Vue latérale

Duodénum, pancréas, rate
Introduction
L’estomac va se vide dans l’intestin grêle qui est composé de 3 parties :
- Le duodénum (rapport avec le foie et le pancréas)
- Jéjunum
- Ilium
En regard de TH10, l’œsophage traverse le diaphragme.
Le début du duodénum est sur le bord de droit de L1, il fait suite au pylore avec une petite striction
entre les deux dut au passage de la veine pylorique. Le duodénum a plusieurs portions :
- Supérieur où il monte vers le haut, l’arrière et la droite
- Descendante se moulant sur la colonne vertébral et passe ne avant de L4 ou du disque
intervertébral L3-L4
- Horizontal
- Ascendante remonte jusqu’au niveau de L2 puis s’abouche au jéjunum
Le duodénum est fixé en arrière par un accolement de péritoine, tout le reste de l’intestin grêle est
libre.
Le conduit cholédoque (conduit cystique + hépatique commun) s’abouche dans le duodénum au
niveau de la papille majeure. Ce conduit passe en arrière de la partie supérieure du duodénum et
aussi en arrière du pancréas. Le duodénum se termine par l’angle duodeno-jejunal.
Dans le cadre duodénale se moule le pancréas qui est une glande endocrine et exocrine. Le pancréas
est également moule sur la colonne vertébrale.
En arrière de l’œsophage arrive le tronc vagal postérieur, qui contribue à la formation du plexus
cœliaque, sur lequel le nerf splanchnique arrive au niveau des cornes de ce plexus. Ce plexus va
innerver cette région et en particulier le pancreas. C'est par ce plexus que l’on va ressentir la
douleur d’un cancer de la tête (le plus souvent) du pancréas ou une pancréatite.
Du fais de la vascularisation et donc de l’emplacement des vaisseaux il est impossible d’enlever le
pancréas sans le duodénum.
La rate est dans le même péritoine que le pancréas et l’estomac et elle est vascularisée par les
mêmes vaisseaux. La queue du pancréas flirte avec la rate. Elle se draine dans le système porte. La
splénomégalie peut donc avoir comme origine un disfonctionnement du système porte.
Le duodénum
Le rein droit est entre le bord inferieur de la 11ème cote et de L3.
Cest en regard de L2 que se trouve l’angle duodeno-jejunal.
Le duodénum est en avant de l’aorte abdominal, qui donne en L1 l’artère mésentérique supérieur
(AMS), qui prend le duodénum en pince. L’AMS vascularise la totalité de l’intestin grêle, le colon
droit et les 2/3 du colon transverse.
En TH12, le tronc cœliaque donne :
- L’artère splénique
- L’artère hépatique commune
- L’artère gastrique gauche
La veine mésentérique supérieure (VMS), vient surcroiser le duodénum. Cette veine reçoit un tronc
commun formé de la réunion de la veine mésentérique inferieur (VMI) et de la veine splénique.
Puis devient la veine porte.
Le duodénum est délimité au départ par une petite striction ou passe la veine pylorique. En dessus
de l’abouchement du canal cholédoque dans le duodénum il Ya moins de glandes.
La partie périphérique du duodénum est la séreuse, le péritoine.
Ensuite il y ‘a la musculeuse qui est identique tout le long du tube digestif, longitudinal externe,
circulaire interne.
Puis la muqueuse soulevée par des plis transverse.

Dans la partie descendante du duodénum, environ à la moitié, se trouve le pli longitudinal. Il est la
trace du passage du cholédoque. Mais surtout on a la papille majeure qui s’y abouche. Au-dessus de
cette papille on a le capuchon et en dessous le frein. Cette papille majeure est percée par le conduit
cholédoque rejoint par le canal pancréatique principal. 2-3 cm au-dessus on remarque la papille
mineure qui est l’abouchement du conduit pancréatique accessoire.
Le pancréas
Il pèse 80g
C’est une glande mixte, exocrine et endocrine. Le pancréas est formé à partir de deux bourgeons. Il
est inscrit dans le cadre duodénal. On l’a donc compare à une jante. C’est une structure glandulaire,
rosé (jaune). Le pancréas est marqué par une incisure : l’incisure pancréatique.
Le tubercule omentale est en arrière du duodénum, le pancréas déborde un peu sur le duodénum.
Le pancréas peut être divisé en plusieurs parties :
- La tête est limitée par l’empreinte des vaisseaux mésentérique supérieure. en arrière des
vaisseaux un bout de pancréas forme un crochet, c’est le processus unciné ou crochet.
- Col… plus ou moins décrit
- Corps du pancréas qui est marqué en arrière par le passage des vaisseaux splénique.
- La queue au-delà
C’est un organe de 7cm de haut et 15 de long mais en réalité il fait 20-25-30cm de long.
La partie endocrine ce sont les ilots de laguesse et langherens. Ils sécrètent l’insuline par les cellules
bêta, le glucagon par les cellules alpha et la somatostatine par les cellules delta. Ces cellules sont
surtout situées dans le corps et la queue du pancréas.
La partie exocrine va s’ouvrir dans le duodénum.
Donc lorsqu’il y’a un cancer de la tête du pancréas (DuodenoPancreatectomie Céphalique), il n’y a
normalement pas de diabète associé.
La partie postérieur du pancréas est marqué par des reliefs dut au passage des vaisseaux :
- Gouttière de la veine splénique
- Gouttière de la VMS
- Gouttière de la VMI
- Gouttière du tronc porte
- Gouttière du cholédoque
Le conduit pancréatique principal est le canal de Wirsung
Le conduit pancréatique accessoire est le canal de Santorini
Le conduit pancréatique principal est rectiligne puis descend, redevient horizontal. Il reçoit des
tubules en échelle. Il reçoit aussi le conduit principal du tubercule unciné. Le conduit pancréatique
accessoire communique souvent avec le principal.
Pathologie
Le duodénum peut être le siège d’ulcère mais très peu de cancer.
Le pancréas : cancer+++ et pancréatite. Surtout après une splénectomie, car le pancréas va
s’autoliser. Ou à cause d’un calcul biliaire se bloquant au niveau de la papille majeure.
Rate
C’est un organe lymphoïde.
Elle est en rapport avec le rein gauche, colon gauche, estomac, pancréas.
La rate est dans l’hypochondre gauche et onc un traumatisme de cette région peut entrainer une
rupture d’emblée ou en deux temps. La rate est suturale chez l’enfant. Elle est décrite en grain de
café et a une couleur rouge pourpre.
La rate est un organe oblique vers le bas et l’avant. Cet organe présent un bord antérieur crénelé 3-4
crans. Son bord postérieur est « mousse » arrondi. Son bord interne délimite deux faces :

- Médial antérieur : légèrement concave ou siège le hile de la rate, qui est en forme de
lambda, c’est par là que rentre ou sorte la plus parts des vaisseaux. On peut avoir des
vaisseaux extra-hilaires. Est en rapport avec l’estomac.
- Médial postérieur (inferieur) est plane en rapport avec le rein gauche.
La face antérieure en rapport avec le diaphragme.
La rate est cachée par les cotes. La base de la rate est couchée sur la 11ème cote. Et monte jusqu’à la
8ème cote.
Vascularisation
La VMS forme la veine porte qui se divise avant son entrée dans le foie. La VMS reçoit un tronc
commun de la veine splénique et de la VMI.
L’artère mésentérique supérieure (AMS) se place sur la gauche de la veine.
Le tronc cœliaque nait en TH12 et donne :
- L’artère hépatique commune qui abandonne une grosse collatéral : l’artère gastroduodénal,
et devient l’artère hépatique propre qui se dirige vers le hile du foie.
L’artère gastroduodénale descend entre la partie supérieure du duodénum et le pancréas.
Juste en dessous du duodénum elle donne l’artère gastro-omentale droite. Puis elle
s’immisce en dessous de la papille majeure entre le pancréas et le duodénum et devient
l’artère pancreatico-duodenal (APD) sup et ant.
- L’artère splénique
- L’artère gastrique gauche.
L’artère hépatique propre abandonne l’artère gastrique droite.
L’APD sup et ant après avoir glissé en arrière s’anastomose avec une autre qui vient de l’artère
mésentérique supérieur. Cette artère est l’APD inf et ant.
L’APD sup et post glisse entre le cholédoque et la veine porte. Et s’anastomose avec l’APD inf et
post. L’APD inf et post et l’APD inf et ant peuvent venir d’un tronc commun provenant de l’AMS.
Ce système n’irrigue que la tête du pancréas. Le corps et la queue sont vascularisés par l’artère
splénique. L’artère splénique donne l’artère gastro-omentale gauche.
L’artère splénique est sinueuse et donne :
- L’artère pancréatique dorsale (peut venir de l’artère hépatique)
- L’artère grande pancréatique.
En dessous du pancréas, l’arcade infra-pancréatique rejoint l’artère gastroduodénal.
La veine gastro-omentale droite se draine avec une veine colique droite dans la VMS.
Les veines drainant la queue et le corps du pancréas transportent les hormones.
La veine colique droite et la veine gastro-omentale se drainent dans la VMS par un tronc commun.
La VPD sup et ant et la VPD inf et ant se drainent dans ce tronc.
La VPD inf et post et la VPD sup post forment une arcade qui va dans la veine porte en haut et la
VMS en bas.
Peut y avoir une arcade infra-pancréatique mais ne se jette pas dans la VMI.
Pancréas exocrine
- Le pancréas est une glande annexée au duodénum, dans lequel elle déverse sa sécrétion exocrine
(90%).
- Le pancréas a également une activité endocrine (ilots de Langerhans 10%) : insuline et
glucagon.
- Il est organisé en lobules et acinis avec deux types de cellules :
o Les cellules acineuses (enzymes).

o Les cellules ductulaires ou canalaires (bicarbonates).
- Solution aqueuse comportant :
o Des ions en particulier des ions bicarbonates (qui lui donnent un pH alcalin d’environ 8).
o Des enzymes.
- Il y a 1,5l/24 heures de suc pancréatique déversé dans le duodénum.
Les enzymes du suc pancréatique
- Les enzymes sont souvent sécrétées sous formes inactives et ne sont activées que dans le
duodénum.
- Ces enzymes sont nombreuses et interviennent sur tous les constituants du tube digestif (lipides,
protéines, glucides, acides nucléiques).
Glycolytique
- Il n’en existe qu’une.
- C’est une α-amylase.
- Elle est sécrétée sous forme active (la seule).
- Elle agit (de la même manière que l’amylase salivaire) en coupant les liaisons glucosidiques α1-
4 de l’amidon en particulier, en maltose, des disaccharides et des trisaccharides.
- Ce qui la différencie de l’amylase salivaire est qu’elle a son activité optimale en pH alcalin avec
la présence d’ions calcium.
- C’est la plus importante des amylases digestives.
Protéolytiques
- Enzymes protéolytiques ou protéases.
- Elles sont très nombreuses.
- Elles sont toutes sécrétées sous forme de pro-enzymes (inactives) qui seront activées dans le
duodénum. Si elles avaient été sécrétées sous forme actives, elles pourraient digérer le
parenchyme pancréatique  Pancréatite
- Elles sont synthétisées puis stockées dans les cellules acineuses (grains de zymogène) ou dans
des lysosomes.
- Ils en existent deux types :
o Celles qui coupent les chaines d’acides aminés aux extrémités : l’exopeptidases.
o Celles qui coupent les chaines d’acides aminés à l’intérieure : l’endopeptidases.
Les endopeptidases
Trypsine
- C’est la plus abondante des enzymes pancréatiques.
- Elle est sécrétée sous forme de trypsinogène qui peut être activé :
o Par une enzyme qui se trouve au niveau de la bordure en brosse des entérocytes :
l’entérokinase.
o Par autoactivation : dès qu’elle est formée il y a auto-activation, par la trypsine, du
trypsinogène.
- La trypsine activera les autres pro-enzymes et quelques enzymes lipolytiques.
- Lorsqu’elle exerce son pouvoir protéolytique elle l’exerce préférentiellement sur des groupes
carboxyles d’acides aminés basiques.
Chymotrypsine

- Secrétée sous forme de chymotrypsinogène, activée par la trypsine.
- La chymotrypsine coupe les chaines d’acides aminés aromatiques.
Autres
- La pro-élastase donne l’élastase qui, sous l’effet de la trypsine, agit sur les chaines aliphatiques.
- La pro-kallikréine donne la kallikréine qui, sous l’effet de la trypsine, agit sur les acides aminés
basiques.
Les exopeptidases
- Ils détachent les acides aminés terminaux :
o Soit ce sont les extrémités C-terminal : ce sont des procarboxypeptidases activés dans le
duodénum par la trypsine en carboxypeptidases.
o Soit ce sont les extrémités N-terminal : ce sont des proleucineaminopeptidases activés
dans le duodénum par la trypsine en leucineaminopeptidases.
- Il existe des facteurs inhibiteurs de Kazal (dans le suc pancréatique) qui sont susceptibles
d’inhiber temporairement l’action de la trypsine :
o Ils agissent pour protéger le pancréas contre une autolyse.
o Ils agissent aussi dans les circonstances physiologiques en régulant la libération de
trypsine.
- D’autres facteurs inhibiteurs, qui sont des facteurs sanguins :
o α1 antitrypsine et α2 macroglobuline.
o En cas physiologique, ils sont en faible quantité mais dans une pancréatite leur
concentration augmente.
o Empêchent une activité protéolytique des enzymes pancréatiques.
Enzymes nucléolytiques (nucléases)
- Elles sont sécrétées sous forme active.
- Elles agissent sur des acides nucléiques qu’elles dégradent en mono-nucléotides.
- Ribonucléase et désoxyribonucléase.
Lipolytiques
- Il existe trois types de lipides : triglycérides, cholestérol et phospholipides.
- Les triglycérides :
o L’enzyme agissant sur ces triglycérides est une lipase sécrétée sous forme active par les
cellules acineuses du pancréas.
o Dès son arrivée dans le duodénum elle est inactivée par les sels biliaires.
o Un facteur permet sa réactivation : la colipase. Elle-même a été sécrétée par le pancréas
sous forme inactive de pro-colipase (activée par la trypsine).
o L’action de cette lipase sur les TG donne : deux acides gras et un monoglycéride.
- Les phospholipides :
o Sont très abondants dans les membranes cellulaires. Ils ont comme particularité de
contenir un alcool azoté (sphingophospholipide).
o Une des fonctions alcool du glycérol est estérifiée par un acide phosphorique.
o Il existe des enzymes actives sur les différents phospholipides.
- Exemple : les prophospholipases (ou pro-lécithinases) sont activées par la
trypsine dans la lumière intestinale.
- Exemple 2 : Les lécithinases sont très toxiques en cas de pancréatites car elles
s’attaquent aux membranes des cellules (responsable en grande partie de la
nécrose pancréatique).