1 n°30 - Centre Cardio
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n°30 Dec. 2010 16 décembre 2010 Actualité en chirurgie carotidienne C. Mialhe & J. Albertin (Monaco) 20 janvier 2011 Resynchronisation avec ou sans défibrillateur ? JJ. Blanc (Brest) Fistule coronaro-camérale - coronaire unique ................................................................................................................. p1à2 Anomalie de connexion d’une artère coronaire ............................................................................................................... p2à3 Myocardite aiguë .............................................................................................................................................................. p3à4 Utilité de l’échographie 3D en temps réel ......................................................................................................................... p4 Fistule coronaro-camérale- coronaire unique Il s’agit d’une fillette de 27 mois adressée à la consultation pour bilan d’un souffle continu entendu par le pédiatre. à l’échographie bidimensionnelle, l’attention a été attirée par une dilatation du tronc gauche (Figure n°1), faisant suspecter l’existence d’une fistule coronaro-camérale. Le doppler couleur a permis de confirmer le diagnostic de fistule coronaro-camérale avec le ventricule droit (Figure n°2). Par ailleurs, à aucun moment le départ de la coronaire droite n’a été visualisé dans le sinus de Valsalva antéro-droit, constatation évocatrice d’une coronaire unique. Le bilan a ensuite été poursuivi par la réalisation d’un scanner cardiaque qui a été fait en respiration spontanée, chez un enfant non sédaté, non B bloqué malgré un rythme cardiaque un peu irrégulier, et ceci avec une dose d’irradiation très faible (45 mgy.cm). Cet examen a confirmé d’une part le caractère unique de la naissance coronarienne, et d’autre part la fistule coronaro-camérale avec notamment individualisation d’une ampoule très développée avant l’abouchement de la fistule dans le ventricule droit (Figure n°3). Un cathétérisme cardiaque a permis dans un premier temps de corroborer le diagnostic de fistule coronaro-camérale sur coronaire unique avec dilatation du fig. 1 Échographie fig. 2 .................................................................................................................................................................................... Le cahier du CCM - décembre 2010 1 tronc gauche et de l’interventriculaire antérieure. L’ampoule au niveau de la fistule a bien été mise en évidence, séparée de la coronaire par un collet relativement étroit, rendant possible une embolisation. Dans un second temps, la fistule a été fermée par la mise en place de 2 plugs AGA de 6 et de 8 mm acheminés par un cathéter Cordis Tempo Aqua CI 4F (Figure n°4). En fin de procédure, la fistule n’était plus circulante. Le cathétérisme diagnostic et interventionnel a duré 1h20, avec une dose d’irradiation très faible ( 328 μGy.cm²). Au contrôle échographique 6 mois plus tard, la fistule ne circule plus (Figure n°5), mais il persiste toujours une dilatation du tronc gauche, ce qui pose le problème de la gestion du traitement antiagrégant plaquettaire chez cet enfant. fig. 3 fig. 5 fig. 4 Dr. François BOURLON, Dr. Nicolas HUGUES, Dr. Filippo CIVAIA. P Anomalie de connexion d’une artère coronaire atiente de 60 ans adressée initialement pour angio-scanner pulmonaire, pour exploration d’une dyspnée avec suspicion d’embolie pulmonaire. IVA Circonflexe Bissectrice Coronaire droite .................................................................................................................................................................................... 2 Le cahier du CCM - décembre 2010 Examen tomodensitométrique éliminant une embolie pulmonaire, mais mettant en évidence une anomalie de naissance de l’artère coronaire gauche. Bilan complété par un nouvel examen scanographique utilisant un protocole d’acquisition cardiaque spécifique retrouvant : • Une anomalie de connexion proximale d’artère coronaire à type de réseau coronaire à ostium unique naissant du sinus de Valsalva antéro-droit avec : -- coronaire droite dominante à trajet normal sans anomalie pariétale, -- coronaire gauche avec tronc gauche à trajet pré pulmonaire sans anomalie pariétale, donnant une branche IVA et une branche bissectrice sans anomalie et une artère circonflexe présentant à son origine une plaque calcifiée excentrique non significativement sténosante • l’absence d’anomalie au niveau de l’aorte thoracique. Intérêt de l’exploration scanographique : Scanner • confirmation de l’anomalie de connexion proximale de l’artère coronaire, • différenciation d’une anomalie de connexion avec un seul ostium (dans le cas présent) avec une artère coronaire unique, • évaluation précise du trajet aberrant du tronc coronaire gauche et de son rapport avec les autres structures cardiaques : dans ce cas trajet pré pulmonaire considéré comme sans risque évolutif, • mise en évidence d’une maladie coronaire athéromateuse non significative. Dr. Philippe ROSSI, Dr. Filippo CIVAIA. Myocardite aiguë Jeune patient de 30 ans, adressé dans le cadre d’une suspicion de péri-myocardite dans un contexte de toux évoluant depuis trois jours. A l’ECG : sus-décalage ST en inféro-latéral, troponinémie à 1mg/L. à l’échocardiographie : trouble de la cinétique en inférolatéral. L’examen a montré un ventricule gauche non dilaté, non hypertrophié, avec fonction systolique globale conservée. FE à 62 %, EDVI et ESVI à 75 et 29 ml/m², masse indexée à 68 g/m². Hypokinésie modérée de la paroi latérale. Captation tardive de gadolinium sous-épicardique diffuse au niveau des parois inféro-latérale, latérale et antérolatérale (aspect de myocardite pathognomonique). Diastole Systole .................................................................................................................................................................................... Le cahier du CCM - décembre 2010 3 Ventricule droit non dilaté, à bonne fonction systolique. Absence de pathologie valvulaire notable. Décollement péricardique minime. En conclusion, l’IRM est devenu l’examen de référence, permettant d’une part de confirmer très rapidement le diagnostic avec une excellente spécificité, et d’autre part d’évaluer avec précision le retentissement myocardique. Dr. Laura IACUZIO, Dr. Filippo CIVAIA. P Utilité de l’échographie 3D en temps réel atient âgé de 67 ans, ayant bénéficié en mars 2010 d’une plastie de la valve mitrale utilisant la technique «edge to edge» (dans un autre centre). Ultérieurement, il a développé une dyspnée au moindre effort (classe NYHA III). L’échocardiographie transœsophagienne standard a mis en évidence une fuite mitrale résiduelle significative ( Fig. 1, Fig. 2) Le 3D TEE a permis d’avoir une image de la valve entière pendant une seule acquisition. On retrouve sur l’image de gauche à droite toutes les lésions de la valve mitrale : la commissure antero latérale (normale) , A1 et P1 (sans lésion), le fil d’ Alfieri en place entre A2 et P2, une rupture d’un cordage au niveau de P2 et un prolapsus de la commissure postero latérale ( Fig. 3, Fig. 4). Les deux orifices de la valve mitrale après la plastie sont bien visibles (l’un à 1.9 cm² et l’autre à 2.1 cm²). L’image 3D TEE post chirurgie réparatrice mitrale redoux a montré une bonne coaptation de la valve, sans fuite résiduelle (Fig 5) L’échocardiographie tridimensionnelle en «temps réel» permet à l’échographiste, à l’anesthésiste et au chirurgien de partager une vision commune de la valve mitrale. fig. 2 fig. 3 fig. 4 Preop Dr. Clara ALEXANDRESCU, Pr. Gilles DREYFUS, Dr. Filippo CIVAIA. Direction de la publication : L’équipe médicale du CCM. Comité de rédaction du numéro : Filippo CIVAIA, Gilles DREYFUS, Philippe ROSSI, François BOURLON, Nicolas HUGUES, Laura IACUZIO, Clara ALEXANDRESCU. Pour recevoir Le Cahier du CCM : Postop Centre Cardio-Thoracique de Monaco 11 bis, avenue d’Ostende BP223 MC98004 MONACO Cedex Tél. +377 92 16 80 00 email : [email protected] Site internet : www.ccm.mc © 2010 - Centre Cardio-Thoracique de Monaco - Tous droits réservés fig. 6 fig. 1 .................................................................................................................................................................................... 4 Le cahier du CCM - décembre 2010
