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STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DANS LES
PENTADES ET LES LUXATIONS DU GENOU
D. SARAGAGLIA*, C. CHAUSSARD*
Sommaire de l'article
INTRODUCTION
ÉPIDEMIOLOGIE
MECANISMES DES LESIONS ET CLASSIFICATION
Les luxations antérieures (fig.1)
Les luxations postérieures
Les luxations latérales ou médiales
Les luxations rotatoires (fig. 2 et 3)
LES LESIONS ASSOCIEES
L'ouverture cutanée
Les lésions vasculaires
Les lésions neurologiques
Les lésions osseuses
Les lésions tendineuses
ÉTUDE ANATOMO-CLINIQUE
Les luxations antérieures
Les luxations postérieures
Les luxations latérales
Les luxations médiales
Les luxations rotatoires
CONDUITE A TENIR EN URGENCE
Le genou est luxé;
Le genou n'est pas luxé
TRAITEMENT DES LESIONS LIGAMENTAIRES
Méthodes thérapeutiques
Technique opératoire
Suites opératoires
Indications
RESULTATS
*Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport - C.H.U. de Grenoble Hôpital Sud. 38130
ECHIROLLES.
E-mail : [e-mail]
Les luxations et les pentades (lésions bicroisés) du genou sont rares. Du fait de leur pronostic fonctionnel,
on peut les classer dans le même cadre nosologique des lésions multiligamentaires du genou. Les luxations
vraies sont dominées par le risque de lésions vasculaires (14 à 65%) en sachant que les luxations
spontanément réduites exposent au même risque alors que l'aspect en urgence peut être faussement
rassurant. En l'absence de lésion vasculaire qui nécessite une prise en charge immédiate par le chirurgien
vasculaire, la tendance actuelle est à opérer ces lésions après réduction de la luxation en urgence. La
réparation des lésions ligamentaires n'est pas urgente et il faut toujours se donner le temps de faire une
IRM et une artériographie sélective. Quels que soient les gestes réalisés sur les formations périphériques ou
le pivot central, le risque de raideur est loin d'être négligeable (15 à 45%), mais celle-ci, après
manipulation sous anesthésie générale, compromet rarement le résultat final qui est malgré tout
satisfaisant dans 75 à 85% des cas. Il s'agit d'une chirurgie longue et difficile qui nécessite une grande
expérience pour d'une part éviter de mutiler encore plus le genou par des prélèvements tendineux
inappropriés et d'autre part éviter de "verrouiller" un genou en position subluxée.
INTRODUCTION
Lorsque l'on parle d'entorse grave du genou comportant au minimum une rupture des deux ligaments croisés, il
est toujours très difficile de définir l'importance des lésions et de trouver la frontière entre entorse -c'est-à-dire
lésions ligamentaires sans perte de contact des surfaces articulaires- et luxation spontanément réduite (ou
réduite par un tiers) où il y a eu, à un moment donné, un déplacement tel que les surfaces articulaires n'ont
plus été en contact.
Dans un autre ordre d'idée, on a décrit d'authentiques luxations du genou avec atteinte seulement du ligament
croisé postérieur (Bellabarba [2]) ou du ligament croisé antérieur (Cooper [7]) ou parfois même sans atteinte des
ligaments croisés (Bratt [3]). Ainsi, il existe peu de corrélations entre importance du déplacement initial et

importance des lésions ligamentaires mais, par contre, il est logique de penser que les lésions vasculo-
nerveuses associées sont directement en relation avec l'importance du déplacement initial.
Devant cette incertitude diagnostique, la prudence veut que l'on inclut dans les luxations du genou, les lésions "
bicroisés " (Wascher [36]) en ayant à l'esprit qu'il y a peut être eu à un moment donné une luxation susceptible
de provoquer des lésions artérielles "non visibles". Le rapprochement de ces deux types de lésions se retrouve
parfaitement dans la littérature puisqu'il existe une multitude de références sur les luxations du genou et que
celles sur les lésions " bicroisés " sont exceptionnelles (Imbert [13]).
ÉPIDEMIOLOGIE
Les luxations et lésions " bicroisés " du genou sont habituellement considérées comme des lésions rares.
Cependant, il faut savoir qu'un certain nombre peuvent passer inaperçues du fait qu'elles peuvent soit se
réduire spontanément soit être réduites par un tiers. Varnell [32] et Wascher [36] estiment que 50% des luxations
du genou arrivent réduites à l'hôpital.
Hoover (cité par Brautigan [4]) n'avait retrouvé en 1961 que 14 cas documentés à La Mayo Clinic sur plus de 2
millions d'admissions, Cole et Harner [6] font état de 52 cas de lésions aiguës et chroniques colligés entre 1990
et 1997 à Pittsburg. Pour notre part, nous avons reçu à l'hôpital sud de Grenoble entre 1991 et 1996, 8 lésions
" bicroisés " et 13 luxations du genou, alors que nous avons reçu pendant la même période plus de 600
ruptures du ligament croisé antérieur.
MECANISMES DES LESIONS ET CLASSIFICATION
Les accidents de véhicules motorisés (auto, moto, etc...) sont de grands pourvoyeurs de luxations du genou.
Cependant, les accidents sportifs sont loin d'être négligeables (ski, football, rugby). C'est le cas de notre série
qui ne comporte que des accidents de sports avec 70% d'accidents de ski.
On distingue également les accidents à haute vélocité tels que les accidents de la route qui seraient
susceptibles d'entraîner plus de lésions vasculaires (Wascher [34]) et les accidents à basse vélocité tels que les
accidents au cours de certains sports (Shelbourne [25]).
Le déplacement de la luxation se définit par la position du tibia par rapport au fémur. On décrit ainsi 5 types de
luxations : les luxations antérieures qui représentent selon Green [11] 40% des luxations ; les luxations
postérieures qui représentent 33% des luxations, les luxations latérales, 18%, les luxations médiales, 4%, et
les luxations rotatoires ou multidirectionnelles (Taft cité par Brautigan [4]).
Les luxations antérieures (fig.1)

fig. 1 : Luxation antérieure du genou
Elles sont d'après Green [11] les plus fréquentes des luxations du genou. Le mécanisme correspond
habituellement à une hyperextension. Celui-ci a été particulièrement étudié en laboratoire par Kennedy [15] en
1963 qui avait constaté qu'à 30° d'hyperextension, on assistait à une rupture de la capsule postérieure et du
ligament croisé antérieur, le ligament croisé postérieur n'étant quant à lui pas rompu à chaque fois (12
spécimens) ce qui est d'ailleurs corroboré par certains cas cliniques publiés dans la littérature (Cooper [7]). A
partir de 50° d'hyperextension, il avait assisté à une rupture de l'artère poplitée ; celle-ci pouvant, par ailleurs,
avoir des lésions intimales bien avant le stade de rupture. Les lésions vasculaires sont extrêmement fréquentes
dans les luxations antérieures du genou à tel point que Green [11] en avait colligé 39%.
Un choc direct d'arrière en avant sur l'extrémité supérieure du tibia peut également être à l'origine d'une
luxation antérieure du genou. Nous l'avons observé une fois chez une femme de 65 ans qui avait reçu un coup
de sabot de vache dans le creux poplité.
Les luxations postérieures

Elles sont presque aussi fréquentes que les luxations antérieures (33%). Le mécanisme correspond
habituellement à un choc violent sur la tubérosité tibiale antérieure genou fléchi à 90°. Le LCA est souvent
atteint en même temps que le LCP mais il peut parfois être respecté (Shields [26]). On retrouve dans 44% des
cas (Green [11]) une atteinte de l'artère poplitée.
Les luxations latérales ou médiales
Elles sont d'après Green [11] beaucoup plus rares que les luxations antérieures ou postérieures (18% pour les
latérales et 4% pour les médiales). Elles correspondent à un choc direct sur la face latérale (luxation latérale)
ou sur la face médiale (luxation médiale) du genou. Les lésions vasculaires sont plus rares (6% pour les
luxations latérales et 25% pour les luxations médiales) alors que les lésions latérales et surtout postéro-
latérales sont majeures (Meyers [17], Shapiro [24],
Sisto [27], Shields [26]).
Les luxations rotatoires (fig. 2 et 3)