Projet individualisé de soins

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20, Rue de l’Épargne
79160 Coulonges sur l’Autize
 : 05.49.06.21.81. - Fax : [phone].
E-mail : acad-de[email protected]
PROJET INDIVIDUALISE DE SOINS
ENTRE LE SSIAD ET LE PATIENT
En application à la loi 2002-2
ENTRE :
Mr, Mme, Melle :………………...….………
Prénom : ……………………………………..
Le cas échéant, représenté par M. ou Mme :
………………………………………………..
Lien de parenté ou tuteur / curateur :
………………………………………………..
Domicilié(e) : ………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..
ET :
Le Service de Soins Infirmiers à Domicile,
agrée pour les services aux personnes sous le
numéro : …..,
dont le siège social est situé 20 Rue de
l’Epargne - 79160 Coulonges sur l’Autize,
Représentée par Monsieur René BAURUEL
agissant en qualité de Président.
Objectifs du contrat :
Le présent contrat a pour objet de définir les conditions générales dans lesquelles le SSIAD
intervient auprès du patient et les prestations qui seront apportées.
Condition d’exécution de la prestation :
L’aide-soignant est sous l’autorité et la responsabilité de l’association. C’est le SSIAD qui le
rémunère, organise son travail, lui donne des directives, assure sa formation et l’appui en cas de
nécessité. L’usager n’est pas l’employeur.
Nature de l’intervention :
Les prestations pouvant être réalisées sur prescription médicale sont les suivantes :
 Soins d’hygiène : toilette, change, préventions d’escarres, habillage.
 Mobilisation et stimulation de la personne : lever, coucher, transfert, aide à la
marche.
 Surveillance des petites lésions cutanées qui ne nécessitent pas de matériel stérile.
 Soins relationnels : accompagnement, soutien psychologique et soins éducatifs.
A la date de la signature du contrat, le ou la bénéficiaire reçoit les prestations suivantes :
 …………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………………

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Ces prestations sont assurées par les aides-soignants du service sous la responsabilité de l’infirmière
coordinatrice, Marie-Christine ROSSARD. Les soins hors prestation sont effectués par les
infirmiers libéraux, avec qui le SSIAD a passé une convention et qui sont choisis librement par la
personne soignée.
Le service de soins accueille des stagiaires, notamment des élèves aides-soignants et infirmiers,
ceux-ci sont amenés à intervenir à votre domicile.
Les stagiaires, comme le personnel soignant sont soumis à l’obligation de discrétion et de
confidentialité.
La famille peut être sollicitée pour une aide pendant les soins.
Horaires des interventions :
Le service de soins peut intervenir au minimum 3 fois par semaine, 1 fois par jour et au
maximum 7 jours sur 7, 2 fois par jour.
Pour M. ou Mme ……………………………………, le service intervient ….. fois par
semaine.
Les jours d’interventions sont les suivants :
 Lundi : M S ● Vendredi : M S
 Mardi : M S ● Samedi : M S
 Mercredi : M S ● Dimanche : M S
 Jeudi : M S
Le temps d’intervention et l’horaire de passage de l’aide-soignant peuvent varier selon les
besoins du patient, le temps passé chez les autres patients et les contraintes du service, ce qui
explique une avance ou un retard à votre domicile.
Risques professionnels :
La personne soignée est tenue d’éloigner ses animaux domestiques lors de la durée des
soins. Le matériel utilisé par les intervenants (rasoirs, prises, sèches cheveux) ne doit pas être
défectueux pour éviter tout risque d’accident.
Pour optimiser les conditions d’intervention, le patient ou sa famille mettra à disposition tout
le matériel nécessaire (lève personne, fauteuil, lit…) qui sera demandé par Marie-Christine Rossard,
infirmière coordinatrice et devra adapter l’environnement (chambre, salle de bain…).
En cas de non-respect de ces consignes, le service se verra dans l’obligation d’interrompre ses
interventions.
Garantie :
Le service assure la continuité des soins et propose le remplacement des aides-soignants
pendant les congés annuels ou maladie.
Engagement du client :
En cas d’événement de nature à empêcher l’exécution de la prestation (hospitalisation,
rendez-vous…), le client s’engage à informer l’association le plus rapidement possible.
Coût de la prise en charge :
La prestation est totalement prise en charge par la caisse maladie de la personne soignée,
avec dispense d’avance des frais, après accord du médecin conseil.

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Information de l’usager :
L’usager reconnaît avoir reçu simultanément au présent document, le livret d’accueil
contenant la charte des droits et libertés de la personne accueillie, le descriptif et les modalités
d’intervention. L’usager reconnaît en avoir pris connaissance.
Durée de la prise en charge :
Le présent contrat prend effet à partir du …………………… . La demande de prise en
charge est établie sur prescription médicale et pourra ou non être renouvelée en fonction de l’état de
santé de la personne. Une réévaluation des besoins sera effectuée avant la fin de la prise en charge
afin de poursuivre ou arrêter les soins et de proposer des solutions plus adaptées.
L’infirmière coordinatrice peut être amenée à proposer l’admission du patient en
Hospitalisation A Domicile (HAD) si l’état de santé de celui-ci le nécessite, après évaluation du
médecin coordonateur de l’HAD et en accord avec le médecin traitant. L’équipe soignante reste la
même.
Cette admission, ayant pour but d’éviter l’hospitalisation, elle ne peut être refusée par le patient (ou
sa famille) sous peine de se voir exclure d’une prise en charge en SSIAD.
Lors du retour à l’autonomie de la personne, l’arrêt de la prise en charge peut être décidé par
le médecin traitant, le médecin conseil de la caisse ou l’infirmière coordinatrice Marie-Christine
Rossard. Le patient, lui-même, peut, à tout moment décider d’interrompre les interventions du
SSIAD : cela participe au respect de son libre choix.
Juridiction compétente en cas de conflit :
Les conflits nés de l’application du présent contrat sont, en l’absence de procédures amiables
menées par la personne qualifiée visée à l’article L. 331-5 du code de l’action sociale et de la
famille ou lorsque celles-ci ont échoués, portés devant les tribunaux de l’ordre judiciaire ou
administratif compétents.
Informations diverses :
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Toute réactualisation de ce contrat fera l’objet d’un avenant.
Fait en 2 exemplaires originaux à ……………………..
Le : ………...........
Signature du bénéficiaire ou de son
représentant), précédée de la mention
« Lu et approuvé, bon pour accord » :
Signature du représentant du service :
Et cachet de l’association :

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ANNEXE 1
Matériel à fournir
Le Service de Soins Infirmiers A Domicile va prendre en charge un des membres de votre
famille. Afin de réaliser les interventions dans des conditions d’hygiène et de confort
indispensables, nous vous demandons de bien vouloir mettre à notre disposition le matériel
nécessaire, soit :
*Pour l’aide à la personne :
- une cuvette qui sera destinée au seul usage de la toilette ;
- deux gants de toilette ;
- deux serviettes de toilette ;
- une brosse à cheveux ;
- une brosse à dents et un tube de dentifrice ;
- une savonnette ou un flacon de savon liquide.
*Pour les soins à réaliser :
Afin d’effectuer des petits soins de manière efficace, nous vous demandons de bien vouloir
vous procurer les produits suivants auprès de votre pharmacien (seulement les produits cochés):
 - Huile d’amande douce
 - Sérum physiologique en uni doses
 - Crème au calendula (laboratoire WELEDA®)
 - Talc au calendula WELEDA®
 - Gants en vinyl à usage unique : taille médium
 - Sanyrène® (laboratoire URGO)
 - Lingettes désinfectantes anti bactériennes
 - Sacs poubelles de 10 litres avec lien
Merci de votre compréhension et de votre collaboration,
L’Infirmière Coordinatrice
Marie-Christine ROSSARD