Endoscopie diagnostique ( PDF - 4.5 Mo)
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La bronchoscopie diagnostique au cours des CBNPC V. Gounant Service de Pneumologie Service de Chirurgie Thoracique Hôpital Tenon DES Ile de France 11 avril 2014 Objectifs • Obtenir du matériel cyto et / ou histologique pour affirmer le diagnostic CBNPC / CPC • Préciser le sous-type histo car important dans le choix du traitement Ex: bevacizumab CI dans les épidermoides • Définir le statut mutationnel dans les stades IV • Avoir un staging précis Febvre 2007, Rev Mal Resp, 24 : 1363 Dooms 2010, Eur Resp Rev, 19 : 229 Du Rand 2011, Thorax, 66 Cas 1: tumeur proximale • Fibroscopie bronchique 39 études, 4500 patients Se = 88 % • diagnostic • staging bronchique précis surtout si tumeur proximale • rechercher une tumeur synchrone même si tumeur périphérique - aspiration bronchique Se = 50 % - brosse pour cytologie Se = 59 % - biopsies bronchiques Se = 74 % ACCP 2013, Chest, Rivera Etiquette COMPTE RENDU DE FIBROSCOPIE BRONCHIQUE Date et heure de la fibroscopie : 02/06/2010 15:32 Durée de fixation Réalisée : à Lavoisier 4 rue de la Chine - 75970 Paris cedex 20 Standard : 0156017000 SERVICE DE PNEUMOLOGIE ET REANIMATION Chef de Service Professeur J. CADRANEL _____________________________ UNITE D’ENDOSCOPIE BRONCHIQUE NIP : «NIP» Patient : R. L. Date de naissance : xx/xx/xx Motif de la fibroscopie : Masse LID suspecte. Non fumeur Sevré Tabagisme actif Antécédent de cancer broncho-pulmonaire Suspicion de cancer broncho-pulmonaire localisé extra-thoracique métastatique BIOPSIES TRANS-BRONCHIQUES Destinataires : Dr SOUIDI ECHOENDOSCOPIE BRONCHIQUE Introduction nasale du fibroscope N° 20 BF 160 Olympus 1301143 après une anesthésie AVEC EXAMENS EXTEMPORANES BRONCHOSCOPIE INTERVENTIONNELLE Secteur Jaune, Bâtiment Lavoisier, er Portes 12-14, 1 étage Tél. 01 56 01 65 83 – 01 56 01 69 66 Fax : 01 56 01 63 24 Pr J. CADRANEL Dr P. CREQUIT Dr F. CROCKETT Dr M-L. DEBIN Dr M. FEBVRE Dr T. FRANCOIS Dr V. GOUNANT Dr A. IZADIFAR Dr M-J. MASANES Dr JM. NACCACHE Dr H. PASTINELLI Dr G. ROUSSEAU-BUSSAC Dr A. SOUIDI Dr A. VIAL-DUPUY Surveillantes : M. DEWAELE V. TIRERA Infirmières : L. CRETON B. ILONDO BULALA H. NABET V. TANG Aide soignantes : J. BALTUS L. LOPEZ Pour les rendez-vous d'échoendoscopie bronchique , vous pouvez joindre directement : Dr Gounant au 01 56 01 69 09 ([email protected]) Ou Dr Naccache au 01 56 01 80 36 ([email protected]) Ou Dr Febvre au 01 56 01 81 73 ([email protected]) locale à la XYLOCAINE Pharynx aspect normal, . Larynx aspect normal, Trachée aspect normal, Carène aspect normal Arbre bronchique droit : anormal avec sténose bourgeonnante de l'apicale du LID Arbre bronchique gauche : normal On réalise plusieurs types de prélèvements Une fibro-aspiration pour recherche : bactériologique standard d’actinomycose de nocardiose d’anaérobie de mycobactérie d’Aspergillus de cellules tumorales Protocole de coupe différent des biopsies bronchiques : pot n°1 en zone saine Carène x2 pot n°2 en zone saine Eperon LSD x2 pot n°3 en zone pathologie Bourgeon LID x 5 pour biologie moléculaire si CBNPC Des biopsies pour congélation Bourgeon LID x 2 Brosse pour cytologie Bourgeon LID Tolérance : bonne En Conclusion : très forte suspicion de K bronchique. URGENT++ Fait le : 2/06/2010 par : Dr SOUIDI Pour les rendez-vous de bronchoscopie interventionnelle, vous pouvez joindre directement : Dr Febvre au 01 56 01 81 73 ([email protected]) Avant l’anesthésie locale, j’ai informé le patient des modalités de la fibroscopie, des objectifs de l’examen et des risques éventuels. +++ Nombre de biopsies Nombre de biopsies Gellert, Thorax, 1982; 37 Mean Range Histological diagnosis Adenocarcinoma Squamous Small cell carcinoma Other Non-small cell carcinoma, NOSa 67.6 51–83 11 39 28 2 20 Nombre de biopsies FIGURE 1. Histogram showing mean proportion of tumor in bronchial biopsy samples for different tumor cell types. p values expressed are for calculations based on mean values of tumor area. *The difference in median tumor area between non-small cell lung cancer, not otherwise specifiable (NSCLC, NOS) and adeno and squamous cell carcinomas is significant (p 0.05). In the “other” category, one case was considered large cell neuroendocrine carcinoma and the other was an adenoid cystic carcinoma. a “Non-small cell carcinoma, NOS” refers to non-small cell carcinoma, not otherwise specifiable on the bronchial biopsy specimen. TABLE 2. Flexible Bronchoscopic Biopsy Samples: Tissue Fragment Numbers, Area of Sample (%) Replaced by Tumor, and Histological Type No. of cases Total no. of fragments Mean (range) Median number Sum Fragments with tumor Mean (range) Median number Sum Area of tumor Mean (range) Median All Cases Small Cell All NSCL C Adenocarcinoma Squamous Non-small Cell, NOS 98 28 70 11 37 20 3.9 (1–14) 4 386 3.4 (1–5) 4 96 4.2 (1–14) 4 290 4.6 (3–8) 4 51 4.1 (1–14) 4 152 3.9 (1–7) 4 79 2.8 (1–8) 3 272 2.9 (1–5) 3 83 2.7 (1–8) 2 189 3.3 (1–6) 3 36 2.8 (1–8) 2 105 2.0 (1–5) 2 40 33.4% (0.1–94) 28% 46.5% (0.1–90) 49% 28.2% (0.1–94) 22% 32.1% (3–94) 23% 31.1% (1–89) 27% 19.6% (0.1–74) 10% The “all NSCLC” group includes the adenoid cystic and large cell neuroendocrine carcinoma case. NSCLC, non-small cell lung cancer; NOS, not otherwise specifiable. Copyright © 2010 by the International Association for the Study of Lung Cancer Coghlin, JThorac Oncol, 2010; 5 449 Qualité des biopsies LUNG CANCER TABLE 2 Diagnostic and nondiagnostic biopsies for each biopsy technique in patients with maligancy Forceps Cryoprobe p-value TABLE 4 Numbers of n biopsy techni Two most common Fo tumour types Overall Diagnostic 239 (85.1) 268 (95.0) Nondiagnostic 42 (14.9) 14 (5.0) , 0.001 NSCLC n/N Exophytic tumour % (95% CI) Diagnostic 170 (89.5) 178 (97.3) Nondiagnostic 20 (10.5) 5 (2.7) 0.003 SCLC % (95% CI) 69 (75.8) 90 (90.9) Nondiagnostic 22 (24.2) 9 (9.1) 11.8 n/N Submucosal tumour Diagnostic 2 16.1 0.005 NSCLC: nonsmall cell lung cance Data are presented as n (%), unless otherwise stated. Biopsies are shown in relation to each biopsy group and subgroup analysis of exophytic and submucosal tumours. Cryobiopsy was superior over forceps biopsy in the diagnosis of exophytic and submucosal tumours. the two largest tumour entities in this collective: NSCLC and Eur results Respir SCLC (table 4). The proportion ofHetzel, nondiagnostic in considerably smaller 95%co the forceps group regardi NSCLCand SCLC. Thisindi as a more sensitive but also biopsy for diagnosis. difference J, No 2012; 39 was found w biopsy and subsequent ble Cas 2: nodule périphérique • Fibroscopie bronchique 34 études, 5700 patients - aspiration bronchique - brosse pour cytologie - biopsies bronchiques - lavage broncho alvéolaire - biopsies trans bronchiques Se = 15 % Se = 20 % Se = 43 % Se = 57 % ACCP 2013, Chest, Rivera Cas 2: tumeur périphérique • Biopsies écho guidées Bronchoscope standard Mini sonde radiaire 20 MHz Pas de prélèvement en temps réel Se = 73% Complication = 1% pneumothorax Steinfort, ERJ, 2011 ; 37 : 902 Cas 2: tumeur périphérique • Navigation électro magnétique - - Repérage TDM. Guide localisable dans champ éléctromagnétique, inséré dans canal opérateur du fibroscope et positionné sur repères anatomiques. Biopsies par voie endobronchique par un système de navigation en temps réel. - Se = 70 % Eberhardt, 2007, Chest, 131: 1800-1805 Eberhardt, 2007, Am J Resp Crit Care Med, 176: 36-41 Seijo, 2010, Chest, 138: 1316 Cas 2: tumeur périphérique • Ponction trans thoracique sous TDM Se = 92 % Complication = pneumothorax ++ TTNA 1999, Thorax, Lacasse Guidelines ACCP 3.4.2.1. In patients with peripheral lung lesions difficult to reach with conventional bronchos-copy, electromagnetic navigation guidance is recommended if the equipment and the exper- tise are available (Grade 1C). Remark: The procedure can be performed with or without fluoroscopic guidance and it has been found complementary to radial probe ultrasound. Remark: If electromagnetic navigation is not available, TTNA is recommended. ACCP 2013, Chest, Rivera Cas 3 : Le médiastin – Si infiltration médiastinale extensive, pas d’indication à prouver le N2 -> méthode la moins invasive pour le diagnostic – Si adénomégalie, quelque soit le SUV, – Si fixation médiastinale du FDG, quelque soit la taille des ganglions, – Si tumeur proximale, quelque soit le médiastin – Si adénopathie hilaire, quelque soit le médiastin prouver (ou non) le N2 ou N3 Detterbeck, 2013, Chest, 143 Cas 3: Le médiastin • Fibroscopie bronchique avec ponctions à l’aiguille non écho-guidées PTBA • Echoendoscopie bronchique EBUS-PTBA ACCP 2013, Chest, Detterbeck Cas 3: Le médiastin ponctions gg non échoguidées • • • Se > 60 % • Morbidité = 0,3 % sous AL Aiguille 19 G Holthy, 2005, Thorax, 60 Cas 3: Le médiastin ponctions gg échoguidées (EBUS) EBUS Se 93 % Morbidité = 0 Gu, 2009, Eur J Cancer, 45, 1389 Fujiwara, Chest, 2010 Memoli, Chest, 2011 Nakajima, JTO, 2012 Ponctionner la ou les cibles sans aspiration (avec) aiguille 22 G (21G) Nakajima, Respirology, 2010 Casal, Chest, 2012, Yarmus, Chest, 2012 Interprétation des prélèvements positif : conduit à un diagnostic • pathologies tumorales • non tumorales négatif : matériel ganglionnaire lymphoïde sans diagnostic • représentativité ? non contributif : pas de diagnostic, pas ou peu de matériel ganglionnaire Ponctions Trans Bronchiques Tenon 10/2013 JFF Se Sp VPN VPP CT 77 55 87 37 TEP 80 70 91 46 Gu, 2009, Eur J Cancer, 45, 1389 Adams, 2009, Thorax, 64, 752 Anema, 2010, JAMA, 304 Staging EBUS / EUS Etude prospective multicentrique randomisée Objectifs : détection de N2/3 taux de thoracotomies futiles complications CBNPC connus (75 %) ou suspectés (25 %) Taille moy des ganglions : 12 mm (10% de gg <10 mm) Anema, JAMA, 2010 ; 304 Sharples, Health Technol Assess, 2012; 16 Stadification ganglionnaire des CBNPC EUS + EBUS Anema, JAMA, 2010 ; 304 Recommandations ACCP – EBUS-PTBA et/ou EUS indiquée au-dessus du staging chirurgical (si expérience appropriée de l’opérateur) – Si résultat négatif pour technique à l’aiguille et que la suspicion de N2ou N3 reste haute, nécessité de confirmer par staging chirurgical. Detterbeck, 2013, Chest, 143 Staging médiastinal EBUS • Etude prospective multicentrique (n=6) • database AQuIRE (ACCP Quality Improvement Registry) • N = 891 patients dont 853 EBUS-TBNA / 1 an • Diagnostic fait par TBNA dans 50 % des cas • Objectif : identifier les facteurs qui affectent la rentabilité diagnostique • Taille du gg, • Fixation à la TEP, • volume de TBNA annuel dans l’hôpital (> 200) Ost, Chest, 2011 Pathologie tumorale Diagnostic et Staging Pathologie tumorale Diagnostic pur Steinfort, 2012, ERJ, 40 Navani, 2012, AJRCCM, 185 Pathologie tumorale Dans les stades IV, biomarqueurs faisables sur le matériel obtenu par EBUS (EGFR, Ras, BRAF, ALK, …) • N = 43 EBUS; 25% de mutations EGFR Nakajima, Chest, 2007; 132 • N = 36 EBUS; recherche de mutations faisables dans 72 % Garcia-Olive, Eur Resp J, 2010; 35 • Haute concordance cyto / histo si : ADN >25ng/µl d’ADN, > 30 cellules tumorales analysées, tumeur > 30% échantillon Sun, Cancer Cytopathol, 2013 • N = 82; recherche de mutations faisables dans 95 % Boulanger, Rev Mal Resp, 2013; 30 Recommandations ACCP – Le diagnostic de CBNPC peut être fait sur prélèvements cytologiques si le type histologique et les analyses moléculaires peuvent être réalisées Detterbeck, 2013, Chest, 143 Travis, 2011, JTO, 6 Recommandations ACCP – Le diagnostic de CBNPC peut être fait sur prélèvements cytologiques si le type histologique et les analyses moléculaires peuvent être réalisées Detterbeck, 2013, Chest, 143 Travis, 2011, JTO, 6 Les complications de l’EBUS - Méta analyse : 2 / 1299 (0,15 %) Gu, 2009, Eur J Cancer, 45 - cas cliniques : 1 péricardite purulente 3 abcédations 1 bourgeon charnu Haas, 2009, Eur Resp J, 33 1 fistule Huang, 2010, Eur JCTS Gupta, 2010, ICVTS, 11 Moffatt-Bruce, 2010, JCTS, 5 - hémocultures positives après la procédure Steinfort, 2010, Eur Resp J, 36 L’autofluorescence Dooms 2010, Eur Resp Rev, 19 : 229 La microscopie confocale Fuchs, 2013, Eur Resp J, 41 : 1401 Conclusion - Bronchoscopie = « geste porteur de risque » - Recommandations - Balance bénéfice risque - Techniques à adapter selon la présentation clinicoradiologique - Multiplier les prélèvements - Travailler avec les pathologistes+++++ Bibliographie • Guidelines: - INCA, 2011 - ACCP 2013, Chest, Detterbeck • - Méta analyses: TBNA 2005, Thorax, Holthy EBUS 2009, Eur J Cancer, Gu Mini sonde 2011, Eur Resp J, Steinfort - Bonnes pratiques 2007, Rev mal Resp Merci [email protected]
