Les traitements associés en oncologie

Unité d’enseignement 2.11.S5
« Pharmacologie et thérapeutiques »
Thérapeutiques en
oncologie
IFSI Rockefeller – 7 septembre 2012
Gilles GRELAUD
([email protected])
Thérapeutiques en oncologie
1- Tumeurs et traitements anti-tumoraux
2- Principes généraux des traitements en oncologie
3- Mécanismes d’action des antinéoplasiques
4- Effets indésirables des antinéoplasiques
5- Manipulation des antinéoplasiques cytotoxiques
6- Les traitements associés en oncologie
1- Tumeurs et traitements anti-tumoraux
1- Tumeurs et traitements antitumoraux
Tumeur (Néoplasme)
Ensemble de cellules se multipliant sans tenir
compte du « plan de développement de
l’organisme »
Prolifération clonogénétique de cellules
malignes
Développement tumoral anarchique et rapide
1- Tumeurs et traitements antitumoraux
Extension du tissu tumoral
Le tissu tumoral (cellules malignes) a tendance à
envahir les tissus sains et à disséminer
formation de métastases
Exemple de la classification « TNM » d’extension
du tissu tumoral
T : degré d’extension de la tumeur primitive (de 1 à 4)
N : atteinte des ganglions lymphatiques (de 0 à 3)
M : présence ou absence de métastases (0 ou 1)
1- Tumeurs et traitements antitumoraux
Les traitements antitumoraux (1)
Traitements par chirurgie, radiothérapie et/ou
chimiothérapie
Traitement curatif par destruction
élimination des cellules tumorales
ou
Traitement palliatif pour augmenter la durée
de survie, améliorer la qualité de vie et soulager
le patient (réponse objective sans efficacité
curative)
1- Tumeurs et traitements antitumoraux
Les traitements antitumoraux (2)
Traitements hormonaux pour les cancers
hormonodépendants
Immunothérapie par cytokines (cf. interleukine-2 et
interféron-α)
2- Principes généraux
des traitements en
oncologie
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
Les abords thérapeutiques en oncologie
Chirurgie
Radiothérapie
Chimiothérapie cytotoxique
Hormonothérapie
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
Objectifs thérapeutiques en oncologie
Destruction (ou élimination) des cellules tumorales
(proliférantes ou quiescientes)
Respect des cellules saines en développement
Amélioration de la survie
Amélioration de la qualité de vie
Prévention de l’iatropathologie
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
La chirurgie en oncologie (1)
La chirurgie diagnostique (cf. biopsies, laparotomie
exploratrice)
La chirurgie de traitement (exérèse de la tumeur
plus ou moins limitée) ou chirurgie curative
La chirurgie de réduction tumorale (ou chirurgie
néo-adjuvante) visant à réduire de façon
significative la taille de la tumeur avant la mise en
œuvre d’une autre thérapeutique (chimiothérapie
par exemple)
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
La chirurgie en oncologie (2)
La chirurgie des récidives et des métastases
(exérèse de la tumeur récidivante et des
métastases)
La chirurgie palliative destinée à soulager le
patient en réduisant les compressions et obstacles
mécaniques associés au développement tumoral
La chirurgie à visée hormonale consistant en
l’ablation d’une glande endocrine favorisant le
développement tumoral (cf. castration)
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
La radiothérapie en oncologie (1)
Utilisation de rayonnements électromagnétiques
pour détruire les cellules tumorales
Radiothérapie externe (irradiation externe + ciblée)
Radiothérapie interne par insertion d’implants
radioactifs dans le tissu tumoral
Radiothérapie médicamenteuse consistant en
l’administration de médicaments marqués par un
élément radioactif permettant une action + ciblée
(médicaments radiopharmaceutiques)
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
La radiothérapie en oncologie (2)
Radiothérapie curative
Radiothérapie
palliative
pour
ralentir
le
développement tumoral et la constitution des
métastases
Radiothérapie symptomatique destinée à soulager
un symptôme associé au développement tumoral
(cf. métastases osseuses)
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
L’hormonothérapie en oncologie
Pour les cancers dont le développement est
favorisé
par
certaines
hormones,
l’hormonothérapie consiste en la modulation de la
sécrétion hormonale permettant ainsi le contrôle
tumoral
Exemples :
Agonistes de la LH-RH (ou anti-androgènes) tels que
Decapeptyl® pour le traitement du cancer de la prostate
Anti-oestrogènes tels que Tamoxifène (Nolvadex®) pour
le traitement du cancer du sein
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
La chimiothérapie cytotoxique (1)
Utilisation de médicaments exerçant une action
cytostatique ou cytotoxique sur les cellules
tumorales
Action cytostatique (ralentissement ou arrêt
du développement tumoral par interférence
avec la mitose)
Action cytotoxique (destruction cellulaire par
induction de mécanismes d’apoptose)
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
La chimiothérapie cytotoxique (2)
Les cellules tumorales à forte multiplication sont
plus sensibles que les cellules saines à l’action de
drogues cytotoxiques
Les médicaments utilisés agissent sur le cycle
cellulaire des cellules en multiplication (tumorales
mais aussi saines)
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
La chimiothérapie cytotoxique (3)
M
G0
G2
G1 : croissance et préparation à
la réplication (20 h)
G1
S
S : réplication ADN (15 h)
G2 : croissance et préparation à
la mitose (6h)
M : mitose (1 h)
G0 : phase d’attente
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
La chimiothérapie cytotoxique (4)
Les drogues cytotoxiques antinéoplasiques
agissent principalement sur les cellules engagées
dans le cycle cellulaire
Agents phase-dépendants (action sur une
phase particulière du cycle)
Agents cycle-dépendants (action sur toutes
les cellules engagées dans le cycle)
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
La chimiothérapie cytotoxique (5)
Les polychimiothérapies (association d’agents)
permettent :
Une meilleure réduction tumorale par synergie et
mécanismes d’action complémentaires
Un recrutement des cellules au stage G0 puis une
« synchronisation » des cellules
Une limitation des phénomènes de résistances
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
La chimiothérapie cytotoxique (5)
Les protocoles de polychimiothérapies
Traitement séquentiel par cures (toutes les 3 à 4
semaines) pour réparation des cellules saines
(récupération) mais aussi pour recrutement des cellules
tumorales quiescentes lors des cures précédentes
Association chronologique de drogues pour réduction
tumorale, recrutement, synchronisation et cytotoxicité
Prise en compte d’éléments chrono-pharmacologiques
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
La chimiothérapie cytotoxique (6)
Chimiothérapies curatives pour obtenir
guérison et une survie élevée (60 à 100 %)
une
Chimiothérapies adjuvantes (après) et néoadjuvantes (avant) comme complément de la
chirurgie et/ou la radiothérapie
Chimiothérapies palliatives pour prolonger la survie
et/ou l’amélioration de la qualité de vie
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
La chimiothérapie cytotoxique (7)
Des lignes de chimiothérapies (1ère ligne, 2ème
ligne,..., ligne métastatique) selon évolution de la
maladie et positionnement « stratégique » et
indications des médicaments anticancéreux
Des cures et des cycles de traitement permettant
une polychimiothérapie séquentielle la plus
efficace
Des séances d’administration des médicaments
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
Les réponses (objectives) aux traitements
Réponse complète = disparition de toutes les
lésions
Réponse partielle = diminution d’au moins 30 % de
la somme des plus grands diamètres des lésions
Progression = augmentation d’au moins 20 % de la
somme des plus grands diamètres des lésions
2- Principes généraux des traitements en
oncologie
Choix des stratégies thérapeutiques
Concertation pluridisciplinaire (cf. RCP)
Protocoles et stratégies validés par des référentiels
(notamment de réseaux en oncologie)
Inclusion des patients dans des études cliniques
3- Mécanismes d’action des
antinéoplasiques
3- Mécanismes d’action des
antinéoplasiques cytotoxiques
Principes généraux
Les médicaments cytotoxiques altèrent le
fonctionnement de la cellule cancéreuse en
l’empêchant de se diviser ou en provoquant des
altérations pouvant conduire à une apoptose
( mort cellulaire)
Ces médicaments sont relativement peu (ou pas)
spécifiques des cellules tumorales
toxicité sur
les cellules saines (surtout au niveau des tissus à
fortes multiplication cellulaire)
3- Mécanismes d’action des
antinéoplasiques cytotoxiques
Les principales classes de cytotoxiques
Les médicaments qui agissent sur le fuseau
achromatique (poisons du fuseau et antitubulines)
Les médicaments qui agissent sur la duplication de
l’ADN ou sa transcription (alkylants, intercalants et
inhibiteurs de la topo-isomérase)
Les médicaments qui agissent sur la biosynthèse
des acides nucléiques et des protéines
(antimétabolites)
3- Mécanismes d’action des
antinéoplasiques cytotoxiques
Action sur le fuseau achromatique : poisons du
fuseau et antitubulines
Alcaloïdes de la pervenche et dérivés
(vinblastine, vincristine, vindésine et vinorelbine)
Taxanes (paclitaxel et docétaxel)
3- Mécanismes d’action des
antinéoplasiques cytotoxiques
Action sur la duplication de l’ADN ou sa
transcription
Blocage de la duplication par agents alkylants
(moutardes à l’azote
cyclophosphamide,
ifosfamide) et par sels de platine (cisplatine,
carboplatine, oxaliplatine)
Agents
intercalants
(anthracyclines
doxorubicine, daunorubicine, épirubicine)
Rupture des chaînes d’ADN par action de la
bléomycine
et
des
inhibiteurs
de
la
topoisomérase (étoposide, téniposide, topotécan
et irinotécan)
3- Mécanismes d’action des
antinéoplasiques cytotoxiques
Action sur la biosynthèse des acides
nucléiques et des protéines (antimétabolites)
Antagonistes de l’acide folique (méthotrexate)
Analogues des bases puriques (fludarabine,
6-mercaptopurine, 6-thioguanine, pentostatine)
Analogues des bases pyrimidiques (cytarabine
et 5-fluorouracile)
Analogues nucléosidiques (gemcitabine)
Inhibiteurs de la synthèse protéique
(L-asparaginase)
3- Mécanismes d’action des
antinéoplasiques cytotoxiques
Ciblage de l’action cytotoxique et limitation de
l’action sur les cellules saines par vectorisation
Formulations liposomiales d’anthracyclines
(Caelyx® et Daunoxome®)
3- Mécanismes d’action des
antinéoplasiques cytotoxiques
Nouveaux anticancéreux d’action spécifique
sur les cellules tumorales (thérapies ciblées)
Anticorps monoclonaux se fixant sur des
récepteurs spécifiques aux cellules tumorales (ex.
Mabthera®, Herceptin® et Erbitux®)
Inhibiteurs des protéine-tyrosine kinases bloquant
la prolifération cellulaire et favorisant l’apoptose
(ex. Glivec®, Tarceva® et Nexavar®)
Anticorps anti-VEGF réduisant le développement
tumoral en limitant la néo-vascularisation (Avastin®)
3- Mécanismes d’action des
antinéoplasiques cytotoxiques
Résistances aux antinéoplasiques et situations
d’échec thérapeutique
Diminution de la pénétration intracellulaire
Augmentation de l’excrétion cellulaire
Diminution de l’activation d’une prodrogue
Modification du site d’action
Réparation des lésions induites
Développement de la taille des tumeurs
Mauvaise diffusion tissulaire des agents
4- Effets indésirables des
antinéoplasiques
4- Effets indésirables des antinéoplasiques
Effets liés à l’action sur les tissus à forte
croissance cellulaire
Moelle osseuse
neutropénie, thrombopénie et anémie
Epithélium digestif
diarrhées, stomatites et mucites
Système immunitaire
Follicules pileux
Gonades
immunodéficience et infections
alopécie
infertilité
4- Effets indésirables des antinéoplasiques
Effets liés à une action toxique directe
Chémorécepteurs de l’area postrema
vomissements
Nerfs sensitifs
nausées et
névrites
Effets liés à l’altération de l’ADN des cellules
saines
Effet mutagène
Effet carcinogène (risque de second cancer)
Effet tératogène
4- Effets indésirables des antinéoplasiques
Effets indésirables spécifiques à certaines
drogues
Cardiotoxicité des anthracyclines
Fibrose pulmonaire avec la Bléomycine
Lésion de l’épithélium vésical par acroléïne issue du
métabolisme du Cyclophosphamide et de l’Ifosfamide
Néphrotoxicité liée aux sels de platine
…
4- Effets indésirables des antinéoplasiques
Gestion des effets indésirables (1)
Neutropénie
Facteurs de croissance hémapoïétique
(Neupogen®, Granocyte®, Neulasta®,...)
Anémie
Transfusion (CGR)
EPO (Néorecormon®, Eprex®)
Thrombopénie
Concentrés plaquettaires
Infections
Antibiothérapie et vaccinations
4- Effets indésirables des antinéoplasiques
Gestion des effets indésirables (2)
Mucites
Soins locaux (bains de bouche),
antifongiques (Triflucan®, Fungizone®)
antalgiques et anesthésiques locaux …
Alopécie
Casque réfrigérant
Emésis
Anti-émétiques (sétrons : Zophren®...,
Primpéran®, Vogalène®)
+ corticoïdes
+ anxiolytiques (benzodiazépines)
4- Effets indésirables des antinéoplasiques
Gestion des effets indésirables (3)
Chimioprotecteurs détoxifiants
Amifostine (Ethyol®) pour la prévention du risque de
neutropénie
liée
à
l’utilisation
combinée
du
cyclophosphamide et du cisplatine et pour la prévention
de la néphrotoxicité cumulative du cisplatine
Mesna (Uromitexan®) pour la prévention des lésions
vésicales liées aux moutardes azotées
Dexrazoxane (Cardioxane®) pour la prévention de la
cardiotoxicité
chronique
cumulative
liée
aux
anthracyclines
4- Effets indésirables des antinéoplasiques
Gestion des effets indésirables (4)
Autres traitements
Rasburicase (Fasturtec®) pour le traitement et la
prophylaxie de l’hyperuricémie aiguë liée à la réduction
rapide d’une masse tumorale lors de l’initiation d’une
chimiothérapie
Hyperhydratation pour la prise en charge de la
néphrotoxicité liée aux sels de platine
5- Manipulation des antinéoplasiques
cytotoxiques
5- Manipulation des antinéoplasiques
cytotoxiques
Exposition des personnels au risque cytotoxique
(cf. effets mutagène, carcinogène et tératogène)
Bonnes pratiques des préparations hospitalières
Centralisation des opérations de préparation
Responsabilité pharmaceutique (contrôle)
Formation et évaluation des manipulateurs
Maîtrise du risque d’exposition (hotte à flux laminaire en
zone à atmosphère contrôlée et isolateurs)
Manipulation des déchets d’activité de soins et des
excrétas
5- Manipulation des antinéoplasiques
cytotoxiques
Surveillance des personnels exposés au risque
Recensement des risques dans la fiche emploi –
nuisances (FEN) révisée chaque année
Si identification d’un risque d’exposition particulier, mise
en œuvre d’une surveillance médicale renforcée
Calcul d’un indice d’exposition au risque cytotoxique
Prévention du risque spécifique
Pas de manipulation pour les femmes en âge de
procréer si désir d’enfant (ou absence de contraception)
Précautions standards renforcées (gants, masques,
lunettes) + systèmes clos de préparation et
d’administration
6- Les traitements associés en oncologie
6- Les traitements associés en oncologie
Une prise en charge du patient cancéreux
« globale »... à l’hôpital comme au domicile
Le traitement anti-tumoral doit notamment être
complété par :
- le traitement et la prévention des complications de la
chimiothérapie et de la radiothérapie
- le traitement de la douleur du patient
- la prise en charge nutritionnelle du patient
- l’accompagnement psychologique et social du patient
et de son entourage
6- Les traitements associés en oncologie
Traitement et prévention des complications de
la chimiothérapie
Voir § 4 (Effets indésirables des antinéoplasiques)
6- Les traitements associés en oncologie
Traitement et prévention des complications de
la radiothérapie
Traitement des signes associés à l’irradiation locale
(selon localisation du traitement)
Atteintes cutanées et muqueuses (traitements
locaux émollients, antiseptiques, antifongiques,
corticoïdes, anti diarrhéiques, anti-acides type IPP,
anti-émétiques ...)
Ostéoradionécrose (oxygénothérapie hyperbare)
Hyposialie (substituts salivaires)
6- Les traitements associés en oncologie
Traitement de la douleur du patient
Adaptation du traitement
perception douloureuse (EVA)
antalgique
selon
Progression thérapeutique par paliers (I, II et III)
Titration des opiacés et réajustement des doses
Difficultés de prise en charge de douleurs par
excès de nociception et de douleurs neurogènes
(douleurs « mixtes »)
6- Les traitements associés en oncologie
Prise en charge nutritionnelle du patient (1)
Le patient cancéreux est très souvent un patient
dénutri (voire cachectique) !
Ceci s’explique par la grande déperdition
énergétique au stade métastatique, les atteintes
hépatiques, les conséquences de la chirurgie, de la
chimiothérapie et de la radiothérapie (cf. mucites et
stomatites, anorexie, ...)
La dénutrition est notamment caractérisée par une
forte perte de poids, un IMC < à 22 et une
albuminémie < à 36 g / L
6- Les traitements associés en oncologie
Prise en charge nutritionnelle du patient (2)
La prise en charge du patient s’appuie sur une
assistance nutritionnelle :
- des supplémentations orales
- des adjuvants de nutrition (cf. Cetornan®)
- une nutrition entérale voire parentérale
(apports caloriques, apports en oligo-éléments
et vitamines)
- des traitements oréxigènes (corticoïdes et
progestatifs type Megace®)
6- Les traitements associés en oncologie
Accompagnement psychologique et social du
patient et de son entourage
Un rôle essentiel pour chaque professionnel de
santé concerné
Importance des réseaux de soins ville – hôpital
Importance des associations de patients
Une écoute et des attitudes positives
Un accompagnement dans la maladie, la douleur et
parfois jusqu’à la mort
6- Les traitements associés en oncologie
Autres traitements
Psychotropes
(antidépresseurs,
hypnotiques, antipsychotiques...)
anxiolytiques,
Correction des déficits fonctionnels associés au
cancer et aux traitements
Traitements symptomatiques
Soins esthétiques (cf. perruques…)