de l’étude DHEAge (Prs Baulieu et Forette
notamment) « Pour le moment, aucune des études n’a prouvé l’efficacité de la DHEA que ce soit sur le vieillissement ou sur des pathologies bien
précises. ». Pour ce que l’on en sait, il semble donc bien que les outrages du temps (ou les effets de l’âge) soient tout à fait indépendants des taux de DHEA.
En tant que pharmacien, je me permets de rappeler qu’un médicament n’est pas seulement un « produit susceptible d’être administré à l’homme en
vue de corriger, modifier ou restaurer ses fonctions organiques » (définition à laquelle répond la DHEA) mais aussi un produit dont la prise expose à
des effets indésirables. Il ne doit être prescrit que lorsque la probabilité d’obtention du bénéfice clinique attendu l’emporte sur celle de survenue
d’un effet indésirable d’importance comparable ou, à l’inverse, lorsque les effets indésirables sont contre balancés par un bénéfice clinique démontré. Ce
n’est manifestement pas le cas de la DHEA.
Que reste-t-il en faveur de la DHEA ? Probablement pas grand-chose.
- Cependant, vu la pression médiatique promouvant cette substance, vous n’arriverez certainement pas à convaincre tous vos patients et clients de ne pas en
prendre. Alors, voici quelques éléments de rappel :
- Chez l’insuffisant surrénal vrai, la prise quotidienne de 50 mg de DHEA restaure des taux physiologiques. Dans un cadre de substitution, il s’agit
donc d’une dose maximale à ne pas dépasser. Plus la dose consommée est faible, plus le risque de survenue d’effet indésirable est faible. Pourquoi ne
pas prescrire plutôt 5 ou 10 mg que 25 ou 50 ? S’il est bien argumenté, l’effet placebo peut être aussi puissant.
- La DHEA expose un fœtus de sexe féminin à ses effets virilisants. Pensez à la mise en place d’une contraception efficace chez la femme en âge de
procréer prenant de la DHEA. Attention cependant en cas de contraception hormonale à l’addition des effets indésirables. Entre deux maux,
choisissez le moindre ou une contraception non hormonale (stérilet).
- La DHEA est incluse dans la liste des substances dopantes interdites.
- La DHEA a un profil lipidique défavorable (diminution du HDL-cholestérol). Elle est donc à déconseiller très fermement aux patients ayant des
antécédents d’accidents cardiovasculaires ou à risque élevé.
- Je rappelle brièvement l’effet promoteur de croissance probable de la DHEA sur les cancers hormono-dépendants (sein, utérus, prostate) et sur
les tumeurs bénignes de la prostate du fait de sa métabolisation en hormones sexuelles.
Le pilote de la commission BUM
Pascal Pichon
QUESTIONS
Question N° 1 : L’essai Progress a-t-il confirmé que le périndopril (Coversyl®) en monothérapie est le traitement
antihypertenseur le plus efficace en prévention secondaire après accident vasculai re cérébral ?
Questions N° 2 : Vrai ou faux ? En prévention primaire des accidents vasculaires cérébraux, tous les essais ayant
comparé les inhibiteurs calciques aux autres antihypertenseurs ont démontré la plus grande efficacité des
inhibiteurs calciques ?
Question N° 3 : Devant un cas de méningite des mesures préventives d’urgence sont elles à prendre vis -à-vis de
l’entourage ayant eu des contacts rapprochés durant les jours précédents ?
Question N° 4 : En cas de risque d’accouchement avant la 34ème semaine d’aménorrhée, l’administration de corticoïdes
par voie intramusculaire à la mère dans les jours précédant l’accouchement réduit -il de moitié la mortalité
néonatale, le risque de détresse respiratoire et le risque d’hémorragie cérébrale intraventriculaire du nouveau-né ?
Question N° 5 : De par leur mode d’action différent des antalgiques non spécifiques, les triptans mettent-ils à l’abri
du syndrome céphalalgique auto-entretenu ?
Question N° 6 : L’association d’un triptan avec les vasoconstricteurs dérivés de l’ergot de seigle expose-t-elle à un
risque de crise hypertensive et de vasoconstriction artérielle coronaire ?
Réponses au verso
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
23
Comité de Prévention
LE BON USAGE
DU MÉDICAMENT
De Nouvelle-Calédonie
REPONSES
RÉPONSE N° 4
E
RÉPONSE N° 1
L
’essai Progress a montré que le périndopril (Coversyl®) en monothérapie
n’a eu aucun effet préventif tandis que l’association indapamide 2 à
2,5mg/j (Fludex ® ou autre) + périndopril (4mg/j) a réduit le risque de
récidive de façon statistiquement significative.
En prévention secondaire, après accident vasculaire cérébral (AVC)
ischémique, plusieurs traitements diminuent le risque de récidives :
antiagrégants plaquettaires (aspirine, Clopidrogel (Plavix®), antivitamine
K en cas de fibrillation auriculaire ou autre cardiopathie emboligène.
L’efficacité des antihypertenseurs en prévention des AVC est mieux
démontrée en prévention primaire qu’en prévention secondaire.
Rev Prescr 2002, 22 (228) 373-375
n cas de menace de naissance prématurée avant 34 semaines
d’aménorrhée, l’administration à la mère de bétaméthasone
(Betnesol®, Célestène®) ou de dexaméthasone (Dexaméthasone Qualimed ®)
par voie intramusculaire durant 2 jours diminue de moitié la mortalité
néonatale, le risque de détresse respiratoire et le risque d’hémorragie
cérébrale intraventriculaire du nouveau-né.
Ni les essais cliniques ni le suivi de certains enfants au long cours n’ont mis
en évidence de risque particulier chez la mère ou l’enfant, lié à un
traitement unique par corticoïde.
Lorsque l’accouchement ne survient pas la semaine qui suit le traitement
par corticoïde, et que les risques liés à la prématurité persistent, le seul essai
comparatif disponible ne permet d’exclure ni une légère efficacité, ni un risque
accru d’effets indésirables graves d’autres traitements par corticoïdes.
Rev Prescr 2002, 22 (227) : 297-298
RÉPONSE N° 2
F
aux. Les données concernant les inhibiteurs calciques sont en faveur
d’une efficacité en prévention primaire mais les inhibiteurs calciques
n’ont pas été comparés aux autres antihypertenseurs.
En prévention primaire, chez les hypertendus, les diurétiques et les
bêta-bloquants ont une efficacité préventive démontrée sur le risque
d’accident vasculaire cérébral.
Rev Prescr 2002, 22 (228) 373-375
RÉPONSE N° 3
E
n France, les principes de la prévention secondaire de méningite à
méningocoque ont été redéfinis par une circulaire de novembre 2001.
Les personnes ayant eu des contacts étroits dans les dix jours précédent
l’hospitalisation doivent recevoir le plus rapidement possible une chimioprophylaxie.
L’objectif est double, protection individuelle et collective en interrompant
la transmission.
Le schéma de la prophylaxie est le suivant :
Rifampicine orale pendant deux jours à la dose suivante :
- adulte 600 mg deux fois par jour,
- nourrisson et enfant (1 mois à 15 ans) 10mg/kg deux fois par jour,
- nouveau né (moins de un mois) 5mg/kg deux fois par jour.
Les méningites à méningocoques et les méningococcémies sont parmi les
maladies à déclaration obligatoire relevant du « signalement immédiat »
auprès du médecin inspecteur.
Rev Prescr 2001, 21 (222) : 796
Circulaire N° DGS/SDC/2001/542 du 8 novembre 2001
RÉPONSE N° 5
D
e même que les antalgiques non spécifiques (paracétamol, aspirine,
codéine, etc.) utilisés en continu, les antimigraineux agonistes des
récepteurs 5HT1 de la sérotonine, alias triptans, peuvent provoquer un
syndrome céphalalgique auto-entretenu lorsqu’ils sont utilisés trop
fréquemment.
Plusieurs notifications faisant état de syndromes céphalalgiques
auto-entretenus ont été rapportés par la revue Prescrire depuis 1999 avec
le naratriptan (Naramig®), le sumatriptan (Imigrane®) et le zolmitriptan
(Zomig®). L’apparition de conditionnements par 12 unités de prise
devraient conduire à surveiller la consommation de ces médicaments, qui
ne sont pas des traitements de fond de la migraine.
Rev Prescr 2002, 22 (227) : 257
RÉPONSE N° 6
L
es triptans exposent notamment à des risques cardiovasculaires qui font
l’objet de contre-indications. Ils sont par ailleurs connus pour leur
risque d’interactions médicamenteuses, notamment avec les vasoconstricteurs
dérivés de l’ergot de seigle utilisés comme traitement de fond de la maladie
migraineuse : risque de crise hypertensive et de vasoconstriction artérielle
coronaire.
Rev Prescr 2002, 22 (227) : 257
L’un des participants réguliers au concours nous signale une erreur dans la réponse à la question n° 4 parue dans le
numéro 27 (juin 2002) du Bulletin Médical. En effet, la question était :
« Dans leur AMM, le métoclopramide (Primpéran® ou autre) et métopimazine (Vogalène®) ont-ils une indication spécifique dans les nausées et vomissements liés à la grossesse ? »
Contrairement à ce que nous écrivions, la bonne réponse était effectivement négative puisque ce sont des molécules anti-émétiques employées dans
les nausées et vomissements liés à la grossesse mais qui n’ont pas cette indication spécifique, faute d’études suffisantes chez la femme enceinte.
C’est bien là la conclusion de Prescrire.
Merci à ce lecteur attentif de nous avoir permis de faire paraître ce rectificatif.
Courrier des lecteurs
24
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
CONSEIL DE L’ORDRE
INFORMATION
INFORMATION
LES COMMENTAIRES DU CODE DE DÉONTOLOGIE MÉDICALE
La garde médicale
F Vangheluwe
La garde est une obligation qui nous est imposée par la loi.
C’est une obligation déontologique (art 77) qui, avec l’obligation de continuité des
soins (art 47 et 48), est un des piliers de notre exercice.
Cette obligation de garde s’inscrit dans la lignée des articles 9 du code de déontologie et
223-6 du code pénal, à savoir que tout malade ou blessé en quelque endroit et à tout
instant, doit pouvoir compter sur l’intervention d’un médecin et bénéficier de soins.
Nous avons l’obligation de nous organiser pour que nuit et jour une permanence soit
assurée pour les soins et les urgences, tant pour les généralistes que pour les spécialistes,
souvent sous forme d’astreinte.
Cette organisation doit être sans faille.
Lorsqu’il participe au service de garde, le médecin doit prendre toutes ses dispositions
pour être joint au plus vite (art 78).
Chaque médecin ne peut être disponible 24h sur 24. Quand il est disponible, même si
l’appel est dérangeant au regard de son activité normale, il doit répondre à cet appel.
Non disponible, il se repose sur le service de garde dont il fait partie. Toutefois il peut
répondre à l’appel de ses patients même s’il n’est pas de garde.
La garde s’organise par secteur, sur l’initiative d’une association, d’un syndicat ou du
conseil de l’ordre en cas de carence.
Chaque médecin doit être formé à l’urgence qui fait partie intégrante de l’exercice
médical. Il est de son devoir d’entretenir et d’améliorer ses connaissances, dans ce
domaine comme dans les autres, et de posséder un matériel minimum. Cependant, le
médecin ne doit pas hésiter à faire appel en cas de nécessité au centre 15 ou au
transport médicalisé ( type SMUR ), mais il reste responsable jusqu’à leur arrivée.
L’ordre des médecins est conscient de la surcharge de travail que le tour de garde,
parfois de 48 heures, représente en plus d’une semaine normale de 50 à 60 heures.
Cette surcharge, associée au vieillissement de la population, à l’accroissement des
besoins de soins concomitants, fait qu’un travail national est en cours afin d’aménager
l’obligation de continuité sur de nouvelles bases. La mise en place d’une structure telle
que SOS médecin, formée de médecins volontaires intéressés par l’urgence trouve ici
toute sa place.
Se soustraire à la garde ou se rendre volontairement non contactable lorsqu’on
est de garde est une faute déontologique mais peut également être considéré,
en cas de problème pour un patient, comme un délit pénal.
Septembre / Octobre 2002- N° 29
25
EXERCER AUJOURD’HUI
Une nouvelle approche de la
prophylaxie de la carie dentaire
Ph Pieux
La conférence et le cours de formation continue donnés
par le Docteur Michel BLIQUE en Novembre 2001 à Nouméa
ont sans aucun doute étonné les participants qui ont constaté
que l’on peut pratiquer la chirurgie dentaire d’une façon très différente.
Le rituel de la visite annuelle
Le rituel de la visite annuelle systématique des
enfants chez le chirurgien-dentiste (imposé par
l’autorité parentale...) permet de constater l’apparition
de pathologie(s) carieuse(s) et nous avons tous
entendu des mères heureuses de dire " ha ! cette
année c’est mieux, il n’a que deux caries...! ". La
mère est sans aucun doute réellement soulagée,
mais le praticien peut-il être encore satisfait? Il a
su détecter des caries qui ont débuté il y a 6 mois
ou un an: mais est-ce réellement ce qu’il peut
faire de mieux pour cet enfant? N’aurait-il pas été
préférable de ne trouver AUCUNE carie? Comment
cet enfant gèrera-t-il sa santé dentaire quand il
aura échappé à l’autorité parentale?
Dans notre société " de communication "
l’aspect physique devient de plus en plus
important (il n’y a qu’à dénombrer les articles de
presse grand public sur le blanchiment dentaire,
les implants, les prothèses, les facettes… permettant
un sourire de " star "). Mais de nombreuses
études montrent que " quand la santé dentaire est
menacée, c’est toute notre santé et notre équilibre
de vie qui sont en danger ". (1) Alors que la carie
dentaire est placée à la quatrième place dans les
priorités de santé de l’OMS, quelle est
l’importance de la prise en charge de cette
pathologie en Nouvelle-Calédonie?
Qui doit apprendre aux enfants...
Le combat contre les pathologies bucco-dentaires
passe en premier lieu par la mise en place d’une
hygiène dentaire adaptée et efficace. Mais qui
doit apprendre aux enfants à se brosser les dents?
On pourrait répondre d’emblée les parents... Mais
savent-ils bien le faire eux-mêmes? Il n’existe
dans notre système de santé aucune institution
officielle ayant ce rôle (hors les actions des
provinces et de l’UFSBD). Et pourtant tout le
monde reconnaît que cet apprentissage est primordial
pour l’avenir dentaire de l’enfant. A la nomenclature générale des actes professionnels, aucun honoraire n’est prévu pour les praticiens qui réalisent ces
actes d’apprentissage. Or combien de séances,
donc de temps, sont nécessaires pour qu’un enfant
comprenne l’intérêt de cet acte et le fasse
correctement?
Devant cette absence d’éducation de l’hygiène
bucco-dentaire (mis à part les séances "Docteur
Quenotte" à l’école, où l’on se retrouve à deux
praticiens dans le meilleur des cas pour voir dans
un couloir 150 enfants en 3 heures!) les chirurgiens-dentistes dans leur ensemble (libéraux et
salariés) ont bénévolement réalisé cette tâche,
apportant une énorme amélioration de la santé
bucco-dentaire de leurs concitoyens. Il était admis
tacitement que vu le nombre de soins à faire sur
chaque "client" (ne soyons pas hypocrites!) le
chirurgien-dentiste pouvait bien apprendre à ses
patients à se brosser les dents! La profession a
joué le jeu, fait le gros du travail, amélioré la
santé dentaire : les résultats des différentes enquêtes chez les enfants de 12 ans le démontrent. (2)
( Les études permettant d’objectiver l’importance de la carie utilisent l’indice CAO. Grâce à
un examen clinique de la denture on peut connaître le nombre de dents Cariées, Arrachées ou
Obturées (soignées) à un âge donné. C’est un
instantané de la denture. Exemple: à 12 ans un
indice CAO de 3 montre qu’il y a trois
dents qui sont soit cariées, soit arrachées, soit
obturées).
De grande enquêtes
sont réalisées régulièrement.
En France, l’indice
CAO moyen à 12 ans était
de 4,20 en 1987 et de 1,94 à
la dernière enquête de 1998.
(2)
Après cet âge, il existe d’autres périodes à
risque: 14-15 ans, 17-21 ans et après 65 ans. (1)
Or, l’expérience de chaque praticien le prouve, la
fréquentation des cabinets dentaires après 12 ans
baisse très rapidement, un grand pourcentage de
jeunes adultes fréquente peu les cabinets dentaires
(surtout les hommes, moins habitués que les
femmes aux contrôles médicaux systématiques),
les caries se développent à bas bruit… Alors le
chirurgien-dentiste, malgré toute son application
passe beaucoup de temps à “constater les dégâts”,
puis à tenter de les réparer par de la prothèse
complexe à concevoir, difficile à réaliser, fort
coûteuse pour tous et très peu prise en charge par
les caisses de remboursement.
Un praticien suédois, Per AXELSON, pose
à ce sujet des questions intéressantes:
"Aussi, devons-nous nous demander en tant que
chirurgiens-dentistes, quelle satisfaction réelle
nous pouvons tirer du très fort pourcentage de nos
patients qui, malgré tous nos efforts, n’a conservé
que 20 dents (et souvent bien moins après 20 ans
de contrôle....)".
Il est d’ailleurs une question que tout le pays
devrait se poser: "pourquoi ce taux d’échec non
négligeable reste communément accepté, tant par la
population, que par la profession dentaire elle-même ?”. (1)
Nous voyons que l’enquête
de 1998 sur les enfants de 12
ans(2) montre que les résultats globaux atteints en France et en Nouvelle-Calédonie
sont significatifs, mais qu’une analyse plus fine tempère
cette satisfaction (les résultats des enquêtes métropolitaines seront utilisés pour
cette analyse, ne disposant
pas de ce type de chiffre
pour la NouvelleCalédonie):
- 53 % des enfants ont un
indice CAO entre 0 et 1.
- une frange non négligeable de la
population (33 %) cumule 80 % de la pathologie.
- 30 % des enfants n’ont jamais reçu de soins.
- l’ indice CAO à 12 ans était de 2,07 en 1993
et 1,94 en 1998: il y a stagnation des résultats.
" La profession
a joué le jeu,
fait le gros du travail,
et a amélioré
la santé dentaire,
en apprenant le
brossage des dents
aux enfants "
En Nouvelle-Calédonie,
l’indice CAO moyen à 12
ans était de 8,63 à la
première étude en 1988
réalisée par la mission
Kouchner (4) (chiffre très élevé
semblant peu crédible);
de 4,54 en province Nord
et de 4,24 en province Sud
en 1991 ; de 2,87 en 1996 en province Sud (5) ;
de 3,55 en Province Nord en 1999. (6) Ces différentes
études mettent en évidence des groupes à risque,
tout à fait identifiés par le travail de référence de
Pierre GILLET et collaborateurs. (7)
1: Axelson P. - Nouveau millénaire: une nouvelle approche de la santé et des soins dentaires. Information dentaire 41: 3591-3597, 2001. 2: ROLAND E, GUEGUEN R et DESFONTAINE J. – Santé dentaire et fluorose chez les
enfants de 12 ans en 1998. UFSBD - Objectif Prévention - Le point sur le fluor, 2000. 3: BLIQUE M. - Cours ONFOC-NC, Nouméa, 2001. 4: Organisation Mondiale de la Santé – Enquête sur l’état bucco-dentaire, Méthodes Fondamentales, Troisième édition - Genève 1988. 5: BARNY S. et GILLET P. - Enquête sur l’état bucco-dentaire des enfants de 12 ans scolarisés dans la province Sud - , 1997. 6: NGUYEN Q. et BARNY S. - Enquête CAO 1999 Province Nord – 2000 (non éditée) 7: GILLET P. – La carie dentaire chez les enfants de 12 ans en Province Nord et Sud – Bulletin médical Calédonien et Polynésien 15: 24-25, 2000.
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Septembre / Octobre 2002 - N° 29
EXERCER AUJOURD’HUI
- plus le niveau socio-économique est faible n’est pas la Nouvelle-Calédonie, les populations
plus le besoin de soins est important.
n’ont pas la même culture, mais ces techniques
ont déjà été adaptées à d’autres pays, également
Une approche qui a fait ses preuves très différents de la Suède (Brésil, Chine, Egypte,
Allemagne, Pologne) et nous pouvons nous joindre
La comparaison avec d’autres régions où une à ces programmes en bénéficiant de l’aide et de
politique de prévention a été mise en place (le l’expérience acquises par ces pays, gagnant ainsi
comté de Värmland, Suède) montre que les un temps précieux.
enfants de 12 ans présentent un CAO de 0,6 et
qu’il existe aussi une diminution importante du Alors quelle attitude adopter?
pourcentage d’adultes édentés totaux (de 17 à 7 %). (1)
Cette approche que Per Axelsson a développé, Il faut définir les principaux buts de l’action:
avec le succès que l’on sait, est un système
- repérer les individus à risque carieux élevé
de coordination des traitements préventifs tant dans la population et leur proposer un suivi particucommunautaires (à l’école notamment) que lier évitant la pathologie car ce sont ces personnes qui
libéraux (au cabinet dentaire) basé sur l’adap- coûteront cher à traiter.
tation des traitements préventifs au risque carieux
- atteindre par une action de prévention les
individuel de chaque individu (Axelsson).
individus qui ne fréquentent pas les cabinets dentaires
Il convient donc d’admettre que le système (33 % à 12 ans) et leur faire comprendre qu’il est
actuel appliqué en France (identique à celui appliqué de leur intérêt de mieux fréquenter les cabinets
en Nouvelle-Calédonie) a permis un progrès dentaires.
important grâce surtout à l’action bénévole de
- éduquer et faire adhérer chaque enfant aux
la profession (et aux initiatives de quelques rares techniques d’hygiène et à l’intérêt de la prévention.
caisses dont celles de NC), mais il ne faut pas
oublier:
- que 33 % de la population des enfants de 12 Qui doit faire quoi ?
ans n’est que peu atteinte par cette amélioration
(en général de niveau socio-économique faible, ce
sont ceux qui ne vont pas chez le dentiste: les Les chirurgiens-dentistes
"dentairement laissés pour compte de la société" soit
1 enfant sur 3!)
Ils se doivent d’informer les
- que ce système ne permet pas une éducation décideurs et de faire évoluer
motivant la majorité des jeunes adultes à consulter leur profession. Pour une mapréventivement dès qu’ils ne sont plus sous jorité de praticiens français, la
l’autorité parentale.
prévention a longtemps été
- qu’un autre système a de bien meilleurs synonyme de « scier la
résultats, validés scientifiquement depuis 30 années. branche sur laquelle la
L’action des praticiens dans leur cabinet a profession était assise ».
atteint ses limites. Si l’on veut progresser dans Pourtant, on est en train de
l’avenir, il faudra modifier notre vision du réaliser, alors même que les
problème et avoir une action pour mieux traitements de prophylaxie
protéger encore ceux qui agissent déjà et surtout individualisée n’en sont qu’à
aider les "dentairement laissés pour compte".
leurs balbutiements en France,
“La plupart des praticiens français ont pris qu’ils représentent bien une
conscience aujourd’hui que la « surveillance activité à part entière pour le chirurgien-dentiste.
préventive », que nous nous sommes habitués à Mais comme le dit Axelsson, "il est vrai que tout
faire pour nos patients ne suffit pas pour une ne dépend pas que des chirurgiens-dentistes…"
partie d’entre eux. Elle permet tout au plus de
détecter tôt l’apparition d’une pathologie carieuse Les élus politiques
ou parodontale récurrente sans l’anticiper ou
même pouvoir la stopper.
Ils devront définir:
Cette attitude est obsolète, et la profession a
- la politique de santé qu’ils désirent instaurer:
exploré d’autres voies pour mieux remplir sa mission
préfèrent-ils dépenser beaucoup à soigner des
(3)
de santé dentaire” nous a dit Michel BLIQUE.
gens malades ou dépenser moins en gardant des
Tout changement implique une prise de risque et
gens sains? Bien sûr, il y aura une période de
un effort important des décideurs politiques, des
transition où il faudra et soigner et prévenir!
caisses de remboursement, des personnels soi- les textes gérant la profession et permettant
gnants… et les freins sont toujours nombreux:
l’application de ces méthodes (avec l’aide d’hygiédifficulté d’accepter un changement, crainte que
niste, vigile dentaire ?...) doivent être mis en place.
l’on touche aux intérêts des uns, manque de
connaissance et de conviction des autres, peur des
critiques, satisfaction de la situation actuelle, Les caisses de remboursement
inadaptation des textes régissant la profession...
Pour gagner un temps précieux et minimiser L’absence de prise en charge de ces traitements,
au maximum les risques d’échec, il faut utiliser les alors même que le statut social est un des pretravaux réalisés par les nombreuses équipes qui ont miers facteurs de risque carieux dans les pays
déjà travaillé sur ce sujet. Les meilleurs résultats industrialisés, n’est qu’une des incohérences de
avec un indice CAO le plus bas ont été obtenus notre système de santé parmi tant d’autres. Encore
par l’approche du Suédois Per Axelson. La Suède faudrait-il qu’une prise en charge soit établie
sur une base économique rémunérant justement le
plateau technique et l’engagement du praticien à
rétablir ou à maintenir en santé son patient. Les
actes de prévention sont, par tradition, considérés
en France comme des « petits » actes à « faible »
technicité qui ne méritent que peu ou pas de
rémunération! Une rémunération juste et
motivante incitera inévitablement les praticiens
à développer une dentisterie prophylactique,
économe en tissu dentaire, garante de résultats
performants à long terme, et donc de confort pour
le patient sinon d’économie à court terme pour
l’Assurance Maladie. Aujourd’hui les praticiens
ne sont pas rétribués pour effectuer des actes de
prévention. Ils en font nécessairement peu (la
pression des charges augmente considérablement
et il faut gérer attentivement et vivre!) et ils orientent obligatoirement leur activité vers les actes
rétribués, à savoir fraiser, dépulper, extraire et
remplacer... La limitation de l’offre de soins n’est
sans doute pas la solution d’avenir, et en dentisterie
il semble préférable de s’orienter vers une qualité
de soins et vers une prévention de qualité qui
limitera les soins du fait de l’absence de pathologie.
Il faudrait donc instaurer une nomenclature des
actes professionnels incluant les actes de prévention
effectués par les dentistes, ou des hygiénistes sous
leur contrôle exclusif…
N’oublions pas qu’environ 20 % seulement de
nos patients sont à risque carieux élevé et il est
tout à fait possible de les identifier pour les traiter spécifiquement. Ces traitements nous
ouvrent aussi la voie de traitements plus efficaces et plus
gratifiants à réaliser chez des
populations traditionnellement
à plus grand risque et plus
difficiles à traiter pour le chirurgien dentiste, comme les
enfants, les personnes âgées
(l’espérance de vie se fait grâce à de multiples traitements
médicaux au long cours. qui
augmentent souvent le risque carieux du patient,
déjà aggravé par la sénescence) et les handicapés.
Persister à vouloir imposer un système plus ou
moins collectivisé ou privatisé qui ne vise qu’à
encadrer les thérapeutiques les plus mutilantes,
est une attitude passéiste. Ces techniques sont
déjà obsolètes. Elles ne correspondent plus aux
besoins d’une population confrontée à des modifications sociales et à un allongement de l’espérance de vie qui changent les données du débat.
Les bases scientifiques sur lesquelles repose la
PDI existent depuis 30 ans au moins (Axelsson).
"Que de temps perdu pour des millions de
dents que nous pou vion s con s er ve r et
pour lesquelles on cherche encore les budgets
pour les remplacer!". (3)
...Le système
actuel appliqué
en France et en
Nouvelle Calédonie
a permis un
progrès important...
La Nouvelle-calédonie, de par sa population
très jeune, de par son organisation politique peut
très facilement mettre en place un schéma de
prévention bucco-dentaire calqué sur des techniques qui ont fait leurs preuves. Le Dr Michel
BLIQUE nous a donné l’information et a ouvert
le débat. A chacun d’y réfléchir... de prendre
conscience de ses responsabilités... et d’agir!
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
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EXERCER AUJOURD’HUI
Les laboratoires AVENTIS ont organisé les premières rencontres diabète des pays francophones du Pacifique Sud.
Le choix de Wallis, s’il n’a pas du rendre les choses faciles aux organisateurs, s’est avéré très fructueux pour les
participants. Durant quatre jours d'échanges productifs, les nombreuses présentations ont souvent largement débordé les horaires prévus.
Aussi se sont-ils poursuivis lors des activités de découverte de l’île et de son contexte culturel.
Toutes les présentations qui étaient orientées autour de la santé publique étaient de qualité et nous ne citerons que les excellentes
interventions de nos collèges de Polynésie autour de la mise en place de l’unité de diabétologie de leur centre hospitalier, celles presque
en direct de la mise en place d’équipes d’éducation à domicile présentées par l’équipe de l’agence de santé de Wallis, et la présentation
du réseau informatique autour du patient insuffisant rénal, animée par notre rédac chef.
L’équipe du centre d’éducation s’était déplacée en force afin de partager l’expérience acquise, notamment avec les collèges de
Polynésie où une structure apparentée est en cours de gestation.
Au-delà de l’échange, de nombreux liens se sont créés et une véritable famille du diabète francophone dans le pacifique est née.
Les Média de Wallis et en particulier RFO (un grand merci à W. Kotra et à Malia) ont été très présents. Ils ont couvert l’évènement avec
une grande disponibilité et un soucis véritable de communiquer à l’ensemble de la population les informations les plus aptes à amener
une prise de conscience.
Vous l’aurez compris à la lecture de ces quelques lignes, cette rencontre a été une réussite et en appelle d’autres.
B Rouchon
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Septembre / Octobre 2002 - N° 29
ACTUALITÉS
DU COTE DE L A CPS
Secrétariat Général de la
Communauté du Pacifique
PACIFIQUE
Ch Lepers
Présentation du réseau océanien de surveillance
de la santé publique à la Fête de la Science
La surveillance de la
santé en Océanie et
l'hygiène de l'eau figuraient au programme
de la Fête de la Science, qui s'est tenue cette
année du 12 au 19 octobre 2002 en Nouvelle-Calédonie. Pour
l'occasion, la section
Surveillance de la santé publique et lutte
contre les maladies
transmissibles
(SSP&LMT) de la CPS
avait préparé une exposition informative et
attractive sur le Réseau océanien de surveillance de la santé publique (ROSSP) et les
maladies épidémiques dans les îles du
Pacifique, ainsi qu'une présentation
informatisée très intéressante sur les maladies
infectieuses transmissibles par l'eau.
Ces deux présentations visaient à sensibiliser
le public sur l'ampleur des problèmes sanitaires
liés aux maladies transmissibles et épidémiques
dans la région et sur le rôle primordial que
tient le ROSSP dans la lutte contre celles-ci.
Le message est bien passé ! Tant la présentation
informatisée faite par le Dr Tom Kiedrzynski
(épidémiologiste et spécialiste des maladies
à déclarer à la CPS) au Collège de Tadine à
Maré le mercredi 16, que l'exposition d'affiches
sur le ROSSP présentée par tous les
membres de la section SSP&LMT le
vendredi 18 à l'Université de la NouvelleCalédonie de Nouville, ont su attirer
l'attention du public.
Fiches santé
Liste des fiches disponibles
Une série de 17 fiches santé, réalisée par la
section santé et mode de vie de la CPS, abordant un large éventail de questions sanitaires, depuis les maladies non transmissibles
jusqu'à la sécurité alimentaire, est disponible
sur le web à l'adresse suivante :
http://www.spc.int/Lifestyle/French/fr_index.htm
(cliquez sur fiche santé dans la colonne à
gauche de la page).
Leur format simple vous permettra de les
télécharger rapidement à partir de ce site.
Il vous suffit de cliquer sur le titre. Chaque
fiche, de 100 à 200 ko chacune, se présente
sous la forme d'un document Word.
N'hésitez pas à les imprimer ou à les
photocopier selon vos besoins. Néanmoins,
nous vous prions de bien vouloir contacter la
section santé et mode de vie de la CPS avant
d'y apporter une quelconque modification.
Contact: Section santé et mode de vie de la
CPS - Mél.: [email protected] - Tél.: 26.20.00
30
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
1 Alcool
2 Cancer
3 Diabète
4 Exercice et activité physique
5 Huiles et graisses
6 Sécurité alimentaire
7 Goutte
8 Maladies cardiaques
et hypertension
9 Alimentation des
nourrissons et des jeunes enfants
10 Excès de poids et obésité
11 Eau
12 Sel
13 Stress et relaxation
14 Sucre
15 Tabac et noix de bétel
16 Une alimentation saine
17 Mode de vie sain
ACTUALITÉS
DU COTE DE L A CPS
PACIFIQUE
Secrétariat Général de la
Communauté du Pacifique
Epidémies du côté de Wallis et Futuna...
Épidémie de diarrhées glairo-sanglantes à Shigella flexneri sur l'île de Futuna
Une importante épidémie de diarrhées
glairo-sanglantes fébriles s’est déclarée à
Futuna au mois de mai 2002 mettant en alerte pour la première fois l’équipe Epinet* du
territoire des îles Wallis et Futuna. Cette
épidémie, dont le nombre de cas suspects
total s’élevait à près de 800 à la fin du mois
de juin 2002, aura touché près de 16 % de la
population futunienne. C’est la première fois
depuis plusieurs années que l’île de Futuna
subit de plein fouet un tel épisode aigu de
diarrhées.
Extrait de l'article du Dr Jean-François Yvon,
Biologiste, Agence de Santé des îles Wallis
et Futuna publié dans Inform'ACTION 12,
le bulletin d'information du Réseau océanien
de surveillance de la santé publique
(ROSSP). Vous pouvez consulter ce bulletin
en ligne à l'adresse suivante :
http://www.spc.int/phs/ENGLISH/Publica
tions/Inform'ACTION/IA12-content.htm
* Ancré dans le cadre du ROSSP, EpiNet désigne le réseau des équipes régionales, nationales et territoriales de riposte contr e les maladies transmissibles, et plus
particulièrement contre les maladies épidémiques. Pour de plus amples informations à ce sujet, visitez le site du ROSSP à l'adresse suivante: http://www.spc.int/phs/PPHSN
Épidémie de dengue 1 sur l'île de Wallis
L'épidémie de dengue 1 qui frappe la région
depuis deux ans n'est pas encore terminée…
Une épidémie de dengue a fait surface sur
l'île de Wallis début octobre 2002. Le virus de
la dengue de type 1 a été identifié par l'Institut
Pasteur de Nouvelle-Calédonie.
Au 25 octobre 2002, le nombre de cas était
de 190 sur l''île de Wallis, dont 156 cas suspects,
25 cas probables et 9 cas confirmés. Aucun
cas n'avait été signalé sur l'île de Futuna.
Les mesures habituelles de lutte ont été
mises en oeuvre :
- la recherche et la destruction des gîtes
larvaires,
- les mesures de lutte adulticide dans et
aux alentours du lieu de résidence des cas
confirmés et des cas suspects,
- une campagne d'information du public
(télévision, radio, journal),
- la mobilisation de la communauté.
Depuis le début de l'épidémie, des
rapports sur la situation de l'épidémie sont
régulièrement transmis sur PacNet, la liste
de diffusion du Réseau océanien de
surveillance de la santé publique (ROSSP).
Nous remercions les autorités sanitaires de
Wallis et Futuna de permettre la diffusion
de ces informations.
Fiche technique N° 13
Une imprécision s'est glissée dans le tableau de la fiche technique paru dans le BM 28 (page 17).
Les hydrogels sont aussi à utiliser dans la phase de détersion… Veuillez trouver ci-dessous le tableau rectifié.
Détersion
Bourgeonnement
Épidermisation
Hydrocolloïdes
. Hémostatique
. Absorption
Alginates
Hydrogels
Hydrofibres
(Nécrose)
Absorption ++
Hydrocellulaires
Tulles
Films
Interfaces
Septembre / Octobre 2002 - N° 29
31
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Conseil en développement de réseaux d'information médicale
Le lundi 4 novembre 2002 a vu la naissance d'une association dont la vocation est de
porter une assistance technique à la formation de réseaux de soins centrés autour de bases
de données médicales publiées sur Internet. Son article 1 se fixe les objectifs suivants:
- de mettre à la disposition des professionnels et institutions les moyens techniques
nécessaires à la publication sur Internet de données médicales en coordonnant les
différentes ressources nécessaires.
- de contribuer au développement de réseaux de soins par le partage d’informations médicales.
- de promouvoir la formation des utilisateurs à ces nouvelles technologies.
- de faciliter la numérisation et le stockage des données médicales et ainsi permettre
leurs analyses pour des objectifs de santé publique ou de recherche.
Le siége social est à la Maison des Associations au Quartier Latin (37 rue Auguste
Brun). Les acteurs sont des professionnels de santé: médecins, pharmacien, secrétaire
médicale, des professionnels de l'informatique: développeurs, responsable informatique.
L' objectif immédiat est de former et d'informer sur les les bases de données
et la communication par le réseau internet, de présenter comme exemple le réseau
de l'Insuffisance Rénale avec de nouvelles fonctions: connexion au logiciel de
cabinet médical Asclepios, et récupération automatique des données biologiques
sous le standard HPRIM.
Les objectifs suivants: outre la formation à poursuivre et améliorer, mettre en place
de nouveaux réseaux, sous forme de contrats d'objectifs définis par des utilisateurs (ex:
des pneumologues, des médecins suivant des diabétiques .....des médecins suivant des
grossesses....) pour lequel un financement sera recherché auprès des institutionnels et des
caisses pour permettre le développement, l'achat et l'entretien des outils des réseaux.
Contact: [email protected]
ERRATUM
Une regrettable inattention nous a fait attribuer l'article sur le "Diagnostic différentiel
entre infection urinaire chez l'homme et prostatite aiguë" (BM 28) à notre confrère le
Dr Th LARDENOIS, au lieu du Dr Arnaud DELANNOY. Avec les excuses de la rédaction.
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SUR
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Septembre / Octobre 2002 - N° 29