5 - Duodénum pancréas rate

Noémie VAUCHER
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DUODENUM, PANCREAS ET RATE
Le duodénum est la partie initiale de l’intestin grêle. Il est anatomiquement lié de façon très
étroite, tant par ses connexions que par sa vascularisation, avec le pancréas.
De même, la rate a des rapports et des connexions vasculaires avec ces organes et le foie :
bien qu’elle ne fasse pas partie de l’appareil digestif, il est classique d’étudier cet organe lymphoïde
avec la partie sus-mésocolique de l’appareil digestif.
La veine porte rentre dans la porte du foie ou hile du foie. Une branche du tronc cœliaque
donne l’artère hépatique commune qui donne l’artère hépatique propre après avoir abandonné
l’artère gastro-duodénale. Le tronc coeliaque donne aussi l’artère splénique qui justifie, le fait que
la rate ait des rapports péritonéaux communs avec le pancréas et le duodénum.
I. Le duodénum
A. Mise en place
C'est la partie initiale de l’intestin grêle. Le duodénum fait suite à l’estomac dont il est
séparé par le pylore. C’est la partie fixe de l’intestin grêle. Il se poursuit par le jéjunum, première
partie de l’intestin grêle non accolé. Il est fixé à la paroi postérieure, hormis sa portion toute initiale.
Le feuillet droit du mésoduodénum primitif s'accole et fusionne avec le péritoine pariétal
postérieur. Cet accolement porte le nom de mésoduodénum (définitif), terme officiel remplaçant
celui de fascia de Treitz. On retrouve aussi selon les auteurs les termes fascia rétroduodénal et fascia
rétropancréatique.
Le feuillet gauche devient à cet endroit le péritoine pariétal définitif, le duodénum est ainsi
décrit par certains comme rétropéritonéal. En réalité c’est un organe secondairement accolé,
contrairement aux reins voisins, à l’aorte abdominale et à la veine cave inférieure qui n’ont jamais
été dans la cavité péritonéale et qui sont réellement rétropéritonéaux.

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B. Morphologie externe
Le duodénum a classiquement la forme d’un cadre incomplet, le « cadre duodénal », il comprend
donc quatre portions :
 La partie supérieure (ancien 1er duodénum, ou D1) commence au pylore au flanc droit de la
vertèbre L1. Elle est ascendante vers le haut et l’arrière. Cette partie supérieure présente
une dilatation : l'ampoule duodénale (bulbe duodénal en radio- anatomie). Cette partie est
le siège le plus fréquent de l’ulcère duodénal.
 La partie descendante (2ème duodénum, D2) lui fait suite après l’angle duodénal supérieur
(ancien genu superius). Elle se situe le long du bord droit de la colonne lombale, jusque L3
ou le disque L3-L4, voire L4. A sa partie moyenne et en dedans, elle reçoit les voies biliaires
et pancréatiques.
 La partie horizontale (3ème duodénum, D3) lui fait suite après l’angle duodénal inférieur
(ancien genu inferius). Elle est moulée en avant de la vertèbre L4 sur laquelle elle peut être
écrasée par un traumatisme abdominal. Sa partie moyenne est surcroisée par les vaisseaux
mésentériques supérieurs, la veine à droite de l’artère.
 La partie ascendante (4e duodénum, D4) lui fait suite après un angle obtus et monte alors
jusqu’en regard de L2. Elle se poursuit par le jéjunum dont elle est séparée par la courbure
duodénojéjunale. Cet angle aigu est suspendu par un petit muscle lisse en éventail au pilier
gauche du diaphragme, le muscle suspenseur du duodénum (muscle de Treitz).
Les parties supérieure et descendante sont situées dans l’étage sus-mésocolique.
La forme du duodénum peut varier, les angles peuvent en être arrondis (duodénum en C), la
partie horizontale être absente ou très courte (duodénum en V).

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Le calibre du duodénum est de 3 à 4cm, avec des rétrécissements et des dilatations (bulbe ou
ampoule duodénale, poche biliopancréatique au niveau de son angle inférieur). Sa longueur dépend
de la définition que l’on a donnée à ce segment intestinal à travers les âges. Avec la description
actuelle, il mesure environ 24 cm jusqu’au croisement des vaisseaux, ou 30 cm selon sa définition.
C. Morphologie interne
À mi-hauteur de la partie descendante du duodénum, en dedans et un peu en arrière, se voit
le pli longitudinal du duodénum. Ce pli mène à une surélévation conique bien visible en endoscopie
et en imagerie, palpable à travers la paroi : la papille duodénale majeure (ancien : grande caroncule).
Elle est surmontée d’un repli muqueux transversal : le capuchon, prolongée en bas par un pli
muqueux vertical, le frein (comparaison avec le gland du clitoris, visible et faisant suite à son corps
palpable plus haut, son prépuce ou capuchon et son frein).
La papille duodénale majeure, siège de l’abouchement habituellement commun de la voie
biliaire principale (conduit cholédoque) et du conduit pancréatique principal (de Wirsung d’où la
Wirsungographie) est due au soulèvement de la muqueuse par le sphincter de l’ampoule
hépatobiliaire qui fait hernie dans le duodénum. Le pli longitudinal est soulevé par la portion
terminale, intrapancréatique, du conduit cholédoque.
Il est possible de cathétériser cette ampoule et de remonter dans le conduit cholédoque lors
d’une fibroscopie, si besoin de la dilater et de sectionner le sphincter, par exemple s’il existe un
sphincter beaucoup trop tonique ou une lithiase biliaire enclavée dans cette ampoule qui peut
conduire à la perte du pancréas.
La papille duodénale mineure (ancien : petite caroncule), inconstante et plus difficile à
trouver. Elle est située environ 3cm plus haut et est le siège de l’abouchement du conduit
pancréatique accessoire (de Santorini).

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Le duodénum a la structure générale du tube digestif. De la superficie à la profondeur, il
comporte :
 Une séreuse, le péritoine, accolé en arrière
 Une musculeuse formée comme l’ensemble de l’intestin de deux couches de fibres musculaires
lisses, des fibres longitudinales superficielles et des fibres circulaires profondes. Entre ces deux
couches se dispose le plexus myentérique (d’Auerbach) végétatif qui commande ces fibres.
Au niveau moyen de la partie descendante, cette musculeuse s’interrompt vers le côté médial
pour l’abouchement de l’ampoule hépatobiliaire : c’est la fenêtre duodénale.
 Une sous-muqueuse qui contient une musculaire muqueuse, le plexus sous-muqueux qui
commande la musculaire muqueuse et la muqueuse, des vaisseaux et les glandes duodénales (de
Brunner) dans la partie proximale au-dessus de l’abouchement de l’ampoule hépatobiliaire.
 Une muqueuse marquée par des plis circulaires, et les reliefs du pli longitudinal et des papilles.
D. Explorations
Le duodénum, mis en évidence sur l’imagerie avec contraste (TOGD).
Il est aujourd’hui essentiellement exploré par l’imagerie en coupes (scanner, IRM) et
surtout par la fibroscopie oesogastroduodénale (FOGD).
E. Pathologie
La pathologie principale du duodénum est l’ulcère du duodénum.
II. Le pancréas
A. Mise en place
Le pancréas est une glande mixte, exocrine et endocrine, située presque entièrement dans
l’étage sus-mésocolique de l’abdomen. Il est mou, friable, et a plusieurs empreintes.
Il s’étend transversalement du duodénum sur lequel il est moulé (le duodénum serait le pneu
et le pancréas la jante) à la rate. Il est profondément situé en avant de la colonne lombale et des
gros vaisseaux sur lesquels il est appliqué.
Il est accolé au péritoine pariétal primitif (fascia rétropancréatique), ce qui fait parfois dire
que, à l’instar du duodénum, c’est un organe rétropéritonéal.

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B. Pathologies
Ses pathologies principales sont :
 Le cancer du pancréas de pronostic redoutable et dont la sémiologie (douleurs très
importantes) s’explique par les rapports et l’innervation de la glande
 Les pancréatites, aigües ou chroniques
 Les pseudokystes du pancréas
 Les troubles de la glycorégulation, essentiellement les diabètes.
C. Morphogenèse
Le pancréas résulte de la fusion de deux ébauches, ventrale (d’abord double, droite et
gauche, puis habituellement droite) et dorsale drainée chacune par un conduit, après rotation de
l’anse duodénale
L’ébauche dorsale donne la plus grande partie de la glande, l’ébauche ventrale la portion
inférieure de la tête, le conduit de cette partie captant le conduit du reste de la glande.
Cela explique les deux conduits pancréatiques, et des variantes anatomiques : pancreas
divisum et pancréas annulaire en cas de non régression de l’ébauche ventrale gauche, enserrant et
pouvant sténoser le duodénum.
D. Morphologie externe
Le pancréas est un organe allongé, auquel on décrit une tête, séparé par un isthme du corps,
se terminant par la queue. Il est moulé sur le billot vertébral et les gros vaisseaux qui passent en
avant, il paraît moins long in situ (environ 15 cm) qu’il n’est étalé sur une table de dissection (20 à 30
cm).
Sa hauteur est de 6 cm au niveau de la tête, 2cm au niveau du corps et 1 à 2 cm au niveau de
la queue. Il fait 4 cm de large. Son épaisseur est de 3 à 4 cm au niveau de la tête et de 1,5 à 2 cm au
niveau du corps et de la queue. Il pèse environ 80g. Son aspect est granuleux, de couleur rosé à
jaunâtre.