Les antidépresseurs durant la grossesse

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Volume 56 – n° 5
Septembre 2009
À VOTRE SERVICE
SANS ORDONNANCE
Les MVL
chez les patients
hypertendus
LES PAGES BLEUES
Les antirejets en
transplantation
cardiaque
D’UNE PAGE À L’AUTRE
Impact des conseils
téléphoniques
sur l’observance
www.monportailpharmacie.ca
Les antidépresseurs
durant la grossesse

ÉDITORIAL
WWW.MONPORTAILPHARMACIE.CA SEPTEMBRE 2009 VOL. 56 N° 5 QUÉBEC PHARMACIE 3
Tracasseries et drôleries
Un éditorial n’est pas qu’une méthode de
réflexion, une claque dans le dos ou un com-
mentaire acerbe sur une situation. Ce peut être
tout ça et ce peut être un clin d’œil. C’est le clin
d’œil que je vous propose ici : les tracasseries
sont monnaie courante en pharmacie, com-
munautaire ou d’établissement. La lecture du
dictionnaire des tracas
1
m’a donné l’idée d’en
décrire quelques-uns, avec de nouveaux mots à
ajouter dans le dictionnaire du pharmacien. Je
souhaite vous éviter la dépression saisonnière
qui nous guette tous avec l’été gris que nous
avons subi. N’oubliez pas votre vitamine D !
Aidant naturel : laxatif.
Bévue : ne pas voir une erreur de distribution
Bogue : cosse, peau, enveloppe.
Par exten-
sion : peau du technicien informatique qu’on
veut avoir pour son incompétence.
Boudeur : patient qui refuse systématique-
ment tous les médicaments génériques parce
qu’il y est allergique.
Clairance : autorisation de décoller. Par
extension : autorisation de servir un
médicament selon la fonction rénale du
patient.
Collaborateur : professionnel de la santé qui
agit en interdisciplinarité. Antonyme de
multidisciplinaire.
Couchtard : pharmacien dépanneur.
Décoincé : client qui exprime fortement ses
problèmes personnels dans la salle d’attente.
Désespérance : recevoir un patient qui sort
de l’hôpital avec une ordonnance de
18 médicaments, deux minutes avant la
fermeture de la pharmacie. Par extension,
recevoir un autobus de patients, alors que
vous êtes à personnel réduit pour une raison
quelconque.
Hacher : devenir une victime de H1N1.
Liseuse : personne qui prescrit au téléphone
ce que le médecin a écrit dans ses notes ou ce
que le médecin lui dit de dire.
Livraison différée : produit en rupture de
stock, pour une période indéterminée, parce
que le fabricant ne sait pas quand il en
produira. Par extension, ignorance d’une
réalité.
Mélangé : état de la personne qui veut
administrer de la poudre de Colyte et ajoute
4 litres d’eau au patient pour bien le brasser
ensuite.
Monsieur net : patient qui a lu tous les sites
Web sur un sujet lié à sa santé et qui vient
vous les expliquer.
Multidisciplinaire : professionnel de la santé
qui peut agir en toute autonomie.
Murailler : un professionnel de la santé qui
ne rappelle jamais quand on tente de le
rejoindre.
Pause : robot, ensacheuse, emballeuse qui ne
fonctionne pas.
Peinurie : avoir de la peine à uriner. Ne pas
confondre avec pénurie.
Pénurie : carence en vitamine P. L’avitami-
nose P entraîne des bris de service.
Perdus : les médicaments qu’un patient a
commandés, qui ont été préparés mais qu’on
ne trouve pas. Par extension, médicaments
livrés par la pharmacie sur un étage, et non
trouvés par l’infirmière.
Prendre des vessies pour des rates :
modification d’un vieux proverbe. Par
extension : commettre une erreur en
distribuant un ou plusieurs médicaments.
Prescrire : contraire de proscrire.
Proscrire : politique gouvernementale qui
exclut les pharmaciens de leur plein rôle
professionnel.
Saint-dique : qui indique la voie de la
sainteté professionnelle.
Soufflant : patient qui arrive en courant, à
bout de souffle et en crise d’asthme, et qui
veut du Ventolin sans prescription.
Transfaire : patient qui veut faire transférer
ses médicaments d’une autre pharmacie, mais
il ne sait plus dans laquelle il les avait obtenus.
Transférite : patient qui transfère à tous les
deux ou trois mois ses médicaments d’une
pharmacie à une autre. Synonyme de
transfoire.
Technocent : technicien de soutien informa-
tique qui nous demande de nous assurer
que notre ordinateur est branché. N’est
habituellement pas un technotwit.
Technotwit : définition libre selon votre
humeur, du lien d’une personne avec la
technologie.
Triage : choix du prochain politicien à nous
embêter le moins possible.
Walgrainer : chaîne américaine de pharma-
cies qui vend des glucomètres à l’extérieur en
même temps que des beignets Krispy Kreme.
Par extension, farce, blague.
Bon automne à tous !
1. Le baleinié, Christine Murillo, 3 tomes.
Directrice de la rédaction
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Rédactrice en chef
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Direction artistique
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3 ÉDITORIAL
Tracasseries et drôleries
7 À VOS SOINS
Prise en charge de l’hypothyroïdie
induite par le lithium
12 PLACE AUX QUESTIONS
Comment traiter et prévenir l’ostéonécrose
de la mâchoire associée aux biphosphonates ?
16 DE LA MÈRE AU NOURRISSON
Les antidépresseurs durant
la grossesse : des risques calculés
22 À VOTRE SERVICE SANS ORDONNANCE
Les MVL chez les patients hypertendus :
au-delà du Code Médicament B
28 D’UNE PAGE À L’AUTRE
Impact des conseils téléphoniques
sur l’observance
32 AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DE...
Le dabigatran (PradaxMD)
39 LES PAGES BLEUES
Les antirejets en transplantation cardiaque
47 PHARMACOVIGILANCE
Intoxication par l’acide valproïque
secondaire à une hypo-albuminémie
DANS CE NUMÉRO 
Gestion thérapeutique 2009
SOMMAIRE
Volume 56 – n° 5 – septembre 2009
SEPTEMBRE 2009 VOL. 56 N° 5 QUÉBEC PHARMACIE 5

Discussion
L’action antithyroïdienne du lithium est
bien connue, bien que son mécanisme exact
ne soit pas complètement élucidé. De façon
générale, le lithium entraîne une augmenta-
tion du contenu intrathyroïdien en iode et
inhibe la formation et la sécrétion des iodo-
thyronines, soit la thyroxine (T4) et la triiodo-
thyronine (T3). Ces effets suppressifs risquent,
entre autres, d’entraîner une hypothyroïdie,
de conduire à la formation d’un goitre ou de
favoriser une thyroïdite auto-immune1,2. On
rapporte parfois quelques cas d’hyperthyroï-
die concomitante à la prise de lithium, mais ils
s’avèrent généralement une conséquence
d’une compensation thyroïdienne excessive1.
Notons que ces dysthyroïdies sont diagnos-
tiquées autant chez les consommateurs de
lithium que chez les nouveau-nés exposés au
lithium in utero2.
Des données indiquent que le lithium
entraîne une suppression de la fonction thy-
roïdienne chez environ 42 % des patients3.
Elle se présente le plus fréquemment sous
forme subclinique, c’est-à-dire entraînant
une augmentation de la TSH et des concen-
trations sériques normales de T3 et T4 libres.
Bien que plusieurs patients présentent tous
les signes et symptômes d’une hypothyroïdie
classique (augmentation de TSH avec dimi-
nution de concentration sérique de T4), les
symptômes cliniques sont souvent absents
lors d’hypothyroïdie subclinique3. Générale-
ment augmenté au cours des deux premières
années de traitement, le risque d’hypothyroï-
die semble augmenter avec l’âge et serait par-
ticulièrement important chez les femmes
âgées d’au moins 45 ans4.
Un examen médical complet avant l’instau-
ration d’un traitement par le lithium est pri-
mordial. Un examen physique de la thyroïde
et la recherche de symptômes et d’antécé-
dents familiaux devraient être effectués d’em-
blée, mais le bilan thyroïdien de base (TSH et
T4 libre) et la mesure des anticorps antithyroï-
diens demeurent toutefois la pierre angulaire
de cet examen pré-traitement afin de déceler
une éventuelle dysthyroïdie. Le cas échéant, le
lithium peut tout de même être administré,
mais la dysfonction thyroïdienne doit être
prise en charge le plus tôt possible3-5.
Les conséquences de l’hypothyroïdie peu-
vent être d’ordre à la fois somatique (into-
Présentation de cas
Mme A.S., âgée de 53 ans, a un diagnostic de maladie affective bipolaire. Elle se présente à la pharmacie et vous demande de lui
conseiller un produit sans ordonnance aux effets « stimulants ». Elle vous apprend que, depuis environ six mois, elle ressent une grande
fatigue, de la faiblesse musculaire ainsi qu’une perte d’appétit. Elle a aussi noté que, cette année, elle tolérait mal le froid de notre hiver
québécois et était très frileuse. Dans son dossier, vous notez la prise de carbonate de lithium (CarbolithMD) 600 mg tid depuis un an,
médicament auquel elle semble observante. Elle vous mentionne que le prélèvement sanguin effectué la semaine dernière était normal,
selon son médecin, et elle vous tend sa copie sur laquelle vous notez une augmentation de la valeur sérique de son hormone thyréosti-
mulante (TSH), avec une concentration normale de thyroxine (T4) libre.
Texte rédigé par Julie Duchaine, B. Pharm.,
candidate L.L.M. Institut Philippe-Pinel.
Texte original soumis le 13 mai 2009.
Texte final remis le 18 juin 2009.
Révision : Sonia Lacasse, B. Pharm.
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VOS SOINS
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rance au froid, fatigue, etc.) et psychiatri-
que (dépression, diminution de la mémoire
et de la concentration, etc.), d’où l’impor-
tance d’une prise en charge rapide. Le
lithium peut être remplacé par une autre
molécule ne causant pas cet effet indésira-
ble, mais on peut éviter ce changement de
médication en administrant un traitement
pharmacologique d’appoint au lithium.
L’hypothyroïdie classique devrait être trai-
tée selon les lignes directrices en vigueur,
avec une préférence pour un supplément
de T4 (SynthroidMD) par rapport à la T3
(CytomelMD), cette dernière entraînant des
taux hormonaux parfois erratiques. La
dose moyenne de T4 est généralement éva-
luée à 1,7 μg/kg chez l’adulte6. En ce qui a
trait à l’hypothyroïdie subclinique, son
traitement demeure moins connu étant
donné le peu de documentation scientifi-
que sur le sujet. Toutefois, les lignes direc-
trices et les consensus d’experts s’enten-
dent sur le protocole suivant3,5:
Si la TSH se situe entre 5 et 10 mU/L et
que le patient est asymptomatique, un rem-
placement thyroïdien ne semble pas néces-
saire, mais un suivi plus étroit est de rigueur.
Une seconde mesure devrait toutefois être
effectuée un mois plus tard. Si la TSH
demeure élevée, un suivi aux trois mois doit
être effectué3. Plusieurs experts sont d’avis
que la majorité des patients bénéficient d’un
traitement de remplacement lors d’une
TSH élevée persistante, mais la décision de
traiter ou non doit être prise selon le juge-
ment du clinicien5.
Si la TSH se situe entre 5 et 10 mU/L et
que le patient est symptomatique ou si la
TSH est élevée au-dessus de 10 mU/L – que
le patient soit symptomatique ou non – un
traitement semble nécessaire. Dans ce cas, il
est recommandé de débuter la T4 à raison de
25 à 50 μg par jour, puis d’augmenter par
paliers de 25 μg aux 6 à 8 semaines jusqu’à
stabilisation de la TSH dans l’intervalle
recommandé. Par contre, un titrage plus
graduel est recommandé chez les patients
âgés ou présentant des troubles cardiaques.
Un délai pouvant atteindre six mois est par-
fois nécessaire afin d’observer une amélio-
ration clinique3.
Une réévaluation de la fonction thyroï-
dienne devrait être effectuée 3 mois après
l’instauration de la T4, puis aux 6 à 12 mois
par la suite3. De plus, puisque l’hypothyroï-
die est généralement réversible à l’arrêt du
lithium, il est primordial de s’assurer que le
traitement par la T4 ne soit pas poursuivi
sans motif valable après un arrêt ou un
changement de stabilisateur de l’humeur.
Acte pharmaceutique facturable
Opinion pharmaceutique : Ajouter un
médicament complémentaire à un autre
médicament pour enrayer ses effets indési-
rables. (DIN 00999027) n
Opinion pharmaceutique
Docteur,
Tel que discuté, nous vous transmettons un
résumé de notre conversation téléphonique
concernant Mme A.S. Après discussion avec
notre patiente, nous avons constaté qu’elle
présentait, depuis environ six mois, des
symptômes qui pourraient être liés à une
éventuelle hypothyroïdie subclinique, selon
les résultats de laboratoire observés la
semaine dernière. Ces symptômes incluaient
fatigue, faiblesse, perte d’appétit et frilosité.
Dans un tel cas de tableau symptomatique
avec une valeur de TSH au-delà de 5 mU/L,
il est recommandé d’instaurer un traite-
ment par la T4 (Synthroid), à raison de
25 μg die, à ajuster en fonction de prélève-
ments sanguins effectués aux trois mois,
jusqu’à l’obtention d’une TSH comprise
dans l’intervalle-cible (N = 0,5 – 4,7 U/L).
Un bilan thyroïdien devrait ensuite être
effectué aux 6 à 12 mois par la suite. Tel que
discuté, nous avons également adressé la
patiente à votre bureau pour un examen
physique et une mesure des anticorps anti-
thyroïdiens afin d’exclure les diagnostics
différentiels. Nous avons donc débuté le
traitement comme convenu et assurerons
un suivi auprès de Mme A.S.
N’hésitez pas à nous contacter pour de
plus amples informations. Il nous fera plai-
sir de rediscuter avec vous.
La pharmacienne
QUESTION DE FORMATION CONTINUE
Veuillez reporter votre réponse dans le formulaire de la page 90 
voS SOINS
Des données indiquent que le lithium
entraîne une suppression de la fonction thyroïdienne
chez environ 42 % des patients3.