STRATÉGIES
Mots clés : goutte
[Gout]
La goutte est un rhumatisme inflammatoire provoqué par le dépôt de cristaux d’urate
monosodique (UMS) dans divers tissus. Son incidence et sa prévalence sont en augmentation à travers le monde [1, 2]. L’hyperuricémie est le principal facteur de risque
de goutte. La prise en charge de la goutte a fait l’objet de recommandations émises
par l’EULAR (European League Against Rheumatism) en 2006 [3, 4] puis l’ACR (American College of Rheumatology) en 2012 [5, 6]. Celles de l’EULAR ont fait l’objet d’une
mise à jour, communiquée au congrès de juin 2014, non publiée à ce jour.
Abstract: Gout: development, 2015. Part I: diagnosis. Summary: Recommendations of EULAR (June 2014)
for the diagnosis of gout
1. The identification of urate sodium crystals (USC) in joint fluid or puncture of a tophus is highly recommended
in case of suspicion of gout. The presence of USC allows a definitive diagnosis.
2. Gout is a differential diagnosis of any mono-arthritis. When fluid analysis is not possible, the clinical elements
that evoke a gout are: mono-arthritis of the foot (especially the first metatarsophalangeal) or ankle, earlier identical
episode, fast onset of pain and swelling (maximum within 24 hours), redness, male sex, presence of comorbidities and hyperuricemia. These signs are very suggestive but not specific.
3. Search for USC in the joint fluid is strongly recommended in arthritis of unknown origin.
4. The diagnosis of gout cannot be based on an isolated hyperuricemia.
5. When the diagnosis of gout is uncertain and the analysis of possible joint fluid, it is recommended to use the
imaging (ultrasound or dual energy scanner) to look for signs of gout or rheumatism other evocative.
6. The radiographs are indicated for signs of urate arthropathy but perform poorly in acute and early stages of
the disease. Ultrasound is useful for diagnosis in acute and chronic phase by the non-palpable tophus detection
and highlighting of the double contour sign to the articular surface, very specific of the drop.
7. Research the causes of hyperuricemia is recommended in all patients with gout kidney disease, obesity, drugs
(diuretics, low-dose aspirin, cyclosporine, tacrolimus), excessive alcohol consumption (beer and spirits), of sugary
sodas, meat and fish.
8. It is recommended to monitor the comorbidities in all patients with gout: obesity, kidney failure, coronary
artery disease, heart failure, hypertension, diabetes, dyslipidemia.
Key words: Gout
La goutte : mise au point
2015
Première partie : diagnostic
DOI : 10.1684/med.2015.1249
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Thomas Le Gallou1
Guillaume Coiffier2
1
Service de médecine
interne
2
Service
de rhumatologie, CHU
Hôpital Sud, 16 bd
de Bulgarie, BP 90347,
35203 Rennes cedex 2
Mise au point
La goutte affecte 1 à 2 % des adultes dans les pays
développés. C’est le plus fréquent des rhumatismes
inflammatoires chez l’adulte [7]. Sa prévalence augmente avec l’âge, atteignant jusqu’à 7 % des hommes après 65 ans et 3 % des femmes après 85 ans
[8]. Elle affecte principalement les hommes et est rare
chez la femme avant la ménopause. L’augmentation
de sa prévalence à travers le monde pourrait être expliquée par l’augmentation de l’espérance de vie,
260 MÉDECINE juin 2015
l’utilisation des diurétiques, la modification des habitudes alimentaires, la prévalence croissante de comorbidités telles que le syndrome métabolique ou l’insuffisance rénale chronique [9].
L’hyperuricémie est le principal facteur de risque de
la maladie. Un taux d’acide urique supérieur à 60 mg/L,
à pH et température physiologiques, conduit à la formation de cristaux d’UMS. L’acide urique est le produit de dégradation des bases puriques, dont les
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Mise au point
dernières étapes sont sous l’action d’une enzyme, la xanthine oxydase. L’hyperuricémie peut être la conséquence
d’une production excessive d’acide urique, d’un défaut d’excrétion (ce qui est le cas le plus fréquent) ou d’une combinaison des deux mécanismes.
L’histoire naturelle de la maladie suit une évolution en
trois étapes. L’hyperuricémie est initialement asymptomatique. Puis, les patients vont présenter des épisodes récidivants d’arthrite aiguë (goutte aiguë), entrecoupés de
périodes intercritiques asymptomatiques, de plus en plus
courtes au fil des années. L’évolution se fait vers l’installation d’une arthrite chronique potentiellement destructrice. Les cristaux d’UMS vont se déposer dans divers tissus (articulations, peau) sous forme de masses nodulaires
appelées tophus. Dans les formes sévères, il peut se développer une insuffisance rénale chronique en rapport
avec une néphropathie interstitielle consécutive aux dépôts d’UMS dans la médullaire rénale. La goutte chronique ou tophacée survient en moyenne 8 à 10 ans après
le premier accès goutteux.
Présentation clinique
Au début de la maladie, les crises sont habituellement monoarticulaires. L’arthrite de la première articulation métatarsophalangienne (MTP), anciennement appelée podagre, est
particulièrement évocatrice (niveau de preuve Ib) sans être
pathognomonique [4] (figure 1). En effet, de nombreuses affections (telles que la chondrocalcinose, le rhumatisme psoriasique ou la polyarthrite rhumatoïde...) peuvent se manifester par une arthrite de la première MTP. D’autres articulations
peuvent être concernées, principalement au membre inférieur (genou, articulation médiotarsienne et tibiotarsienne).
La goutte peut également se manifester par des bursites
(rétro-olécrane et pré-patellaire) ou des ténosynovites. Les
accès goutteux deviennent par la suite volontiers oligo ou
polyarticulaires, avec parfois des atteintes du membre supérieur (principalement des articulations métacarpo-phalangiennes et des poignets).
Tableau 1. Facteurs déclenchants potentiels d’une crise de goutte.
–
–
–
–
–
–
–
Traumatisme
Infection
Chirurgie
Infarctus du myocarde
Excès alimentaire ou alcoolique
Arrêt ou introduction d'un traitement hypouricémiant
Traitement hyperuricémiant (diurétiques)
La rapidité d’installation des symptômes avec une douleur
d’intensité maximale en 6 à 12 heures, accompagnée d’une
importante inflammation locale (œdème et érythème), est
très évocatrice d’une arthropathie microcristalline (niveau IIb), bien que non spécifique [4]. Le début est souvent
nocturne. La goutte aiguë peut être accompagnée d’une hyperthermie. Non traitée, la crise de goutte va évoluer favorablement en une dizaine de jours. L’évolution favorable en
48 heures sous traitement par colchicine est un argument en
faveur du diagnostic.
En 2010, Janssens et al. ont proposé un score diagnostique
(tableau 2) reposant sur l’analyse de 7 critères, permettant
en soins primaires de suspecter le diagnostic de goutte avec
une probabilité de 80 % chez les patients dont le score est
supérieur à 8, et ceci sans avoir recours à la ponction articulaire [10].
Tableau 2. Modèle validé pour le diagnostic de goutte
en médecine générale (score de Nijmegen) [10].
Items
Score
Uricémie > 58,8 mg/L
3,5
Localisation première MTP
2,5
Sexe masculin
2
Accès similaire 6 1
2
Rougeur articulaire
1
Survenue de l'accès en moins de 24 h
0,5
HTA ou au moins une MCV
1,5
MCV : maladies cardiovasculaires (angine de poitrine, infarctus du
myocarde, insuffisance cardiaque, accident vasculaire cérébral, accident ischémique transitoire, artériopathie).
Score < 4 : goutte improbable ; Score > 4 et < 8 : goutte incertaine
(30 %) ; Score > 8 : goutte probable (80 %).
Examens paracliniques
Figure 1. Arthrite de la première MTP.
La crise goutteuse peut être précédée de prodromes tels
qu’une sensation de malaise, d’irritabilité et la survenue de
paresthésies locales. Il est parfois identifié un facteur déclenchant (tableau 1).
La ponction du liquide articulaire ou l’aspiration d’un tophus (figure 2) permet d’obtenir un diagnostic de certitude
avec la visualisation de cristaux d’acide urique au microscope en lumière polarisée (sensibilité de 84 %) [11]. La détection des cristaux d’UMS peut également se faire entre
les crises de goutte, alors que le patient est asymptomatique (niveau IIb) et constitue alors un argument fort en faveur du diagnostic [4]. La ponction articulaire permet également d’écarter le diagnostic d’arthrite septique avec la
recherche de germe dans le liquide synovial. Ce diagnostic
différentiel doit être évoqué en particulier devant une
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monoarthrite aiguë fébrile. Une crise de goutte et une arthrite septique peuvent coexister dans une même articulation. La coloration de Gram et la culture bactérienne du
liquide de ponction articulaire s’imposent donc lorsqu’un
sepsis est suspecté, même si des cristaux d’UMS ont été
identifiés (niveau IIb) [4].
– une arthropathie d’allure dégénérative individualisable par
son aspect macrogéodique (tophus intra-osseux), avec érosion latéralisée à distance de l’espace sous-chondral (tophus
intrasynovial), avec réaction ostéophytique en regard (aspect
classique « en hallebarde ») et respect pendant très longtemps de l’interligne articulaire (figure 3).
Figure 3. Arthropathie goutteuse avec tophus intra-synoviaux responsable d’érosion du bord médial de la tête du 1er métatarse et du
bord latéral de la tête du 5e métatarse droit.
Figure 2. A) Tophus sous-cutané pulpaire. B) Tophus intra-synovial
aux dépens de l’IPD 2 droite.
Le dosage de l’uricémie ne permet pas de retenir le diagnostic de crise de goutte. Si l’hyperuricémie s’avère être le principal facteur de risque de goutte, celle-ci peut manquer au
moment de la crise (probablement du fait d’un effet uricosurique au cours de la réaction inflammatoire) et doit être recherchée 2 à 3 semaines après l’accès. Inversement, seuls
10 % des patients atteints d’hyperuricémie vont développer
des signes de goutte.
Les cristaux d’acide urique n’étant pas radio-opaques, les radiographies n’apportent pas d’argument en faveur de la maladie, lors des premiers accès de goutte. Elles peuvent cependant mettre en évidence des signes en faveur de
diagnostics différentiels tels que la chondrocalcinose. Les radiographies permettent de faire le diagnostic d’arthropathie
chronique goutteuse ayant pour caractéristiques radiographiques principales :
– une atteinte asymétrique et distale (pieds et mains) avec
atteinte fréquente des articulations inter-phalangiennes distales ;
262 MÉDECINE juin 2015
L’échographie articulaire est particulièrement intéressante à
la phase précoce de la maladie car elle permet de visualiser
de faible épanchement non spécifique mais permettant de
guider une ponction de liquide synoviale à la recherche de
microcristaux d’UMS. Près de 50 % des patients goutteux
présente à cette phase des signes plus spécifique de goutte,
mettant en évidence le signe du « double contour » [12] ou
des spots hyperéchogènes multiples enchâssées dans la synoviale articulaire hypoéchogène formant la classique image
en tempête de neige (figure 4).
Figure 4. Arthropathie goutteuse en échographie (MTP 1).
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20 % des patients atteints de goutte font une lithiase urinaire. Ce risque est surtout lié à un pH urinaire acide, plutôt
qu’à l’hyperuraturie elle-même.
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Insuffisance rénale chronique
Il est important d’évaluer la fonction rénale de tout patient
goutteux. L’insuffisance rénale chronique peut être la conséquence de l’hyperuricémie ou sa cause, du fait de la diminution du taux d’acide urique filtré accompagnant la baisse du
débit de filtration glomérulaire. D’autre part, le choix des molécules utilisées pour le traitement de la crise et le traitement
de fond, ainsi que leur posologie dépendront de la fonction
rénale. Dans l’étude épidémiologique réalisée au RoyaumeUni par Miklus et al., la goutte est significativement associée
à l’insuffisance rénale chronique avec un Odds Ratio à 4,95
(4,28-5,72) [8].
Recherche des comorbidités
L’hyperuricémie, définie habituellement par une uricémie supérieure à 70 mg/L (416 μmol/L), représente le facteur de risque majeur dans l’apparition d’une goutte, ce qui a été
confirmé à la fois dans l’étude de Framingham et la Normative Aging Study [13, 14]. La réduction de l’excrétion rénale
d’acide urique est la cause la plus fréquente d’hyperuricémie.
L’excrétion d’acide urique dépend de molécules telles que
SLC2A9, ABCG2 et URAT1. Il s’agit de molécules de transport, localisées au niveau des tubules rénaux collecteurs,
dont les variations génétiques peuvent entrainer une hyperuricémie [15]. Certains médicaments augmentent l’uricémie.
C’est le cas des diurétiques thiazidiques et des diurétiques
de l’anse. L’aspirine à faible dose, en diminuant l’excrétion
de l’acide urique, peut aussi être un facteur de risque de
goutte, notamment chez les sujets âgés.
L’hyperuricémie peut être le résultat d’une production excessive d’acide urique, du fait de causes acquises, comme un
régime riche en purines, l’ingestion de fructose, la prise d’alcool, des syndromes myéloprolifératifs et, plus rarement des
causes génétiques (maladie de Lesch-Nyhan, hyperactivité
de la PRPP synthétase).
La mesure du taux d’acide urique urinaire permet de dépister
les patients présentant une hyperexcrétion d’acide urique.
Ce taux doit être déterminé tout particulièrement chez les
patients ayant des antécédents familiaux de goutte précoce,
chez ceux dont le diagnostic de goutte est fait avant l’âge de
25 ans et ceux ayant un antécédent de lithiase urinaire
d’urate de sodium. Il est également mesuré si l’introduction
d’un traitement uricosurique est envisagée [5]. Seuls 10 à
Syndrome métabolique
et pathologies
cardiovasculaires
Un tiers des patients goutteux sont atteints du syndrome
métabolique [16]. La goutte est associée à l’obésité (OR
3,81 ; 1,22-11,84) [17], à l’hypertension artérielle (OR 1,52 ;
1,48-1,56) [8] et au diabète (HR 1,45 ; 1,37-1,54) [18]. Dans
une méta-analyse de 6 études incluant plus de 200 000 patients, la goutte, indépendamment des autres facteurs de
risque cardiovasculaire, était associée à une surmortalité
d’origine cardiovasculaire (HR 1,29 ; 1,14-1,44), en particulier
d’origine coronarienne (HR 1,42 ; 1,22-1,63) [19].
Tableau 3. Liste des comorbidités à rechercher.
– Hypertension artérielle
– Dyslipidémie
– Obésité
– Diabète de type 2
– Insuffisance rénale chronique
– Antécédent d'urolithiase
– Traitement hyperuricémiant (diurétiques, aspirine, pyrazinamide, ethambutol, ciclosporine...)
– Hyperuricémie acquise (syndrome myéloprolifératif...)
ou génétique (erreur innée du métabolisme des purines)
– Consommation alcoolique excessive
Liens d’intérêts : les auteurs déclarent n’avoir aucun lien
d’intérêt en rapport avec l’article.
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Références :
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La goutte : mise au point 2015. Première partie : diagnostic.
Synthèse : Recommandations de l'EULAR (juin 2014) pour le diagnostic
de goutte
h 1. La mise en évidence des cristaux d’urate de sodium (UMS) dans le liquide articulaire ou la ponction d’un tophus est
fortement recommandée en cas de suspicion de goutte. La présence des cristaux d’UMS permet un diagnostic de certitude
(FR = 9).
h 2. La goutte est un diagnostic différentiel de toute mono-arthrite. Quand l’analyse du liquide n’est pas possible, les éléments
cliniques qui évoquent une goutte sont : mono-arthrite du pied (en particulier de la première métatarso-phalangienne) ou
de la cheville, épisode antérieur identique, début rapide de la douleur et du gonflement (maximum en moins de 24 h),
rougeur, sexe masculin, présence de comorbidités et d’une hyperuricémie. Ces signes sont très évocateurs mais ne sont
pas spécifiques (FR = 9).
h 3. La recherche des cristaux d’UMS dans les liquides articulaires est fortement recommandée au cours des arthrites
d’origine indéterminée (FR = 9).
h 4. Le diagnostic de goutte ne peut pas être basé sur une hyperuricémie isolée.
h 5. Quand le diagnostic de goutte est incertain et l’analyse du liquide articulaire impossible, il est recommandé d’utiliser
l’imagerie (échographie ou scanner double énergie) pour rechercher des signes de goutte ou évocateurs d’autres rhumatismes (FR = 9).
h 6. Les radiographies sont indiquées pour rechercher des signes d’arthropathies uratiques mais sont peu performantes dans
les phases aiguës et précoces de la maladie. L’échographie est utile pour le diagnostic en phase aiguë et chronique par la
détection de tophus non palpable et la mise en évidence du signe de double contour à la surface articulaire, très spécifique
de la goutte (FR = 8,5).
h 7. La recherche des causes d’hyperuricémie est recommandée chez tout patient ayant une goutte : insuffisance rénale,
obésité, médicaments (diurétiques, faible dose d’aspirine, cyclosporine, tacrolimus), consommation excessive d’alcool (bières et spiritueux), de sodas sucrés, viandes et poissons (FR = 9).
h 8. Il est recommandé de rechercher les comorbidités chez tout patient ayant une goutte : obésité, insuffisance rénale,
insuffisance coronarienne, insuffisance cardiaque, HTA, diabète, dyslipidémie.
FR = Force de la Recommandation, sur une échelle de 1 à 10.
La seconde partie de cet article fera le point sur les deux stratégies de prise en charge de cette pathologie : traitement de
la crise et traitement de fond hypouricémiant, faisant intervenir des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques.
L’éducation des patients et le respect de règles hygiéno-diététiques constituent un élément déterminant du succès de cette
prise en charge. Au cours des dernières années, des innovations thérapeutiques, telles que les inhibiteurs de l’interleukine 1
ou les uricases recombinantes, sont venues enrichir les options disponibles dans les deux volets du traitement de la goutte.
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