Prise en charge pluridisciplinaire de la douleur en soins palliatifs de

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ASPER Accompagnement et Soins Palliatifs En Réseau
Centre Alsace
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PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA
DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS DE L’ADULTE À
DOMICILE
Dr Richard SCHWALD, septembre 2007
Ce document comporte l’intégralité des textes de la formation sur la douleur
Il est complété par le fascicule « outils pratiques »

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SOMMAIRE
PRISE EN CHARGE PLURIDISCIPLINAIRE DE LA DOULEUR EN SOINS PALLIATIFS DE L’ADULTE À
DOMICILE ......................................................................................................................................................................................................1
SOMMAIRE...................................................................................................................................................................................................2
INTRODUCTION ........................................................................................................................................................................................4
A. ÉVALUATION DE LA DOULEUR ...................................................................................................................................................5
1. RAPPELS : DÉFINITION DE LA DOULEUR (Selon IASP : International Association for the Study of Pain)...5
2. RAPPELS : COMPOSANTES DE LA DOULEUR (Selon F. BOUREAU, 1988)...................................................................5
3. L’EVALUATION DE LA DOULEUR...............................................................................................................................................5
3.1. POURQUOI EVALUER LA DOULEUR ? .............................................................................................................................5
3.2. UNE ENTREPRISE DIFFICILE :.........................................................................................................................................6
3.3. LE TRAVAIL EN EQUIPE :....................................................................................................................................................6
3.4. DÉMARCHE D’ÉVALUATION...............................................................................................................................................6
3.5. LA PLACE DE LA PAROLE : ...................................................................................................................................................7
3.6. LES OUTILS :............................................................................................................................................................................8
4. L’ÉVALUATION EN CAS DE DIFFICULTES DE COMMUNICATION DU PATIENT.................................................9
4.1. ECHELLE COMPORTEMENTALE SIMPLIFIÉE...............................................................................................................9
4.2. ECHELLE COMPORTEMENTALE SIMPLIFIÉE de Ste Perine ................................................................................10
4.3. ECPA : Echelle comportementale d’évaluation de la douleur chez la personne âgée non communicante. ....13
4.4. DOLOPLUS ...............................................................................................................................................................................14
B. LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES .............................................................................................................................................17
1. LES ANTALGIQUES PERIPHERIQUES...................................................................................................................................17
1.1. LES ANTALGIQUES PERIPHERIQUES DISPONIBLES ...........................................................................................17
1.2. LES ANTALGIQUES PERIPHERIQUES :.......................................................................................................................17
1.3. LA PLACE DE L’ASPIRINE : ................................................................................................................................................17
1.4. LA PLACE DE L’ACUPAN
®
(Néfopam) : ............................................................................................................................17
2. LES CO-ANTALGIQUES ..............................................................................................................................................................18
2.1. Les corticostéroïdes ..............................................................................................................................................................18
2.2. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens.........................................................................................................................18
2.3. Les antidépresseurs...............................................................................................................................................................19
2.4. Les anxiolytiques et sédatifs..............................................................................................................................................19
2.5. Les traitements spécifiques................................................................................................................................................19
3. LES OPIOÏDES FAIBLES.............................................................................................................................................................19
3.1. LES OPIOÏDES FAIBLES DISPONIBLES.....................................................................................................................19
3.2. LES PARTICULARITES DES OPIOÏDES FAIBLES ...................................................................................................19
4. LES OPIOÏDES FORTS.................................................................................................................................................................20
4.1. LES OPIOÏDES FORTS DISPONIBLES EN VILLE.....................................................................................................20
4.2. PHARMACOLOGIE DES OPIOÏDES FORTS.................................................................................................................20
4.3. INDICATIONS ET RECOMMANDATIONS D'UTILISATION DES MORPHINIQUES FORTS :.............23
4.4. FICHES TECHNIQUES DES MORPHINIQUES FORTS..........................................................................................23
C. STRATEGIES THERAPEUTIQUES..............................................................................................................................................31
1. RAPPEL DES PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT ANTALGIQUE...................................................................31
1.1. PRELIMINAIRES ....................................................................................................................................................................31
1.2. PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT DE LA DOULEUR ...............................................................................31
2. LES PALIERS....................................................................................................................................................................................32
2.1. LE NIVEAU I DE L’ECHELLE OMS ...................................................................................................................................33
2.2. LE NIVEAU II DE L’ECHELLE DE L’OMS.......................................................................................................................33
2.3. LE NIVEAU III DE L’ECHELLE DE L’OMS ....................................................................................................................33
3. ARBRE DECISIONNEL POUR L'UTILISATION DES OPIACES....................................................................................33
4. LA MISE EN ROUTE ET L’ADAPTATION DU TRAITEMENT.........................................................................................34
4.1. LA GRADATION DES TRAITEMENTS...........................................................................................................................34
4.2. EQUI-ANALGESIE :.............................................................................................................................................................34
5. INDICATIONS PARTICULIERES SELON LES CIRCONSTANCES DES DOULEURS ............................................34
5.1. DELAI D’ACTION DES MEDICAMENTS .......................................................................................................................34
5.2. INDICATIONS PARTICULIERES SELON LE TERRAIN .........................................................................................34
6. LES ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES ......................................................................................................................36

3
Quelles associations éviter entre morphiniques et autres médicaments (en particulier opiacés) ?.....................36
Quelles associations possibles entre morphiniques différents (en particulier formes LI et LP) ?......................36
7. MODALITÉS D’ADMINISTRATION DES TRAITEMENTS.............................................................................................36
7.1. LES VOIES ORALES ET ENTERALES.............................................................................................................................36
7.2. LA VOIE TRANSDERMIQUE.............................................................................................................................................37
7.3. LES VOIES INJECTABLES................................................................................................................................................37
7.4. LES POMPES A MORPHINE A DOMICILE....................................................................................................................39
8. LA ROTATION DES OPIOÏDES................................................................................................................................................45
8.1. QU’EST-CE QUE LA ROTATION DES OPIOÏDES ?..................................................................................................45
8.2. DANS QUELLES CIRCONSTANCES PRATIQUER UNE ROTATION ? ..............................................................45
8.3. QUELLES PRECAUTIONS AVANT D’ENVISAGER UNE ROTATION ?..............................................................45
8.4. QUELS MEDICAMENTS UTILISES ET POUR QUELS AVANTAGES ? .............................................................46
8.5. COMMENT REALISER UNE ROTATION ?...................................................................................................................46
8.6. MODALITES DE RELAIS ENTRE MORPHINIQUES ................................................................................................48
D. SURVEILLANCE DE LA TOLÉRANCE DU TRAITEMENT..................................................................................................51
1. MECANISMES ET PREVENTION DES EFFETS SECONDAIRES...................................................................................51
1.1. GENERALITES CONCERNANT LES EFFETS SECONDAIRES................................................................................51
1.2. ACTIONS DE LA MORPHINE EXPLIQUANT LES EFFETS SECONDAIRES....................................................51
1.3. LES EFFETS SECONDAIRES HABITUELS OU RARES ............................................................................................51
2. SURDOSAGE.....................................................................................................................................................................................52
2.1. LES CAUSES DU SURDOSAGE :.......................................................................................................................................52
2.2. LES MANIFESTATIONS DU SURDOSAGE :...............................................................................................................53
2.3. LE TRAITEMENT DU SURDOSAGE MORPHINIQUE : ............................................................................................53
3. SYNDROME DE SEVRAGE ...........................................................................................................................................................54
4. SURVEILLANCE PLURIDISCIPLINAIRE ...............................................................................................................................54
LA FICHE DE SUIVI.....................................................................................................................................................................54
E. LES CAS DIFFICILES......................................................................................................................................................................55
1. LES DOULEURS NEUROPATHIQUES......................................................................................................................................55
1.1. ETIOLOGIES............................................................................................................................................................................55
1.2. PRINCIPAUX ELEMENTS CLINIQUES ORIENTANT LE DIAGNOSTIC VERS UNE DOULEUR
NEUROPATHIQUE ........................................................................................................................................................................55
1.3. SEMIOLOGIE DES DOULEURS ........................................................................................................................................55
1.4. DIAGNOSTIC : DN4..............................................................................................................................................................55
1.5. REGLES GENERALES DE PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE : ......................................................................56
1.6. REGLES GENERALES CONCERNANT LES MEDICAMENTS :.................................................................................56
1.7. LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX DES DOULEURS NEUROPATHIQUES...........................................58
1.8. ARBRE DECISIONNEL POUR LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS NEUROPATHIQUES ...................58
2. LES URGENCES ALGIQUES........................................................................................................................................................58
Comment démarrer un traitement antalgique en urgence ? ..............................................................................................58
Comment adapter un traitement antalgique en urgence ?..................................................................................................58
3. LES DOULEURS PAR METASTASES OSSEUSES...............................................................................................................58
3.1. Prise en charge des douleurs par métastases osseuses (Réseau Alpin).................................................................58
3.2. Principaux biphosphonates utilisés en soins palliatifs pour traiter la douleur et/ou l’hypercalcémie.........59
3.3. Intérêt de la radiothérapie externe en soins palliatifs.............................................................................................60
3.4. Produits disponibles en France en 2006 pour la radiothérapie interne des métastases osseuses...............61
4. LES DOULEURS LIEES AUX ACTES........................................................................................................................................62
4.1. Synthèse des Standards Options Recommandations de la FNCLCC 2003 pour l’évaluation de la douleur
liée aux actes....................................................................................................................................................................................62
4.2. Synthèse des recommandations de l’ANAES 2000-2001-2002..............................................................................63
4.3. Points forts pour la pratique quotidienne .......................................................................................................................64
F. BIBLIOGRAPHIE.................................................................................................................................................................................65
8.1. Documents.......................................................................................................................................................................................65
8.2. Sites.................................................................................................................................................................................................67

4
INTRODUCTION
Les principes de la formation :
Les bases de la clinique et du traitement de la douleur étant considérées comme acquises, le but de
cette formation n’est pas de faire un cours théorique complet sur la douleur, mais de reprendre ce qui
peut être source de difficultés au quotidien ou dans des situations plus rares.
Le choix a été celui de privilégier l’aspect pratique et concret de la prise en charge de la douleur en
soins palliatifs, s’appuyant sur des situations fréquemment rencontrées dans le cadre de patients pris
en charge en hospitalisation domicile ou en réseau, ou de questions posées par les participants.
Dans chacun des trois chapitres : évaluation, traitement et surveillance, nous mettrons l’accent sur :
- les questions fréquemment posées : comment, pourquoi ?
- les idées guidant la démarche
- les « astuces » et les pièges
- l’intérêt d’une prise en charge pluridisciplinaire
La formation sera étayée par la présentation et l’explication d’outils d’évaluation, de réalisation,
d’adaptation et de surveillance du traitement, ainsi que pour faciliter la communication des
professionnels de santé.
Les principales ressources seront fournies aussi bien en littérature que pour les sites Internet.

5
A. ÉVALUATION DE LA DOULEUR
1. RAPPELS : DÉFINITION DE LA DOULEUR (Selon IASP : International Association for the
Study of Pain)
"Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, liée à un dommage tissulaire, réel ou
potentiel ou décrite en terme d’un tel dommage. La douleur est toujours subjective. C'est
indiscutablement une sensation ressentie dans une ou des parties du corps, toujours
désagréable et qui de ce fait est une expérience émotionnelle".
Remarques :
- Il s’agit d’un symptôme subjectif non vérifiable mais mesurable.
- Médié uniquement par le langage.
- Sans concordance anatomo-clinique.
- Sans marqueur biologique.
- L’observateur ne peut jouer aucun rôle légitime dans sa mesure directe :
2. RAPPELS : COMPOSANTES DE LA DOULEUR (Selon F. BOUREAU, 1988)
Quatre composantes en interaction :
- Une composante sensori-discriminative :
• correspond aux mécanismes neurophysiologiques de la douleur assurant la détection du
stimulus et l'analyse de ses caractères qualitatifs et temporo-spatiaux.
• qualité, durée, intensité, localisation du message.
- Une composante affective et émotionnelle :
• correspond au retentissement de la douleur sur l'affect.
• la douleur : source d’anxiété ou de dépression.
- Une composante cognitive :
• correspond aux processus mentaux conditionnant la perception douloureuse et les réactions
comportementales qu’elle détermine.
• Distraction, suggestibilité, anticipation, signification de la douleur pour le malade…
- Une composante comportementale :
• correspond à la façon dont le patient exprime sa douleur avec des manifestations
observables verbales et non verbales.
• fonction de communication avec l’entourage.
3. L’EVALUATION DE LA DOULEUR
3.1. POURQUOI EVALUER LA DOULEUR ?
Expérience fréquente de l’appréciation divergente de la douleur par l’entourage, les IDE et le
médecin traitant : quel projet cohérent ?
- Identification des patients douloureux (de nombreux patients douloureux ne se plaignent
pas spontanément).
- Amélioration de la qualité de la relation soignant/soigné en montrant au patient que l'on
croit à l'authenticité de sa douleur
- Projet thérapeutique cohérent