VIII- Cytopathologie du col utérin

INTRODUCTION ……………………………………………………………………………………..1
PREMIERE PARTIE :
PARITE THEORIQUE …………………………………………………………………………….….4
I.EPIDEMIOLOGIE ….…………………………………………………………………………….…..5
1-Monde ……...…………………………………………………………………………………......5
2-Au maroc ..……………………………………………………………………………………..…5
3-Facteurs de risque ...………………………………………………………………………….…7
II.RAPPEL DE L’HISTOLOGIE DU COL UTERIN ……..…………………………………………12
III.DIAGNOSTIC POSITIF DES LESIONS PRECANCEREUSES …………………………………18
1- Signes d’appel …………………………………..…………………………………………18
2- Examen clinique ….……………………………………………………………………….20
3- Examen colposcopique ….………………………………………………………………21
IV.CARCINOGENESE ….…………………………………………………………………………..24
1- Bases moléculaires ……………………………………………………………………………24
2- Cancerogenèse du col utérin …….…………………………………………………………28
3- Histoire naturelle du cancer du col utérin ……………………………………………….34
V.DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN ….………………………………………………43
1- Principes de dépistage ….……………………………………………………………………44
2-Organisation des programmes de dépistage ...………………………………………….45
3- Tests et méthodes de dépistage ….……………………………………………………….47
4- Dépistage du cancer du cool utérin dans le monde …..………………………………57
VI.CLASSIFICATIONS CYTOLOGIQUES …………………………………………………………64
1- Classification BETHESDA ………….……..………………………………………………..64
2—Classification CIN …………………………………………………………………………….68
3- Classification PAPANICOLAOW ...…………………………………………………………..69
4- Classification OMS ...………………………………………………………………………….69
VII.LES MOYENS ADOPTES POUR DETECTER LES LESIONS DU COL UTERIN ….…..……71
1- La cytologie ...………………………………………………………………………………71
2- Recherche d’ADN des Papillomasvirus ….……………………………………………74
3- Detection de la p16 …………………………………………………………………………76
VIII.LA CYTOPATHOLOGIE DU COL UTERIN …….……………………………………………78
1- Aspects cytologique normal ….………………………………………………………78
2- Lésions iflammatoires ………………………………………………………………….79
3- Lésions intra épithéliales malpighiennes ….……………………………………….81
4- Carcinome malpighien microinvasif ..………………………………………………82
5- Carcinome malpighien invasif ………………………………………………………..83
6- Lésions glandulaires ……………………………………………………………………84
DEUXIEME PARTIE :
PARTIE PRATIQUE ...……………………………………………………………………………….87
I.MATERIEL ET METHODES ………………………………………………………………………88
1- Ppopulation d’etude …………………………………………………………………………88
2- Réalisation des FCV ………………………………………………………………………88
II.RESULTATS ….…………………………………………………………………………………...94
III.ETUDE
DES
DIFFERENTS
PARAMETRES
EN
FONCTION
DES
RESULTATS
CYTOLOGIQUES ….………………………………………………………………………………108
IV.REPARTITION
DES
RESULTATS
EN
FONCTION
DES
DIFFERENTS
PARAMETRES………………………………………………………………………………………114
TROISIEME PARTIE :
DISCUSSION ………………………………………………………………………………………119
PERSPECTIVES …………………………………………………………………………………….130
CONCLUSION …..…………………………………………………………………………………133
RESUMES …………………………………………………………………………………………..136
ABREVIATIONS ….………………………………………………………………………………..143
BIBLIOGRAPHIE ….……………………………………………………………………………….144
1
Le cancer du col utérin représente le deuxième cancer chez la femme après
celui du sein.
Au Maroc, le cancer du col utérin demeure un véritable problème de santé
publique avec une estimation, devant le manque des données épidémiologiques
exactes, d’environ 6000 nouveaux cas et environ 3000 décès.
Le diagnostic se fait encore le plus souvent à des stades évolués ce qui rend
les résultats thérapeutiques modestes et le coût de la prise en charge élevé.
Cependant, il existe un moyen de dépistage de ce cancer, simple, non douloureux
et peu coûteux dont l’efficacité a été prouvée, il s’agit du frottis cervico-vaginal
(FCV) qui peut être réalisé par tous les médecins.
Malheureusement aucun programme de dépistage à l’échelle nationale ou
régionale n’a été mis en œuvre jusqu’à présent.
Ce dépistage paraît être une solution d’appoint dans le cas du Maroc, et
c’est grâce à une meilleure connaissance des facteurs de risques auxquels les
programmes de dépistage doivent être adaptés que l’incidence du cancer du col
invasif peut diminuer. Le papillomavirus humain (HPV) reste l’agent dont la
responsabilité est la plus parfaitement démontrée dans le survenue du cancer du
col utérin, il serait responsable de plus de 90% des cas du cancer du col utérin.
Cependant, d’autres cofacteurs interviennent notamment les facteurs sexuels, le
tabagisme, les facteurs nutritionnels et la contraception orale.
Nous rapportons dans ce travail l’expérience du laboratoire d’anatomie
pathologique du CHU HASSAN II de FES à propos de 2359 cas de FCV examinés
au service sur une période de 04 ans étendue de Janvier 2004 à Décembre 2007.
2
Les objectifs de ce travail sont :
•
A travers l’expérience du laboratoire d’anatomie pathologique CHU
Hassan II de Fès, centre de référence public dans la région ; évaluer
les résultats de cet examen.
•
Dans une population consultante aux différents
centre d’examen
(2359 cas) ;le but est d’évaluer :
Ø La qualité des frottis cervico-vaginaux réalisés.
Ø La fréquence des différents types des lésions observées.
Ø La prévalence des lésions précancéreuses et leurs types.
Ø Les caractères épidémiologiques des patientes pour chaque
catégorie de lésion.
Ø La coordination entre les différents acteurs de la prise en
charge.
Ø Comparer nos résultats à ceux de la littérature.
3
4
I. Epidémiologie :
1. Monde :
Le cancer du col utérin occupe le deuxième rang après celui de sein, environ
500.000 cas de cancer invasif du col utérin sont recensés chaque année dont
83.000 nouveau cas dans les pays développés et plus de 400.000 (soit 80%)
nouveau cas dans les pays en voie de développement. [1]
Sur le plan régional l’Afrique orientale est la plus touchée avec une
incidence de 42,7 pour 100 .000 et un taux de mortalité de 34,6 pour 100.000.
[1] [2]
Dans les pays industrialisés, l’incidence du cancer du col utérin est par
contre très basse, et en régression depuis plus de 30 ans, alors que le nombre de
néoplasie intra épithéliale a nettement augmenté en raison de l’introduction des
programmes de dépistage systématique qui peuvent détecter le cancer à des
stades précoces. [3].
D’après l’OMS la mortalité par cancer du col utérin est de 250.000 décès
par an dont le trois quart sont enregistrée dans les pays en voie de
développement. [3]
2. Au Maroc : [4] [5]
Comme les autres pays en voie de développement, le cancer du col utérin
occupe la deuxième localisation après celui de sein, il est souvent diagnostiqué à
un stade avancé. Il représente 17,36% de tous les cancers ; 34,62% des cancers de
la femme et 79,34% des cancers gynécologiques.
L’épidémiologie descriptive du cancer du col utérin n’est pas statique dans
le temps. Les variations d’incidence sont plus susceptibles de donner des
indications étiologiques mais peuvent également fournir des informations sur les
activités de dépistage.
5
Figure 1 : taux d’incidence du cancer du col dans le monde pour 100.000
femmes (tous âges confondus), standardisés sur l’âge de la population standard
de l’OMS.[6]
6
3. Facteurs de risque :
Les données épidémiologiques montrent que le cancer du col utérin est une
maladie multifactorielle, le HPV apparaît comme le facteur le plus important dans
la genèse du cancer du col utérin, mais d’autres cofacteurs seraient nécessaires.
[7]
L’incidence du cancer du col invasif a diminué, grâce à la généralisation du
dépistage dans les pays développés. [8]
3.1 -Facteurs infectieux :
v L’infection à HPV :
La grande majorité des cancers est provoquée par l’HPV un agent
sexuellement transmissible qui infecte les cellules du col de l’utérus, et qui
provoque des changements cellulaires qui peuvent évoluer vers le cancer. [9]
Le risque relatif de l’association entre HPV est cancer du col est de deux à
trois fois supérieur, comparé aux autres facteurs de risque du cancer. [10] [11]
La prévalence de l’infection avant 30 ans est estimée à 30% en moyenne.
Elle diminue progressivement avec l’âge pour atteindre une moyenne de 10%
entre 30 et 50 ans et 5% au-delà de 50 ans. [3] L’infection à HPV est relativement
fréquente dans la population générale, et on estime qu’environ sept femmes sur
dix ont été exposées au mois une fois durant leur vie aux HPV. On admet que
sans intervention une femme sur cinq exposée aux HPV peut développer un
cancer du col. [11]
La majorité des femmes exposées aux HPV développent
une immunité
primaire pour s’en protéger, un nombre limité d’entre elles gardera les HPV
latents ou quiescents durant des mois, voir des années. Ces femmes peuvent
alors développer en cas de persistance de l’infection une lésion épithéliale, qui
non détectée, pourrait aboutir à un cancer des années plus tard si le dépistage
n’est pas réalisé. [3] [11]
7
Cette infection persistante est un facteur nécessaire mais non suffisant pour
développer un cancer : moins de 5% des femmes infectées par HPV16 développent
un cancer du col utérin au cours de leur vie. L’association d’autres facteurs
semble nécessaire. [12] [13] [14]
v Chlamydia trachomatis :
C’est un agent sexuellement transmissible très fréquent, il entraîne une
cervicite et une métaplasie qui facilite l’infection par l’ HPV. [15]
v Virus Herpes Simplex2 :
Malgré que l’attention se soit portée progressivement sur le HPV, il semble
que le virus herpes simplex a un rôle dans la genèse des lésions dysplasiques.
[3]
L’association HPV et hérpes de type 2 augmente les risques et multiplie par
deux à trois la probabilité de cancer du col utérin. [16]
v Autres maladies sexuellement transmissibles :
Le cytomégalovirus CMV et le virus de l’immunodéficience humain VIH sont
considérés comme des cofacteurs potentialisant le risque de développement de
lésions
précancéreuses mais cette
augmentation modérée
de
controversée selon les études. [17] [18]
3.2- facteurs sexuels et obstétricaux :
Les facteurs sexuels et obstétricaux souvent retrouvés sont : [19]
•
Rapports sexuels précoces.
•
Mariage précoce.
•
Age jeune de la première grossesse.
•
Grossesses multiples.
•
Partenaires sexuels multiples.
8
risque
est
Plusieurs facteurs augmentent le risque du cancer du col utérin, les plus
convaincants et les plus uniformes sont les partenaires sexuels multiples et une
sexualité précoce. On croit que l’activité sexuelle précoce est un facteur de risque
important du fait que pendant la puberté, les tissus cervicaux subissent différents
changements qui peuvent les rendre cette région plus vulnérable aux lésions.
[19][20]
La
parité
l’accouchement,
élevée
mais
est
un
facteur
également
aux
lié
aux
traumatismes
modifications
lors
hormonales
de
et
immunologiques pendant la grossesse qui favorisent la métaplasie et le
développement des HPV. [19]
La grande parité est lié à la progression de l’infection à HPV, à cause de
l’ectropion cervicale qu’est plus important chez les femmes multipares, et
augmente avec le nombre de grossesses. [21]
3.3- tabagisme ;
Le tabagisme actif et passif est significativement associé aux lésions
cervicales. Les fumeurs ont un risque deux fois plus élevé de cancer du col utérin.
En effet, le nombre de cigarettes fumées par jour est corrélé à la sévérité de la
maladie, et les femmes qui fument plus de 10 cigarettes par jour ont un plus
grand risque de lésions cervicales intra épithéliales de haut grade. [19][21]
Le
tabac
semble
empêcher
la
guérison
spontanée
des
lésions
précancéreuses, et permettre ainsi l’évolution vers le cancer et il diminue aussi la
réponse
immunitaire
en
augmentant
les
risques
d’infection
persistante.
[1][21][22]
L’effet du tabac sur l’épithélium du col utérin peut s’expliquer si l’on sait
que les dérivés de ces composants se distribuent dans les liquides corporels, et
que la nicotine se trouve même concentré dans le mucus cervical. Un autre
9
constituant de la fumé : la cotinine (un produit chimique qui est fait par le corps à
partir de la nicotine, qui est trouvée dans la fumée de cigarette) est aussi
retrouvée dans ce mucus même chez certains femmes non fumeuses, peut être
victimes du tabagisme passif. [22]
3.4- contraception orale :
La contraception orale est considérée comme un facteur potentiel du
développement du cancer du col utérin. [19]
Le choix de la méthode de contraception semble également agir sur le
risque de cancer du col utérin, les méthodes de type barrière semblent réduire les
risques, alors que les contraceptifs oraux semblent au contraire l’augmenter. [23]
Une étude récente faite par FOSSAT pour examiner le risque de carcinome in
situ et le carcinome cervical invasif chez les femmes porteuses d’ HPV ayant eu
une contraception hormonale a montré que le risque de cancer de col utérin était
plus lié à la durée d’utilisation qu à l’âge de la première utilisation. [21]
Une autre étude a montré que l’utilisation à long terme de contraceptifs
oraux pourrait augmenter le risque de cancer du col utérin jusqu’à quatre fois
chez les femmes ayant une infection à HPV. D’autre part les femmes sous
contraception orale utilisent moins fréquemment les protections mécaniques qui
constituent une barrière vis-à-vis des facteurs cancérogeniques potentiels, ce qui
augmente le risque de contamination par l’ HPV. [13][24]
Quoi qu’il en soit les résultats ne permettent pas de recommander
d’interrompre la contraception orale en cas de frottis anormal. [24]
10
3.5- Statut socio-économique :
Il est universellement reconnu que le cancer invasif du col utérin touche
préférentiellement les femmes de bas niveau
socio-économique, du fait de leur
revenu limité, d’une hygiène défectueuse, et de l’absence des comportements
préventifs. [09][21][24]
3.6- Statut immunitaire :
Les femmes immunodéprimées sont plus à risque de développer des lésions
dysplasiques, car le risque d’infection virale est 17 fois plus élevé que dans le
restant de la population. En conséquence une surveillance cytologique régulière
est indispensable, ceci est notamment observé chez les patientes VIH positives les
transplantés rénales et les dialysées. [19]
3.7- facteurs nutritionnels :
La consommation des boisons alcoolisées, et la consommation importante
des végétaux crucifères (choux, navets, brocolis), et des graisses saturées
augmenterait le risque de cancer du col utérin. [19] [21][27].
11
II. Rappel de l’histologie du col de l’utérus :
[28][29][30][31][32]
Le col de l’utérus est tapissé par deux types d’épithélium : épithélium
pavimenteux non kératinisé (ou malpighnien) et épithélium cylindrique (ou
glandulaire).
v L’exocol :
L’épithélium pavimenteux stratifié est constitué de plusieurs couches de
cellules de plus en plus plates. Il est opaque
et de couleur rose pâle avant la
ménopause, cet épithélium se compose de quatre couches cellulaires :
•
La couche inférieure basale (CB), constituée d’une seule assise de
cellules rondes, est fixée à la membrane basale qui sépare
l’épithélium du stroma fibromusculaire sous-jacent ;
•
La couche parabasale
(CPB) : 2à3 assises de cellules rondes à
cytoplasme plus abondant ;
•
La couche intermédiaire (CI) : 5à10 assises de cellules à
cytoplasme de forme ovalaire puis polygonale ;
•
La couche superficielle (CS) : 3à4 couches de cellules aplaties
dites pavimenteuses, à noyau pycnotique.
Après la ménopause, l’épithélium pavimenteux s’amincit, il prend une
couleur rose blanchâtre et devient plus fragile, donc plus sensibles
au
traumatismes, ce qui se traduit souvent par de petites hémorragies ou pétéchies
(Figure2).
12
v L’endocol :
L’épithélium cylindrique est constitué d’une seule couche de cellules hautes
reposant sur la membrane basale. Cette couche est composée de cellules à mucus
et de cellules ciliées entre lesquelles s’intercalent par place des cellules
subcylindriques, bipotentielles
dites « cellules de réserve ». Cet épithélium
s’invagine dans le tissu conjonctif sous-jacent pour former des cryptes
mucosécrétantes dont les orifices s’ouvrent au niveau du revêtement de surface.
Cet épithélium est donc beaucoup plus mince que l’épithélium pavimenteux
qui tapisse l’exocol. A l’examen au spéculum endocervical, il apparaît d’un rouge
brillant (Figure 3).
13
Figure 2: Epithélium pavimenteux stratifié (× 20) [30]
Figure 3 : Epithélium cylindrique (×40) [30]
Figure 4 : jonction pavimento- cylindrique (×10) [30]
14
v La jonction pavimento-cylindrique originelle :(JPC) [28][29][30][31][32]
Se présente sous la forme d’une ligne etroite, marqué par une dénivellation
à cause de la différence d’épaisseur entre les épithéliums pavimenteux et
cylindriques (Figure4).
La localisation de la JPC originelle varie avec l’âge de la femme, son statut
hormonal, le traumatisme provoqué par l’accouchement et l’utilisation ou non
d’une contraception orale (Figure 5).
Lorsqu’il est exposé à l’acidité vaginale, l’épithélium cylindrique est
progressivement remplacé par un épithélium pavimenteux stratifié, constitué
d’une couche basale de cellules polygonales dérivées des cellules de réserve subépithéliales.
Ce
processus
physiologiques
normal
est
appelé
métaplasie
malpighienne pavimenteuse et qui donne naissance à une nouvelle JPC ; arrivé à
la maturation, l’épithélium pavimenteux néoformé ressemble beaucoup à
l’épithélium pavimenteux originel. Toutefois, à l’examen visuel, la JPC neoformé
est différente de la JPC originelle.
La zone de remaniement correspond à la région où s’est produite la
métaplasie pavimenteuse, là où l’épithélium cylindrique est, ou a été, remplacé
par un épithélium pavimenteux.
15
A. De la naissance jusqu’à la prépuberté : la JPC
originelle se situe au niveau ou à proximité de
l’orifice externe.
B. De la puberté au tout début de la période
de reproduction : l’épithélium cylindrique
de l’endocol et la JPC originelle deviennent
visibles sur la partie extérieure du col.
C. Chez la femme d’une trentaine d’années :
sous l’influence des oestrogènes, le
processus normal de maturation, appelé
métaplasie pavimenteuse, s’installe et les JPC
originelle et nouvelle sont parfaitement
visibles.
D. Chez la femme en péri-ménopause :
l’influence des oestrogènes diminue, le col
rétrécit, si bien que l’épithélium cylindrique
et la zone de remaniement se déplacent de
l’exocol dans le canal endocervical.
E. Après la ménopause : en l’absence de
stimulation oestrogénique, la JPC originelle
est encore visible à l’examen au spéculum,
mais la nouvelle JPC et une portion variable
de l’épithélium métaplasique de la zone de
remaniement se sont déplacées dans le canal
endocervical.
Figure 5 : processus de la métaplasie pavimenteuse : [32]
16
(a)- Jonction pavimento-cylindrique originelle (JPC) chez une jeune femme au tout
début de la période de reproduction. La JPC est éloignée de l’orifice externe.
Remarquer la présence d’épithélium cylindrique éversé sur une large portion de
l’exocol, c’est ce que l’on appelle l’ectropion.
(b) -La nouvelle JPC s’est rapprochée de l’orifice externe chez la femme d’une
trentaine d’années. La JPC apparaît sous la forme d’une ligne blanche après
l’application d’une solution d’acide acétique à 5%, à cause de la présence d’un
épithélium pavimenteux métaplasique immature adjacent à la nouvelle JPC.
(c) -En péri-ménopause, la nouvelle JPC se situe au niveau de l’orifice externe.
(d) -Après la ménopause, la nouvelle JPC n’est pas visible. L’épithélium pavimenteux
métaplasique mature s’étend sur presque tout l’exocol
Figure 6 : Localisation de la jonction pavimento-cylindrique (JPC) [30]
17
III. Diagnostic positif des lésions précancéreuses du col
utérin :
1. Signes d’appel : [5] [33] [34] [35] [36] [37]
Les lésions précancéreuses
sont asymptomatiques et inapparentes à
l’examen au spéculum, elles sont découvertes le plus souvent par le frottis
cervico-vaginal de dépistage ou peuvent être associées à d’autres signes cliniques
eux même révélateurs de lésions prédisposantes.
a- Métrorragies :
Signes d’appel par excellence, ces métrorragies sont variables en fréquence
en abondance, minimes et douloureuses, ils sont le plus souvent provoqués par
des rapports sexuels ou les toilettes intimes. La confusion est fréquente avec les
hémorragies fonctionnelles de la période d’ovulation et les métrorragies de la
ménopause, qui en raison de leur banalité, ne provoquent pas l’inquiétude de la
patiente.
b- leucorrhées :
Peuvent être le signe révélateur, elles sont caractérisées par le fait d’être
persistantes elles peuvent être associées à des métrorragies ou isolées lorsque la
lésions à son début. Ces pertes jaunâtres ou brunâtres souvent striés de sang,
imposent l’examen du col et la réalisation d’un frottis.
Certaines lésions peuvent faciliter le contact virus cellule d’où la nécessité
de la surveillance: [5] [33] [34] [35] [36] [37]
18
•
Cervicites à répétition :
C’est l’inflammation du col utérin du à des infections microbiennes qu’elle
soit bactériennes (germes banales, gnocoques, chlamydia), mycosiques ou
parasitaires. On distingue l’endocervicite qui est l’inflammation de la paroi interne
du col et l’exocervicite qui est l’infection de la paroi externe du col se déclarant
par des leucorrhées, des métrorragies
ou dans certains cas aigus par des
douleurs pelviennes. A l’examen gynécologique le col est oedématié, la glaire est
purulente avec parfois des douleurs à la mobilisation de l’utérus. Elles génèrent
des microérosions cervicales facilitant ainsi la pénétration virale (HPV).
•
ectropion :
La définition est purement clinique, l’ectropion se produit
après la
ménopause ou lors de la grossesse suite à une exagération de l’éversion
physiologique de la muqueuse endocervicale supérieure à 5 mm par rapport à
l’axe du col (l’épithélium cylindrique sur l’exocol). Ce processus de réparation est
parfois difficile à différencier d’une dysplasie.
Il expose la zone de jonction extériorisée qui est fragile
aux agressions
facilitant ainsi le contact cellule virus.
•
Le
polype cervical :
polype
endocervical
d’un
allongement
hyperplasique
d’un
pli
endocervical, en général il est unique, pédiculé ou sessile, de taille variable, de
consistance molle, rouge brillant. Il est souvent asymptomatique, diagnostiqués
fortuitement lors de l’examen gynécologique. Néomoins, il peut donner des
leucorrhées, des métrorragies ou se compliquer par l’infection. Le risque de
cancérisation est exceptionnel.
19
Les situations cliniques sus citées nécessitent de mener examen clinique
minutieux et complet :
2. Examen clinique : [19] [32] [33]
a) Examen des organes génitaux externe
Ils sont examinés à la recherche d’inflammation, de grosseurs, d’un
gonflement, d’un écoulement inhabituel, de lésions, de cicatrices autour des
organes génitaux et entre les plis cutanés de la vulve.
b) Examen au spéculum :
Il permet de préciser les caractères macroscopiques du col de l’utérus, et de
noter un écoulement vaginal, aspect inflammatoire ulcérations, vésicules,
saignement de contact, col suspect.
c) Touchers pelviens :
Il doit être effectué dans de bonnes conditions en position gynécologique
avec vessie et rectum vides. L’examen sous anesthésie générale est parfois
nécessaire.
§
Le toucher vaginal : examen bimanuel,
il précise le volume, la
sensibilité et la mobilité du col.
§
Le toucher rectal : permet de vérifier l’état des paramètres, de
l’utérus et ses annexes.
d) Examen général :
§
Examen
des
aires
ganglionnaires
claviculaires et cervicales)
§
Examen abdominal
§
Examen général complet.
20
(inguino-crurales,
sus
3. Examen colposcopique :
Il s’agit de l’examen de la filière génitale basse : le col, le vagin, voire la
vulve avec un microscope binoculaire à l’aide d’un spéculum permettant un
agrandissement des structures épithéliales de recouvrement. Elle permet de
déceler des cancers débutants ou de lésions précancéreuses. La colposcopie
complète le frottis cervico-vaginal, [38] [39] [40] et la plupart des CIN dépistées
par la cytologie ; sont diagnostiquées par la biopsie dirigée au colposcope , cette
biopsie doit être prise au niveau de l’endocol, l’exocol et la jonction et en plein
centre des lésions visualisées. Elle est devenue indissociable de la prise en charge
des lésions du col utérin. [37]
On trouve dans la colposcopie 3 temps : [37]
Ø 1° temps : examen sans préparation : c’est le stade de l’examen où
l’on visualise mieux les vaisseaux.
Ø 2° temps : application d’acide acétique dilué à 3% il permet de
visualiser la jonction squamo-cylindrique lorsque le col est normal
il n’y a pas de blanchiment après application d’acide acétique.
Ø
3° temps : test de Schiller, il correspond à l’application d’une
solution de lugol fort, sur les zones où l’épithélium malpighien est
anormal.
Ces zones pathologiques, ne prennent pas de lugol, et sont dites
iodonégatives.
L’acide acétique provoque une réaction blanchâtre, d’intensité et de durée
variable en fonction de la teneur protéinique des cellules épithéliales, et traduit de
ce fait l’activité mitotique de ces cellules. L’iode est représentatif de la charge
glycogénique des cellules de l’épithélium malpighien. Il est donc la traduction
indirecte de la maturation épithéliale. [41]
21
Acide acétique
Lugol
Blanc
Brun
Charge protéinique
Activité mitotique
Charge glycogénique
Maturation
Les images anormales correspondent à des lésions du tissu conjonctif, dont
les vaisseaux peuvent être dilatés, et à des modifications de l’épithélium
pavimenteux qui a subi une transformation acidophile au contact de l’acide
acétique. [44]
Les lésions intra épithéliales sur cytologie se confirment dans plus de 95%
des cas à l’examen colposcopique et au résultat de la Biopsie dirigée. Les
cytologies « Atypiques » se traduisent dans plus de 90% par une pathologie
colposcopiquement discernable. [39]
La colposcopie reste le moyen d’exploration indispensable du col à mettre
en œuvre lorsqu’il existe des frottis anormaux, elle est l’examen complémentaire
du diagnostic du cancer du col, en précisant la taille, la topographie et la sévérité
des lésions cervicales. [42] [43]
Elle constitue aussi un moyen de surveillance pour les femmes à risque, qui
peuvent se répartir en 3 catégories :
o Les cols présentant des modifications colposcopiques non repérées par
les frottis
o Les cols porteurs d’une lésion de bas grade, non traités
o Les cols traités.
22
Cette optique préventive constituée des FCV et de la colposcopie devrait
permettre d’éviter « les cancers d’intervalle » et d’assurer une véritable
prévention. [45]
23
IV. Cancérogenèse :
1. Bases moléculaires : [46] [47] [48] [49] [50] [51]
La maladie cancéreuse se caractérise par l’envahissement progressif de
l’organe d’origine, puis de l’organisme entier, par des cellules devenues peu
sensibles ou insensibles aux mécanismes d’homéostasie tissulaire et ayant acquis
une capacité de prolifération indéfinie (Immortalisation). Les particularités des
cellules tumorales sont liées à l’accumulation d’anomalies de leur génome
(génotype), qui sont le plus souvent acquises au cours de la genèse tumorale.
Toutefois, certaines peuvent être d’origine héréditaire (prédispositions familiales).
Les clones tumoraux sont des cellules originelles qui ont subi des
modifications inscrites à la fois dans le noyau que dans le cytoplasme et sur la
membrane des cellules pathologiques.
La cellule cancéreuse est caractérisée par la rupture permanente de
l'équilibre entre les signaux intracellulaires : Activation de voies stimulatrices et
suppression de voies inhibitrices. Mais, la succession de plusieurs événements est
nécessaire à l’aboutissement du cancer en activant à chaque fois de nouveaux
oncogènes au cours de la progression tumorale : C’est le processus multi-étape.
Cette transformation cancéreuse peut être conditionnée par l’intervention
des agents de l’environnement qui sont des agents promoteurs induisant une
lésion définitive de l’ADN (mutation…).Ces agents peuvent être des carcinogènes
chimiques, des virus ou des radiations.
24
Figure 7 : mécanismes cancérogenèse : [48]
En
carcinogenèse,
on
distingue
trois
familles
de
gènes
impliqués
directement dans le processus tumoral :
•
Les oncogènes : Les proto-oncogènes sont des gènes qui interviennent
dans le processus de la croissance cellulaire, ils sont
conservés dans
toutes les espèces et jouent un rôle essentiel dans l’embryogenèse, dans
la transcription de l’ADN. Ces gènes normaux lorsqu’ils sont remaniés
et/ou sur exprimés deviennent des oncogènes (conc). Ces derniers
peuvent induire l’apparition et/ou le développement d’une tumeur en
provoquant une prolifération anormale des cellules. Les oncogènes sont
schématiquement classés en : gènes immortalisants (myc) codant pour
des protéines nucléaires se liant à l’ADN et gènes transformants : ras,
met...
25
•
Les gènes suppresseurs de tumeur: ou antioncogènes qui sont des
inhibiteurs de la croissance cellulaire ; l’inactivation du produit de ces
gènes par pertes de fonction bialléliques se traduit par l’absence d’un
signal de non-prolifération cellulaire : il s’agit d’une perte de fonction.
Le premier anti-oncogène décrit est le gène Rb de rétinoblastome, aussi
la p53 est l’anti-oncogéne le plus souvent impliqué. A noter que les
oncogènes et les anti-oncogènes codent pour des protéines qui
interviennent dans les grandes fonctions cellulaires : signalisation,
prolifération, différentiation, cycle cellulaire, apoptose.
•
Les gènes de maintien de l’intégrité : codent pour un complexe capable
de surveiller l’intégrité du génome, en cas de lésions ponctuelle de l’ADN
(cassure d’un brin, délétion) causées par des agents toxiques les
systèmes de réparation sont mis en place, en cas de leur échec la cellule
lésée meurt par apoptose. En outre l’altération des deux allèles de ces
gènes conduits à une susceptibilité accrue aux cancers, par instabilité
génétique (les mutations conduisent à l’activation des oncogènes ou
l’inactivation des antioncogènes).
Plusieurs mécanismes peuvent être responsables de l’expression et/ou de
l’activation
des
gènes
impliqués
dans
la
cancérogenèse :
les
mutations
ponctuelles, délétions et les insertions aboutissent à la production d’une protéine
hyperactive ; les réarrangements chromosomiques peuvent soient aboutir à
l’expression d’une protéine chimérique résultant de la fusion entre 2 gènes ; les
délétions chromosomiques peuvent conduire à une perte de fonction d'un antioncogène qui peut être récessive (Rb) ou dominante (p53) ; et un autre
phénomène de la cancérogenèse est l’amplification génique qui correspond à une
26
multiplication du nombre de copies d’un gène donc l’augmentation de son
expression.
L’activation des gènes impliqués dans la cancérogenèse est favorisée par un
certains nombre de facteurs :
•
Facteurs génétiques : pour les cancers de transmission autosomique
dominante où il y a d’abord altération des gènes de maintien de l’intégrité
du génome.
•
Facteurs viraux : les rétrovirus agissent directement comme des oncogénes,
en outre les virus oncogènes à ADN semblent agir par trans-activation des
gènes cellulaires.
•
Facteurs physiques : les radiations ionisantes qui favorisent les mutations et
les cassures chromosomiques (brins d’ADN) impossibles à réparer.
•
Facteurs chimiques : le tabac, l’alphatoxine qui induisent des mutations de
p53….
Alors d’un point de vue fonctionnel on reconnaît aux cellules cancéreuses
des propriétés communes qui les différencient des cellules normales :
1- Indépendance vis à vis des signaux de prolifération provenant de
l’environnement
2- Insensibilité aux signaux anti-prolifératifs
3- Résistance à l’apoptose
4- Prolifération illimitée (perte de la sénescence)
5- Capacité à induire l’angiogenèse
6- Capacité d’invasion tissulaire et diffusion métastatique.
27
2. Cancérogenèse du cancer du col utérin :
Le cancer du col de l’utérus incrimine les papillomavirus humains (HPV) qui
sont des petits virus à ADN double brin capables d’infecter les tissus épithéliaux,
le plus souvent de façon asymptomatique. On sait désormais que ce virus
s’intègre dans le génome de la cellule hôte où il code pour des protéines virales
capables de se lier et de dégrader respectivement p53 et Rb, ce qui entraîne une
levée du verrou du cycle cellulaire. [52]
On parle alors de papillomavirus humains oncogènes qui répondent à un
nombre de critères permettant de le définir comme virus oncogène : [52]
ü La présence régulière et persistante de l’ADN virale dans les biopsies de
tumeurs et les lignées cellulaires issues de même types de tumeurs.
ü La démonstration d’une activité stimulant la croissance cellulaire par des
gènes viraux ou les gènes de la cellule hôte modifiés par le virus dans des
systèmes de cultures de tissus ou dans le système animal correspondant.
ü La démonstration que le phénotype malin dépend de l’expression continue
des oncogènes viraux ou de la modification des gènes de la cellule hôte
contenant les séquences virales.
ü Une preuve épidémiologique que l’infection virale est un risque majeur de
développement d’un cancer.
Plus de 99% des cancers du col de l’utérus sont associés à la présence de
l’ADN d’HPV qui modifient génétiquement les cellules et il en résulte des lésions
malignes. Ainsi l’HPV est un facteur étiologique principal du développement d’un
cancer du col de l’utérus. [53]
28
A- Caractéristiques du virus HPV ;
Les HPV sont des virus de petite taille (de 45 à 55nm de diamètre), non
enveloppés. Leur génome est constitué d’une molécule de circulaire d’ADN double
brin de 8000 paires de bases environ, avec un seul brin codant et trois régions
génomiques : [54]
Le virus se compose de la région L (Late ou tardif) code pour les protéines
de structures L1 et L2 composant la capside, la région E (Early ou précoce) code
pour sept protéines non structurales E1à E7, la dernière région, non codante,
contient les promoteurs des gènes précoces et des séquences de régulation de la
réplication et de la transcription. [55] [56]
Figure 8 : structure génique de l’HPV 16. [57]
29
La diversité génomique des HPV a permis d’individualiser plus de 100
génotypes qui ont été catalogués, et seulement 50 types peuvent infecter les
voies génitales. [12] [58]
Certains d’entre eux sont dits à bas risque de transformation maligne (6,
11, 30, 34, 40, 42, 43, 44, 53), surtout détectés dans les condylomes acuminés
voir les condylomes plans et les dysplasies de bas grade avec des modifications
cytologiques caractéristiques : les koïlocytes. Ces lésions de bas grade peuvent
évoluer vers une régression spontanée donc une guérison et rarement vers une
progression en dysplasie sévère et invasion. [12] [58]
Par ailleurs 15 d’entre eux (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59,
68, 73, et 82) sont considérés à fort potentiel oncogène (haut risque) pour le col
utérin. Parmi ceux-ci, 8 génotypes d’ HPV (16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, et 58) sont
impliqués dans 95% des cancers du col utérin. [12] [58]
Ainsi l’ HPV 16 type le plus courant, est impliqué dans 50 à60% des cas du
cancer du col. L’ HPV 18 second type, est mis en cause dans 10 à 12% des cas.
[4][24]
Les génotypes HPV à haut risque varient en fonction des régions
géographiques :l’HPV16 est retrouvé dans 70% des cancers du col en Europe et en
Asie du sud ouest, alors que l’ HPV 18 est retrouvé dans 32% des cas en Amérique
du nord et en Afrique. [4] [10] [59] [60]
B- Mécanismes d’oncogenèse des HPV :
Les papillomavirus infectent les cellules germinales de la couche basale des
épithéliums malpighiens vraisemblablement au profit d’une microlésion [12] [54],
ces cellules se divisent, certaines d’entre eux migrent vers le niveau supérieur où
elles se différencient. Cette différenciation nécessite l’utilisation de la machinerie
cellulaire de réplication de l’hôte pour la synthèse de l’ADN viral. Cependant, le
30
virus stimule la progression de l’étape G vers l’étape S du cycle cellulaire dans la
cellule hôte ainsi les cellules se différencient, les gènes viraux s’activent et l’ADN
viral se réplique, ces différentes étapes aboutissent à la formation de nouvelles
particules virales après synthèse des protéines de la capside. [61] [62][63]
Figure 9: le cycle de vie du HPV : [53]
Les lésions qui évoluent généralement vers un cancer sont caractérisées par une
rupture du génome d’HPV qui s’intègre dans l’ADN de l’hôte, ce qui entraîne la
perte de la région codante pour E2 ainsi que des gènes adjacents à E2, c'est-àdire E4, E5 et une partie de L2. Cette étape est considérée comme une étape
irréversible conduisant à la transformation cancéreuse. [53] [64] [65]
31
C. Les interactions des protéines dans le processus d’oncogenèse virale :
L’étude du pouvoir cancérigène des papillomavirus a montré que trois
protéines virales étaient principalement impliquées, qui sont les protéines
précoces E6, E7 et E5 par ordre d’importance.
a. Activités de la protéine E6 des HPV à haut risque
La protéine E6 est impliquée surtout dans la progression vers un phénotype
malin plus que la prolifération. Suite à l’infection par HPV, E6 interfère avec les
voies de signalisation cellulaire pour créer un environnement favorable à la
réplication de l’ ADN viral ainsi les contrôles de surveillance de la cellule qui sont
activés dans les cellules infectées sont neutralisés et par conséquent l’ADN se
réplique. La protéine E6 permet également à la cellule infectée d’échapper à l’arrêt
du cycle cellulaire donc à l’apoptose en favorisant la dégradation de p53 ce qui
entraîne une accumulation des dommages causés à l’ADN, et par la suite dans la
malignité. [23] [53]
La protéine E6 représente l’antigéne le plus incriminé dans le processus
d’oncogenèse de l’HPV malgré sa faible abondance par rapport aux autres
protéines. En effet E6 n’a pas besion d’interagir avec toutes les cibles en même
temps mais plutôt la durée du contact qui constitue un facteur déterminant. [66]
32
Figure 10 : contribution de HPV E6 à différents stades de la progression tumorale.
[66]
b. Activités de la protéine E7 des HPV à haut risque : [66] [67] [68].
De multiples cibles aussi bien cytoplasmiques que nucléaires ont été
identifiées pour la protéine E7. D’une part la E7
interfère avec les voies de
signalisation incluant la prolifération, la différenciation et l’apoptose. Durant
l’infection par l’HPV, E7 interagit avec la fonction de la protéine de rétinoblastome
permettant d’induire la dégradation protéolytique de la pRB .Ainsi le complexe
pRb/E2F se déstabilise, il en résulte la libèration de l’activité transcriptionnel E2F,
et donc l’activation des régulateurs du cycle cellulaire sensible à l’ E2F comme
cdc25 et les cyclines E et A qui augmentent ce qui induit l’entrée de la cellule
dans la phase S.
D’autre part, la E7 peut altérer le métabolisme cellulaire par dérégulation du
processus glycolytiques et du pH intracellulaire.
La p53 est présente à des taux élevés dans les cellules exprimant la E7 à
l’état inerte. L’ensemble de ces mécanismes aboutit à la prolifération et
l’immortalisation de la cellule infectée par l’HPV.
33
c.
Activités de la protéine E5des HPV à haut risque :
La protéine E5 a une faible activité transformante par rapport à E6 et E7. En
collaboration avec la E7, E5 progresse le cycle cellulaire en agissant à la phase
tardive du cycle viral, et contribue à l’augmentation de la capacité proliférative des
kératinocytes humains ainsi que la réponse au facteur de croissance épidermique
(EGF), la présence de ce facteur EGF avec l’expression de la protéine E5 entraîne
l’augmentation de la phosphorylation de son récepteur EGF-R ce qui va stimuler
les voies de signalisation mitogènes partant de ce récepteur. [69] [70]
Les détails moléculaires de l’intégration de l’ADN viral à l’ADN de l’hôte
sont encore mal connus. Or, l’intégration est nécessaire pour la prolifération
tumorale qui est l’étape irréversible vers le développement malin. [69] [70]
3. L’histoire naturelle du cancer du col utérin :
L’épithélium pavimenteux stratifié qui tapisse le col constitue une
protection contre les substances toxiques et les infections. Dans les conditions
normales, les couches supérieures se renouvellent sans cesse, assurant ainsi le
maintien de l’intégrité de la couverture épithéliale, grâce à la formation constante
et ordonnée de nouvelles cellules dans la couche basale. [37].
La voie sexuelle représente la voie classique de contamination par les virus
HPV, mais ces virus nus, très résistants à la température peuvent être transmis par
des vecteurs comme l’eau, le linge, le matériel et les gants souillés. [71]
Les
HPV
pénètrent
dans
les
cellules
basales
de
l’épithélium,
vraisemblablement au niveau de la zone de jonction exo-endocol qui est
particulièrement vulnérable à toutes sortes d’agressions. [56] [57]
34
L’infestation épithéliale par le virus se fait généralement à travers une
microlésion et nécessite un contact puis une pénétration des particules virales au
niveau des cellules épithéliales basales, le
contact est facilité par des
cofacteurs qui sont:
• les cervicites à répétition peuvent engendrer des microlésions cervicales,
et/ou potentialiser des lésions cytopathogènes liées à l’HPV (cervicites à
trichomonas vaginalis).
• l’ectropion : la zone extériorisée de la jonction peut être facilement lésée.
• les polypes : ils sont fragiles et présentent un risque de cancérisation mais
exceptionnel.
Une fois que le
génome viral
est au sein de la cellule, elle subit une
répliquation en même temps que le génome cellulaire dans les cellules
différenciées. Lors de la migration de ces cellules vers les couches les plus
différenciées de I’épiderme, la réplication cellulaire cesse alors que la réplication
virale continue jusqu’à plusieurs milliers de copies par cellules. [71] [72]
Lorsque la réplication virale se fait dans les couches profondes de
I’épiderme et la formation de la capside se fera dans les couches superficielles :
toutes les cellules contiennent le génome viral mais I’expression des gènes est
liée au stade de différentiation des cellules. [71]
Dans ce cas, I’infection se traduira par I’apparition de condylomes qui
pourront régresser spontanément par la mise en jeu d’une réponse immune
adéquate. Cependant, si un équilibre s’installe entre la réponse immune de I’hôte
et I’agent pathogène, cette régression peut n’être que clinique et une infection
latente peut s’installer, responsable d’une maladie récurrente. [71][73]
35
L’effet cytopathogène résultant de la réplication des HPV se traduit par la
présence de koilocytes : cellules vacuolisées à gros noyaux dont la présence est
pahognomonique de l’infection à HPV.
La réplication du virion peut rester incomplète, la formation de la capside
est alors impossible et I’ADN viral peut rester à I’état libre dans le noyau sans
traduction cytopathologique, I’infection est donc latente. Toutefois, si l’infection
s’associe à certains cofacteurs : plusieurs partenaires sexuels, âge précoce du
premier rapport sexuel, ou du premier accouchement, immunosuppression,
hormones, tabac, présence d’autres pathogènes génitaux…, qui favorisent
l’évolution de l’infection vers la dysplasie.
Ainsi, le génome viral s’intègre au génome cellulaire entraînant une perte
de la régulation de I’expression des gènes viraux E6, E7 et E5 entraînant
développement d’un carcinome invasif. [71][74][75]
La figure 11 résume les événements pouvant intervenir lors d’une infection
génitale à Papillomavirus :
36
Figure 11: les hypothèses sur la carcinogenèse des HPV. [71]
37
Cliniquement deux types de lésions à HPV ont pu être distinguées. Les
lésions dites « cliniques », à savoir les condylomes acumines ou « crêtes de coq »,
petits et multiples, affectent les muqueuses anales et génitales. Plus rarement le
col utérin. Les lésions dites « infracliniques », visibles uniquement par examen
colposcopique les condylomes plans et les dysplasies encore appelées neoplasies
intra-epitheliales (CIN). [71]
Il est encore difficile d’évaluer avec précision le pourcentage de femmes
présentant une infection transitoire ou persistante, ainsi que l’incidence des
lésions associées à ces virus. En effet, l’évolution naturelle normale de l’infection
génitale à HPV est la guérison, avec une clairance virale moyenne de huit mois, et
seul un très faible pourcentage de ces infections génitales à HPV va aboutir à des
lésions malignes. Le taux de progression des infections génitales à HPV sans
dysplasie vers des lésions intraépithéliales est de 8 à 13%. [57][76]
En général, la charge virale diminue progressivement et de façon linéaire de
la forme clinique à la forme subclinique puis elle devient latente. Les lésions
subcliniques et latentes sont les plus courantes et les plus difficiles à détecter.
Par contre, les lésions de bas grade incluant les condylomes plans et les
lésions indéterminées ou ASCUS qui sont les plus communes et les plus détectées
en cytologie. Ces lésions apparaissent en général un à deux ans après le début de
l’infection. En effet, c’est le moment opportun pour établir un dépistage rentable
du cancer du col utérin. [57][76]
Naturellement, le cancer du col utérin est précédé par des lésions
précancéreuses qui persistent pendant des années avant d’évoluer vers une lésion
bas grade en cytologie, soit globalement un modèle linéaire : dysplasie légère
(CIN1), modérée (CIN2) et sévère (CIN3), carcinome in situ, carcinome micro
invasif et enfin carcinome invasif. [7
38
Figure 12 : histoire naturelle du cancer du col de l’utérus. [77]
Les grades I, II, III des CIN se réfèrent à la hauteur de l’épithélium impliquée
par des anomalies qui se manifestent par une désorganisation de l’architecture de
l’épithélium malpighien, des atypies cyto-nucléaires et des figures de mitoses
anormales réalisant ainsi des aspects de cellules cancéreuses mais sans atteindre
l’épithélium sur toute sa hauteur. Quand c’est le cas en parle de carcinome in situ
[78] qui peut encore être
appelé carcinome intra épithélial avec caractère
cytologique de malignité sauf que la prolifération est limitée à la membrane
basale. [79]
Par la suite après une période plus ou moins longue (10 à 15 ans), le
carcinome intra-épithélial peut se transformer en carcinome micro-invasif et seul
l’examen anatomopathologique minutieux des prélèvements biopsiques et des
pièces d’exérèse permet de préciser le diagnostic du carcinome micro invasif. [80]
Cependant, le cancer du col est précédé par des lésions précancéreuses
intra épithéliales qui peuvent persister pendant de nombreuses années avant de
devenir invasives. Le risque de progression est lié au grade histologique. [81].
39
dysplasie légère
modérée
curable
Dysplasie haut grade ou
Cancer in situ
microcarcinome
invasif
difficile ou impossible ou
à guérir : cancer in
invasif du col à
Asymptomatique
stade avancé
3 – 8 ans
10 –15ans
10 à 15ans
Figure 13 : enchaînement type des phénomènes constituant l’histoire naturelle
du cancer du col. [82]
Pour chaque lésion cervicale précancéreuse, il existe une probabilité de
régression (de 32 à 57 % en fonction de la gravité de la lésion) vers un épithélium
normal, accompagnant la clairance virale et une probabilité de persistance ou de
progression vers un stade plus avancé, y compris pour les carcinomes in situ
assimilés aux CIN 3 (tableau). [91]
Tableau 1 : histoire naturelle des néoplasies cervicales intra épithéliales
(cervical intra epithelial neoplasia CIN) et des lésions dues au HPV. [84]
Régression
(%)
Persistance
(%)
HPV NCIN
80
15
CIN II
CINIII
CIN I
Progression en
(CIN III %)
Invasion
(%)
32
5
11
0
43
35
22
5
32
>56
57
NCIN : non CIN
40
1
>12
En outre, l’évolution des différentes lésions du col utérin est déterminée
par un certains nombre de facteurs : [57]
•
Selon la persistance de l’infection à HPV : [85] [86]
Les travaux récents montrent le rôle de la persistance ou non de l’infection HPV
dans la progression, la persistance ou la régression des lésions bas grade et des
ASCUS. En effet, en cas de portage transitoire de l’HPV, le risque de progression
de telles lésions est nul, alors qu’en cas de portage persistant le risque est de 7,7
%.
C’est donc bien le portage persistant, et non pas l’infection en elle-même, qui
représente le facteur de risque de progression lésionnelle.
•
Selon le stade initial de la lésion :
L’évolution des lésions dépend aussi étroitement de leur stade. Östor [83] a mené
une étude dans une grande série. Il a constaté que 1 % des CIN 1, 5 % des CIN 2et
plus de 12 % des CIN 3 progressent vers un cancer infiltrant. Dans une autre étude
[87], 10 à 20 % des femmes avec ASCUS ou lésion bas grade progressent vers une
lésion de haut grade. Parmi les lésions haut grade, 50 % résultent de la
progression de lésions étiquetées bas grade lors du dépistage, 25 % proviennent
de lésions ASCUS et les 25 % restantes étaient observées chez des femmes qui
présentaient dans les années précédentes un frottis normal abritant des HPV, ou
un frottis sans infection virale évidente. Il peut s’agir dans ce dernier cas d’une
infection latente non détectée dont la réactivation a conduit très rapidement au
développement d’une lésion haut grade. [57]
41
•
Selon le type d’HPV infectant :
Il a été observé que les lésions bas grade causées par des HPV à haut risque
persistent d’avantage que celles liées à des HPV à bas risque. Une étude récente
[88] a montré que les HPV oncogéniques étaient le principal facteur de risque de
progression des lésion bas grade vers une lésion de haut grade ou un carcinome
(risque × 9,3 par rapport aux femmes abritant des HPV à bas risque). D’autres
études [89] ont également montré que les femmes présentant une infection
persistante à HPV oncogènes, surtout si elles sont âgées de plus de 35 ans ont un
risque 116 fois plus important de développer une CIN 3, le risque est plus
important pour les femmes âgées de plus de 35ans. Dans une autre série, les
femmes ayant un frottis interprété anormal au départ (dysplasies légère, modérée
ou sévère), le risque de progression tumorale est observé chez les femmes
montrant une infection persistante du HPV à haut risque. [57]
•
Selon la charge virale :
Les données concernant la charge virale sont variables selon les auteurs. Dans les
infections persistantes, la charge virale est deux fois plus importante que dans les
infections transitoires, on sait à l’heure actuelle que l’infection persistante est
associée à un risque accru d’évolution vers une dysplasie sévère, ou un
carcinome. Mais, si la charge est élevée dans les lésions bas grade, elle tend à
décroître dans les lésions de haut grade, car le génome viral est souvent intégré
et la réplication est incomplète. [90]
Le cancer du col utérin est le modèle le plus adapté à un dépistage de
masse puisqu’on connaît son histoire naturelle. [105]
42
V. Dépistage du cancer du col utérin :
Le dépistage est une action de santé publique conduite sur une population
à risque, appelée population cible ; il consiste à dépister les femmes avec des
lésions précancéreuses et à les traiter [20]. Il a été défini en 1957 par l’ USCCI (the
United
States
Commission
on
Chronic
Illnes),
comme
« l’identification
présomptive d’une lésion ou d’un trouble non connu par le sujet, en appliquant
des tests ou des examens ou autres procédures qui peuvent être appliquées
rapidement » [77]. Ainsi le but de dépistage n’est pas de diagnostiquer une
maladie, mais d’identifier les individus qui ont une forte probabilité de la
contracter ou de la développer.
Le dépistage organisé du cancer du col par le frottis cervico-vaginal est
l’exemple type de dépistage coût-efficace comme l’ont souligné l’Organisation
Mondiale de la Santé (OMS) [WHO 2002] et le Centre International de Recherche
sur le Cancer (CIRC) [IARC 2005]. [92]
La mise en place de ce dépistage organisé a permis une diminution
importante de 80% de l’incidence et de la mortalité de ce cancer dans certains
pays nordiques (Finlande Islande, Suède), et de 60% à 80% dans les autres pays
européen [92], par contre, dans les pays en voie de développement le cancer du
col touche en particulier les femmes les plus pauvre et les plus vulnérables, au
moins 80% des décès par cancer du col sont dans ces pays d’où la nécessité du
dépistage organisé ciblé sur les femmes non ou insuffisamment dépistées. Ainsi il
peut être possible de poser un diagnostic précoce,
femmes avec des cancers avancés, incurables. [93]
43
d’éviter de rencontrer des
1- Les principes de dépistage :
Le mérite de développer les critères pour l’établissement d’un programme
de dépistage revient à l’OMS, et plus exactement à WILSON et JUNGER [94] qui
ont décrit pour la première fois ce programme qui pose des critères dont une
maladie doit en répondre :
•
Elle doit avoir de graves répercussions sur la santé publique.
•
Il doit exister un stade infra clinique (asymptomatique) décelable ;
•
Le test de dépistage doit être simple, non invasif, sensible, spécifique, bon
marché, et facilement accepté par la population cible ;
•
Le traitement du stade infra clinique doit favorablement influencer le cours
et le pronostic à long terme.
•
Il faut que toutes les personnes dont le test de dépistage est positif aient
accès aux examens complémentaires et aux traitements nécessaires .[95].
La réussite d’un programme de dépistage dépend de plusieurs éléments :
•
Couverture élevée (80%) de la population à risque ;
•
Suivi et prise en charge appropriée de toutes les personnes dont le test
de dépistage est positif. Les efforts destinés à augmenter la couverture
seront inutiles, si les personnes dont le test est positif ne sont pas
correctement suivies ;
•
Communication entre les différents volets du programme (c’est à dire,
depuis le dépistage jusqu’au diagnostic et au traitement) ;
•
Bonne qualité des services de dépistage, le diagnostic, de traitement et
de suivi ;
•
Ressources adéquates. [95]
Le cancer du col utérin peut faire l’objet d’un dépistage, qui peut être soit :
44
•
Organisé : conçu pour atteindre le plus grand nombre possible de femmes à
risque pour cette maladie. Il est généralement planifié au niveau,régional ou
national, ce programme de dépistage doit préciser : la population cible, la
fréquence du dépistage,les objectifs de couverture, le procédé employé
pour inciter les femmes à se présenter aux services de dépistage,le(s) test(s)
utilisé(s), les stratégies adoptées pour informer les femmes du résultat du
test, les orienter vers des services de diagnostic et de traitement, et enfin
les recommandations thérapeutiques, les indicateurs de contrôle et
d’évaluation du programme de dépistage. [92][96]
•
Opportuniste : s’adresse surtout aux femmes qui sollicitent des soins pour
des motifs autres que le dépistage du cancer du col. Dans ce cas, soit c’est
le prestataire de soins qui conseille le dépistage à l’occasion d’une
consultation, soit c’est la femme qui le demande. [92][96]
Il est reconnu que le rapport coût-efficacité du dépistage organisé est
supérieur à celui du dépistage opportuniste, car il permet une meilleure utilisation
des ressources disponibles et garantit l’accès du dépistage à un plus grand
nombre de femmes. [2]
2-Organisation des programmes de dépistage [92][95][96][97]
Des considérations particulières doivent être prises avant de s’engager dans
un programme de dépistage à grande échelle, les planificateurs au niveau national
doivent d’abord s’assurer que les services nécessaires à la prise en charge des cas
de cancer nouvellement diagnostiqués fonctionnent. En effet, les cas de cancer
invasif ne peuvent pas être traités ailleurs que dans des structures de soins
spécialisées, il faut donc veiller à ce que celles-ci soient bien opérationnelles
avant de lancer le programme de dépistage. Lorsque le programme de dépistage
intéresse pour la première fois une population, il détectera un plus grand nombre
45
de cas de cancer à différents stades d’évolution. Il est donc indispensable que les
femmes dont la maladie est très avancée ou qui ne peuvent pas être traitées pour
diverses raisons, puissent bénéficier de soins palliatifs.
Un programme de dépistage du cancer du col utérin doit se baser sur la
formation, l’organisation et l’assurance de qualité permettant d’une part de
diminuer le nombre des faux positifs et donc les coûts et les traitements inutiles,
et le nombre des faux négatifs qui peuvent laisser un processus pré-invasif
évoluer et par la suite retarder le diagnostic, d’autre part d’assurer une prise une
charge adéquate et précoce des anomalies dépistées aussi que le suivi à long
terme, en évaluant de manière continue le déroulement et les résultats de ce
dépistage pour instaurer les correctifs au bon moment.
L’instauration de ce programme de dépistage nécessite l’intervention des
prestataires de soins qui représentent le pivot central de toute action coordonnée
de santé publique visant à dépister le cancer du col de l’utérus. Une telle action
peut impliquer le ministère de la santé, des planificateurs et des gestionnaires de
programme, des techniciens de laboratoire, des professionnels de la santé et des
agents de santé communautaires.
Ces prestataires de soins doivent veiller à ce que :
• Les femmes qui viennent se faire dépister reçoivent bien l’information et le
conseil appropriés ;
• Les instructions nationales relatives au dépistage et au traitement du cancer du
col soient bien respectées ;
• Le dépistage soit bien organisé et cible les femmes sollicitant des soins ;
• L’évaluation des patientes, le test de dépistage, le traitement et l’orientationrecours soient correctement effectués et les mesures de prévention de l’infection
soigneusement respectées ;
46
• Les femmes soient bien informées du résultat cytologique non concluant ou
anormal;
• Tout problème de santé génésique ou sexuelle, identifié par la femme ellemême ou le prestataire de soins, doit être correctement pris en charge ;
• Les dossiers médicaux soient conservés au sein de la structure de soins ou
remis aux patientes;
• Les femmes qui doivent refaire un test de dépistage, doivent subir des examens
complémentaires ou être orientées vers un autre établissement ou des soins post
thérapeutique.
3-Tests et méthodes de dépistage du cancer du col utérin :
Le dépistage de référence est un test précis, reproductible, bon marché,
facile à réaliser et à interpréter, acceptable et sans danger.
Une multitude de procédures répondent plus au moins bien à cette description :
•
Cytologie : conventionnelle ou en milieu liquide
•
Test de recherche de l’ ADN du papillomavirus humain
•
Inspection visuelle avec l’acide acétique (IVA) ou avec le soluté iodée de
Lugol (IVL).
La cytologie ou frottis cervico-vaginal :
a- Intérêt du frottis :
Papanicolaou dès 1943 a introduit la cytologie exfoliatrice, qui fut le
résultat de la présence de cellules néoplasiques dans le liquide d’aspiration de la
cavité vaginale chez certaines patientes ayant un cancer du col. [98]
En outre, le dépistage du cancer du col à un stade préclinique est devenu
possible par l’examen microscopique d’un frottis de cellules prélevées au niveau
du col utérin. Quand ce dépistage est précoce, de nombreuses lésions
précancéreuses sont détectées donnant ainsi l’opportunité d’une prise en charge
47
thérapeutique appropriée avec un traitement relativement peu coûteux et presque
toujours couronné de succès. [82][100]
Par conséquent, le frottis a bouleversé le pronostic du cancer du col et les
méthodes cytologiques de dépistage ont réduit considérablement le nombre des
cancers inopérables du col utérin. [101]
Il faut souligner que dans les pays où le dépistage de masse est établi et
bien organisé depuis longtemps, les indicateurs de l’efficacité se traduit par une
incidence réduite, et un diagnostic précoce. [102] [103]
b- Age de la réalisation des frottis :
Le premier frottis doit être pratiqué dans les mois qui suivent les premiers
rapports sexuels et arrêté à 65 en l’absence d’anomalie cytologique. [104]
Les auteurs ont insisté surtout sur la tranche d’âge de 25 à 30 ans, [105]par
le fait que les dysplasies ont un taux d’incidence maximum dans cette tranche
d’âge, et que le cancer in situ fait un pic dans la tranche d’âge de 31 à 35 ans,
précédent de 15 ans le pic du cancer invasif. [106]
c- Fréquence des frottis :
La fréquence du dépistage a été précisée par une conférence de consensus
française en 1990, reprise ensuite par le code européen contre le cancer :
[106][107]
•
un frottis n°1 doit être réalisé chez toutes les femmes
actives sexuellement à partir de
•
25 ans.
Un frottis n°2 doit être réalisé un an après pour éviter les
faux négatifs.
•
Si les frottis n°1 et 2 sont normaux, on fera un frottis tous
les 3 ans.
48
•
Si tous ces frottis se sont révélés normaux, le dépistage
sera arrêté après 65 ans.
Il a été démontré que le gain est infinitésimal entre un frottis annuel et un
frottis tous les deux ans, également un frottis tous les trois ans ne conduit pas à
une réduction d’efficacité ainsi, la détection des lésions précancéreuses cervicales
suivies de leur traitement conduit à une réduction de 91% du risque de ce cancer
si le protocole préconisé de la réalisation des FCV est respecté. [43][99]
Tableau 2 : Réduction du taux de cancer du col entre 35 et 64 ans selon la fréquence
des frottis, après deux frottis négatifs. [108]
Fréquence des Frottis
1 an
2 ans
3 ans
5 ans
10 ans
% réduction taux cumulé
93 ,3
93,3
91,4
83,9
64,2
Un frottis tous les dix ans réduit le risque de prés des deux tiers pour un
coût bien inférieur, cela peut donc être une bonne stratégie de dépistage dans les
pays où les ressources sont limitées. Ainsi, il vaut mieux dépister toute la
population tous les dix ans que la moitié de la population tous les cinq ans ou
30% tous les trois ans, cette dernière stratégie conduit à dépister deux fois plus
les femmes. [100][109]
En conclusion la fréquence et âge cible conseillés pour le dépistage
organisé du cancer du col sont :
• Les nouveaux programmes de dépistage doivent d’abord cibler les femmes de
plus de 30 ans, avant de s’adresser ensuite aux femmes plus jeunes, une fois
assurée la couverture du groupe à haut risque. Les programmes déjà existants ne
doivent pas intégrer les femmes de moins de 25 ans dans leurs populations
cibles.
49
• Quand les femmes ne peuvent bénéficier du dépistage qu’une seule fois dans
leur vie, ce doit être de préférence entre 35 et 45 ans.
• Pour les femmes de plus de 50 ans, un dépistage tous les 5 ans suffit.
• Dans le groupe d’âge des 25 à 49 ans, on peut envisager un dépistage tous les
trois ans, si les ressources le permettent.
• Le dépistage annuel n’est pas conseillé, quel que soit l’âge.
• Le dépistage n’est pas nécessaire chez les femmes de plus de 65 ans, sous
réserve que les deux précédents frottis aient été négatifs [110]
Par ailleurs à titre préventifs, un frottis cervico vaginal doit être réalisé
chez :
•
Femmes dont le précèdent frottis n’était pas correct ou présentait une
légère anomalie.
•
Femmes qui se plaignent de saignements inhabituels ou de tout autre
symptôme gynécologique anormal,
•
Femmes chez lesquelles on a décelé des anomalies du col. [111]
d- sensibilité et spécificité :
La sensibilité et la spécificité du test cytologique dépendent de la qualité
du prélèvement, de la fixation des cellules cervicales, de la préparation et de
l’interprétation des frottis au laboratoire. [41][84]
La cytologie conventionnelle réalisée dans de bonnes conditions permet de
détecter jusqu’à 84% des lésions précancéreuses et cancéreuses. Cependant, la
sensibilité chute à 38% lorsque la bonne pratique n’est pas respectée.
Contrairement à la sensibilité, la spécificité du FCV conventionnel
généralement supérieure à 90%.
Certains types de cancer peuvent influencer la sensibilité:
•
l’adénocarcinome qui desquame peu ;
50
est
•
le cancer évolué qui peut comporter des hémorragies importantes ; le
cancer rapidement évolutif qui peut prendre de vitesse le dépistage. [84]
[112]
Auteur
Pays
Ages
Taille du Sensibilité Spécificité
groupe
(%)
(%)
Cuzick1999114
Royaume uni
34+
2988
86
98
Hutchinson
Costa Rica
18+
8636
55
98
Ratnam 2000115
Canada
18-69
2098
56
62
Denny 2000116
Afrique
du 35-65
2944
70
85
1999113
sud
Cuzick 2003117
Royaume Uni
30-60
11085
77
96
Petry 2003118
Allemagne
30+
8466
44
98
Salmeron
Mexique
15-85
7868
59
98
Inde
25-65
10591
65
92
2003119
Sankaranrayanan
2004120
TABLEAU 3: Performances du frottis conventionnel dans différentes études.
Malgré le contrôle de qualité, un résultat cytologique négatif comporte une
marge d’erreur. Un résultat positif doit en revanche être fortement prédictif d’une
lésion.
51
Le test cytologique n’évoque que la présence ou l’absence
d’une lésion
mais n’en donne pas le diagnostic. [41][121]. Ce sont les biopsies et la conisation
qui confirment le plus souvent ce diagnostic. [122]
En plus, les frottis vaginaux restent très importantes car ils permettent
même si le diagnostic de la lésion glandulaire n’est pas fait d’emblée de conduire
d’autres investigations qui permettront le diagnostic.
e. Résultats de l’examen cytologique : [123] [124] [125] [126]
Ø FCV ininterprétable : Contrôle entre 1 et 3 mois (après traitement local
si infection) en respectant les précautions définies dans le frottis
précédemment.
Ø FCV normal ou significatif :
si c’est le premier frottis à réaliser, on
demande un deuxième frottis à un an. Mais si c’est un frottis chez une
femme déjà suivie on demande un contrôle à 3ans.
Ø FCV d’interprétation limitée : on fait un contrôle à 1an.
Ø Dystrophie, ectropion, métaplasie : ne sont pas des anomalies sauf en
cas de présence d’une infection, un traitement anti-infectieux est
prescrit et la patiente est convoquée 3 mois plus tard.
Ø
FCV anormal :
e.1- FCV avec lésion malpighienne intra épithéliale de bas grade (LSIL) : [123]
[124] [125] [126]
Dans ce type de lésions le taux de positivité des tests de la recherche d’HPV est
élevé, cela explique que la pratique de ces tests n’est pas recommandée en
première intention.
52
Shéma 1 :conduite à tenir devant un frottis cervico-vaginal montrant une lésion
de bas grade : [126]
53
e.2 - FCV avec lésion malpighienne intra épithéliale de haut grade (HSIL) : [123]
[124] [125] [126]
Un examen colposcopique est pratiqué d’emblée et dans les plus brefs
délais, cet examen permet de repérer les lésions diagnostiquées par la cytologie,
aussi bien d’orienter les prélèvements biopsiques qui doivent être de bonne
qualité, pour une éventuelle étude histologique.
Quand la lésion cervicale n’est pas vue en totalité sous colposcopie cette
dernière n’est pas satisfaisante, alors une conisation à visée diagnostique est
pratiquée.
Le premier contrôle est fait à 3-6 mois en pratiquant une colposcopie
associée à la cytologie de l’endomètre (frottis utérin) avec biopsie dirigée et/ou
curetage endocervical selon l’aspect colposcopique et la situation de la jonction
squamo-cylindrique :
Ø si les examens : cytologique, colposcopique et histologique reviennent
sans anomalies : ils sont répétés à 6mois- 1 an, puis on pratique une
cytologie annuelle.
Ø Si ces examens sont revenus anormaux, on traite les lésions résiduelles
selon leur sévérité et leur situation.
La recherche de l’ HPV reste optionnel et sans place dans le suivi des patientes
après une conisation.
e.3- FCV avec atypies des cellules malpighiennes (ASC) : [123] [124] [125] [126]
ü les FCV avec atypies des cellules malpighiennes de signification
indéterminée (ASC-US) :
Ces frottis correspondent dans 5 à 10% des cas à des lésions CIN II, CIN III
et exceptionnellement à un cancer invasif.
54
Le test à la
recherche de l’ HPV trouve toute sa place dans ce type de
lésions, il est pratiqué à la recherche des HPV potentiellement oncogènes suivi de
la colposcopie ; ainsi la colposcopie suivie de biopsie peut être pratiquée
d’emblée comme on peut procéder à une cytologie après
6mois, si elle est
normale, on fait une deuxième cytologie de contrôle à 1an.
ü Les FCV avec atypies cellulaires ASC-H :
Ces frottis correspondent dans 40% des cas à des lésions : CIN II, CIN III et
exceptionnellement à un cancer invasif.
Le résultat cytologique en faveur d’une lésion ASCH impose la réalisation
d’une colposcopie d’emblée associée à la biopsie.
55
ASC- US
ASCH
Cytologie
à 6 mois
Recherche
HPV
oncogènes
négative
positive
Cytologie
à un 1 an
positive
Colposcopie
Biopsie
négative
positive
négative
Cytologie de
routine
Colposcopie
Biopsie
Shéma 2 : illustre les différentes étapes de la prise en charge des atypies des
cellules malpighiennes [126]
e.4- FCV avec anomalies des cellules glandulaires :
La conduite diagnostique est la même pour l’ensemble des anomalies de
type glandulaire, la colposcopie est l’examen de la première intention associée à
une biopsie dirigée et éventuellement à un curetage de l’endocol.
Une cytologie de l’endomètre suivie d’une biopsie pour étude histologique,
sont indiquées quand les anomalies des cellules glandulaires sont de type
endométrial.
56
La normalité de ces examens impose :
ü
Lorsque les atypies portent sur les cellules glandulaires : endocervicales,
endométriales ou sans autre précision, le contrôle cytologique est fait à 6
mois.
ü Et quand les anomalies cytologiques sont de type adénocarcinome in situ
AIS ou adénocarcinome (endocervical, endométrial, ou d’origine non
précisée) ou en faveur d’une néoplasie, l’indication est de pratiquer une
conisation dans un but de diagnostique associée à un curetage de
l’endomètre.
4- Le dépistage du cancer du col dans le monde :
A- Pays développés :
Depuis l’installation du programme « l’Europe contre le cancer », l’union
européenne a recommandé fortement l’organisation du dépistage du cancer du
col utérin avec mise en place d’un système d’assurance de qualité.
Le système d’invitation, qui prévoit l’invitation de la population cible, est
adopté depuis les années 70 par les pays nordiques (la Finlande, l’Islande, la
Suède, le Danemark, et la Lettonie). En 2003, il est devenu un système fortement
recommandé dans les programmes nationaux de dépistage de la plupart des
autres pays européens. [30] [43] [127] [128]
Aux états unis, le dépistage est presque entièrement opportuniste. Son
financement dépend des ressources personnelles des femmes, et essentiellement
des systèmes d’assurance sanitaire publique et privée qui couvrent en moyenne
84% de toute la population. [99][129][130][131][132][133][134]
Au Canada, le dépistage est à la fois opportuniste et organisé, avec prise en
charge financière totale par le système de couverture sanitaire universelle.
57
La nouvelle Zélande, l’Australie et le Japon disposent eux aussi de programmes de
dépistage nationaux. [135]
•
Méthodes de dépistage utilisées : [136] [137]
En général, la cytologie conventionnelle qui est la plus utilisée, la
cytologie en milieu liquide et le test de recherche du HPV restent optionnel.
La technique du frottis en milieu liquide est devenue plus pratiquée en
Angleterre et au Danemark, il s’y associe le test de recherche du HPV lorsqu’on
détecte des atypies à la cytologie.
Des essais concernant les tests HPV comme premier moyen de dépistage,
sont en cours et les résultats préliminaires sont décevants.
•
Système d’interprétation de la cytologie : [130] [135]
La plupart des pays utilisent le système de BETHESDA 2001.
Toutefois,
certains d’entre eux, comme l’Italie et la Belgique ont effectué des
modifications sur ce même système ;
tandis que des pays, comme
l’Angleterre et les pays bas appliquent des systèmes nationaux propres à
eux.
Quant aux Japonais, ils utilisent encore une ancienne classification proche
de celle de Papanicolaou (5 stades).
•
Indicateurs de performance :
Le taux de couverture supérieure à 80% a été atteint seulement dans les
pays nordiques, ce taux est de 60 à 80% dans le reste des pays européens.
Aux Etats-Unis, 82% des femmes de plus de 25 ans étaient couvertes par le
dépistage du cancer du col utérin, tandis qu’ au Canada, ce taux est de 89% pour
les femmes âgées de 20 à 69 ans. [136][138][139][140]
Ce taux est faible au Japon avoisinant 24%, en Australie il est de 61,8%, et
de 84% à la nouvelle Zélande.
58
Le taux de tests non satisfaisants le plus élevé ( 9,4%) est rapporté en
Angleterre, alors que le taux le plus faible ( 0,004%) est rapporté en Finlande.
[130][139]
•
Evaluation de l’efficacité des programmes : [141]
La tendance du cancer du col utérin et sa relation avec le dépistage a été
évalué dans certains pays européens nordique (Finlande, Islande, Suède et
Danemark) vu qu’ils disposent des données intéressants de l’incidence et de la
mortalité de cancer du col utérin avant et après la mise en place des systèmes du
dépistage. Ainsi depuis la fin des années 60, les taux de mortalité et d’incidence
du cancer du col utérin ont régulièrement baissé surtout en Finlande où le taux de
mortalité a passé de 6,6pour 100000 (début des années 60) à 1,2 pour 100000
(début des années90), soit une baisse de 82%. Cette baisse était de 65% et 55%
respectivement en Suède et Danemark.
B- Au pays en voie de développement :
Le dépistage du cancer du col utérin dans ces pays est inexistant, ou au
mieux sporadique il se traduit par un FCV chez les femmes qui se rendent dans
les centres de santé primaires ou au planning familial. Les compagnes de
dépistage de ce cancer se pratiquent souvent dans les grandes villes ou dans le
secteur privé, avec des services et une prise en charge désorganisés. En règle
générale, aucun effort n’est réalisé pour s’assurer que les femmes présentant des
facteurs de risque soient dépistées, traitées et suivies. En outre de rares pays
disposent d’un programme national officiel de dépistage du cancer du col.
•
En Amérique latine : Seuls le Chili et la Colombie ont des programmes
nationaux avec des systèmes d’assurance qualité.
Au Chili, un programme national de dépistage est mis en place depuis
1987 qui se base sur des tests cytologiques est couvre
59
environ 68% de la
population cible
ce qui entraîne
une baisse de remarquable de mortalité. Ce
même programme est calqué en Colombie, depuis 1989. Au Brésil les cancers du
col sont encore diagnostiqués au stade d’invasion, malgré des recommandations
fédérales du ministère de la santé, les programmes de prévention varient
beaucoup à l’intérieur du pays. [141][142]
A Cuba, un programme de dépistage a été mis sur pied en 1968, selon les
meilleurs estimations le pourcentage de femmes de plus de 35 ans ayant été
dépistées est inférieur à 10%, par conséquent, aucune baisse de l’incidence et de
la mortalité n’ont été observées dans les trois dernières décennies, et une
tendance à l’augmentation de l’incidence chez les jeunes femmes est notée.
Par contre, la proportion des cancers du col au stade I a augmenté en
passant de 26% en 1982 à 50% en 1988 avec une baisse proportionnelle des cas
au stade II et III, reflétant probablement une sensibilisation des femmes par les
compagnes de dépistage, les amenant à consulter plus tôt. [143][144]
•
En Asie :
En Inde les femmes
sont à haut risque de cancer du col utérin
particulièrement celles âgées de 30 ans. 80% de ces femmes sont d’origine rurale
et sont d’un niveau socio-économique bas. Parailleurs, aucun programme de
dépistage à base de cytologie n’a été mis en place, seuls des tests cytologiques à
titre opportuniste sont pratiqué dans le milieu urbain. [142][145]
A Barshi, un district rural où la majorité de la population est illettrée (taux
d’alphabétisation des femmes 25%), les travailleurs de santé ont informé la
population sur les symptômes de la maladie ce quia permis d’augmenter de 37%
en 1988 à 55% en 1992 la proportion des cancers du col dépistés au stade I.
Suite aux travaux de Shanranarayanan, les méthodes visuelles (IVA) ont été
adoptées comme option pour le dépistage et le contrôle du cancer du col dans 54
districts en Inde, mais aussi dans les pays aux ressources limités.
60
L’efficacité à long terme sur la réduction de l’incidence et la mortalité de ces
méthodes n’est pas encore démontrée. [142][145]
En Chine, les premières campagnes ont débuté en 1957 à Pékin et se sont
étendues ensuite à Shanghai, Tianjin et enfin le reste de pays. L’incidence du
cancer du col a ainsi fortement diminué dans tous les groupes d’âge concernés
par ce dépistage, à Shanghai cette incidence a baisé de plus de 80% durant les
dernières décennies. [143]
•
En Afrique :
Le cancer du col utérin est la principale cause de décès lié au cancer chez la
femme en particulier en Afrique sub-saharienne où il n’existe pas de campagnes
organisées de dépistage du cancer du col utérin. [142]
Au Zimbabwe, il n’existe pas de programme de dépistage systématique,
l’incidence des lésions précancéreuses demeure totalement inconnue, pendant
que des dépistages sélectifs ou opportunistes ont été réalisés depuis la fin des
années 80 dans les cliniques prénatales, de planning familial et les hôpitaux de
district ou privés. [146]
Une étude a été réalisée sur deux ans 1995 à1997dans le but d’évaluer la
spécificité et la sensibilité du dépistage visuel par l’acide acétique et le dépistage
par FCV a montré que la IVA est plus sensible (76%) mais moins spécifique (64%)
que la cytologie conventionnelle dont la sensibilité a été estimé à 44% et la
spécificité
à 90%. Toutefois les auteurs ont conclu que la méthode IVA est
intéressante pour les pays à faible ressource permettant de différentier
rapidement un col sain d’un col potentiellement cancéreux, mais sa spécificité
doit être amélioré pour diminuer le nombre des faux positifs et donc les coûts des
traitements inutiles. [147]
61
En Afrique du sud, ce cancer reste le plus fréquent chez la femme surtout la
population noire, où il représente 32,7% des cancers et on estime que 4,7% des
femmes sud-africaines développeront un cancer du col utérin au cours de leur
vie. Le dépistage cytologique de ce cancer a lieu sur demande dans les cliniques
prénatales, postnatales ou dans les services de planning familial, cependant la
plupart des patientes se présentent avec un cancer avancé. [148]
Récemment un programme de dépistage national du cancer du col a été
introduit en Afrique sud et a pour but d’effectuer 3 fois dans la vie d’une femme,
à partir de 30 ans, un FCV de dépistage. [148]
Le Cameroun a, depuis 1992, un programme de dépistage opérationnel
mais qui ne couvre que deux grandes villes (Douala et Yaoundé) et le coût est si
élevé que la plupart des femmes n’ont pas les moyens pour en bénéficier. [149]
Dans les pays nord Africains, il n’existe aucun programme de dépistage du
cancer du col utérin. Ce dépistage se résume à l’initiative individuelle de la
femme, le plus souvent dans le milieu libéral et dépend des ressources financières
de cette dernière. En outre, il existe des organisations non gouvernementales qui
organisent périodiquement des campagnes de dépistage ciblant les régions les
plus vulnérables. [149
C- Au Maroc : [150]
Le cancer du col utérin représente environ 15% des nouveaux cas de cancers
par an, en 1999 le ministère de santé a bien déterminé la place du cancer dans la
charge de la morbidité et la mortalité au Maroc : 5,6% de décès prématurés et de
1,4% des incapacités.
Une étude a été menée par l’association lala Salma de lutte contre la cancer
sur l’état des connaissances, les perceptions et attitudes à l’égard de cancer au
Maroc a montré que le cancer était mal connu mais que le cancers du col utérin
62
faisait partie des cancers les plus connus de la population. Il en est également
ressorti une faible adhésion à la médecine moderne et une plus forte croyance en
la médecine traditionnelle, surtout dans le milieu rural. La population n’a pas le
comportement souhaité bien que les chances de guérison du cancer soient jugées
meilleurs lorsqu’il est détecté à un stade précoce. Enfin, l’étude a démontré que
les patients recourraient tardivement à la consultation et n’étaient traitées qu’à un
stade avancé de la maladie.
Des initiatives pilotes de dépistage du cancer du col ont été mises en place
mais ne sont encore qu’au stade de programmes de santé non opérationnels.
Cependant il n’existe aucun programme de dépistage organisé, le dépistage est
individuel
avec
seulement
des
campagnes
ponctuelles
lancées
par
des
organisations non gouvernementales travaillant dans ce domaine. En plus il existe
un manque d’anatomopathologistes, de cytotechniciens et de colposcopistes
formés pour couvrir les besoins de toutes les régions.
La population marocaine est de 30 millions dont 10 millions de femmes
font partie du groupe d’âge cible pour le dépistage du cancer du col. Cependant
le schéma classique du frottis cervical suivi par une colposcopie et une biopsie
représente un coût exorbitant pour le dépistage. Alors un système d’organisation
moins coûteux est nécessaire de même qu’une préparation au traitement des
lésions précancéreuses. L’organisation du traitement est plutôt orienté vers des
prestations curatives, un certains nombre de centres d’oncologie pour ont été
créés dans une approche décentralisée de la prise en charge du cancer.
63
VI. Classifications cytopathologiques :
Les lésions précancéreuses sont appelées soit dysplasies (légères,
moyennes ou sévères) selon la classification de l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS), soit néoplasies cervicales intra épithéliales selon celle de Richart
(CIN pour cervical intraepithelial neoplasia). Mais c’est finalement la classification
de Bethesda qui sert de référence d’après les recommandations de l’Agence
Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) suite à l’abandon de la
classification de Papanicolaou. [151]
1- La classification de BETHESDA :
Le système Bethesda est utilisé pour la première fois aux USA en 1988, il a
été réévalué en 1998 puis plus récemment en2001. Actuellement, l’interprétation
des FCV par les anatomo-pathologistes se base sur le système Bethesda 2001.
[151]
Cette classification permet une correspondance entre la cytologie et
l’histologie. Les lésions cervicales et vaginales sont classées comme des lésions
malpighiennes intra épithéliales (SIL), lésions qui sont sous divisées en lésions de
bas grade et de haut grade. [19]
64
CARCINOME
IN SITU
DYSPLASIE
Légère
Modérée
Sévère
HISTOLOGIE
NCI grade 1
NCI grade 2
NCI grade 3
NEOPLASIES INTRA-EPITHELIALES
RICHART
CYTOLOGIE
BAS GRADE
HAUT GRADE
BETHESDA
Schéma3 : comparaison des classifications histologiques et cytologiques : [44]
65
Selon ce système, un compte rendu de frottis doit comporter trois parties :
•
La première partie témoigne du caractère interprétable du frottis.
•
La seconde partie rapporte les éventuelles anomalies des cellules
malpighiennes et/ou glandulaires
•
la troisième partie peut apporter des recommandations et des précisions.
[151]
Le système Bethesda 2001 [151]
A- Type de prélèvement :
o frottis conventionnel (FC) ou
o préparation en milieu liquide (frottis en milieu liquide) ou
o autre.
B- Qualité du prélèvement :
o Satisfaisant (indiquer la présence ou l’absence d’éléments de la
zone de transformation endocervicale).
o Non satisfaisant (préciser la raison)
o Rejeté, non techniqué (préciser la raison)
o Echantillon techniqué et interprété, mais insuffisant pour une
évaluation des anomalies épithéliales, à cause de…. (préciser la raison)
C- Classification générale (optionnel) :
o Absence de lésion intraépithéliale ou de malignité.
o Anomalies des cellules épithéliales.
o Autres.
66
D- Interprétation et résultats :
1-Absence de lésion intraépithéliale ou de malignité :
a- micro-organismes :
*Trichomonasvaginalis
* Eléments mycéliens, par exemple évoquant le Candida
* Anomalies de la flore vaginale évoquant une vaginose bactérienne
* Bactéries de type Actinomyce
* Modifications cellulaires évoquant un Herpès simplex
b- la présence d’autres modifications non néoplasiques :
* modifications cellulaires réactionnelles : inflammation, irradiation ou présence
d’un dispositif intra-utérin.
* présence de cellules glandulaires bénignes post-hystérectomie;
* Atrophie.
2- Anomalies des cellules malpighiennes :
a- Anomalies cellules malpighiennes ou épidermoides :
* Atypies des cellules épithéliales (ASC)
- De signification indéterminée (ASC-US)
- Ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intraépithéliale de
haut grade (ASC-H)
* Lésions malpighiennes intraépithéliales de bas grade ( LMIEBG)
* Lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade (LMIEHG)
* Le carcinome malpighien
67
b- Anomalies cellules glandulaires :
* Atypies des cellules glandulaires (AGC) :
- endocervicales, endométriales ou sans autre indication.
* Atypies des cellules glandulaires en faveur d’une néoplasie :
- endocervicales ou sans autre indication
* Adénocarcinome endocervical in situ (AIS).
* Adénocarcinome.
3-Autres lésions malignes :
Liste non exhaustive.
2- Le système des CIN (Cervical intraepithelial neoplasia ).
Richart a introduit cette classification dans les années 60, encore utilisée
dans quelque pays, elle classe les anomalies en 3 stades (voir tableau). Cette
classification résulte de la connaissance de l’histoire naturelle du col utérin.
Tableau 4: Classification des néoplasies intra-épithéliales du col. [44]
RICHART:
CIN (Cervical intra-epithelial neoplasia)
CIN I
Dysplasie légère
CIN II
Dysplasie modérée ou moyenne
CIN III
Dysplasie sévère ou grave carcinome insitu
(CIS)
68
3- La classification de Papanicolaou :
Papanicolaou a classé les résultats des frottis en 5 catégoriesqui sont
source de multiples ambiguïtés, cette classification qui date de 1943 a été
délaissée par les pathologistes réunis à BETHESDA en Décembre 1988, (sauf dans
certains pays où des formes modifiées sont encore utilisées) . [152]
Classification de Papinicolaou (frottis cervico –utérin) :
I. =Cellules épithéliales normales.
II. =Cellules épithéliales avec cellules inflammatoires.
III. =Cellules anormales douteuses =dysplasie.
IV. =Très suspect avec cellules tumorales en petit nombre.
V. =Nombreuses cellules néoplasiques =tumeur maligne.[104]
L’inconvénient de cette classification qu’elle ne tranche pas entre les classes II et
III.
4-La classification de l’OMS : [44]
Dans les années 70, l’OMS a classée les données de la cytologie en 6
catégories (voir tableau) Cette classification, contrairement à celle de
Papanicolaou, fait la corrélation entre la cytologie et l’histologie
69
Système de
Papanicolaou
Sysème OMS
Système des CIN
Système Bethesda
RICHART
Classe I
Les limites du
Classe II
Changements
normal
bénins des cellules
(ASC)
Classe III
Dysplasie minime
CIN 1
Dysplasie modérée
CIN 2
Atypies des
cellules
malpighiennes de
bas grade (LSIL)
Dysplasie Sévère
CIN 3
Atypies des
cellules
malpighiennes de
haut grade (HSIL)
Classe IV
Carcinome in situ
CIN 3
Classe
Carcinome microinvasif Carcinome invasif
Carcinome invasif
Carcinome invasif
V
Tableau 5 : comparaison entre les différentes classifications utilisées pour
l’interprétation de la cytologie
70
VII. Les moyens adoptés pour détecter les lésions du col
utérin :
1_ La cytologie ou frottis cervico-vaginal :
a- Conditions optimales du prélèvement du frottis :
D’après l’agence nationale d’accréditation
et d’évaluation en santé
(ANAES) :
•
le frottis doit être effectué à distance des rapports sexuels (48heures) en
dehors des périodes menstruelles de toutes thérapeutiques locales ou
d’infection.
•
Pas de toilette avant le frottis cervico- vaginal.
•
Il faut éviter de faire le toucher vaginal avant le frottis et d’utiliser un
lubrifiant. Avant de faire le frottis le col doit être exposé à l’aide d’un
spéculum.[153]
•
Si le frottis est ininterprétable, le répéter en respectant un délai de 1à 3
mois, de préférence en début du cycle. [154]
b-
Techniques du frottis cervico_vaginal:
Il existe deux techniques de frotis cervico- vaginal :
Ø Le FCV conventionnel.
Ø Le FCV en couche mince ou frottis en suspension liquide.
b.1- le FCV CONVENTIONNEL :
Procédure décrite en 1943par PAPANICOLAOU, le frottis cervico-vaginal
conventionnel consiste à prélever des cellules dans la zone de remaniement du
col, car c’est à cet endroit que se développent presque toutes les lésions de haut
grade. [155] [156]
71
L’OMS, soulève le problème de l’exécution du frottis et affirme que pour
effectuer un frottis correctement il faut pouvoir observer directement le col utérin
à l’aide d’un spéculum, puis on introduit une cytobrosse endocervical et l’on
prélève des cellules par grattage en faisant doucement un tour de 180° tout le
long de la zone de jonction des épithéliums cylindrique et malpighnien et un
deuxième prélèvement doit se faire au niveau de l’endocol par la spatule d’Ayre.
[82] [156]
Les
cellules
sont
ensuite
étalées
sur
une
lame
de
verre
puis
immédiatement fixées pour préserver leur état morphologique. La lame après
l’avoir étiquetée, est ensuite envoyée au laboratoire de cytologie où elle sera
colorée, avant d’être examinée au microscope pour déterminer si les cellules sont
normales et les classer de façon appropriée.
Pour qu’un frottis soit considéré satisfaisant et représentatif, il faut qu’un
nombre suffisant de cellules épithéliales pavimenteuses intactes ait été prélevé
(8000-120 000) de même il faut que les cellules endocervicales figurent sur la
lame. Il est préférable de le différer, si la femme a ses règles ou si elle présente
une inflammation aigue évidente à l’examen clinique. [157] [158] [159]
Le frottis est un test indolore et rapide dans sa réalisation (en moins de 5
min), il peut être réalisé en ambulatoire dans n’importe quelle salle d’examen, et
toute personne capable de réaliser un examen au spéculum (médecin, infirmière,
infirmière assistante ou aide soignant, sage femme, assistante médicale), peut
réaliser un frottis après une brève séance de formation.
La précision du test cytologique dépend d’abord de la qualité du
prélèvement, de la fixation des cellules cervicales, et enfin de l’interprétation du
frottis au laboratoire. Lorsque l’examen
est réalisée dans d’excellentes
conditions, la cytologie conventionnelle permet de détecter jusqu’à 84% des
72
lésions précancéreuses et cancéreuses. A l’inverse, quand elle est réalisée dans de
mauvaises conditions, sa sensibilité chute à 38%, alors que sa spécificité est
généralement supérieure à 90%. [84] [41]
b.2- Le FCV en couche mince ou en suspension liquide : [160]
Cet examen a été introduit au milieu des années 1990, il est surtout utilisé
dans les milieux disposant de ressources élevées. La cytologie en milieu liquide
consiste à prélever les cellules avec une brosse « cervex brush » puis l’ensemble
de la brosse est récupéré dans un flacon contenant une conservation particulière.
L’échantillon est ensuite envoyé au laboratoire qui se chargera de prépare le
frottis.
Cette méthode nécessite un matériel spécifique : un agitateur, un appareil
de lecture spécialement conçu pour cette technique, une centrifugeuse de lames
adaptables.
Il existe trois techniques :
♦ Thinprep cytic entièrement automatisée, la plus coûteuse,
♦ La cytorich, autocyte semi automatique ou manuelle,
♦ Cyleasy la moins couteuse.
c-
Avantages
du
frottis
en
milieu
liquide
par
rapport
au
frottis conventionnel :
La cytologie en milieu liquide a été développée pour remplacer la
méthode conventionnelle de préparation des frottis cervicaux. Le « thinPrep test »
a montré de plusieurs façons une plus grande performance :
•
Une augmentation significative de la détection des lésions inta épithéliales
de bas grade et de haut grade ainsi qu’une augmentation significative des
prélèvements satisfaisants. [161]
73
•
Les
échantillons
obtenus
sont
plus
représentatifs
des
zones
échantillonnées, ce qui limite les faux négatifs.
•
L’interprétation de chaque échantillon est facilitée et demande don c moins
de temps, augmentant ainsi l’efficacité et par conséquant le rapport coûtefficacité. [160]
•
Le prélèvement fait par étalement en couche mince permet de faire
plusieurs lames et d’avoir des lames de réserve ou des lames de collection.
•
Il est également possible de rechercher sur le matériel résiduel l’ADN du
papillomavirus humain. [41] [162]
•
le liquide de conservation dont le principal composant est l’ethanol permet
une parfaite conservation des cellules ainsi un échantillon peut être analysé
après plusieurs années. [163]
•
devant l’absence d’essai randomisée contrôlé comparatif de la cytologie en
milieu liquide avec cytologie conventionnelle, la supériorité d’une méthode
par rapport à l’autre n’est pas unanime et les résultats des études restent
contradictoires. [29] [164] [165]
2- Recherche d’ADN des papillomavirus humain :
La détection d’ HPV
est basée sur des techniques moléculaires qui
détectent I’ADN du virus dans des prélèvements des cellules cervicales. En raison
du grand nombre de types de HPV avec un potentiel cancérigène différent, des
tests HPV sont conçus pour déterminer si un ou plusieurs types à haut risque sont
présents dans un prélèvement donné. [166]
Deux techniques de détection du type spécifique de HPV sont largement
reconnues : [2] [11] [166]
74
a_Test d’amplification de l’acide nucléique (TAN).
C’est un test par capture d’hybride (hybride capture II) qui se base sur une
hybridation en solution suivie d’une amplification du signal pour détecter l’ADN
du virus HPV.
Ce test utilise une technique de capture immunologique des produits
d’hybridation dans les puits d’une microplaque, ces produits sont ensuite révélés
par amplification du signal de détection chemoluminescent. Les échantillons
contenant la cible ADN recherchée s’hybrident avec un mélange de sondes ARN
spécifiques des types HPV. La radiation lumineuse émise est mesurée par un
luminométre en unités RLU (Relative Light Unit). Une intensité RLU égale ou
supérieure à la valeur du seuil critique indique la présence de séquences d’ADN
HPV dans l’échantillon. Une intensité RLU inférieure à la valeur du seuil témoigne
soit de l’absence des séquences d’ADN HPV spécifiques recherchées, soit d’une
quantité d’ADN HPV présente mais inférieure au seuil de détection du test. [167]
[168] [169]
Cette technique permet de détecter 13 types de HPV à haut risque. Les
résultats sont exprimés comme négatifs ou positifs pour l’ADN d’un type viral à
haut risque.
b -technique d’amplification génique :
Les tests de la mise en évidence d’ADN-HPV par amplification, tel que la
PCR, produisent des échantillons hautement concentrés d’une séquence génétique
d’ADN spécifique, la PCR est la technique qui permet de détecter une très petite
quantité de l’ADN du HPV, l’identification de son type spécifique et dans certains
cas, l’évaluation de la charge virale. [170]
Ce test de typage de virus et associé au frottis conventionnel pour améliorer
la sensibilité du dépistage. Il est utilisé particulièrement pour les femmes dont le
75
résultat du frottis est à la limite de la signification (ASCUS dans la classification de
BETHESDA). Ces test sont souvent coûteux dans les pays en développement ce qui
empêche leur généralisation. [156] [171]
En outre,
Beaucoup de femmes porteuses d’HPV ne développent pas
forcement un cancer du col ce qui laisse penser que d’autres facteurs influencent
le risque de développer cette maladie, d’où l’intérêt de bien contrôler ces facteurs
de risque en même temps installer le dépistage systématique par FCV et
recherche d’ HPV. [23] [24] [172]
3- la détection de la protéine P16 : [173] [174] [175]
La découverte des gènes et de leurs produits a permis de formuler et de
produire des anticorps spécifiques qui réagissent avec les protéines contenues
dans la cellule, grâce à ces anticorps, on peut démontrer, par les techniques de
cytochimie, la présence de divers produits spécifiques, soit structurels, soit
caractéristiques de la fonction cellulaire, dans
les cellules. Les techniques
d’immunocytologie sont aussi utiles pour mettre en évidence les récepteurs
hormonaux, les facteurs de croissance.
Le marquage de la p16 est présent
au niveau des couches basales de
l’épithélium malpighien des CINI et des couches intermédiaires et superficielles
des CIN II et CINII ainsi que les cancers invasifs, ce qui a fait de
la p16 le
marqueur indirect de l’activité néoplasique des onco-protéines virales des HPV.
Des études ont permis dévaluent l’intérêt de la détection de cette protéine
par immunocytochimie sur des frottis étant diagnostiqués ASCUS ou lésion intra
épithéliale de bas grade. Ce test a la même sensibilité que le test de recherche du
HPV avec une spécificité meilleure pour poser le diagnostic de CINII et CINIII, cette
spécificité
peut
s’améliorer
davantage
si
une
analyse
des
anomalies
morphologiques des cellules basales est associée à la détection de la p16. Cela
76
permet de réduire le coût de la prise en charge en diminuant le suivi à long terme.
Cependant, cette méthode a besoin d’être encore évaluée en matière de
sensibilité et spécificité par rapport à la détection de l’ADN du HPV, cela pourrait
évaluer l’intérêt de cette méthode à long terme d’être utile dans le dépistage
primaire du cancer du col utérin.
77
VIII- Cytopathologie du col utérin :
1. Aspects cytologique normal :
[176] [177] [178] [179]
La cytologie cervico-vaginale consiste à prélever aussi bien des cellules
provenant de l’exocol que l’endocol. Les cellules de l’exocol se desquament tout
en provenant des assises cellulaires de l’épithélium en question. Elles sont de
forme
polygonale, de taille normale avec un cytoplasme basophile ou
éosinophile, le noyau est rond, régulier, à chromatine fine et régulière ; toutefois,
l’aspect cellulaire peut changer avec le statut hormonal de la femme et aussi avec
la période du cycle ovulatoire ou la contraception. Une femme en activité génitale,
les cellules sont malpighiennes superficielles et intermédiaires, au début du cycle
les cellules qui prédominent sont des cellules oestrogéniques, après l’ovulation
ces cellules deviennent progestérogéniques pycnotiques et agglutinées. Chez la
femme ménopausée, la cytologie montre la présence de cellules malpighiennes
intermédiaires parabasales et basales,
ayant une forme ronde à ovalaire, un
cytoplasme basophile qui peut être jaunâtre ou pâle en cas de surcharge
glycogénique,le noyau reste toujours rond et à chromatine fine.
Quand à l’épithélium endocervical il ramène des cellules cylindriques
mucosécrétantes avec vacuole et/ou
ciliées qui sont bien différenciées à
cytoplasme clair, le noyau est rond allongé avec une chromatine fine homogène.
Ces cellules peuvent être isolées ou organisées en nid d’abeilles.
78
2- les lésions inflammatoires : [176] [177] [178] [179]
A- Les lésions non spécifiques :
Ce sont des altérations bénignes et réversibles dont les principales causes
sont : les cervicites inflammatoires, troubles de maturité de revêtement d’origine
hormonale, métaplasique ou réparatrices.
Les noyaux des cellules malpigiennes montrent de légères irrégularités de
contour de la membrane et/ou une condensation de la chromatine qui peut
évoluer vers la caryopicnose, ils peuvent acquérir un aspect homogène puis se
fragmentent avant de disparaître (caryorrhexie), le cytoplasme développe des
vacuoles dont la taille et le nombre varient, le rapport cyto-nucléaire change peu.
Les cellules cylindriques montrent des signes de dégénérescence avec un
cytoplasme ballonné et vacuolisé, refoulant le noyau vers la périphérie, le noyau
est pâle augmenté de volume. L’augmentation de la sécrétion muqueuse
provoque un boursouflement du cytoplasme, ces anomalies lorsqu’elles sont
prononcées, ne doivent pas être confondues avec les atypies néoplasiques
où
l’hyperchromatie est plus marquée.
•
Cytologie d’une ménopause subatrophique : les cellules sont grandes
intermédiaires, elles montrent un cytoplasme peu abondant suite au dépôt
de glycogène refoulant ainsi le noyau vers la périphérie, ce dernier est
dense et effacé.
79
B-Les lésions inflammatoires spécifiques :
•
Cytologie d’une cervicite lymphocytaire : se caractérise par l’accumulation
d’amas folliculaires de lymphocytes matures et immatures souvent à
noyaux réduits ainsi que des macrophages, le cytoplasme peut présenter
des images de vacuoles caractéristique de l’infection a chlamydienne, la
coloration par méthode
de papanicolaou permet d’observer la flore
cervico-vaginale et de reconnaître parfois le microorganisme responsable,
mais les techniques d’isolement microbiologique restent indispensables.
•
Cytologie d’une infection herpétique : l’examen cytologique est fait à partir
des berges des zones ulcérées et du liquide vésiculaire. Cela permet de
mettre en évidence de grandes cellules dystrophiques qui présentent un
aspect homogène et ballonné, le noyau est augmenté de volume, présente
un aspect homogène et opaque de couleur bleu pâle (en verre dépoli) des
fragments de chromatine sont refoulés par les virus et une multinucléation
est fréquente. Le cytoplasme est abondant prend des formes variées
entierement occupé par des noyaux qui se moulentles uns aux autres.
•
Cytologie des cervicites mycosiques : se caractérise par la présence des
filaments qui forment des enchevêtrements de tailles variées et des spores
mycéliens ou conidies qui se présentent comme des petites masses
mesurant 2à3 µ, avec une zone centrale claire, délimitée par une membrane
bien distincte. Les noyaux des cellules malpighiennes intermédiaires sont
dystrophiques et le cytoplasme est amphophile. La culture est la méthode
de choix pour identifier le germe responsable.
80
3- Lésions intraépithéliale malpighiennes : : [176] [177] [178] [179]
A- Les lésions intra épithéliales de bas grade :
Ces lésions se développent à partir de la jonction cylindro-malpighienne qui
est une zone de transformation. Si ces anomalies ne sont pas traitées, elles
peuvent évoluer vers un carcinome épidermoide. Elles sont caractérisées par une
prolifération de cellules indifférenciées, une désorganisation architecturale
auxquels s’associent certains critères de malignité.
L’analyse cytologique montre la présence des cellules malpighiennes
intermédiaires possédant un noyau hyperchromatique, souvent homogène,
augmenté de volume. En outre, sur l’examen cytologique on note la présence des
cellules koilocytaires à noyau rétracté, chiffonné et entouré d’un halo périnuclaire,
le contour membranaire est bien marqués. En périphérie du halo, le cytoplasme se
présente comme un liseré dense, cyanophile ou éosinophile. Cet aspect du noyau
est du à la présence de particules de virus et de l’ADN non digéré par la
désoxyribonucléase et le halo périnucléaire représente une zone de nécrose
cytoplasmique.
Ces aspects cytologiques sont en faveur des stigmates d’infection avec HPV.
Ces lésions épithéliales bénignes marquées par l’infection avec HPV peuvent être
réversibles, lorsque le virus est un oncogène à bas risque. C’est le test
cytologique réalisé par FCV qui permet de détecter ces lésions qui sont
confirmées par biopsie sous colposcopie.
Les condylomes qui sont associés à des HPV dits à haut risque, présentent
d’importantes altérations nucléaires et peuvent évoluer vers un carcinome in situ,
microinvasif et carcinome invasifs. Ce diagnostic impose un prélèvement
biopsique.
81
Devant un frottis propre, non inflammatoire on peut noter des anomalies
cytonucléaires légères avec ou sans kératinisation ; non associées à des koilocytes
le diagnostic de lésions à HPV ne peut pas être évoqué et les lésions doivent donc
être en faveur d’un ASCUS (atypies cellulaires de signification indéterminée) du
système BETHESDA. Ces anomalies suggérant une lésion intraépithéliale de bas
grade sans pouvoir l'affirmer ou pour des atypies non spécifiques.
B- lésions intra épithéliale de haut grade :
La cytologie des lésions da haut grade se caractérise par la présence des
noyaux qui sont volumineux par rapport au reste de la cellule qui évoque un
rapport nucléo-cytoplasmique très élevé ou inversé, le cytoplasme est éosinophile
si kératinisé ou basophile, la chromatine en granulations plus grossières souvent
mal répartie, hypercolorée marginée ou mottée, les nucléoles sont visibles, la
membrane nucléaire est fortement indentée et épaissie. Dans les formes bien
différenciées souvent kératinisantes
se trouvent des cellules dysplasiques
caractérisées par un cytoplasme plus abondant et une dyskératose à cellules
fibres.
Les frottis qui présentent des atypies cellulaires en placards, focalisées ne
permettant pas de retenir une lésion intraépithéliale de haut grade, elles sont
classées ASC-H.
4-Carcinome malpighien microinvasif : : [176] [177] [178] [179]
La possibilité de diagnostiquer, par la cytologie, le carcinome malpighien
microinvasif est basée sur une abondance en dyskératose et en nécrose, des
placards syncitiaux des cellules, d’une répartition irrégulière de la chromatine et
de la présence de nucléoles dans 10% des cellules. Ces observations ont fait
82
l’objet de plusieurs études contradictoires’ donc ce qui fait les critères retenus par
ces auteurs ont une valeur très limitée en cytologie de routine.
De même le carcinome microinvasif et le carcinome in situ sont difficiles à
différencier en cytologie.
5- carcinome malpighien invasif : : [176] [177] [178] [179]
Des phénomènes inflammatoires et nécrotiques à la surface de la tumeur se
reflètent dans l’aspect des frottis et compliquent la lecture cytologique. Il n’est
pas rare
que les tumeurs invasives s’illustrent par des frottis nécrotico-
hémorragiques ne contenant pas des cellules néoplasiques ou révélant de rares
éléments malin, perdu dans l’exsudat inflammatoire, un nombre significatif des
cas échappent à l’examen cytologique.
Les caractères généraux de la cellule maligne se retrouvent dans tous les
carcinomes malpighiens invasifs et consistent en modifications de taille et de
forme cellulaires plus graves ou analogues celles décrites pour les lésions
intraépithéliales malpighiennes de haut grade.
•
Les cellules sont, en général, plus petites que les cellules malpighiennes
normales, elles sont rondes, ovales, allongées ou même, parfois, de forme
monstrueuse.
Les
tumeurs
kératinisées
présentent
des
atypies
morphologiques très marquées.
•
Les noyaux montrent des anomalies de forme et de taille, et même des formes
monstrueuses, en général la chromatine est dense répartie en amas irréguliers
dont certains sont accolés de face interne de la membrane nucléaire et des
nucléoles volumineux sont souvent présent.
•
Le cytoplasme prend des formes monstrueuses particulièrement dans les
tumeurs différenciées, la desquamation se fait sous forme d’éléments isolés
ou de placards parfois volumineux.
83
Lorsque les frottis sont richement cellulaires et que les phénomènes
inflammatoires ne masquent pas les cellules malignes, il est possible de suggérer
le diagnostic histologique.
6- lésions intraépithéliales glandulaires : [176] [177] [178] [179]
A- lésions précancéreuses de l’épithélium glandulaire :
Les virus HPV de types 16 et 18 sont retrouvés dans la majorité des
néoplasies glandulaires endocervicales.
Les lésions intraépithéliales glandulaires se caractérisent par des anomalies
cellulaires qui s’aggravent progressivement et précèdent les états cancéreux, le
caractère discret de ces anomalies cellulaires au sein des glandes normales,
explique
la
difficulté
cytologiquement.
Elles
de
sont
les
reconnaître
souvent
histologiquement
observer
au
voisinage
aussi
de
que
lésions
intraépithéliale malpighiennes et elle peuvent également représenter le stade
débutant d’un adénocarcinome.
Dans les frottis, les cellules cylindriques ont des noyaux ovales, augmentés
de volume, parfois hyperchromatiques avec un nucléole apparent, le cytoplasme
est abondant ;
Les cellules atypiques d’origine cylindriques se voient dans les cervicites
aigues et chroniques. Ces cellules ont un caractère indifférencié qui les font
rassembler tantôt à des cellules cylindro-cubiques, tantôt à des cellules
métaplasiques.
Dans les brossages endocervicaux, les placards cellulaires peuvent simuler
des anomalies nucléaires en absence de toute lésion, ces images d’interprétation
difficile sont reprises dans le système de BETHESDA sous l’appellation d’atypies
cellulaires glandulaires de signification indéterminée.
84
Ce diagnostic impose une biopsie du col pour identifier une lésion
endocervicale
et une
biopsie
de
l’endomètre
pour identifier une
lésion
endométriale. Cependant, elle est mal définie sur le plan morphologique, car elle
devrait
permettre
d'identifier
plus
précocement
des
lésions
glandulaires
intraépithéliales.
B- l’adénocarcinome in situ :
Les frottis sont caractérisés par de nombreux placards de cellules
cylindriques révélant une pseudo-stratification et parfois un aspect palissadique
typiques, des éléments cubiques ou cylindriques se rencontrent. Les noyaux sont
modérément augmentés de volume, ronds ou ovales, hyperchromatiques,
granuleuses, les micronucléoles sont parfois visibles ou sont cachés par
l’hyperdensité de chromatine, les mitoses se voient dans environ un tiers des cas,
le cytoplasme est pâle ou spumeux, le rapport cytonucléaire varie, avec un
cytolplasme abondant et clair. L’observation d’une image cytologique typique
d’un adénocarcinome in situ n’exclut pas l’existence d’une tumeur invasive. La
présence simultanée de cellules malignes malpighiennes et glandulaires peut se
retrouver dans les frottis, elle rappelle la fréquente association des deux types de
carcinomes, malpighien et glandulaire.
La distinction entre les formes in situ et invasive d’adénocarcinome n’est
pas facile, les critères les plus significatifs
sont les irrégularités de forme
nucléaires et la distribution anormale de chromatine, plus marquées dans
l’adénocarcinome invasif.
C- l’adénocarcinome invasif :
Les caractéristiques morphologiques des cellules de l’adénocarcinome sont
bien établies, mais u certains nombre de cas échappent au diagnostic cytologique,
c’est la localisation de la tumeur dans le canal endocervical ou l’intégrité de
l’épithélium de surface observées dans certain nombre de cas, qui expliquent les
85
ces faux négatifs. Dans le carcinome endocervical, les cellules tumorales se
présentent en placards denses montrant des aspects glandulaires, acinaires et
palissadiques avec pseudo-stratification et parfois des images en rosettes à
disposition papillaire ou glandulaires. Individuellement les cellules ont un aspect
cylindrique ou cubique, avec un noyau excentrique et un cytoplasme clair, les
noyaux sont relativement réguliers et tassés les uns contre les autres dans les
formes différenciées avec un rapport nucléo-cytoplasmique augmenté, dans les
formes indifférenciées, les noyaux sont plus volumineux avec une chromatine très
granuleuse, les macronucléoles sont présents dans les épithéliomas glandulaires
in situ et invasifs, et aussi dans la métaplasie atypique et les lésions de
réparation ; des mitoses anormales ont été signalées. L’intensité des anomalies
cytologiques est en fonction de degré de différentiation de la tumeur, la nécrose
et l’inflammation sont fréquemment présentes dans les frottis, bien souvent s’y
associent des atypies malpighiennes plus ou moins sévères.
86
87
I. Matériel et méthodes :
1. Population d’étude :
Il s’agit d’une étude rétrospective de 2400 frottis cervico-vaginaux colligés au
service d’anatomie pathologie du centre hospitalier Hassan II de Fès entre janvier
2004 et décembre
2007. 2359 frottis étaient retenus pour l’étude (après avoir
éliminés les comptes rendus non exploitables).
Les frottis cervico-vaginaux ont été adressés du service de gynécologie du
CHU Hassan II, les compagnes de dépistage, les centres de santé, centres de
planification familiale, autres…
2. Réalisation des frottis cervico-vaginaux :
Après avoir expliqué aux femmes le but de l’examen une brève anamnèse
était effectuée. Ainsi chaque patiente a été interroger sur :
•
Son âge,
•
Le nombre d’enfant,
•
Etat matrimoniale,
•
Profession,
•
Provenance,
•
Statut hormonal,
•
Sa contraception,
•
Les symptômes et les signes cliniques évoquant un cancer du col utérins ou
d’autres pathologies.
88
Après avoir recueilli les données anamnestiques, chaque femme a bénéficié
d’un examen gynécologique.
Le matériel qui été utilisé dans la salle d’examen :
Ø Eau et savon antiseptique pour le lavage des mains,
Ø Source lumineuse pour éclairer le col,
Ø Table d’examen recouvert de linge propre,
Ø Gants d’examen jetables,
Ø Spéculums stériles jetables,
Ø Petit récipients d’eau tiède pour lubrifier et réchauffer le spéculum.
Les
parties
génitales
externes
ont
été
examinées
à
la
recherche
d’inflammations, d’un écoulement inhabituel.
Après avoir expliqué à la patiente les étapes de l’examen et lui monter le
spéculum, ce dernier est mis en place doucement en position fermé, puis une fois en
place ouvert et verrouillé.
Figure 14 : Schéma d’illustration de l’examen du col sous spéculum [95]
89
L’aspect du col est contrôlé et toutes anomalies est notée : écoulement
vaginal, aspect inflammatoire, ulcérations, vésicules, saignement au contact, col
franchement tumoral….
C’est au cours de ce temps que le frottis cervico-vaginal est pratiqué.
Une fois l’examen terminé, le spéculum était doucement retiré jusqu’à ce que les
lames soient sorties puis fermées. Le spéculum était jeté (spéculum jetable).
Matériel nécessaire :
v Savon et eau pour lavage des mains,
v Source lumineuse pour examiner le col,
v Table d’examen recouverte d’un linge propre,
v Spéculums stériles jetables,
v Gants d’examen jetables,
v Lame de verre avec un bord dépoli et stylo indélébile pour l’étiquetage,
v Liquide fixateur
v Formulaire de compte rendu des résultats.
Prélèvement pour FCV :
La technique adoptée dans le service d’anatomie pathologique du CHU Hassan
II de Fès est le frottis cervico-vaginal conventionnel ou technique de Papanicolaou.
La préparation du frottis conventionnel a consisté à prélever un échantillon de
cellules à l’aide d’une spatule en bois (spatule d’Ayre) et à les étaler sur une lame et
de les fixer, afin de rechercher au microscope les cellules anormales.
ü Les prélèvements ont été faits à l’aide de spatules d’Ayre en bois en insérant
l’embout allongé de la spatule dans l’orifice cervical et en effectuant une
rotation sur 360 degrés.
90
Figure 15 : schéma illustrant le prélèvement à l’aide d’une spatule en bois. [95]
ü Ensuite les deux côtés de la spatule ont été uniformément et soigneusement
étalés sur une lame de verre.
ü Immédiatement après l’étalement, chaque lame a été fixée en vaporisant le
liquide fixateur à l’angle droite, à 20 cm de distance.
ü Après le prélèvement le code est soigneusement enregistré sur le bord dépoli
de la lame.
Méthodes de coloration des FCV :
La coloration utilisée au service d’anatomie pathologique de CUH Hassan II à
Fès est celle de Papanicolaou.
Cette coloration associe un colorant nucléaire, l’hématoxyline de Haris à des
colorants
cytoplasmiques,
l’orange
G
Papanicolaou.
91
et
le
mélange
polychrome
EA₅₀
de
Le mode opératoire est le suivant :
1. Préfixation dans l’alcool 70°,
2. Rinçage à l’eau durant 5à10 minutes,
3. Coloration par l’hématoxyline de Haris pendant 5à7 minutes,
4. Alcool acide pendant 2minutes,
5. Rinçage à l’eau,
6. Alcool 95° pendant 5minutes,
7. Coloration par la solution d’orange G durant 2à3minutes,
8. Rinçage dans un bain d’alcool à 95°, 5à10minutes,
9. Coloration par le mélange polychrome EA₅₀
de Papanicolaou pendant
5à10minutes,
10. Rinçage dans deux bains successifs d’alcool à 95° de 2minutes chacun,
11. Immersion dans l’alcool absolu pendant 2minutes,
12. Passage dans trois bains successifs de toluène,
13. Montage entre lames et lamelles.
Lecture des lames :
Une fois les lames correctement prélevées, étalées, fixées et colorées, la
lecture a été faite selon quelques règles bien établies.
L’examen se fait avec l’objectif 10 et des oculaires 10, la lame est maintenue
dans le porte-objet de la platine. Le balayage est systématique, et les champs
successifs sont légèrement recouvrant pour ne manquer aucune plage du frottis ; ce
balayage peut être vertical ou horizontal. Les cellules ou les zones atypiques font
l’objet d’un examen plus approfondi à l’objectif 40.
Un jugement est porté sur la richesse cellulaires et la qualité technique du
frottis dans le compte rendu.
92
Dans un souci d’uniformisation des résultats, l’interprétation a été faite selon
le système BETHESDA.
La prise en charge des lésions:
Le compte rendu est remis à la patiente qui le transmit à son médecin traitant,
pour les patientes qui ont des lésions suspectes un complément biopsique est
souvent demandé.
93
II. Les résultats :
1- Description générale ;
Les données colligées auprès du laboratoire du CHU Hassan, ont été saisies
puis analysées à l’aide du logiciel Epi Info 6. Ainsi, on a évalué les résultats obtenus
de dépistage ciblés sur 2359 femmes en une période de quatre ans allant de 2004
à 2007, toutes les femmes qui ont bénéficié d’un FCV ont consulté soit dans le
service de gynécologie CHU Hassan II, soit dans les différents centres de santé ou du
centre de planification familiale.
L’analyse épidémiologique de notre série montre que l’âge moyen au moment
du diagnostic était de 41,16 ± 10,02 ; avec un minimum de 19 ans et un maximum
de 80 ans.
Les femmes âgées de 35 à 50 ans représentent, avec 62,10% (soit 1464), plus
de la moitié de la population dépistée.
Toutefois, le pourcentage des femmes âgées de moins de 25 ou plus 50 ans
ne dépasse pas les 12%. (figure16)
94
6 2 ,1 0 %
70%
60%
50%
40%
30%
2 0 ,6 0 %
1 1 ,4 0 %
20%
4 ,2 0 %
1 ,8 0 %
10%
0%
18à24
25 à34
35 à 50
51à65
>65
ans
Figure 16: répartition des FCV selon les tranches d’âge.
La majorité de ces femmes étaient mariées 94,5% (soit 2230) ; 3,5% (soit 82)
étaient des femmes veuves, et seulement 1,4% (soit 34) étaient divorcées, 0,6% (soit
13) étaient célibataires. (figure 17)
0 ,6 0 %
3 ,5 0 %
1 ,4 0 %
9 4 ,5 0 %
Célibataire
Divorcé
M arié
Veuf
Figure17 : Répartition des FCV réalisés selon l’état matrimonial.
95
La parité moyenne de la population étudiée étaient de 3,60 avec une parité
allant de 0 à 14 pares.
Nombre de
Parité
femmes
Pourcentage
0
180
7,60%
1
242
10,30%
2
378
16,00%
3
467
19,80%
4
368
15,60%
5
274
11,60%
6
176
7,50%
7
121
5,10%
8
79
3,30%
9
35
1,50%
10
23
1,00%
11
12
0,50%
12
2
0,10%
13
1
0,04%
14
1
0,04%
Tableau 6 : répartition de la parité de la population étudiée.
96
Ainsi ; 7,6% des femmes étaient nullipares ; 26,3% paucipares (moins de
3parités) ; alors que 66,1% étaient multipares (parité est supérieure ou égale à 3).
(figure 18)
26,30%
7,60%
66,10%
MULTIPARE
NULLIPARE
PAUCIPARE
Figure18 : répartition des FCV réalisés selon la parité.
Toute fois, 62,40% (soit 1473) n’utilisent aucun moyen de contraception,
Contraception
Nombre de femmes
Pourcentage
Sous contraception
886
37,60%
Sans contraception
1473
62,40%
Tableau 7 : la contraception chez les femmes dépistées.
97
Alors que 37,60% des femmes utilisent une contraception, on note que la
contraception orale est le moyen utilisé par 65% (soit 537) de ces femmes, suivie par
le DIU avec un taux de 21% (soit 189), la ligature des trompes, les condoms et les
injectables sont utilisés dans peu de cas. (figure 19)
64,70%
70%
60%
50%
40%
21,30%
30%
20%
5,60%
5,10%
10%
3,30%
0%
l
ab
ct
je
in
m
do
on
C
re
tu
ga
Li
e
s
de
e
IU
al
D
or
n
tio
ep
ac
tr
on
C
s
pe
om
tr
Figure 19: les types de contraception utilisés par les femmes sous contraception.
Par ailleurs, l’analyse du statut hormonal des femmes de nôtre série a montré
que plus de 81,3% étaient en période d’activité génitale et seulement 18,7% d’entre
elles étaient ménopausées. (tableau 8)
STATUT HORMONAL
NOMBRE DES FEMMES
MENOPAUSEE
NOM MENOPAUSEE
POURCENTAGE
441
18,70%
1918
81,30%
Tableau 8 : statut hormonal des femmes dépistées.
98
2. Données de l’examen gynécologique :
Les femmes étaient le plus souvent adressées après examen gynécologique
par un gynécologue ou un médecin généraliste dans un centre de santé.
L’examen du col utérin était réalisé avant le prélèvement pour FCV, il était le
plus souvent d’aspect normal soit 34,80% de l’ensemble des cas.
Cet examen été en faveur d’infection génitale répartie entre les leucorrhées
dans 11,8% des cas et un col rouge dans 8,6% des cas ; toutefois, l’examen a pu
déceler des facteurs de risque important de cancer du col qui sont représentées
dans
les
cervicites,
saignements
et
col
bourgeonnant
suspect
qui
sont
respectivement de 23,4% ; 14,6% et 2,8%.
Alors que dans seulement
4,1% des cas l’examen a trouvé des polypes.
(tableau 9)
Renseignement clinique
Nombre de femmes
Pourcentage
Col Normal
821
34,80%
Cervicite
552
23,40%
saignement
343
14,50%
Leucorrhée
279
11,80%
Col Rouge
202
8,60%
polype
96
4,10%
Col suspect
66
2,80%
Tableau 9 : données de l’examen gynécologique de la population étudiée.
On a remarqué que les FCV proviennent dans la majorité des cas de la région
de Sefrou soit 20,20% ; suivie de la ville nouvelle de Fès : 19% ; puis Moulay yacoub
99
avec un pourcentage de : 14,9% ; ensuite la Medina 14 ,60% et le service de
gynécologie du CHU Hassan II (11,40%). Les autres frottis, ont un pourcentage
faible, proviennent de Ain chekaf : 7,90% ; Taounate 4,70% ; Ouled tayeb 4,50% et
Sidi harazem qui représentent seulement 2,80%. (figure 20)
25%
20,20%
19,00%
14,90%
14,60%
11,40%
7,90%
20%
15%
10%
4,70%
4,50%
2,80%
5%
0%
b
u
lle
ou
fro
ve
c
e
u
s
ya
no
ay
l
li le
v
ou
m
ce
vi
r
se
f
a
m
te
U)
eb
ka
in
H
ze
e
d
na
ay
a
C
h
t
e
u
r
(
c
o
a
d
m
e
ta
in
le
gi
ih
a
u
o
d
i
o
s
ol
éc
n
gy
Figure 20: répartition des FCV réalisés selon les régions
3. Interprétation et indicateurs de qualité des FCV :
Les frottis cervicaux vaginaux conventionnels réalisés
étaient jugés
satisfaisants et interprétables dans 95,8% des cas, alors que seulement 2,3% était
non satisfaisant mais interprétables et 1,9% était non concluant.
Les FCV étaient non satisfaisant suite à l’absence des cellules de l’endocol
dans
ces
frottis
ou
à
un
nombre
non
suffisant
des
cellules
prélevées
(paucicellulaires), tandis que les FCV non concluant étaient soit acellulaires ou très
hémorragiques et inflammatoires ce qui masque l’aspect cellulaires. (tableau10)
100
Prélèvement
Nombre de femmes
Pourcentage
Non concluant
46
1,90%
Non satisfaisant
53
2,30%
Satisfaisant
2260
95,80%
Tableau 10: qualité de FCV réalisés.
1,90%
2,20%
95,80%
Non concluant Non satisfaisant
Satisfaisant
Figure 21: Qualité des FCV réalisés.
101
4. Résultats des frottis jugés interprétables :
Sur 2313 frottis qui étaient jugés interprétables, la cytologie du col utérin
était en faveur des lésions ou modifications bénignes dans la grande majorité des
cas soit 94,00% (soit 2174), les lésions en faveur de la malignité dans 6% (soit 139)
des cas.
Les modifications bénignes de la cytologie du col étaient dominées par
l’inflammation qui représentait 74% des cas, suivie par l’infection (présence des
microorganismes) et l’atrophie qui représentaient respectivement 10,30% et 9,70%
de l’ensemble des cas.
En ce qui concerne les lésions précancéreuses qui ont été retrouvées chez les
femmes dont les frottis été jugés interprétables, elles représentent 3,6% (soit 85) qui
sont diagnostiquées des lésions de bas grade, 1,7% (soit40) qui sont diagnostiquées
des lésions de haut grade. Alors que
les atypies cellulaires
malpighiennes de
sgnification indéterminée de types ASCUS sont retrouvées chez 0,4% (soit 9) des
femmes et seulement 0,1% (soit3) des femmes avaient des anomalies de cellules
malpighiennes ne permettant pas d’exlure une lésion de haut grade :ASCH. Les
atypies glandulaires étaient représentaient par un pourcentage de 0,1% (soit 2) de
l’ensemble des cas dépistés. (tableau 11)
102
Répartition des
femmes
%
1701
74,0%
Infection
243
10,30%
Atrophie
230
9,70%
LIBG
85
3,6%
LIHG
40
1,7%
ASCUS
9
0,4%
ASCH
3
0,1%
bénignes
Inflammation
Lésions précancéreuses
Modifications
Résultats
Nombre de
94%
(2174)
6%
Atypies
glandulaires
TOTAL
2
0,1%
(139)
Tableau 11 : résultats des frottis jugés interprétables :
Sur l’ensemble des cas interprétés modifications bénignes de la cytologie (soit
2174 cas) l’inflammation était la plus représentée avec 76,85% des cas suivie de
l’infection et l’atrophie qui représentaient respectivement 11,89% et 11,26%.
(figure 22)
103
n=2174
11,26%
11,89%
76,85%
iflammatoire
infection
atrophie
Figure 22: répartition des modifications bénignes.
Cependant, 139 cas étaient interprétés comme lésions précancéreuses, ils ont
été représentés par LIBG dans 62% des cas, 29% LIHG, alors que les lésions de types
ASCUS, ASCH et les atypies glandulaires étaient présentes respectivement dans
seulement : 6%, 2%, 1% des cas. (figure 23)
2%
6%
n=139
1%
29%
62%
LIBG
LIHG
ASCUS
ASCH
Atypies glandulaires
Figure 23 : répartition des lésions précancéreuses.
104
Frottis normal
Frottis normal
LIBG
Frottis inflammatoire
ASCUS
LIHG
105
Carcinome in situ
ASCH
Carcinome épidermoide
Lésion glandulaire
106
5. Etude de la concordance cytologique et histologique :
Sur les 139 FCV ayant présentées des anomalies cytologiques, on a pu
retrouver seulement 17 biopsies qui leur correspondent.
Ainsi on a remarqué que la concordance était basse pour les LIBG (58%) par
rapport à la concordance pour les LIHG (66%).
Type de lésions
% de concordance
LIBG
58%
LIHG
66%
Tableau 12 : concordance cytologique et histologique
107
III.
Etude
des
différents
paramètres
en
fonction
des
résultats
cytologiques :
Les différents résultats des FCV interprétables dans notre étude sont répartis
en deux groupes : un premier qui regroupe les FCV portants des modification
bénignes de la cytologies et un deuxième groupe des FCV portants des lésions
précancéreuses. Ainsi, nous avons étudié le profil de la répartition des différents
paramètres épidémiologiques (âge, état matrimonial, parité, méthode contraceptive,
statut hormonal, régions, signes cliniques) dans ces deux groupes.
La répartition des tranches d’âge dans les deux groupes montre que le
pourcentage des lésions précancéreuses est croissant en allant de la tranche d’âge
18-24 ans vers 51-64 ans, toute fois on remarque une légère diminution au-delà
de >65ans.
Par ailleurs, on constate sur l’ensemble des femmes représentées dans
la
tranche d’âge 18-24 ; 4,20% d’entre elles montrent lésions précancéreuses ; alors
que celles représentées dans la tranche 51-65ans, 10,40% d’entre elles montrent
%
des lésions précancéreuses. (Figure 24)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
95,80%
4,20%
18à24
95,60%
94,20%
5,80%
4,40%
25 à34
35 à 50
89,60%
10,40%
51à65
92,90%
7,10%
>65
ans
modifications bénignes
lésions précancéreuses
Figure 24: comparaison des résultats cytologiques en fonction des tranches d’âge.
108
L’analyse de la répartition de la parité dans les deux groupes montre que chez
les femmes nullipares, 4,50% d’entre elles présentent des lésions précancéreuses.
Chez les femmes paucipares 5,30% sont porteuses de ces lésions, alors que chez
les femmes multipares 6,50% sont atteintes des lésions précancéreuses. (FIGURE 25)
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
95,5 0%
94,7 0%
9 3,50 %
4,50%
5,30%
6,50%
NULLIPARE
PAUCIPARE
MULTIPARE
Modifications bénignes
Lésions précancéreuses
Figure 25: Comparaison des résultats cytologiques en fonction de la parité :
Par ailleurs, l’analyse de la répartition de l’état matrimonial dans les deux
groupes montre que dans la population des femmes veuves 13,80% parmi ces
dernières présentent des lésions précancéreuses ; alors que chez les célibataires
aucune lésion précancéreuse n’a été détectée. Ce taux est de 6,10% chez les
divorcées et 5,80% chez les mariées. (Figure26)
109
100%
100%
9 4 ,2 0 %
9 3 ,9 0 %
8 6 ,3 0 %
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0%
6 ,1 0 %
5 ,8 0 %
Célibataire
Mariée
Divorcée
Modifications bénignes
1 3 ,8 0 %
Veuve
Lésions précancéreuses
Figure 26: Comparaison des résultats cytologiques en fonction de l’état
matrimonial.
Par ailleurs, on remarque que dans la population des femmes sous
contraception seulement 4,80% présentent des lésions précancéreuses alors que
dans la population des femmes sans contraception 6,70% présentent ces lésions.
(figure27)
100%
95,20%
93,30%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
6,70%
4,80%
0%
Sous contraception
Sans contraception
Modifications bénignes
Lésions précancéreuses
Figure 27: Comparaison des résultats cytologiques en fonction de la contraception.
110
Cependant, la répartition des méthodes contraceptives dans les deux groupes
montre que dans la population des femmes qui utilisent la contraception orale
4,50% d’entre elles
ont une lésions précancéreuses, et dans celle que les femmes
utilisent le DIU ce taux est de 4,80%, ce dernier augmente chez les population qui
utilisent la ligature des trompes (6,10%) et la contraception injectable (6,90%) pour
avoir un maximum de 8,90% chez la population utilisant les condom. (figure28)
100%
95,50%
95,20%
93,90%
93,10%
91,10%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
4,50%
10%
6,10%
6,90%
ligature des
trompes
injectables
4,80%
8,90%
0%
Contraception
orale
DIU
Condom
m é thode s contr ace pti ve s
Modifications bénignes
Lésions précancéreuses
Figure 28: comparaison des résultats cytologiques en fonction des méthodes
contraceptives.
Chez les femmes ménopausées qui ont été dépistées 10,30% d’entre elles
présentent une lésion précancéreuse alors que chez les femmes non ménopausées
seulement 5% ont présentées ces lésions. (figure29)
111
100%
9 5%
8 9, 70 %
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10, 3 0%
10%
5%
0%
mé nopa usé es
Non ménopausé es
Modifications bénignes
Col %lésions précancéreuses
Figure 29: Comparaison des résultats cytologiques en fonction du statut hormonal
En outre, le taux maximum des lésions précancéreuses été noté parmi les
femmes de la population présentant un col suspect (17,50%) et celle présentant un
col rouge (13,40%) suivies des deux populations avec des saignements génitaux
(7,90%) et (7,30%), alors que le taux faible été noté
parmi les femmes de la
population présentant une cervicite (3,50%). Ainsi, les populations des femmes qui
présentaient un col normal et des leucorrhées, respectivement 4,60% et 4,40%
d’entre elles ont des lésions précancéreuses. (figure30)
1 7 ,5 0 %
t
ec
e
g
sp
ou
su
ol
C
C
ol
R
m
sa
8 2 ,5 0 %
1 3 ,4 0 %
t
en
e
yp
C
Modifications bénignes
8 6 ,6 0 %
7 ,9 0 %
ne
o
ol
N
co
u
Le
9 2 ,1 0 %
7 ,3 0 %
ol
al
rm
ée
rr
h
it
ic
rv
9 2 ,7 0 %
4 ,6 0 %
4 ,4 0 %
3 ,5 0 %
e
C
9 5 ,4 0 %
ig
9 5 ,6 0 %
p
9 6 ,5 0 %
é
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
lésions précancéreuses
Figure 30: Comparaison des résultats cytologiques en fonction des signes cliniques.
112
Pour les différentes régions
étudiées, on constate que parmi les femmes
provenant de sefrou 11,20% ont des lésions précancéreuses, et celle provenant de
sidi harazem 6,20% ont ces lésions ; alors que pour les femmes de ouled tayeb et
taounate, 2,90% et 3,60% présentent respectivement le taux des femmes ayant des
lésions précancéreuses parmi les femmes de chaque une de ces deux régions.
Cependant les populations de ain chekaf, ville nouvelle (Fès), laboratoire (CHU
Hassan II) et médina ont pratiquement le même taux de femmes portantes des
lésions précancéreuses qui oscille entre 4,40% et 5,60%. (figure31)
100% 97,10% 96,40% 95,60% 95,50% 94,70% 94,40% 93,80% 88,80%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
11,20%
20%
6,20%
5,30%
5,60%
4,40%
4,50%
3,60%
2,90%
10%
0%
ou
led
y
ta
eb
ou
ta
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na
e
ain
a
ek
ch
f
le
vil
uv
no
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né
gy
Modifications bénignes
CH
e(
U)
ed
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a
in
sid
i
m
ze
ra
a
h
se
u
fro
Lésions précancéreuses
Figure 31: Comparaison des résultats cytologiques en fonction des régions.
113
IV. Répartition des lésions précancéreuses en fonction des
différents paramètres :
Sur l’ensemble des cas interprétés lésions précancéreuses (139 cas), on a
réparti ces lésions en fonction des paramètres déjà décrits : âge, état matrimonial,
parité, contraception, statut hormonal, signes cliniques et les régions.
On constate les lésions précancéreuses sont observées à tout âge à partir de
la tranche de 18-24 ans, un pic de fréquence 59,70% est noté dans la tranche 3550 ans. Par ailleurs le pourcentage le plus faible est noté dans les tranches d’âge
extrêmes. (figure32)
70,00%
59,70%
60,00%
50,00%
%
40,00%
30,00%
10,00%
20,10%
1 5,10 %
20,00%
2,90%
2,20%
0,00%
18à24
25 à34
35 à 50
51à65
>65 ANS
Figure 32: répartition des lésions précancéreuses en fonction des tranches d’âge.
La répartition des lésions précancéreuses en fonction de l’état matrimonial
montre que la grande majorité des cas est constatés chez les femmes mariées
90,60% (soit 126), alors que ce pourcentage est de 7,20% (soit 11) chez les femmes
veuves et 1,40% (soit2) chez les femmes divorcées. Cependant, aucune lésion n’a été
retrouvée chez les femmes célibataires. (figure33)
114
100%
90%
90,60%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
7, 90%
10%
1,40%
0%
Divorcée
Célibataire
0%
Mariée
Veuve
Figure 33: répartition des lésions malignes en fonction de l’état matrimonial.
La plupart des lésions précancéreuses soit 70% (99 femmes) sont observées
chez les femmes multipares, 23% chez les femmes paucipares et 5,80% (soit 8
femmes) pour les femmes nullipares. (Figure 34)
5,80%
23%
71,20%
MUL TI PARES
PAUCI PARES
N UL L PARES
Figure 34: répartition des lésions précancéreuses en fonction de la parité
115
Seulement 30,2% des lésions précancéreuses sont détectées chez les femmes
sous contraception contre 69,8% chez les non ménopausées.
contraception
Sous contraception
Sans contraception
Nombre de femmes
42
97
pourcentage
30,2%
69,8%
Tableau 13 : répartition des lésions précancéreuses en fonction de la contraception.
Ainsi, 58,1% des lésions précancéreuses été retrouvées chez les femmes qui
utilisent une contraception orale, 20,90% sont retrouvées chez les femmes qui
utilisent le DIU, 9,30% chez les femmes qui utilisent les condoms alors que ce
pourcentage ne dépasse pas les 7% chez les femmes qui utilisent les injectables ou
celle qui ont fait une ligature des trompes. (figure 35)
70,00%
60,00%
58,10%
50,00%
40,00%
30,00%
20,90%
20,00%
9,30%
10,00%
7%
4,70%
0,00%
c ont rac ept ion
orale
DIU
Cond om
l i gatu re
t rompes
i njec t abl es
Figure 35 : répartition des lésions précancéreuses en fonction des moyens de
contraception .
116
L’analyse de la répartition des lésions précancéreuses en fonction du statut
hormonal montre qu’un pourcentage élevé de 68,3% est observé chez les femmes
non ménopausées.
Statut hormonal
Ménopausée
Non ménopausée
Nombre de femmes
44
95
%
31,7
68,3
Tableau 14 : répartition des lésions précancéreuses en fonction du statut hormonal :
La répartition des lésions précancéreuses en fonction des données de l’examen
gynécologique a montré que 26,60% de ces lésions été détectées chez des femmes
ayant un examen gynécologique normal.
Cependant, 73,40% des lésions précancéreuses été retrouvés chez des femmes
ayant différentes anomalies cliniques représentées par : col rouge (19,40%),
saignement (18,70%), cervicites (13,70%), leucorrhées (8,60%), col suspect (7,90%),
polypes (5%). (figure36)
117
30%
26,60%
25%
1 9,40 %
20%
18,70%
13,70%
15%
8,60%
10%
7,90%
5%
5%
pe
ly
po
su
C
Le
ol
C
uc
er
or
sp
rh
ec
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te
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vi
m
ne
ig
sa
C
C
ol
ol
N
Ro
or
m
ug
en
t
e
al
0%
Figure 36: répartition des lésions précancéreuses en fonction des signes cliniques.
La région qui représente le taux élevé des lésions précancéreuses est celle de
sefrou 37,40% suivie par ville nouvelle 14,40% de Fès, la médina 13,70%,
puis
moulay yacoub18,80% et médina 10,10%, ce taux ne dépasse pas les 3% dans les
régions de sidi harazem taounate et ouled tayeb. (figure 37)
40%
37,40%
35%
30%
25%
20%
1 4,40% 13,70%
15%
10,80 % 10,10%
10%
5,80%
2,9 0%
5%
2,90%
2,20%
ta
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a
m
m
vi
lle
no
uv
el
le
(F
ès
)
se
fro
u
0%
Figure 37 : répartition des lésions précancéreuses en fonction des régions.
118
119
Le cancer du col de l’utérus est un problème de santé publique important,
c’est le deuxième cancer de la femme dans le monde, et la cause majeure de décès
dû au cancer chez les femmes dans les pays en développement. L’intérêt du
dépistage
systématique
par
le
FCV
consiste
en
la
recherche
de
lésions
précancéreuses, la découverte de ces dernières permettra de traiter précocement ce
cancer aux stades préinvasifs.
Il faut souligner que dans les pays où le dépistage du cancer du col utérin est
établi et bien organisé depuis longtemps, son efficacité ne se traduit pas
uniquement par une incidence réduite, mais également par le diagnostic à des
stades précoces. [180] [181]
Notre travail est une étude rétrospective ayant pour but d’évaluer l’intérêt des
FCV dans le dépistage du cancer du col de l’utérus à travers l’expérience du
laboratoire d’Anatomie Pathologique du CHU Hassan II de Fès.
Notre série a portée sur 2400
frottis cervico-vaginaux dont 2359 sont
retenus après avoir éliminé les fiches qui ne sont pas exploitables, ces frottis
cervico-vaginaux de type conventionnel sont interprétés selon la méthode de
BETHESDA.
Nous avons remarqué que l’âge de nos femmes varie entre 18 et 80 ans avec
un âge moyen de 41,16 ans. Ces résultats sont proches de ceux déjà publiés
notamment dans la série étudiée à Marrakech [182], à Fès-boulemane [183] et au
Cameroun [184] où l’âge moyen est respectivement de 38,7 ; 45,9 et 38,8 ans.
120
Cependant,
on remarque que dans l’étude du Cameroun [185], l’âge des
femmes est très jeune
(tranche d’âge 11-75 ans), ce qui implique que ces femmes
avaient eu leurs premiers rapports sexuels très précocement. Les rapports sexuels
précoces pendant l’adolescence sont bien reconnus comme un facteur de risque du
cancer du col de l’utérus. [186]
Auteurs
Nombre FCV
BENHMIDOUNE
861
[182]
BENIS. S [183]
Lieu d’étude
Marrakech
Période
Age des
d’étude
femmes
2007
(17- 82)
RHAMNAS
1680
FES –
38,7
2000-2003
BOULEMANE
NKEGOUM
13 524
[185]
CAMEROUNE
(18- 80)
45,9
1994- 1998
(11- 75)
1987_ 1996
(20 – 55)
CHU
YAOUNDI
KOUAM [184]
12 524
CAMEROUN
38,8
Notre série
2359
CHU Hassan
2004- 2006
II Fès
(18-80)
41,16
L’analyse des résultats a montré que 94,5% de nos femmes étaient mariées,
contre seulement 54% dans une série du Cameroun. [185]
Plus de la moitié
de nos femmes étaient multipares (66% des cas) en
comparaison à la série étudiée au Cameroun [185] qui en comportait 92,2%.
121
On a constaté que la majorité de nos patientes n’avaient aucun moyen de
contraception (62,4%) contrairement à la série de Marrakech [182] qui comprenait
seulement 29% de femmes sans moyen de contraception.
En effet, chez les femmes sous contraception, le moyen le plus utilisé était
une contraception orale, ce qui confirme que la contraception orale reste le moyen
privilégié par la plupart des femmes en raison de la simplicité d’utilisation et surtout
de sa gratuité.
Nous avons remarqué que 18,3% des femmes étaient déjà ménopausées au
moment du dépistage ce qui est concordant avec la série de Marrakech (16%). [182]
On a trouvé après l’examen gynécologique des femmes retenues pour le FCV,
un pourcentage de cols cliniquement normaux ne
dépassant pas les 40%,
contrairement à la série de Marrakech (50%) [182]. Les signes d’infection étaient
retrouvés dans environ 40% des cas ce qui est comparable aux résultats de la série
de Marrakech [182], alors que le pourcentage des cols suspects dans notre étude
était inférieur à celui de Marrakech. [182]
Renseignement clinique
Série de Marrakech [182]
Notre série
Col Normal
55,3%
34,80%
Signes d’infection
39,1%
43,8%
4,2%
2,80%
Col suspect
122
Concernant les indicateurs de la qualité du FCV, la série de Marrakech [182]
a noté 5,3% des frottis non concluants alors que nos résultats en comparaison avec
la littérature sont dans les normes. En effet seulement 1,9% de nos frottis sont non
concluants en comparaison avec ce qui été déjà publié précédemment par notre
laboratoire où le pourcentage de FCV non concluants était de 2,5% [183]. Ces
résultats témoignent de l’amélioration de la qualité de notre méthode de dépistage
au sein de notre service.
Nous avons trouvé sur l’ensemble des frottis analysés interprétables, 139 cas
de lésions précancéreuses soit une prévalence de 6 %. Ce résultat est comparable au
taux de 7 % et 7,9% rapportés respectivement par les auteurs à Yaoundé et Douala
qui sont les deux grandes villes du Cameroun et ceux de Bali une région rurale du
même pays [187]. Cependant, dans les pays développés, notamment en France,
l’étude CRISAP [188] [189] réalisée sur 815 842
frottis a montré que moins de 1 %
présentaient des lésions précancéreuses contre 1,6% aux USA. [186] [190]
Ce pourcentage nous semble tout de même élevé et démontre que de
nombreuses femmes de Fès et régions sont exposées au risque de développer un
cancer du col utérin. Il justifie l’importance et l’intérêt des frottis cervico-vaginaux
de dépistage au Maroc et plus particulièrement dans la région de Fès. Cependant il
faut nuancer ce résultat car il ne s’agit pas d’un dépistage de masse mais plutôt un
dépistage « orienté » où les femmes qui se sont présentées sont certainement celles
qui présentent des signes d’appel cliniques. La preuve en est que l’examen
gynécologique trouve à peine 26,6% de cols normaux.
123
La répartition des lésions précancéreuses observées dans notre série montre
que 62 % sont de bas grade et 29% de haut grade. Elle diffère de celle enregistrée
par la série du Cameroun [185] où 30% sont des lésions de bas grade et 70% sont
des lésions de haut grade. Alors que la majorité des lésions précancéreuses
interprétées dans la série de Marrakech [182] sont
presque
des lésions de bas
grade (93%).
29% des lésions précancéreuses observées dans notre travail sont de haut
grade, elles sont alors susceptibles d’évoluer vers un cancer infiltrant. D’où encore
une fois l’intérêt du frottis cervico-vaginal de dépistage chez nous, ainsi que l’accès
aux examens complémentaires et aux traitements nécessaires pour les femmes dont
le test de dépistage est positif.
Selon les recommandations internationales, toutes les femmes ont besoin
d’être prises en charge dans les centres spécialisés pour :
ü Confirmer le diagnostic par les moyens d’investigation complémentaires
notamment la colposcopie et le biopsie.
ü Proposer un traitement adéquat ou une surveillance rapprochée.
ü Eventuellement faire des prélèvements pour le génotypage d’HPV dans les
ASCUS et les lésions de bas grade afin d’orienter la conduite à tenir.
Dans notre contexte la colposcopie n’était pas disponible au CHU jusqu’en
2007, où cette activité a connu un développement indéniable ce qui a directement
retenti sur la prise en charge des malades.
124
Cependant, il persiste des problèmes véritables de coordination : toutes les
malades nécessitant une colpo_biopsie ne sont pas ré-adressées au laboratoire
d’anatomie-pathologique
(sur 139 FCV on a retrouvé seulement 17 biopsies qui
leur correspondent). Ceci a plusieurs inconvénients :
Ø Impossibilité d’évaluer pour le laboratoire d’anatomie pathologique la
sensibilité et la spécificité de ses frottis ;
Ø Absence d’un réseau de prise en charge clair et bien rodé pour les patientes ;
Ø Impossibilité pour les services de gynécologie et d’anatomie pathologique
d’acquérir une véritable expertise dans le domaine.
L’étude de la concordance cytologique et histologique a montré que cette
concordance pour les lésions intra-épithéliales de bas grade (LIBG) était basse (58%),
cela peut être expliqué par:
o
la nature des biopsies (sous colposcopie ou non) ;
o les FCV très inflammatoires peuvent être interprétés à tord comme des
lésions intra-épithéliales de bas grade (LIBG), en particulier les
infections
à
trichomonas
s’accompagnent
de
nombreux
pseudokoilocytes ,
o les états périménopausiques s’associent également à des modifications
cellulaires pouvant être prises à tord pour des lésions de bas grade.
D’où l’intérêt de la recherche du virus HPV couplée au génotypage.
Les lésions de haut grade posent généralement moins de problèmes de
diagnostic car les atypies sont plus marquées et l’hyperchromatie nucléaire est plus
nette.
125
Toutefois, le nombre des biopsies qu’on étudiées est très insuffisant pour
déterminer la sensibilité est la spécificité des frottis cervici-vaginaux dans notre
contexte. Ce résultat
doit être confirmé
par une étude plus large est
multidisciplinaire.
Cette étude de sensibilité est de spécificité doit porter également sur les
frottis inflammatoires pour évaluer le pourcentage de faux négatifs.
Dans la littérature la sensibilité est la spécificité est respectivement de 44 ; 98
dans une série d’Allemagne [113] et de 56 ; 62 dans une série de Canada [115].
Il faut cependant rappeler que ces statistiques sont obtenues dans des centres
de référence en cytopathologie et qu’elles sont soumises à des programmes
rigoureux d’assurance qualité avec une très bonne collaboration clinicienpathologiste.
Les lésions précancéreuses sont observées à tout âge à partir de la tranche de
18– 24 ans dans notre série. Un pic de fréquence est noté dans la tranche d’âge de
35 à 50 ans qui pourrait être concordant avec l’étude déjà faite dans notre service
[183] et à celle de Marrakech [182] ainsi que littérature occidentale.
En outre, 90,60% des lésions précancéreuses dans notre série ont été notées
chez des femmes mariées alors que dans la série du Cameroun [185], ce taux est
seulement de 54%. Cet écart entre les deux populations s’explique que dans notre
société les premiers rapports sexuels surviennent généralement après le mariage
pour des raisons culturelles et religieuses.
126
Par ailleurs, nous avons constaté que la plupart des lésions précancéreuses
dans notre travail, soit 71,20% sont observées chez des femmes multipares, ce
résultat rejoint celui de la littérature, la multiparité est considérée
comme un
facteur de risque du cancer du col utérin. Mais, nous ne pouvons pas établir une
relation entre le nombre élevé de parités d’une part, et le risque d’apparition des
lésions précancéreuses d’autre part, notamment dans les pays en voie de
développement comme notre société où la moyenne de parités par femme est
élevée.[185] [186]
Pour cela des études ciblées sur les deux types de populations multipares et
paucipares est nécessaire.
Un pourcentage élevé dépassant les 50%
des lésions précancéreuses est
observé dans notre étude chez les femmes ayant utilisé la contraception orale. Les
données de la littérature sont controversées concernant le rôle de la contraception
orale dans la cancérogenèse. Cependant, à l’heure actuelle, il n’existe aucune preuve
convaincante d’un lien directe entre l’usage des contraceptifs oraux et la
cancérogenèse du col utérin. [186] [191]
Néanmoins, certains auteurs décrivent un lien entre la contraception orale et
l’hyperplasie microglandulaire donc plutôt un effet néfaste sur l’endocol. [186] [191]
Dans notre étude, 31,7% des lésions précancéreuses sont observées chez les
femmes ménopausées, ce pourcentage est non négligeable d’où la nécessité de
continuer le dépistage chez les femmes en périménopause aussi bien que chez les
ménopausées.
127
En analysant nos résultats,
40,30% des lésions cancéreuses sont détectées
chez les femmes dont l’examen a pu déceler différents facteurs de risque de cancer
du col utérin, versus 26,60% des lésions chez les femmes ayant un col cliniquement
normal, il ressort donc que les lésions précancéreuses peuvent être détectées dans
un nombre de cas important chez des femmes ayant un col macroscopiquement
normal d’où la nécessité de pratiquer le FCV de dépistage chez toute femme en
activité sexuelle .
D’après l’observation des résultats obtenus on constate que le taux de lésions
précancéreuses chez les femmes en provenance des régions de la ville nouvelle de
Fès, la Médina, Moulay yacoub oscille entre 14,40% et 10,10% ; suivi d’un faible
pourcentage ne dépassant pas les 3% pour les femmes en provenance de Sidi
Harazem, Taounate et Ouled tayeb. Cependant, la région de Sefrou Immouzer
représente la région la plus endémique
avec un pourcentage de 34%
cela est
probablement dû à un manque d’hygiène, un nombre élevé de partenaires sexuelles,
et la précocité des rapports sexuels. Cependant, ces résultats doivent être confirmés
par des études plus larges et moins ciblées.
Cela implique la nécessite de la mise en œuvre d’une campagne de dépistage
ciblée sur cette population. Une éducation sanitaire sur la nécessité de pratiquer un
dépistage du cancer du col utérin chez les femmes de cette région s’avère
indispensable. Il nous semble également intéressant de rechercher les causes
expliquant la fréquence élevée du cancer dans la région de Sefrou.
128
Par ailleurs, une recherche de l’expression du HPV par PCR a été réalisée au
sein de la faculté de médecine et de pharmacie de Fès sur la même population de
Sefrou et les résultats obtenus montrent que 60% de cette population présente le
HPV.
Notre étude a montré que la prévalence des lésions cervicales précancéreuses
se situe à 6 % à Fès et les régions rurales, ce pourcentage nous semble élever et
démontre que de nombreuses femmes de ces régions sont exposées au risque de
développer un cancer du col utérin. Il justifie
l’importance
d’organiser des
campagnes de dépistage et d’assurer l’accès aux examens complémentaires et aux
traitements nécessaires des lésions précancéreuses dans d’autres localités rurales et
urbaines du Maroc afin d’établir une carte nationale des lésions précancéreuses du
col utérin. Mieux encore, un programme national de prise en charge de ces lésions
s’impose pour une meilleure prévention des décès par cancer du col utérin au
Maroc.
129
130
L’infection avec le papillomavirus est la cause principale de cancer du col de l’utérus
(99% des cas), notamment le type 16 et 18 qui sont considérés comme des virus à
haut risque, ils sont responsables de 70% des cancers du col utérin dans le
monde.[12] [58]
Cependant, un suivi gynécologique régulier associé à un prélèvement cytologique
baisse l’incidence de mortalité et de morbidité. En effet, un FCV réalisé tous les cinq
ans réduit le cancer du col utérin de 83%, tous les trois ans de 90% et tous les ans de
93%. Néanmoins, cet outil de dépistage n’est pas parfait puisqu’il n’arrive pas à
éradiquer tous les types de cancer qui attaque parfois les femmes régulièrement
suivies. Le dépistage du cancer du col utérin par FCV présente des défauts qui sont
inhérents à la technique de prélèvements qui peuvent conduire à un résultat
faussement négatif. L’étalement sur lame est d’abord un moyen de perte de
populations cellulaires qui peuvent renfermer des cellules atypiques, puis parfois
suite à une mauvaise interprétation, des cellules atypiques sont considérées comme
à tort normales. Ces facteurs montrent que la cytologie en milieu liquide est la
stratégie qu’il faut adopter, elle a pour but de préserver le matériel cellulaire et
d’éliminer de la préparation des facteurs qui péjorent la qualité (éléments
inflammatoires, hémorragiques, etc.).
L’association d’un typage HPV à la cytologie permet d’augmenter la sensibilité du
test et donc un meilleur contrôle des femmes. Par ailleurs, Le génotypage HPV a un
rôle fondamental dans la prédiction du risque de cancer du col notamment dans les
lésions ASCUS et LIBG. Si le génotypage est en faveur d’HPV de haut risque, plusieurs
attitudes thérapeutiques seraient envisagées : surveillance cytologique ou
colposcopique annuelle, contrôle du typage tous les 2 ans ou conisation.
Cependant, si le génotypage s’avère négatif (HPV de bas risque), un contrôle serait
réalisé après cinq ans. [2] [11] [166]
131
Notons que cette méthode prédictive du risque du cancer du col serait plus adaptée
aux pays en voie de développement pour réduire les coûts élevés de la surveillance
cytologique et colposcopique.
A coté du génotypage HPV, on peut également faire la détection de la surexpression
de la protéine p16 par immunochimie cette protéine est considérée comme un
marqueur indirect de l’activité néoplasique des oncoprotéines virales des HPV à haut
risque. Ainsi la recherche de l’expression de cette protéine peut réduire d’avantage
le coût et la prise en charge par rapport au génotypage du HPV par PCR des frottis
ainsi diagnostiqués LIBG et ASCUS et qui surexprime la p16, nécessitent un suivi
aussi bien cytologique que colposcopique. [173] [174] [175]
Des études récentes ont montré que la vaccination HPV réduisait de moitié la
fréquence des frottis anormaux, le nombre de colposcopie et biopsies dirigées ainsi
que les traitements des lésions précancéreuses. On estime à 90% la réduction des
décès par ce cancer. Ce vaccin a été mis sur le marché en fin 2006, il est destiné aux
jeunes filles entre 11 et 12 ans avec un rattrapage pour les 13- 26 ans, il
s’administre par voie intramusculaire en trois doses, la deuxième deux mois après la
première injection, la dernière six mois plus tard. De ce fait, ce vaccin peut réduire
les interventions coûteuses, et aurait un bénéfice individuel et collectif non
négligeable. [192] [193] [194] [195]
Ainsi, il serait préférable de vacciner les jeunes filles de la région la plus endémique
« Sefrou ».
Il serait pré judicieux d’élargir et d’établir le dépistage de masse à l’échelle nationale
et un génotypage sur toutes les femmes diagnostiquées ASCUS et LIBG s’impose,
permettant de faire un dépistage bien organisé qui pour but que le cancer du col
utérin devient une maladie rare.
132
133
Le cancer du col de l’utérus est vraisemblablement le cancer dont le dépistage serait
le plus contributif s’il était réalisé dans des conditions favorables. Si tout le monde
reconnaît bien la légitimité de ce dépistage et son efficacité, les modalités de son
organisation pour un dépistage de masse créent encore des divergences.
Cette absence de politique commune aux différents professionnels nuit à l’efficacité
des moyens mis en œuvre et aux résultats escomptés.
Au terme de nôtre étude, il paraît clairement que le frottis conventionnel reste le
test de référence utilisé dans les campagnes de dépistage de masse de cancer du col
utérin. Ceci reste vrai dans la mesure de respect des recommandations concernant
l’organisation d’un programme de dépistage, et de la méthodologie de la réalisation
et d’interprétation des frottis conventionnels.
Au Maroc, une politique de prévention consistant à réduire son incidence doit être
instauré, et cela par :
ü La généralisation du frottis cervico-vaginal de dépistage et l’amélioration de la
qualité de prélèvement et de la lecture de ces frottis.
ü La surveillance et le suivi des femmes présentant un frottis cervico-vaginal
anormal.
ü Le traitement des lésions précancéreuses par la réalisation de colposcopie
voire de conisation.
ü l’élaboration
des
épidémiologique
recommandations
et
socioéconomique
adaptées
comme
à
notre
l’étape
contexte
initiale
et
incontournable, qui s’impose avant l’instauration d’une politique nationale de
dépistage de masse dont on espère un taux de couverture acceptable devant
la mise en place récente d’un système de couverture sociale universelle (AMO :
assurance maladie obligatoire).
134
En attendant, l’une des approches possibles serait d’optimiser le dépistage en
tenant comptes d’autres technologies : anciennes comme est le cas des méthodes
visuelles, et nouvelles comme le frottis en monocouche et la détection virale ainsi
que la perspective d’une vaccination contre l’HPV.
Parallèlement à la modernisation et la simplification des moyens de prévention, il
reste un domaine à développer : la responsabilité des femmes face à leur état de
santé. Des études complémentaires seraient souhaitables pour mieux analyser les
désirs des femmes, leurs craintes, leurs réticences face au dépistage du cancer du
col utérin.
135
136
Le cancer du col de l’utérus représente un problème majeur de santé publique au
Maroc. Cependant, il n’existe aucun programme de dépistage organisé. Le dépistage
est individuel avec seulement des compagnes ponctuelles lancées par
des
associations ou des organisations non gouvernementales.
Nous rapportons dans ce travail une étude rétrospective pour évaluer l’intérêt du
frottis cervici-vaginal dans le dépistage du cancer du col utérin à travers
l’expérience du laboratoire d’anatomie pathologique du CHU Hassan II de Fès
durant une période de quatre ans allant de 2004 à 2007 portant sur la ville de Fès
et ses régions.
2359 frottis conventionnel ont été étudiés, ils ont été réalisés chez une population
de femmes en âge d’activité sexuelle, dont l’âge variait entre 19 ans et 80 ans,
94,5% étaient mariées, 66% étaient multipares, 18,7% étaient ménopausées et chez
qui l’examen gynécologique était normal dans 34,80% des cas.
Sur l’ensemble des FCV réalisées, 1,9% étaient non interprétables.
Sur les FCV jugés interprétables, 74% présentaient des modifications cellulaires
bénignes, et 6% présentaient des atypies cellulaires.
La tranche d’âge de 35 à 50 ans était la plus touchée par les atypies des cellules
malpighiennes, alors que peu de cas a été trouvé aux âges extrêmes (moins de 24
et plus de 64 ans).
Le cancer du col utérin est une pathologie d’origine infectieuse. Il est au
deuxième rang des cancers féminins dans le monde, principalement dans les pays
en voie de développement, en termes d’incidence et de mortalité ; dans les pays
développés, l’amélioration des conditions d’hygiène et de vie et l’apparition il y a
une cinquantaine d’année, d’un test de dépistage, le FCV, a permis de faire chuter
l’incidence et la mortalité de ce cancer.
137
Il s’agit d’un cancer pouvant potentiellement devenir une maladie rare, d’une part
c’est un candidat idéal au dépistage par son évolution lente et d’autre part
l’existence de nombreuses lésions précancéreuses curables.
138
139
The cancer of cervix represents a real problem of public health in Morocco. However,
there has been any organized screening. The screening is individual with only
punctual campaigns launched by the NGO working in this field.
We report in this work a retrospective study to evaluate the interest of the cervicovaginal smear test in the screening of the cancer of the uterine collar through the
experiment of the laboratory of pathological anatomy of the CHU Hassan II of Fez
during one four years period going from 2004 to 2007 bearing on the town of Fez
and its areas.
2359 conventional smears were studied, they were carried out at a population of
women in age of sexual activity, whose age varied between 19 years and 80 years,
94,5% were married, 66% were multipares, 18,7% were menopausals and at which
the gynaecological examination were normal in 34,80% of the cases.
On the whole of the cervico-vaginal smear realized, 1,9% were not interpretable. On
the cervico-vaginal smear
considered to be interpretable, 74% presented benign
cellular modifications, and 6% presented atypies of malpighian cells. The age bracket
from 35 to 50 years was touched by the atypies of the malpighian cells, whereas
little case was found at the extreme ages (less than 24 and more than 64 years).
The cancer of the uterine collar is pathology of infectious origin. It is with the
second rank of female cancers in the world, mainly in the countries in the process of
development, in terms of incidence and mortality; in the developed countries, the
improvement of the conditions of hygiene and life and the appearance about fifty
year ago, of a screening test, the cervico-vaginal smear made it possible to make
fall the incidence and the mortality of this cancer. It is a cancer which can become
potentially a rare disease, because it is an ideal candidate for screening by his slow
evolution and the existence of many curable precancerous lesions.
140
141
‫ﻣﻠﺨﺺ‬
‫ﯾﻌﺘﺒﺮ ﺳﺮﻃﺎن ﻋﻨﻖ اﻟﺮﺣﻢ ﻣﺸﻜﻼ رﺋﯿﺴﯿﺎ ﻟﻠﺼﺤﺔ اﻟﻌﻤﻮﻣﯿﺔ ﻓﻲ اﻟﻤﻐﺮب إﻻ أﻧﮫ ﻻ ﯾﻮﺟﺪ أي ﺑﺮﻧﺎﻣﺞ ﻟﻠﻔﺮز اﻟﺠﻤﺎﻋﻲ‬
‫اﻟﻤﻨﻈﻢ ﻓﺎﻟﻔﺮز ﻇﻞ ﻓﺮدﯾﺎ ﻣﻨﺤﺼﺮا ﻓﻲ ﺣﻤﻼت ﻣﺘﻔﺮﻗﺔ ﺗﻘﺎم ﻣﻦ ﻃﺮف ﻣﻨﻈﻤﺎت ﻏﯿﺮ ﺣﻜﻮﻣﯿﺔ ﺗﻨﺸﻂ ﻓﻲ ھﺬا اﻟﻤﺠﺎل ‪.‬‬
‫ﻧﻮرد ﻓﻲ ھﺬا اﻟﻌﻤﻞ دراﺳﺔ اﺳﺘﻌﺎدﯾﺔ ﺗﻌﻜﺲ ﺗﺠﺮﺑﺔ ﻣﺨﺘﺒﺮ ﻋﻠﻢ اﻟﺘﺸﺮﯾﺢ اﻟﻤﺮﺿﻲ اﻟﺪﻗﯿﻖ ﺑﺎﻟﻤﺴﺘﺸﻔﻰ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﻟﺤﺴﻦ‬
‫اﻟﺜﺎﻧﻲ ﺑﻔﺎس ﻣﺪة ‪ 4‬ﺳﻨﻮات ﻣﺎ ﺑﯿﻦ ﯾﻨﺎﯾﺮ ‪ 2001‬ودﺟﻨﺒﺮ ‪ 2005‬ﺗﺸﻤﻞ ﻧﺴﺎء ﻣﻦ ﻣﺪﯾﻨﺔ ﻓﺎس واﻟﻨﻮاﺣﻲ ‪.‬‬
‫ﺗﻤﺖ دراﺳﺔ ‪ 2359‬ﻟﻄﺎﺧﺔ ﻋﻨﻖ ﻣﮭﺒﻠﯿﺔ ﻟﺪى ﺷﺮﯾﺤﺔ ﻣﻦ اﻟﻨﺴﺎء ﻓﻲ ﺳﻦ اﻟﻨﺸﺎط اﻟﺠﻨﺴﻲ ‪ ،‬وﻗﺪ ﺗﺮاوﺣﺖ أﻋﻤﺎرھﻢ ﻣﺎ‬
‫ﺑﯿﻦ ‪ 19‬و ‪ 80‬ﺳﻨﺔ ‪.‬‬
‫واﻟﻠﻮاﺗﻲ ﻟﺪﯾﮭﻦ ﻋﺎدي ‪ 94.5%. 18.7%‬ﻣﺘﺰوﺟﺎت ‪ 66% ،‬ﻣﺘﻌﺪدات اﻟﻮﻻدة ‪ 34.80 %‬ﺑﺎﻟﻐﺎت ﺳﻦ اﻟﯿﺄس‬
‫ﻛﺎن اﻟﻔﺤﺺ اﻟﻨﺴﺎﺋﻲ‬
‫ﻣﻦ ﺑﯿﻦ ‪ 2359‬ﻟﻄﺎﺧﺔ ﻣﻨﺠﺰة ‪ (1.9%)46‬ﻏﯿﺮ ﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻠﺘﺤﻠﯿﻞ ﻓﯿﻤﺎ ﯾﺨﺺ‪2260‬‬
‫)‪ (98.1%‬ﻟﻄﺎﺧﺔ ﻗﺎﺑﻠﺔ ﻟﻠﺘﺤﻠﯿﻞ‪74% ،‬أﻇﮭﺮت اﺧﺘﻼﻻت ﺧﻠﻮﯾﺔ ﺣﻤﯿﺪة‬
‫‪6%‬أﺑﺎﻧﺖ اﺧﺘﻼﻻت ﻻﻧﻤﻄﯿﺔ ﻓﻲ اﻟﺨﻼﯾﺎ اﻟﻤﻠﺒﯿﺠﯿﺔ ﺧﺼﻮﺻﺎ) ‪1%‬ﻣﻨﮭﺎ اﺧﺘﻼﻻت‬
‫ﻓﻲ اﻟﺨﻼﯾﺎ اﻟﻐﺪدﯾﺔ ( ‪.‬‬
‫وﺗﻌﺪ ﺷﺮﯾﺤﺔ اﻟﻌﻤﺮ اﻟﻤﻤﺘﺪة ﻣﻦ ‪ 30‬إﻟﻰ ﺧﻤﺴﯿﻦ ﺳﻨﺔ ‪ ،‬اﻷﻛﺜﺮ ﻋﺮﺿﺔ ﻟﻼﺧﺘﻼﻻت اﻟﻼﻧﻤﻄﯿﺔ ﻟﻠﺨﻼﯾﺎ اﻟﻤﻠﺒﯿﺠﯿﺔ ‪.‬‬
‫ﯾﻌﺘﺒﺮ ﺳﺮﻃﺎن ﻋﻨﻖ اﻟﺮﺣﻢ ﻣﺮﺿﺎ ذا أﺻﻞ ﺗﻌﻔﻨﻲ‪ ،‬وﯾﺤﺘﻞ اﻟﺮﺗﺒﺔ اﻟﺜﺎﻧﯿﺔ ﻣﻦ ﺑﯿﻦ اﻟﺴﺮﻃﺎﻧﺎت اﻟﻨﺴﺎﺋﯿﺔ ﻓﻲ اﻟﻌﺎﻟﻢ‬
‫وﺧﺼﻮﺻﺎ ﻓﻲ اﻟﺒﻠﺪان اﻟﺴﺎﺋﺮة ﻓﻲ ﻃﻮر اﻟﻨﻤﻮ وذﻟﻚ ﻣﻦ ﺣﯿﺚ اﻟﻮرود وﻣﻌﺪل اﻟﻮﻓﯿﺎت‪.‬‬
‫ﻟﻘﺪ ﻋﺮف ھﺬا اﻟﻤﺮض ﺗﺮاﺟﻌﺎ واﺿﺤﺎ ﺑﺎﻟﺪول اﻟﻤﺘﻘﺪﻣﺔ ﻧﻈﺮا ﻟﻮﺿﻊ وﺳﺎﺋﻞ اﺳﺘﻘﺼﺎء ﺗﻤﺜﻠﺖ ﻓﻲ ‪ :‬ﻟﻄﺎﺧﺔ ﺑﺎﺑﺎ‬
‫ﻧﯿﻜﻮﻻو‪ ،‬ﻣﻨﻈﺎر ﻋﻨﻖ اﻟﺮﺣﻢ ‪ ،‬وﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻌﺪﯾﺪ ﻣﻦ اﻟﺒﺎﺣﺜﯿﻦ اﺧﺘﺒﺎر ﻓﯿﺮوس اﻟﺤﻠﯿﻤﻮم اﻟﺒﺸﺮي‪.‬‬
‫ﯾﻌﺘﺒﺮ ﺳﺮﻃﺎن ﻋﻨﻖ اﻟﺮﺣﻢ ﻣﺮﺿﺎ ﻗﺎﺑﻼ ﻷن ﯾﻜﻮن ﻧﺎدرا ﺑﺎﻋﺘﺒﺎره ﻣﺮﺷﺤﺎ ﻣﺜﺎﻟﯿﺎ ﻻﺧﺘﺒﺎرات اﻟﻔﺮز ‪ ،‬ﻟﺘﻄﻮره اﻟﺒﻄﯿﺊ‬
‫وﻛﺬﻟﻚ ﺗﻮاﺟﺪ آﻓﺎت ﻗﺒﻞ ﺳﺮﻃﺎﻧﯿﺔ ‪.‬‬
‫ﻓﻲ اﻟﻤﻐﺮب ﯾﻨﺒﻐﻲ وﺿﻊ اﺳﺘﺮاﺗﯿﺠﯿﺔ ﻟﻠﻮﻗﺎﯾﺔ وذﻟﻚ ب‪:‬‬
‫ ﺗﻌﻤﯿﻢ ﻟﻄﺎﺧﺔ اﻟﺒﺎﺑﺎ ﻧﯿﻜﻮﻻو ﺑﮭﺪف اﻻﺳﺘﻘﺼﺎء وﺗﺤﺴﯿﻦ ﺟﻮدة ﻋﯿﻨﺔ ھﺬا اﻟﺘﺤﻠﯿﻞ وﻗﺮاءﺗﮫ ‪.‬‬‫ ﻣﺮاﻗﺒﺔ وﻋﻼج اﻟﻨﺴﺎء ﺣﯿﺚ ﻟﻄﺎﺧﺔ اﻟﺒﺎﺑﺎ ﻧﯿﻜﻮﻻو ﻏﯿﺮ ﻋﺎدﯾﺔ ‪.‬‬‫ ﻋﻼج اﻵﻓﺎت ﻗﺒﻞ اﻟﻮرم وذﻟﻚ ﺑﺘﺤﻘﯿﻖ ﺗﻨﻈﯿﺮ ﻋﻨﻖ اﻟﺮﺣﻢ أو أﻛﺜﺮ ﻣﻦ ذﻟﻚ ﺑﺎﺳﺘﻌﻤﺎل ﺧﺰﻋﺔ ﺑﺎﻟﻤﺨﺎرﯾﻂ‪.‬‬‫ إﻋﺪاد اﻟﺘﻮﺻﯿﺎت اﻟﻤﻼﺋﻤﺔ ﻟﻮاﻗﻌﻨﺎ اﻟﻮﺑﺎﺋﻲ واﻟﺴﻮﺳﯿﻮ اﻗﺘﺼﺎدي ﻛﺨﻄﻮة أوﻟﻰ ﻻ ﻣﻨﺎص ﻣﻨﮭﺎ ﺗﻔﺮض ﻧﻔﺴﮭﺎ ﻗﺒﻞ اﻟﻘﯿﺎم‬‫ﺑﺄي ﺳﯿﺎﺳﺔ ﻓﺮز ﺟﻤﺎﻋﻲ ﻋﻠﻰ اﻟﺼﻌﯿﺪ اﻟﻮﻃﻨﻲ واﻟﺬي ﯾﺮﺟﻰ ﻣﻨﮫ ﺗﻐﻄﯿﺔ ﻻﺑﺄس ﺑﮭﺎ ﻓﻲ ﻇﻞ ﺗﻌﻤﯿﻢ اﻟﺘﻐﻄﯿﺔ اﻟﺼﺤﯿﺔ‬
‫اﻹﺟﺒﺎرﯾﺔ ‪.‬‬
‫‪142‬‬
Abréviations :
ADN : acide Désoxyribonucleique.
ASC-US : atypies des cellules malpighiennes de significations indéterminées.
ASCH : anomalies des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion
de haut grade
CIN I ou NCI I: néoplasie cervicale intra épithéliale de grade 1 ou dysplasie légère.
CIN II ou NCI II: néoplasie cervicale intra épithéliale intermédiaire.
CINIII ou NCI III : néoplasie cervicale intra épithéliale sévère.
CIS ; carcinome in situ.
DIU : dispositif intra utérin
CO : contraception orale
FCV : frottis cervico-vaginal
HPV : papillomasvirus humain.
IVA : inspection visuelle à l’acide acétique.
IST : Infection sexuellement transmissible
LIBG : lésion intra épithéliale de bas grade.
LIHG : lésion intra épithéliale de haut grade.
LSIL : lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade.
HSIL : lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade
LT : ligature des trompes.
MST : maladies sexuellement transmissibles.
OMS : Organisation mondiale de la santé
PCR : polymérase chaîne réaction.
p Rb: protéine de retinoblastome.
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