Cours de sémiologie de l’épaule Optionnel d’orthopédie Dr Patrick Boyer Service de chirurgie orthopédique Hôpital Bichat Programme • Connaître l’examen clinique de l’épaule normale (mobilités articulaires) • Signes cliniques de conflit sous-acromial et de rupture de la coiffe des rotateurs. • Signes cliniques de la luxation de l’épaule, complications de la luxation de l’épaule. • Définir une luxation récidivante de l’épaule et signes cliniques • Signes cliniques des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus, et leurs complications. • Signes cliniques de la disjonction acromio-claviculaire. Rappel anatomique Ceinture scapulaire : 4 articulations Rappel anatomique Énarthrose : articulation mobile à surfaces sphérique permettant aux os des mouvements en tous sens rétroversion moyenne 20° Coiffe des rotateurs : • 4 tendons + longue portion du biceps • principale source de douleurs de l’épaule avec les fractures et l’arthrose Abduction Adduction Rétropulsion antépulsion (= élévation antérieure) Rotations : 1) neutre= 0° 2) externe (0-90°) 3) interne (hauteur rachidienne) Mobilités actives et passives Rupture de la coiffe des rotateurs Pathologie la plus fréquente de l’épaule Débute très souvent par 1 tendinite (inflammation puis évolue vers une déchirure) Face postérieure de l’omoplate : Face antérieure : Rotateurs externes biceps, sous-scapulaire, sus-épineux, infra-épineux, petit rond Rupture d’origine : • Traumatique vraie • Dégénérative +++ • vasculaire • microtraumatisme • gestes répétés Différents types de rupture Rupture partielle = non transfixiante à la face profonde ou superficielle Pas de communication entre les espaces sous-acromial et gléno-huméral Rupture totale = transfixiante Communication entre l’espace sous acromial avec l’articulation gléno-huméral Les symptômes des ruptures de coiffe : La douleur • • • • • Quasi permanente Majorée par l’activité Douleur nocturne empêchant de dormir Irradiations dorsale, cervicale et dans le bras Accrochage douloureux (60-120°) Perte de mobilité active (mobilité passive conservée au début puis enraidissement progressif) Perte de force variable Rupture de coiffe mise en évidence cliniquement par l’examen des tendons (tests, signes ou manœuvres) 2 informaGons retrouvées : • la douleur • la perte de force du tendon concerné TesGng du tendon Infra-­‐épineux =IS 1)Test (signe ou manœuvre de Pa7e ): RE contrariée coude au corps (IS) 2)Signe du clairon (IS+teres minor) Chercher l’a7einte du sub-­‐scapularis par 1) douleur 2) perte de force en RI acGve Manoeuvre en RI contrariée Test de Gerber (lift off) Chercher l’a7einte du tendon du long biceps Palm-up test Douleur dans la coulisse Biccipitale à la palpation Signe de Yagerson TesGng du Sus-­‐épineux -­‐Manoeuvre de JOBE -­‐Recherche en élévaGon et en abducGon: -­‐1) de douleurs -­‐2) d’une perte de force Le conflit sous-acromial • aussi appelé conflit antéro-­‐supérieur de Neer ou« impingement syndrome » • survient lors d’un mouvement d’éléva:on du bras • l’inser:on du muscle sus-­‐épineux sur le tubercule majeur vient s’appliquer contre le rebord acromial et la saillie du ligament coraco-­‐acromial. (inflamma:on) Manœuvres, signes ou tests à la recherche d’un conflit sous acromial Signe de Neer S. de Hawkins S. de Yocum Fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus Mécanismes des fractures Direct :Chute sur l’épaule Trauma indirect : chute sur poignet ou coude) Diagnostic • Douleur vive • Impotence fonctionnelle • Déformation dans les fractures déplacées • Ecchymose brachio-thoracique (de Hennequin ) souvent tardive (apparition à 48h) mais évocatrice • Complications Fractures extra-articulaires = pas d’atteinte de la calotte céphalique Fr sous-tubérositaires Fr trochiter Fracture des tubérosités Fractures articulaires = le trait de fracture atteint la calotte cépahalique Engrenées Déplacées Très déplacées Fract-luxation Complications des fractures de l’ESH • Immédiates : – – – – Cutanée : Ouverture rare Lésions des Vx axillaires et huméraux Lésions nerveuses (circonflexe, radial+++) Lésion traumatique de la coiffe • À moyen et long terme – – – – – Nécrose de la tête humérale Pseudarthroses rares Arthrose omo-humérale Raideur (importance de la rééducation) Cals vicieux : Luxations de l’épaule Sens défini Par la Radiographie De profil Luxations antéro-internes Mécanismes • • Chute sur la main Rotation externe + Abduction (geste de l’armé) Rare chez l’enfant Luxation = perte de contact complète entre 2 surfaces articulaires Subluxation = perte incomplète Signes fonctionnels: Douleurs vives Impotence fonctionnelle Déformations caractéristiques • Bras en Abduction et en RE = attitude irréductible (signe du coup de hache externe) Saillie de l’acromion et perte du galbe de l’épaule (signe de l’épaulette) disparition du sillon decto-pectorale Palpation vacuité de la gène tête humérale en avant sous la peau Complications de la luxation Antéro-interne Lésions neurologiques • Examen comparatif et systématique – Nerf circonflexe – Plexus Lésions vasculaires Prise de pouls comparatif et systématique (artère axillaire+++) Autres • • Fract. du rebord de la glène Fract. de la tête humérale (Encoche céphalique) • Fracture du trochiter • Rupture de la coiffe Fractures de tête humérale et de glène Évolution des luxations antérieures: la récidive Complication majeure et fréquente • Sujet jeune +++ • Intervalle libre variable • Traumatismes parfois minimes ou simple mais toujours en RE et abduction • Luxations parfois multiples réduites spontanément par le patient lui-même Luxations récidivantes antérieures (Instabilité chronique antérieure) Favorisées par certains types de sports Avec contact ou geste d’armé: Rugby Tennis (“armé du bras”) Hand (armé + contact) La répétition des luxations crée des lésions des parties molles favorisant la récidive • Lésions du bourrelet • Lésions capsulo-labrales antérieures aboutissant à 1 poche de décollement antérieure (lésion de BROCA) • Lésions constantes La répétition des luxations crée des lésions osseuses favorisant aussi la récidive • Fracture postérieure de tête Humérale : Encoche céphalique • Lésions du rebord antérieur de la glène • Non constantes : 60% Les récidives sont parfois favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle • Mise en évidence : – Par le test du sillon (sulcus test) pour l’hyperlaxité inférieure – Par un tiroir antéro-postérieure anormal en cas d’hyperlaxité antéro-postérieure – Par l’augmentation de l’abduction passive Mais tous les cas d’instabilité récidivante avec ou sans hyperlaxité : Le test de l’appréhension est positif La mise en rotation externe lorsque l’épaule est en abduction, crée un début de luxation et le patient refuse d’aller plus loin Traitement des luxations récidivantes antérieures Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure ou en utilisant des petites ancres avec des fils (Mitek) Transposition de la coracoïde Procédé de Latarjet modifié par Bristow Entorse acromio-claviculaires aigues Mécanismes et fréquence • Choc direct sur l’épaule (acromion, clavicule) • • • • 12 % des luxations de l’épaule 3-4 / 100000 5 hommes / 1 femme 3ième décennies • Sports : rugby, judo… Stades I et II (de Rockwood) Entorse (contusiondistension) des ligaments acromio-claviculaires (AC) Rupture (=déchirure) des ligaments AC Déplacement modéré Stade III • Ligaments rompus – Acromio-claviculaire – Coraco-claviculaires • Espace coraco-claviculaire ↑ Subluxation ou luxation à ce stade Stades IV-V Déplacement majeur et atteinte de la chappe deltotrapézienne Examen clinique • Dans tous les cas: – Douleur localisée sur l’articulation – Impotence fonctionnelle variable Stade I : Douleur sans instabilité articulaire Stade II : Douleur importante Léger baillement supérieur de la clavicule et réductible à la pression (signe de la Touche de piano) Stade III : Douleur importante Baillement supérieur de la clavicule sous la peau franc et réductible à la pression (signe de la Touche de piano) Tiroir antéro-postérieur Stade IV : Douleur sévère Clavicule sous la peau Touche de piano et tiroir antéro-postérieur instabilité globale non réductible Traitement • Chirurgical ou orthopédique • selon le stade • >50 de techniques différentes – But : « réduction-fixation temporaire » – Réparation de la chappe (stades IV et V) • Pas de reprise du sport avant 3 mois
