Techniques de réduction et d`immobilisation des luxations de la

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Techniques de réduction et d’immobilisation des luxations de la hanche et du genou
Pr Razafimahandry Henri Jean Claude
Chef de Service d’Orthopédie Traumatologie au CHUA-HUJRA
Antananarivo Madagascar
I- LUXATION DE LA HANCHE
I.1- RAPPELS
Il s’agit d’un déplacement permanent de la tête fémorale hors de la cavité acétabulaire à
la suite d’un traumatisme violent survenant sur une hanche en attitude propice. C’est une
urgence orthopédique.
I.1.1- VARIETES DES LUXATIONS (1)
I.1.1.1- Luxations postérieures
Ce sont les plus fréquentes (75%). Elles sont en position haute iliaque dans 50% des cas
et basse ischiatique dans 25% des cas. L’association à une fracture de la paroi postérieure du
cotyle est toujours à rechercher. Si elle existe, le pronostic vasculaire est moins bon et le
risque de nécrose de la tête fémorale est estimé à 5% versus plus de 25 % (2).
I.1.1.2- Luxations antérieures
Elles sont plus rares (25%). Elles sont en position haute pubienne dans 10% des cas et
basse obturatrice dans 15% des cas.
I.1.1.3- Lésions associées
Hormis la fracture de la paroi postérieure (luxation postérieure), on retrouve la fracture
tête fémorale, la lésion du nerf sciatique et l’atteinte du nerf fibulaire commun (concomitante
au traumatisme) à rechercher avant toute réduction.
I.1.2- RAPPEL CLINIQUE
I.1.2.1- Luxation postérieure haute iliaque
L’attitude vicieuse se caractérise par une adduction-rotation interne du membre inférieur
et une extension de la hanche (position de la jeune fille surprise au bain). La tête est perçue au
niveau de la fosse iliaque externe.
I.1.2.2- Luxation postérieure basse ischiatique
L’attitude vicieuse se caractérise par une adduction-rotation interne du membre inférieur
et une flexion de la hanche. La tête est perçue au niveau de la fesse.
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I.1.2.3- Luxation antérieure haute pubienne
L’attitude vicieuse se caractérise par une abduction-rotation externe du membre
inférieur et une extension de la hanche. La tête est perçue sous l’arcade crurale.
I.1.2.4- Luxation antérieure basse obturatrice
L’attitude vicieuse se caractérise par une abduction-rotation externe du membre
inférieur et une flexion de la hanche. La tête est perçue sous les adducteurs.
I.2- TECHNIQUES DE RÉDUCTION
Plusieurs méthodes de réduction existent mais il n’y pas de consensus. La réduction est
toujours effectuée sous anesthésie générale chez un patient hémodynamiquement stable. Il
faut réaliser des manœuvres douces et uniques pour ne pas provoquer ou aggraver les lésions
associées.
I.2.1- D’UNE MANIÈRE GÉNÉRALE
La réduction doit être réalisée avant la sixième heure pour diminuer le risque de nécrose
de la tête ;
Exagérer discrètement l’attitude vicieuse pour lever le conflit entre les pièces osseuses ;
Ramener la tête fémorale à hauteur de la cavité acétabulaire sans aggraver les lésions ;
L’objectif étant d’obtenir une tête centrée dans le cotyle, stable, sans corps étrangers.
I.2.2- PLUSIEURS MANŒUVRES ONT ÉTÉ PROPOSÉES
Elles varient selon les auteurs et le type de luxation
I.2.2.1- Manœuvre de Böelher (3)
- Réalisée pour les luxations postérieures.
- En décubitus dorsal sur plan dur, avec un contre-appui sur les épines iliaques antéro-
supérieures.
- On effectue une traction dans l’axe du fémur: hanche et genou en flexion à 90°
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I.2.2.2- Manœuvre d’Allis
- La traction se fait dans l’axe de la déformation pendant que la hanche est fléchie à 90°.
- De petits mouvements de rotations interne et externe sont réalisés.
I.2.2.3- Autres manœuvres
- Eviter les manœuvres en abduction: risque de fracture du col.
- En cas de luxation obturatrice: tracter la hanche dans l’axe puis donner un mouvement
de flexion-rotation et abduction.
- Devant une luxation pure : il n’y a pas d’indication à la réduction chirurgicale. Celle-ci
est réservée aux échecs de réduction orthopédique.
I.2.3 - CRITERES DE BONNE REDUCTION
- Ressaut audible et claquement perçu (2 témoins très importants).
- Test de stabilité: liberté des mouvements articulaires et longueur du membre rétabli.
I.2.4- IMAGERIE INDISPENSABLE
Bassin de face permettant de conclure au succès de la réduction: bonne congruence
articulaire et recherche de lésion osseuse associée.
La scanner peut-être utile en urgence différée pour établir un bilan lésionnel précis.
I.2.5- SUITES POST-RÉDUCTIONNELLES
En l’absence de lésions associées sur une hanche bien réduite, il n’y a pas de consensus
commun sur les suites à donner :
- Jadis, une immobilisation prolongée et une longue période de non-appui sont
préconisées.
- Pour certains auteurs, la mise en traction trans-osseuse est nécessaire pendant trois
semaines, associée à une rééducation active douce sous couvert de la traction (4, 5). Cette
attitude permet d’éviter le cap douloureux aigu et de diminuer les pressions intra-articulaires
et de ce fait, de diminuer le risque de nécrose de la tête fémorale.
- D’autres auteurs (1) conseillent la traction collée pendant 8 à 10 jours puis reprise de
la marche en appui complet. Pour ces auteurs la décharge prolongée est inutile et n’a pas fait
la preuve de son intérêt pour éviter la nécrose de la tête
En cas de fracture associée :
- Fracture de la paroi postérieure: le traitement chirurgical est souvent indiqué surtout
si le fragment est volumineux.
- Fracture de la tête fémorale: il faut prévoir dans certain cas un traitement chirurgical.
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Références
1- Meyer A, Biette G, Catonne Y. Luxation de hanche sans fracture de la cotyle associée :
méta-analyses et série de cas rapportés. Maitrise orthopédique 1998 ; 74.
2- Saragaglia D, Collectif, Banihachemi JJ, Briot E, Carpentier E. Traumatologie à l’usage de
l’urgentiste. Paris : Sauramps Médical ; 2004:149.
3- Burdin G, Hurlet C, Slimani S, Coudane H, Vielpeau C. Luxations traumatiques de hanche:
luxation pures et fractures de tête fémorale. Enc Med Chir (App. Loc.)1993, 14-077-A-10.
4- Brav EA. Traumatic dislocation of the hip: Army experience and results over a 12 year
period. J Bone Joint Surg 1962; 44A:11-5.
5- Hunter GA. Posterior dislocation and fracture-dislocation of the hip: a review of 57
patients. J Bone Joint Surg 1969; 51B: 38– 44.
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II- LUXATION DU GENOU
II.1- RAPPELS
Il s’agit d’une perte de contact permanent des surfaces articulaires du genou. Ce sont
des lésions rares qui mettent en jeu le pronostic fonctionnel du genou: 0,0001 % à 0,013 % (1)
avec risque d’amputation en cas de complication.
II.1.1- VARIETES DES LUXATIONS
II.1.1.1- Luxations antérieures pures
- Fréquentes (30-40%).
- Lésions vasculaires fréquentes (supérieures à 40% dans certaines séries).
- Rupture des 2 ligaments croisés le plus souvent ou isolée du LCA.
- Mécanisme: hyperextension ou choc direct sur la face postérieure du genou.
II.1.1.2- Luxations postérieures pures
- Presque aussi fréquente que la luxation antérieure.
- Lésion de l’artère poplitée supérieure à 40%.
- Rupture des 2 ligaments croisés le plus souvent ou isolée du LCP.
- Mécanisme: choc direct sur la tubérosité tibiale antérieure.
II.1.1.3- Luxations latérales ou médiales
- Plus rares sauf pratique du ski.
- Lésions vasculaires plus rares: 5 à 20%.
- Rupture des 2 ligaments croisés et lésions ligamentaires périphériques élémentaires graves.
- Mécanisme: choc direct sur la face latérale ou médiale du genou.
II.1.1.4- Luxations rotatoires
- Rares : 5%.
- Véritable laxité multidirectionnelle avec combinaison d’un mouvement de :
- Valgus et de rotation externe (luxations antéro-latérale et postero-latérale).
- Varus-rotation interne (luxations antero-médiale et postero-médiale).
- Lésions vasculaires: pas plus fréquentes que dans les luxations latérales ou médiales.
- Rupture des 2 ligaments croisés et lésions ligamentaires périphériques graves.
II.1.2- RAPPEL CLINIQUE (2)
- Souvent méconnue à cause d’une réduction spontanée lors du traumatisme
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