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2, rue du Bignon Bât.3
35000 RENNES
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email : reseaudiabete3[email protected]
site : www.reseaudiabete35.com
31 mai 2012
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SOMMAIRE
PAGES
Sommaire ...................................................................................................... 1
I. Qu’est ce-que le RESEAU DIABETE 35 ? ................................................... 2
II. MODALITES D’ADHESION ........................................................................... 3
III. LES SEANCES D’EDUCATION .................................................................... 4
IV. LE CLASSEUR DE LIAISON ........................................................................ 5
V. SUIVI DES PATIENTS, GRADUATION DES SOINS ET
ROLE DE CHAQUE PROFESSIONNEL .......................................... 6,7,8,9,10
VI. LA FORMATION DES PROFESSIONNELS .................................................. 11
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I. Qu’est ce-que le RESEAU DIABETE 35 ?
C’est la mise en œuvre d’une collaboration des professionnels de santé, libéraux et
hospitaliers du secteur sanitaire 5 (Ille&Vilaine sauf région de St Malo), qui
interviennent dans la prise en charge des patients diabétiques, pour parvenir à :
l’accès possible pour tous les patients diabétiques à une éducation
thérapeutique,
l’amélioration de la prise en charge des diabétiques notamment dans
les domaines de la diététique, de la prévention, des soins des lésions
des pieds et du recours à l’insulinothérapie,
une utilisation optimale de toutes les compétences,
une meilleure coordination et cohésion des soins reposant
notamment sur l’utilisation d’un dossier commun,
des objectifs thérapeutiques communs, clairement finis, fondés
sur des références scientifiques validées,
une graduation des soins correspondant à l’évolution et à la
complexité de la maladie, notamment dans la collaboration médecine
de Ville-Hôpital,
Il ne s’agit donc ni d’une « super-structure » ni d’un dispositif contraignant mais de
la mise en œuvre d’ outils communs et de nouvelles méthodes de travail.
« Le Centre » de ce Réseau est le couple :
Patient Médecin Généraliste
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II.
Pour les patients :
Tout patient diabétique de plus de 18 ans du secteur 5 peut demander à
adhérer au Réseau Diabète 35. Il prend contact pour cela avec l’équipe de
coordination du Réseau. Lors du 1er rendez vous le fonctionnement du réseau lui est
expliqué. Une charte d’adhésion est signée et un classeur de liaison lui est remis.
L’adhésion comporte une cotisation annuelle de 2 €, symbolique, mais reflétant son
engagement.
Chaque médecin, qu’il soit adhérent ou non du réseau diabète 35, est
systématiquement prévenu de l’adhésion de ses patients, et est contacté, soit par
courrier, téléphone ou lors d’une rencontre pour mettre en cohérence ses attentes et
celles du patient.
Lors de ces échanges, « un plan personnalisé de santé » (PPS) est établi pour
l’année.
Pour les professionnels :
Tous les Médecins Généralistes, Médecins Spécialistes (Diabétologues,
Ophtalmologistes, Cardiologues…), Infirmières, Pédicures - Podologues,
Diététiciennes, Pharmaciens, Biologistes et Médecins du travail, libéraux et
hospitaliers, exerçant en Ille&Vilaine dans le secteur sanitaire 5 peuvent adhérer
au Réseau.
L’adhésion comporte :
La signature d’une charte, qui matérialise et finit cette adhésion, dans
laquelle les professionnels s’engagent à :
- utiliser les « recommandations de bonne pratique » diffusées par le
Réseau,
- utiliser le classeur de liaison détenu par chaque patient,
- utiliser et faire parvenir au secrétariat du réseau les fiches de bilan annuel
(médecin généraliste),
- inciter chaque patient adhérent à participer aux séances d’éducation en
fonction de ses attentes, et de ses besoins.
La cotisation annuelle (10 €), qui permet de participer aux votes de l’AG, d’être
éligible au CA, de bénéficier de certaines indemnisations (groupes de travail,
formations de 2 jours) ou rémunérations : forfait insulinothérapie/infirmières. Le
non paiement de la cotisation n’empêche pas la participation au réseau mais
elle entraîne la perte des droits ci-dessus.
Un accès prioritaire aux formations . Il est fortement souhaité que les
professionnels adhérents participent aux formations les concernant.
MODALITES D’ADHESION
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III. LES SEANCES D’EDUCATION THERAPEUTIQUE
Au moment de l’adhésion, chaque patient est reçu en entretien par un salarié du
réseau spécialisé en éducation thérapeutique pour établir un diagnostic éducatif et
définir conjointement un programme éducatif (PPS). Celui-ci peut prendre plusieurs
formes en fonction des demandes et des besoins des patients ou en fonction des
programmes éducatifs suivis antérieurement (par exemple en milieu hospitalier) :
1- Les séances collectives :
Un cycle de 3 séances sur la connaissance de la maladie
comprendre le diabète et son traitement
alimentation du quotidien
suivi du diabète et prévention des complications
Un cycle de 3 séances sur la diététique
Equilibre alimentaire
Courses et lecture des étiquettes
Repas exceptionnel et équilibre sur la semaine
Des séances à thèmes, reprenant tous les thèmes déjà cités, ainsi que :
Surveillance de la glycémie, et hypoglycémie
Les soins des pieds
Un ensemble de 4 séances pour les diabétiques de type 1, appelé :
Ateliers de mesures glucidiques
Un ensemble de 2 séances, pour aider les patients à se motiver pour reprendre
une activité physique
Les séances durent 1h30, par groupe de 6 à 10 personnes. Les plannings des séances
sont établis par l’équipe de coordination du Réseau en fonction des disponibilités des
patients. Les séances sont organisées sur tous les secteurs du secteur sanitaire 5
(Redon, Vitré, Fougères, Montfort, Montauban, Bain de Bretagne, Janzé, Antrain
Rennes, …) dès lors qu’un groupe peut être constitué.
2 Une journée comprenant :
- table ronde sur le diabète
- atelier cuisine
- technique de l’autocontrôle glycémique
- activité physique ( marche)
- conseils podologiques
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