3 La fièvre chez le nourrisson de moins de 3 mois

FIEVRE ISOLEE DU NOURRISSON
DE
MOINS DE TROIS MOIS
Société Pédiatrique de l’Ouest
9e journée pédiatrique d’AIN TEMOUCHENT
Auditorium-Centre Universitaire
08 / 01 / 2016
Dr SEBAA
DEFINITION
ETAT PATHOLOGIQUE CONSTITUE PAR L’ACCROISSEMENT DE
LA COMBUSTION ET DE LA TEMPERATURE ORGANIQUE
-
(JACOUB 1883)
- C’EST L’ AUGMENTATION DE LA TEMPERATURE CORPORELLE
CENTRALE DUE A UNE MODIFICATION DU POINT D’EQUILIBRE
THERMIQUE.
FIEVRE AIGUE < 5 JOURS
FIEVRE AU LONG COURS > 3SEMAINES
GENERALITES
SYMPTOME LE PLUS FREQUENT EN PEDIATRIE
ACCOMPAGNE ET TEMOIGNE SOUVENT DE MALADIES
INFECTIEUSES BENIGNES ET BANALES
PARFOIS SIGNES D’ALARME D’UNE PATHOLOGIE PLUS
SEVERE RAPIDEMENT EVOLUTIVE
PEC de la fièvre transformée:
Avant, responsable de tous les maux-convulsions-inconfort.
Actuellement n’est plus considérée comme dangereuse.
Apyrexie n’est plus un objectif.
Fièvre n’est pas cause de convulsions dans les convulsions fébriles
et les antipyrétiques ne les préviennent pas.
Fièvre n’est pas responsable du comportement malade, celui-ci
n’est pas toujours présent au cours de la maladie fébrile.
Fièvre est BACTÉRICIDE, VIRUCIDE , STIMULE L’IMMUNITÉ
et oblige le patient au repos.
PHYSIOPATHOLOGIE
Homéothermie
THERMOGENESE
THERMOLYSE
.
La régulation
centre hypothalamique
antérieur (zone préoptique).
.
Réactions métaboliques intenses
Graisses
brunes
Muscles
Frissons (activité musculaire)
THERMOGENESE
THERMOLYSE (perte de chaleur) :
- CONDUCTION
- CONVEXION
- RADIATION
hémodynamique (par la voie circulatoire permettant un
refroidissement cutané superficiel)
(dpt de la T°c ambiante) en réchauffant les couches d’air
avoisinantes .
émission d’infrarouges (entravée par le port de vêtement)
- EVAPORATION
80ml/m2/j/°c > 37°c (cutanée et respiratoire)
Les réactions d’adaptation de l’organisme
déclenchées par le centre régulateur permettent le
maintien de la température à 37°c grâce aux
informations transmises par les thermorécepteurs qui
sont de 3 types:
- vasomotricité cutanée
(VasoD
déperdition de chaleur)
(VasoC
-
-
diminue la déperdition).
sudation
du tonus musculaire, frissons =>
production de chaleur
Il faut donc différencier la fièvre de l’hyperthermie:
HYPERTHERMIE =
augmentation de la thermogénèse (exercices musculaires intenses).
et/ou baisse de la thermolyse
et/ou baisse de la sudation
et/ou insuffisance d’apport hydrique
FIEVRE =
liée à un déréglage du thermostat central dont le
point d’équilibre est déplacé vers le haut.
Les réactions de l’organisme seront à l’inverse,
orientées:
- baisse de la thermolyse (vasoC)
- hausse de la thermogénèse (frissons).
Cette hausse du point d’équilibre thermique peut
être en rapport avec la libération de substances dites
pyrogènes rencontrées au cours des épisodes
infectieux aussi bien viraux que bactériens
Qui sont ces substances?
Ces substances modifient le point d’équilibre
thermique:
LPS bactériens G- .
PYROGÈNES EXOGÈNES
PYROGÈNES ENDOGÈNES:
Candida .
Nucléotide (Poly I, Poly C) - Virus.
(broyats GB + BTR pyrogènes).
IL 1 α et β
(macrophages et monocytes).
. TNF
(production+++en cas de palu.).
. Interféron α, Interféron δ
( Virose).
.
Lorsque les PLN, macrophages, monocytes détectent
par leurs récepteurs spécifiques (TLR: Toll like
receptor) des Ag propres aux pathogènes (PAMPs); ils
sécrètent dans le sang de petites protéines à ½ vie
brève interagissant entre elles.
Ces cytokines (IL 1 – IL 6 -TNF) déclenchent la
synthèse des PGE 2 dans des cellules endothéliales.
Ces PGE 2 activent d’une part les neurones des
noyaux gris régulateurs de température dans
l’HYPT , déclenchent la fièvre et d’autres part
stimulent le cerveau par le nerf paraS à partir
du foie.
Ce signal provoque dans l’encéphale la synthèse
de ces mêmes cytokines (IL 1 – IL 6 -TNF) à
l’origine du comportement malade et des
convulsions.
Centre régulateur
Température
(hypoT; antérieur)
Cytokines IL-1, IL-6, TNF
.Convulsions en contexte
fébrile
.Comportement malade
Nerf
parasympathique
PGE2
PGE2
MITOCHONDRIES
COX 2
IL-1, IL-6, TNF….
foie
fièvre
IL 1 est impliquée dans les convulsions chez la souris.
Taux d’IL 1 élevé dans les leucocytes C/efts ayant convulsé .
IL1, IL6, TNF sont associés au comportement malade.
Ils peuvent :
diminuer la capacité de mémorisation, d’apprentissage,
augmenter des signes d’humeur dépressive,
moduler l’appétit
provoquer un mal être chez le sujet malade.
Les voies d’activation (fièvre, événements intercurrents,
convulsions, comportement malade) ont la même origine mais
sont distincts et parallèles.
Fièvre et réaction inflammatoire
Micro-organismes, autoimmunité, néoplasie …
Réaction inflammatoire
Intervention de cytokines
Locale
Générale
Foie
Activation du
système
phagocytaire
Sécrétion des
protéines de la
phase aiguë de
l’inflammation
Hypothalamus
Fièvre
Rôle des cytokines
Cellules tumorales
IL-1:
fièvre
activation hépatique
LPS
activation de la bactéricidie des
Ac. lipotéichoïque
phagocytes
activation lymphocytaire
Peptidoglycane
TNF- :
ADN bactérien
fièvre
Autres molécules
microbiennes
choc septique
activation de la bactéricidie
activation lymphocytaire
Heat shock proteins
Macrophages ++
IL-6 :
Polynucléaires
neutrophiles
fièvre
Glie
Cellules dendritiques
activation lymphocytaire
activation hépatique
Il faut affirmer la fièvre et
savoir mesurer la température
correctement.
Chez le nourrisson la prise de
température sera rectale car le
thermomètre tympanique n’est
pas fiable avant deux ans
Les quatre méthodes de la prise de
température : techniques, avantages
et inconvénients
(SERMET – GAUDELUS)
localisation
technique
temps
rectale
Pointe du
thermomètre doit
dépasser la marge et
le canal anal
30 à 60 s
buccale
Pointe du
thermomètre
sublinguale, lèvres
fermées
Axillaire
Tympanique
intérêt
inconvénient
référence
Désagréable
CI : rectite.
30 à 45mn de T°
centrale
1 mn
Simple non invasif
Imprécis, variation
importante, risque
septique
Pointe du thermom.
bien dans le creux de
l’aisselle, coude contre
le corps
Au moins 6 à 8 min
Simple non invasif,
intérêt chez le
nouveau-né
Ne reflète pas bien la
température centrale
Embout dans l’axe du
conduit auditif
externe, face au
tympan
Immédiat : 2 à 3s
Facile , précis, reflet
de la température
centrale
Intérêt dans
l’urgence
Nécessite un
apprentissage.
Problème chez le
nourrisson et taille de
l’embout
CI trauma du rocher
Références de température
Type de température
Température normale
FIEVRE
centrale
36,4 à 37,9
> 38,3
Rectale
36,6 à 38
> 38,2
Axillaire
34,7 à 37,3
>37,4
Buccale
35,5 à 37,5
>37,6
IL FAUT SAVOIR MENER UN
INTERROGATOIRE ET UN EXAMEN
CLINIQUE D’UN ENFANT FEBRILE .
L’interrogatoire doit préciser :
.Circonstances d’apparition
.Intensité (T°>39°c  Infection bactérienne?)
.Durée
.Signes d’accompagnement :ORL-VRS/I-URINAIRE -DIGESTIF –
NEURO-CUTANEE…..
.
Eventuelles modifications du comportement
.Le ou les traitements déjà administrés - détails
L’examen clinique :
COMPLET SUR UN ENFANT NU
appréciera:
.Etat hémodynamique : pouls-TA-TRC
.Troubles de la vigilance et/ou du tonus
.Signes méningés :Hypotonie axiale, fontanelle bombante/NRS
.Etat
Nuque raide- Kerning-photophobie /Enfant
cardiorespiratoire:
.Coloration
cutanée:
FR-Dyspnée- signes de lutte –
tirage – auscultation cardiaque.
Pâleur – cyanose – marbrure.
.Signes d’infection des parties molles ou du
squelette: palpation des surfaces osseuses(métaphyses – rachis),
mobilisation des articulations.
.Etat
de l’abdomen :
.Etat
de la peau :éruption maculeuse- vésiculeuse- pustuleuse –
zone douloureuse- défense-contractureHPSMG- Masse abdominale.
bulleuse -purpura.
.Cavité buccale – pharynx – oreilles.
ELEMENTS DE GRAVITE ET INDICATION D’HOSPITALISATION
1/ INFECTION GRAVE OU POTENTIELLEMENT GRAVE :
( IPS)
purpura fébrile
méningite ou méningoencéphalite
détresse respiratoire et/ou trouble hémodynamique in/F°
syndrome abdominal chirurgical
ostéoarthrite
cellulodermite
pyélonéphrite
GEA invasive +/-DSH +/- trouble hémodynamique
pneumopathie ou pleuropneumopathie
2/ FIEVRE MAL TOLEREE
Asthénie – AEG – Anomalies du teint – Frissons
Extrémités froides pales ou cyaniques
Comportement inhabituel.
Bilan demandé = NFS – Hémostase – CRP – Multistix
ECBu – TLT – Iono sg – PL –
ETMabd.-TDM (en fx du contexte)
3/ FIEVRE SUR TERRAIN PARTICULIER QUI LA REND
GRAVE OU POTENTIELLEMENT GRAVE :
Syndrome drépanocytaire ou apparenté(SS
- SC –
Thalassodrépanocytose)
Pathologie viscérale chronique.
Déficit immunitaire.
4/ FIEVRE SANS SIGNES DE MAUVAISE
TOLERANCE AU DIAGNOSTIC CERTAIN OU
PROBABLE.
Le problème est celui du traitement de la cause.
5/ FIEVRE EST ISOLEE (nouveau-né -nourrisson
< 3mois)
NOUVEAU-NE :
Mise en observation et bilan jusqu’aux résultats des
cultures du sang, urines et LCR.
Antibiothérapie débutée après prélèvement, chaque
fois qu’il existe IPS et/ou anomalie biologique
NOURRISSON DE 1 A 3 MOIS.
Le risque d’infection btr invasive est plus
importante que l’enfant plus âgé
Les difficultés diagnostics à cet âge tiennent
au caractère non spécifique et souvent
paucisymptomatique à leur début, d’infections
IPS.
L’infection la plus fréquente à cet âge est la
pyélonéphrite aigue
Chez le nourrisson ne présentant aucun signe d’IPS,
cela n’exclut pas une infection btr sévère  Bilan.
Les nourrissons à bas risque =
- absence de signes d’IPS
- aucun signe biologique en faveur d’une inf. btr:
.GB 5000 – 15000
.CRP < 20 et/ou Fibrinogène < 4g/l
.ECBu = normal
Causes de fièvre
(hyperthermies dans le cadre d’un syndrome inflammatoire)
• Infections
bactéries, champignons, virus, parasites
• Maladies auto-immunes et allergiques
dont les fièvres médicamenteuses
• Cancer
• Thrombose vasculaire (en particulier veineuse)
Conduite à tenir devant une fièvre > 38°c chez un
nourrisson de moins de trois mois
LE SCORE DE YOS
(Yale observation scale).
Score de gravité tiré de l’observation d’un nourrisson fébrile d’après Mc CARTHY PL.
(Pediatrics 1982).
A chaque élément d’observation correspond un score (de 1,3 ou5):
un score global < 10 signifierait à une infection bénigne dans 97% des cas
un score global > 16 est associé à une infection sévère dans 92% des cas
1 point
normal
3 points
5 points
Altération modérée Altération sévère
de l’état général
de l’état général
qualité du cri
Fort et rigoureux ou
enfant calme ne
pleurant pas
Geignements,
sanglots
Gémissements ou cri
faible ou cri aigu
Réactions aux
stimulations
parentales
Pleurs brefs qui
s’arrêtent ou enfant
heureux ne pleurant
pas
Accès de pleurs
Pleurs permanents ou
absence de réponse
Eveil
Eveil permanent, si
endormi se réveille
vite
Eveil si stimulation
prolongée
Apathique, somnolent
Couleur
Rose
Extrémités pales ou
cyanosées
Pâle ou cyanosé ou
gris
Hydratation
Normale
Bouche sèche, peau et Pli cutané, yeux
yeux normaux
enfoncés, muqueuses
sèches
Contact avec
l’entourage
Sourires sans éveil
Sourire bref, peu
intéressé
scores
Pas de sourire,
indifférent ou anxieux
Aucun score ne permet actuellement de prédire à 100%
l’absence d’IPS chez les nourrissons fébriles âgés de
moins de trois mois.
Le risque de séquelles graves et de décès en cas d’IPS
non traitée justifie une antibiothérapie probabiliste
jusqu’à s’être assuré de la négativité des cultures
bactériologiques.
Les marqueurs d’inflammation comme la procalcitonine
et la CRP pourraient mieux guidés les CAT actuellement.
CAT THERAPEUTIQUE
Indications des antipyrétiques
La F° est associée à une augmentation de la consommation
d’oxygène.
Dans des conditions limites d’hypoxie aigue ou chronique,
hémodynamique (choc septique) et pulmonaire (BPN sévère
fébrile) chez des enfants traités en réanimation, il parait
raisonnable de contrôler la fièvre.
Mais ces situations sont rares par rapport à l’ensemble des cas
fébriles.
EN RESUME:
Traiter si F° > 40,5°c
Traiter > 39,5°c si
Fièvre +
Douleurs
Malaises
Myalgies
Céphalées
Dénutrition
Malformations cardiaques
Brûlures
Post-opératoire
Ce qu’il faut expliquer aux parents ou à l’entourage:
A DOMICILE
A DOMICILE
- Découvrir et déshabiller l’enfant
- Stopper toute ambiance chauffante dans la chambre
- Aérer la pièce (ventilateur , climatiseur)
- Donner à boire abondamment
- Bain (2°c de moins que la T° = en voie d’abandon)
EN
HOSPITALIER
ENMILIEU
MILIEU
HOSPITALIER
Uniquement pour les hyperthermies malignes:
.Compresses d’alcool isopropylique
.Tubulures de perfusion dans la glace
.Lavement à l’eau glacée
.Bair Hugger
Les médicaments antipyrétiques utilisés en pédiatrie
1- Paracétamol
2 - Anti-inflammatoires non stéroïdiens :
* Ibuprofène
* Salicylés
PARACETAMOL
Dose : 15 mg/kg/6h (PO – IV)
Absorption orale rapide, rectale lente
Effet dose :
5mg/kg
baisse la T° : 0,3 à 0,4°c
10 – 15 mg/kg
baisse la T° : 1,2 à 1,4°c
20 mg/kg
baisse la T° : 1,4 à 1,6°c
Surdosage aigue = 150 mg/Kg en une prise
cytolyse hépatique en 24h
nécrose hépatique irréversible possible
hypophosphorémie par atteinte tubulaire
Antidote : acétylcystéine PO ou IV
Attention aux passagers clandestins
(RHUMAFED – HUMEX..)
ASPIRINE :
Dose = 60 mg/kg/j en 4 à 6 prises
Absorption orale rapide, rectale lente
Intoxication grave dès 10 fois la dose (1g au lieu de 0,1 g)
Hyperpnée - nausées – vomissements - convulsions – coma
Aspirine et syndrome de REYE (aspirine + contexte viral)
souvent mortelle (atteinte cérébrale non inflammatoire),
cytolyse hépatique - IRA
Quasi abandonnée pour les moins de 16 ans.
IBUPROFEN
20 à 30 mg/kg en 3 prises
Contre-indication
.allergies au produit
.ulcères gastroduodénaux ou hématémèse
.insuffisance hépatique, insuffisance rénale
.< 6 mois (pas d’AMM)
.Varicelle : peut en effet provoquer des
complications infectieuses cutanées
graves, voire mortelles.
Les 3 produits ont la même
efficacité.
ADMINISTRATION ALTERNEE
OU CONCOMITTANTE :
- cumule les effets indésirables sans augmenter
l’efficacité
- ne prescrire qu’un seul ATPy mais à dose efficace
- paracétamol en 1ère ligne
- substitution après 24h de traitement bien conduit
inefficace.
- adjonction d’un 2° ATPy : ne pas associer 2 AINS
Le traitement de la cause s’impose chaque fois
que possible
(pyélonéphrite, méningite, pneumopathie, accès
palustre…).
Dans tous les cas une réévaluation de la
situation doit être effectuée 48h après le
début de l’antibiothérapie.
Bibliographie
SERMET-GAUDELUS I,LENOIR G (prise de la température chez l’enfant in La fièvre de l’enfant, de la
physiopathologie à la pratique): Edition médecine et enfance 1998
Mc CARTHY PL, SHARPE MR, SPIESSEL SZ, DOLAN TF( Observation scales to identify serious illness in febrile
children) Pediatrics 1982
J.GAUDELUS, M. VOISIN : Fièvres aigues de l’enfant (et de l’adulte: non traité) Critères de gravité
d’un syndrome infectieux)
COOPER K.E . Fever and antipyresis, Cambridge Univ. Press 1 vol 181 Cambridge 1995.
PIERRE BETREMIEUX JANVIER 2006 ppt, google.fr FIEVRE ET HYPERTHERMIE encore justifié?
F. CORRARD; le traitement antipyrétique est-il encore justifié? Réalités pédiatriques Avril 2013
SEMINAIRE SFMU-2002, fièvre chez le nourrisson de plus de trois mois; démarche diagnostique.
V. GAJDOS : Facteurs prédictifs de la présence d’une infection bactérienne sévère chez les nourrissons fébriles
âgés de moins de trois mois : analyse multivariée (Archives de pédiatrie) - 2005.
MERCI POUR VOTRE
ATTENTION
DR SEBAA