Prise en charge médicale du diabète - L`hôpital Robert

DIabète de type 2 et obésité
Prise en charge médicale
Pr Ronan Roussel, Diabétologie,
hôpital Bichat, Paris
19 01 2013
Course du diabète
DIABETE DE TYPE 2 : DES COMPLICATIONS INVALIDANTES
DES DECES CARDIOVASCULAIRES FREQUENTS (2/3)
DEUX DEFAUTS CENTRAUX ET INDISSOCIABLES
DEFICIT DE SECRETION D'INSULINE ET INSULINOSECRETION
Lifestyle
and diet
Genes
RESISTANCE
A L'INSULINE
Normal
β ε τα-cell
function
HTA
Dyslipidémie
....
Abnormal
β ε τα-cell
function
Hyperinsulinemia
Relative insulin deficiency
Normoglycemia
Hyperglycemia
Type 2 diabetes
AU COURS DU DIABETE,
L'INSULINORESISTANCE EST STABLE
LE DECLIN DE LA FONCTION BETA S'ACCENTUE
100
β -cell
function (%)
80
60
40
20
0
-12-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6
Years from diagnosis
Holman RR. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25.
QUELS OUTILS, CIBLANT CES DEFAUTS,
ON FAIT LA PREUVE DE LEUR EFFICACITE ?
LA RIGUEUR DE L'EVALUATION S'IMPOSE
Les exemples de thérapeutiques « évidentes »
qui ont déçu sont légion
L'EVALUATION THERAPEUTIQUE
REPOSE SUR LA RANDOMISATION
(RENDRE COMPARABLES DES GROUPES DE PATIENTS)
UKPDS : évaluation d'une stratégie médicale
intensive sur le contrôle glycémique
UKPDS, Lancet 1998
UKPDS : Prévention durable des complications graves du diabète
avec la stratégie intensive de contrôle de la glycémie
quelque soit le premier médicament utilisé,
mais avec un avantage pour la metformine en cas de surpoids au moins
UKPDS, NEJM 2008
Bénéfice prouvé du contrôle intensif de la glycémie en fonction du délai
de mise en oeuvre après le diagnostic du diabète de type 2
Diagnostic
Diabète
(UKPDS)
DUREE DIABETE
Contrôle médical
Intensif
=?
Prévention
microvasculaire
Prévention
macrovasculaire
Réduction
mortalité
oui
oui
(à long terme)
oui
(à long terme)
UKPDS : Efficacité du traitement de l'hypertension artérielle
UKPDS : Efficacité du traitement de l'hypertension artérielle
ADVANCE : faut-il traiter plus fort
chez des diabétiques plus « avancés » ?
NEJM, 2008
DES RESULTATS CONTRASTES
Le bénéfice n'est pas toujours au rendez-vous
Bénéfice prouvé du contrôle intensif de la glycémie en fonction du délai
De mise en oeuvre après le diagnostic du diabète de type 2
Diagnostic
Diabète
(UKPDS)
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DUREE DIABETE
Contrôle médical
Intensif
=?
Prévention
microvasculaire
Prévention
macrovasculaire
Réduction
mortalité
oui
oui
oui
oui
non
non
oui
non
(à long terme) (réduction infarctus du myocarde en méta-analyse)
(à long terme)
NON
Sur-mortalité
dans ACCORD
non
non
non
ACCORD
Le contrôle intensif de la glycémie est-il dangereux ?
OUI
Si l'on n'y répond pas
Profil-type du patient confronté
à l'échec du traitement médical (glycémique)
- DIabète ancien
- Diabète compliqué
- Diabète associé à une obésité
- Diabète qui ne « répond pas » à l'intensification
Place pour la chirurgie ?
Problème : pas d'essai randomisé
Et les études observationnelles incitent à la prudence
Problème : pas d'essai randomisé
Et les études observationnelles incitent à la prudence
Conclusions
- Le traitement médical du diabète de type 2 a montré
- son efficacité
- ses limites
- Des pistes médicales sont testées
- Les options chirurgicales sont des hypothèses
- Il serait dangereux de se passer de leur évaluation
Conclusions
- Le traitement médical du diabète de type 2 a montré
- son efficacité
- ses limites
- Des pistes médicales sont testées
- Les options chirurgicales sont des hypothèses
- Il serait dangereux de se passer de leur évaluation
Gastric Bypass Versus Best Medical Treatment on Progression of Carotid-intima Media
Thickness in Type 2 Diabetes Mellitus (T2DM) (EURDSS)
Progression of Diabetic Retinopathy Post Bariatric Surgery (BS)
(vs 2,4 et 0,7)
Un sur-risque confirmé dans une méta-analyse (janvier 2013)