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Sémiologie de l'épaule

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Cours de sémiologie
de l’épaule
Optionnel d’orthopédie
Dr Patrick Boyer
Service de chirurgie orthopédique
Hôpital Bichat
Programme
• Connaître l’examen clinique de l’épaule normale
(mobilités articulaires)
• Signes cliniques de conflit sous-acromial et de rupture de
la coiffe des rotateurs.
• Signes cliniques de la luxation de l’épaule, complications
de la luxation de l’épaule.
• Définir une luxation récidivante de l’épaule et signes
cliniques
• Signes cliniques des fractures de l’extrémité supérieure de
l’humérus, et leurs complications.
• Signes cliniques de la disjonction acromio-claviculaire.
Rappel anatomique
Ceinture scapulaire : 4 articulations
Rappel anatomique
Énarthrose : articulation mobile à surfaces sphérique
permettant aux os des mouvements en tous sens
rétroversion moyenne 20°
Coiffe des rotateurs :
•
4 tendons + longue portion du biceps
•
principale source de douleurs de l’épaule avec les
fractures et l’arthrose
Abduction
Adduction
Rétropulsion
antépulsion (= élévation antérieure)
Rotations :
1) neutre= 0°
2) externe (0-90°)
3) interne (hauteur rachidienne)
Mobilités
actives et passives
Rupture de la coiffe
des rotateurs
Pathologie la plus fréquente de l’épaule
Débute très souvent par 1 tendinite
(inflammation puis évolue vers une déchirure)
Face postérieure
de l’omoplate
:
Face antérieure
:
Rotateurs
externes biceps,
sous-scapulaire,
sus-épineux, infra-épineux, petit rond
Rupture d’origine :
• Traumatique vraie
• Dégénérative +++
• vasculaire
• microtraumatisme
• gestes répétés
Différents types de rupture
Rupture partielle = non transfixiante
à la face profonde ou superficielle
Pas de communication entre les espaces
sous-acromial et gléno-huméral
Rupture totale = transfixiante
Communication entre l’espace sous acromial
avec l’articulation gléno-huméral
Les symptômes des ruptures de coiffe :
La douleur
•
•
•
•
•
Quasi permanente
Majorée par l’activité
Douleur nocturne empêchant de dormir
Irradiations dorsale, cervicale et dans le bras
Accrochage douloureux (60-120°)
Perte de mobilité active
(mobilité passive conservée au début puis enraidissement progressif)
Perte de force variable
Rupture de coiffe mise en évidence cliniquement par l’examen des tendons (tests, signes ou manœuvres) 2 informaGons retrouvées : •
la douleur •
la perte de force du tendon concerné TesGng du tendon Infra-­‐épineux =IS 1)Test (signe ou manœuvre de Pa7e ): RE contrariée coude au corps (IS) 2)Signe du clairon (IS+teres minor) Chercher l’a7einte du sub-­‐scapularis par 1) douleur 2) perte de force en RI acGve Manoeuvre en RI contrariée
Test de Gerber (lift off)
Chercher l’a7einte du tendon du long biceps Palm-up test
Douleur dans la
coulisse Biccipitale
à la palpation
Signe de Yagerson
TesGng du Sus-­‐épineux -­‐Manoeuvre de JOBE -­‐Recherche en élévaGon et en abducGon: -­‐1) de douleurs -­‐2) d’une perte de force Le conflit sous-acromial
• aussi appelé conflit antéro-­‐supérieur de Neer ou« impingement syndrome » • survient lors d’un mouvement d’éléva:on du bras • l’inser:on du muscle sus-­‐épineux sur le tubercule majeur vient s’appliquer contre le rebord acromial et la saillie du ligament coraco-­‐acromial. (inflamma:on) Manœuvres, signes ou tests à la recherche d’un
conflit sous acromial
Signe de Neer
S. de Hawkins
S. de Yocum
Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus Mécanismes des fractures
Direct :Chute sur l’épaule
Trauma indirect :
chute sur poignet ou coude)
Diagnostic
• Douleur vive
• Impotence fonctionnelle
• Déformation dans les fractures déplacées
• Ecchymose brachio-thoracique (de Hennequin )
souvent tardive (apparition à 48h) mais évocatrice
• Complications
Fractures extra-articulaires
= pas d’atteinte de la calotte
céphalique
Fr sous-tubérositaires
Fr trochiter
Fracture des tubérosités
Fractures articulaires
= le trait de fracture atteint la
calotte cépahalique
Engrenées
Déplacées
Très déplacées
Fract-luxation
Complications des fractures de l’ESH
• Immédiates :
–
–
–
–
Cutanée : Ouverture rare
Lésions des Vx axillaires et huméraux
Lésions nerveuses (circonflexe, radial+++)
Lésion traumatique de la coiffe
• À moyen et long terme
–
–
–
–
–
Nécrose de la tête humérale
Pseudarthroses rares
Arthrose omo-humérale
Raideur (importance de la rééducation)
Cals vicieux :
Luxations de l’épaule
Sens défini
Par la
Radiographie
De profil
Luxations antéro-internes
Mécanismes
•
•
Chute sur la main
Rotation externe + Abduction
(geste de l’armé)
Rare chez l’enfant
Luxation = perte de contact complète entre 2
surfaces articulaires
Subluxation = perte incomplète
Signes fonctionnels:
Douleurs vives
Impotence fonctionnelle
Déformations caractéristiques
• Bras en Abduction et en RE = attitude irréductible
(signe du coup de hache externe)
Saillie de l’acromion et perte du galbe de l’épaule
(signe de l’épaulette)
disparition du sillon decto-pectorale
Palpation
vacuité de la gène
tête humérale en avant sous la peau
Complications de la luxation Antéro-interne
Lésions neurologiques
•
Examen comparatif et systématique
– Nerf circonflexe
– Plexus
Lésions vasculaires
Prise de pouls comparatif et systématique (artère axillaire+++)
Autres
•
•
Fract. du rebord de la glène
Fract. de la tête humérale
(Encoche céphalique)
• Fracture du trochiter
• Rupture de la coiffe
Fractures de tête humérale
et de glène
Évolution des luxations antérieures:
la récidive
Complication majeure et fréquente
• Sujet jeune +++
• Intervalle libre variable
• Traumatismes parfois minimes ou simple
mais toujours en RE et abduction
• Luxations parfois multiples réduites
spontanément par le patient lui-même
Luxations récidivantes antérieures
(Instabilité chronique antérieure)
Favorisées par certains types de sports
Avec contact ou geste d’armé:
Rugby
Tennis (“armé du bras”)
Hand (armé + contact)
La répétition des luxations crée des lésions
des parties molles favorisant la récidive
•
Lésions du bourrelet
• Lésions capsulo-labrales antérieures
aboutissant à 1 poche de décollement
antérieure (lésion de BROCA)
• Lésions constantes
La répétition des luxations crée des lésions
osseuses
favorisant aussi la récidive
• Fracture postérieure de tête Humérale : Encoche
céphalique
• Lésions du rebord antérieur de la glène
• Non constantes : 60%
Les récidives sont parfois favorisées par
une hyperlaxité constitutionnelle
• Mise en évidence :
– Par le test du sillon (sulcus test) pour
l’hyperlaxité inférieure
– Par un tiroir antéro-postérieure anormal en cas
d’hyperlaxité antéro-postérieure
– Par l’augmentation de l’abduction passive
Mais tous les cas d’instabilité récidivante avec ou sans
hyperlaxité : Le test de l’appréhension est positif
La mise en rotation externe lorsque l’épaule est en abduction, crée un début de luxation et le
patient refuse d’aller plus loin
Traitement des luxations récidivantes
antérieures
Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure
ou en utilisant des petites
ancres avec des fils (Mitek)
Transposition de la coracoïde
Procédé de Latarjet
modifié par Bristow
Entorse acromio-claviculaires aigues
Mécanismes et fréquence
• Choc direct sur l’épaule
(acromion, clavicule)
•
•
•
•
12 % des luxations de l’épaule
3-4 / 100000
5 hommes / 1 femme
3ième décennies
• Sports : rugby, judo…
Stades I et II (de Rockwood)
Entorse (contusiondistension) des ligaments
acromio-claviculaires (AC)
Rupture (=déchirure) des
ligaments AC
Déplacement modéré
Stade III
• Ligaments rompus
– Acromio-claviculaire
– Coraco-claviculaires
• Espace coraco-claviculaire ↑
Subluxation ou luxation à ce stade
Stades IV-V
Déplacement majeur et atteinte de la chappe deltotrapézienne
Examen clinique
• Dans tous les cas:
– Douleur localisée sur l’articulation
– Impotence fonctionnelle variable
Stade I :
Douleur sans instabilité articulaire
Stade II :
Douleur importante
Léger baillement supérieur de la clavicule et réductible à
la pression (signe de la Touche de piano)
Stade III :
Douleur importante
Baillement supérieur de la clavicule sous la peau franc
et réductible à la pression (signe de la Touche de piano)
Tiroir antéro-postérieur
Stade IV :
Douleur sévère
Clavicule sous la peau
Touche de piano et tiroir antéro-postérieur
instabilité globale non réductible
Traitement
•
Chirurgical ou orthopédique
• selon le stade
• >50 de techniques différentes
– But :
« réduction-fixation temporaire »
– Réparation de la chappe (stades IV et V)
• Pas de reprise du sport
avant 3 mois
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