Sclérose en plaques

Société Suisse
de Neurologie SSN
Une information de la SSN aux médecins généralistes, internistes et pédiatres
La sclérose en plaques (SEP) est
une maladie démyélinisante inflam-
matoire chronique du système ner-
veux central (SNC). Elle constitue la
cause la plus fréquente de handicap
neurologique non traumatique chez
le jeune adulte. La maladie se mani-
feste au début de l’âge adulte (âge
médian : 28 ans) ; elle présente une
importante hétérogénéité clinique
et pathogénique, hétérogénéité qui
s’observe également au niveau de
l’imagerie médicale. Les femmes
en sont 1,5 à 1,8 fois plus touchées
que les hommes
1
. La prévalence de
la maladie augmente au fur et à me-
sure que la distance avec l’équateur
s’accroît, aussi bien en direction du
nord que du sud. A l’échelle mon-
diale, la SEP touche environ 1,2 mil-
lion de personnes ; en Suisse, il est
estimé qu’environ 10 000 personnes
en sont atteintes (prévalence : 110/
100 000 ; incidence : 2-4/100 000)
2
.
Tableau clinique
Il existe trois formes cliniques de
SEP : forme rémittente, forme pro-
gressive d’emblée et forme secon-
dairement progressive. Plus de
80 % des personnes atteintes de
SEP présentent des poussées au
début de la maladie. Une poussée
Sclérose en plaques
Chères lectrices, chers lecteurs,
La sclérose en plaques (SEP) est
une maladie hétérogène : la SEP
récurrente rémittente (SEP-RR) se
caractérise par le développement de
lésions inflammatoires intermitten-
tes dans le système nerveux central
(SNC), alors que dans la SEP de for-
me secondaire progressive (SEP-SP)
il y a une progression des déficits
neurologiques en dehors des pous-
sées, résultant avant tout d’un phé-
nomène neurodégénératif. Le traite-
ment de la SEP doit ainsi viser deux
problèmes importants : la prévention
d’inflammations aiguës, toxiques à la
fois pour la myéline et pour l’axone,
et la prévention d’une transforma-
tion de la forme RR vers une SEP-SP
responsable d’une progression irré-
versible des déficits neurologiques.
Dr Claudio Gobbi
PD Dr Myriam Schluep
Dr Guido Schwegler
se définit comme un épisode de
troubles neurologiques, caractérisé
par la survenue de nouveaux symp-
tômes ou la dégradation de troubles
existants, qui persistent durant au
moins 24 heures. Des dégradations
temporaires du tableau clinique,
qui ne devraient toutefois pas être
considérées comme des poussées,
s’observent également dans la SEP,
suite à des fluctuations de la tem-
pérature corporelle (phénomène
d’Uhthoff) et/ou à des affections
fébriles, des traumatismes, un
stress émotionnel ou une fatigue
excessive. Environ 80 % des formes
rémittentes initiales évoluent vers la
forme secondairement progressive
après 10-15 ans en moyenne. Envi-
ron 10-15 % des patients souffrent
d’emblée d’une forme plus ou moins
progressive. Dans l’ensemble, 80 %
des patients présentent d’abord des
symptômes aigus-subaigus (névrite
optique, déficits du tronc cérébral ou
symptômes spinaux)
3
, semblables à
ceux observés dans la SEP, qui sont
appelés « syndrome clinique isolé ».
Si ces symptômes s’accompagnent
d’altérations visibles à l’imagerie
par résonance magnétique (IRM), le
risque d’une deuxième poussée au
cours des 20 années suivantes est
de 80 %
4
. Parmi les autres facteurs
pronostiques défavorables (signi-
fication limitée) figurent : succes-
sion rapide de poussées au cours
de la 1
ère
année, régression incom-
plète des poussées, symptômes
moteurs précoces, âge avancé au
Claudio Gobbi, Myriam Schluep, Guido Schwegler
Sommaire
Thème principal : Sclérose en plaques
Tableau clinique ........................................................................................1
Diagnostic .................................................................................................2
Traitements de fond de la SEP .................................................................2
Symptômes typiques et traitement symptomatique ..............................3
Auteurs de ce numéro :
Dr Claudio Gobbi, Neurocentro della Svizzera
Italiana, Ente Ospedaliero Cantonale; PD Dr
Myriam Schluep, Unité de neuroimmunologie
& sclérose en plaques, Service de neurologie,
Département des neurosciences cliniques, CHUV
Lausanne; Dr Guido Schwegler, Neurologische
Klinik, Kantonsspital Aarau
10.3

23
10.310.3
début de la maladie, courte durée
jusqu’à l’atteinte d’un degré de han-
dicap significatif (EDSS > 4)
5
.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la mise en
évidence de symptômes attribuables
à des atteintes de plusieurs zones
distinctes du SNC (dissémination
spatiale) et d’au moins deux pous-
sées (ou d’une progression d’emblée
sur plus d’un an) dans le temps (dis-
sémination temporelle), après avoir
formellement exclu les autres dia-
gnostics différentiels. Les nouveaux
critères de Mc Donald
6,7
constituent
un guide diagnostique, qui permet
au médecin traitant de diagnostiquer
une SEP plus tôt, mieux et avec une
plus grande fiabilité. Parallèlement
au concept de dissémination spa-
tiale et temporelle, l’intégration de
l’IRM dans le processus diagnos-
tique établi revêt une importance
majeure. Sur le plan pratique, les
examens paracliniques (IRM, poten-
tiels évoqués, bandes oligoclonales
dans le liquide céphalo-rachidien)
permettent de confirmer la dissémi-
nation dans le temps et dans l’es-
pace (cf. Tableau 1).
Tableau 1
Traitements de fond de
la SEP : standard actuel
et de demain
8
Les traitements de fond actuelle-
ment disponibles agissent sur les
mécanismes autoimmuns et ont par
ce biais un effet positif non seule-
ment sur la démyélinisation mais
Des résultats récents ont encore
conforté l’intérêt d’instaurer un tel
traitement précocement. En effet,
leur administration après une pre-
mière poussée (donc lorsque la
SEP est possible) réduit le risque
de confirmer le diagnostic de SEP
par l’apparition d’une deuxième
poussée clinique et par détec-
tion des nouvelles inflammations
infracliniques en IRM. Cepen-
dant, l’importance du bénéfice à
long terme sur l’évolution de la
SEP des médicaments introduits
très précocement reste ouverte.
En pratique clinique, l’efficacité
de ces immunomodulateurs est
évaluée avant tout neurologi-
quement (survenue de nouvelles
poussées, progression du handi-
cap neurologique mesuré selon
l’échelle EDSS) et l’examen IRM
est utilisé comme adjuvant.
2. Le blocage de la migration des
lymphocytes T activés à travers
la barrière hémato-encéphalique
dans le SNC est une approche thé-
rapeutique attractive dans la SEP.
Le natalizumab (Tysabri
®
) en est
un premier exemple prometteur. Il
s’agit d’un anticorps humanisé diri-
gé contre les α4 intégrines (α4β1 et
α4β7). Testé dans la SEP rémittente
et comparé à un placebo, il réduit
le taux annuel de poussées de
68 %. Le développement de cas de
leucoencéphalopathie multifocale
progressive (LEMP), soit une mala-
die démyélinisante du SNC sévère
causée par une réactivation du
polyomavirus JC en cas d’immuno-
suppression, souligne la nécessité
d’un suivi thérapeutique sérieux.
A savoir qu’au 6 avril 2010, 46
cas de LEMP sur 64 000 patients
traités ont été confirmés dans le
monde ; le risque global est ainsi
estimé à 0.67 pour 1 000 patients,
avec semble-t-il une augmentation
de ce risque dès la 24
ème
infusion.
Plusieurs hypothèses ont été for-
mulées pour tenter d’expliquer les
mécanismes par lesquels le nata-
lizumab augmenterait le risque de
LEMP. Ces hypothèses impliquent
une baisse de la surveillance im-
mune du SNC ou encore la réac-
tivation du virus JC en périphérie.
Des guidelines pour les praticiens
prescrivant ce médicament ont
été publiés et le natalizumab est
accepté en monothérapie comme
traitement de deuxième intention
dans la SEP-RR et en première in-
tention lors de SEP-RR hautement
active. Son application demande
une surveillance très stricte et le
suivi des recommandations édic-
tées dans les différents pays.
3. Un nouvel immunomodulateur,
le FTY720 (fingolimod) oral, est
un modulateur du récepteur de la
sphingosine 1-phosphate (S1P) ex-
primé à la surface des lymphocytes
et des cellules neurales. Le fingoli-
mod induit une internalisation de
ce récepteur impliqué dans la régu-
lation de la migration des lympho-
cytes, qui sont dans l’incapacité de
migrer hors des ganglions lympha-
tiques. Ainsi séquestrée, une majo-
rité de lymphocytes ne recircule-
ront pas vers le SNC. Les résultats
de deux tests thérapeutiques de
phase III, dans la SEP-RR, viennent
d’être publiés et montrent un effet
anti-inflammatoire clinique (réduc-
tion relative du risque de poussées
annuel, respectivement pour les
doses de 0.5 mg et 1.25 mg, de
54 % et 60 % par rapport au pla-
cebo et de 52 % et 38 % par rap-
port à une thérapie d’interféron-β
1a 30 μg par semaine) et en IRM
convaincant
9
.
4. La cladribine orale vient de
donner elle aussi des résultats
prometteurs dans la SEP-RR
10
.
L’accumulation intracellulaire de
son métabolite actif, la 2-chloro-
Impériosité
Fréquence des mictions ↑
Infection des voies urinaires ?
Mesure de l’urine résiduelle
Poser un cathéter à sens
unique
Envisager un cathéter
sus-pubien
Antimuscariniques
Detrusitol SR, Spasmo Urgenin
…
> 100 ml
(à plusieurs reprises)
non faisable
< 100 ml
Diagramme: Diagnostic/traitement de la vessie hyperactive neurogène en cas de SEP
IRM = imagerie par résonance magnétique nucléaire
aussi sur l’atteinte de l’axone. Cette
protection partielle n’entre en jeu
que dans la phase inflammatoire de
la SEP, c’est-à-dire lorsqu’il existe
des poussées cliniques soit la SEP-
RR et la SEP-SP avec poussées ré-
siduelles ou avec une progression
récente des troubles neurologiques.
1. Les traitements utilisés en pre-
mière intention sont à l’heure
actuelle les immunomodulateurs
(interféron(IFN)-β 1a [Avonex
®
,
Rebif
®
] et 1b [Betaferon
®
], acétate
de glatiramère [Copaxone
®
]) qui
ont surtout un effet sur les méca-
nismes inflammatoires de la SEP.
deoxyadenosine triphosphate, in-
duit une inhibition de synthèse
et réparation du DNA et une
apoptose. Les lymphocytes en
sont préférentiellement la cible,
provocant une diminution rapide
et persistante des lymphocytes T
CD4+ et CD8+ ainsi que des lym-
phocytes B. La cladribine permet
de réduire la composante inflam-
matoire de la SEP (réduction rela-
tive du risque de poussées annuel
de 54.5 % à 57.6 % pour les doses
respectives de 5.25 mg et 3.5 mg
par kg par rapport au placebo) et
l’activité en IRM de manière com-
parable au fingolimod. Tout com-
me le fingolimod, la cladribine
n’est pas encore enregistrée.
Le développement de molécules
orales ouvre une nouvelle ère dans
le traitement de la SEP avec, à la
clé, la recherche d’une amélioration
de l’efficacité thérapeutique et une
simplification de l’administration. Le
profil de sécurité devra toutefois être
confirmé durant le suivi post-marke-
ting, qui devra permettre de définir la
tolérance à moyen voire long terme.
Symptômes typiques et
traitement symptoma-
tique
D’une certaine manière, le traitement
symptomatique des manifestations
de la SEP est utilisé lorsque le trai-
tement de fond a échoué et que des
limitations fonctionnelles, voire des
handicaps, ont fait leur apparition.
Les symptômes suivants sont les plus
fréquents dans les grands services de
soins ambulatoires :
Critères diagnostiques de la sclérose en plaques (critères de Mc Donald révisés, 20056,7)
Poussées Examen clinique Eléments complémentaires requis pour le diagnostic
≥ 2 ≥ 2 lésions Aucun ; exclusion formelle d'autres pathologies par le neurologue
≥ 2 1 lésion Dissémination spatiale à l'IRM
ou
Analyse du liquide céphalo-rachidien positive & ≥ 2 lésions à l'IRM ou
Attente d'une nouvelle poussée clinique dans un site différent
1≥ 2 lésions Dissémination temporelle à l'IRM
ou
2
ème
poussée clinique
11 lésion Dissémination spatiale à l'IRM
ou
Analyse du liquide céphalo-rachidien positive & ≥ 2 lésions à l'IRM
ET
Dissémination temporelle à l'IRM ou 2
ème
poussée clinique
0
(progression insidi-
euse dès le début)
≥ 1 lésion Progression constante sur 1 an (établie de manière rétrospective ou prospective)
ET
2 des 3 critères suivants :
- IRM cérébrale positive (9 lésions T2 ou ≥ 4 lésions T2 avec potentiels évoqués visuels positifs)
- IRM médullaire positive (≥ 2 lésions focales T2)
- Analyse du liquide céphalo-rachidien positive
Mise en évidence d'une dissémination spatiale au moyen de l'IRM Mise en évidence d'une dissémination temporelle au moyen de l'IRM
3 ou 4 des critères suivants :
• 1 lésion Gd+ (cérébrale ou médullaire) ou 9 lésions T2 hyperintenses,
en l'absence de lésion Gd+
• ≥ 1 lésion infratentorielle ou médullaire
• ≥ 1 lésion juxta-corticale
• ≥ 3 lésions périventriculaires
Remarque : Les lésions médullaires peuvent être comptabilisées avec
les lésions cérébrales pour atteindre le nombre nécessaire de lésions T2.
• Lésion Gd+, dont la localisation diffère du site de la poussée, visible à
l'IRM réalisée ≥ 3 mois après la 1
ère
poussée clinique ou
• Détection d'une nouvelle lésion T2 à un temps quelconque ; compa-
raison avec une IRM de référence réalisée au moins 30 jours après la
1
ère
poussée clinique
Définition d'une analyse du liquide céphalo-rachidien positive Définition d'un examen des potentiels évoqués visuels positif
Présence de bandes oligoclonales d'IgG dans le liquide céphalo-rachidien ou
index IgG augmenté
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reconnaissable

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Spasticité
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x 5 mg, avec augmentation progressive
jusqu’à une dose maximale de 80 mg/j,
répartie en trois prises
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Epuisement
1. Modifications du mode de vie
2. SSRI
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Littérature: www.neurology.ch
Tableau 2: Symptômes et traitement
• Troubles vésicaux, le plus sou-
vent de type vessie hyperactive
• Constipation
• Troubles de la fonction sexuelle
• Epuisement
• Parésie spastique
• Ataxie cinétique (tronc et mem-
bres)
• Dépression
• Déclin cognitif
Parmi ces symptômes, le déclin co-
gnitif et l’ataxie parviennent rare-
ment à être contrôlés.
Pour les trois symptômes suivants,
l’initiation d’un traitement est sou-
vent utile :
Troubles vésicaux (cf. diagramme
p. 3): La vessie hyperactive, mani-
festation typique dans la SEP, est à
l’origine d’une fréquence miction-
nelle accrue et d’une impériosité
mictionnelle souvent pénible. La
vie sociale des personnes touchées
est fortement perturbée, même en
l’absence d’incontinence. A l’impé-
riosité s’ajoute souvent une vidange
vésicale incomplète, donnant lieu à
des infections des voies urinaires
fréquentes. La survenue d’une in-
fection urinaire fébrile est souvent
la cause d’une dégradation aiguë
des symptômes de la SEP, pouvant
ainsi simuler une poussée.
Epuisement : L’épuisement désigne
un état de fatigue extrême, de
manque d’énergie, d’exténuation
et d’éreintement. De nombreux pa-
tients atteints de SEP en souffrent,
même à des stades précoces de la
maladie. Parfois, une dépression
vient se greffer à l’épuisement. Le
traitement est souvent vain. Des
pauses fréquentes et une réduction
de la charge de travail peuvent être
utiles.
Spasticité : La spasticité ne néces-
site pas toujours de traitement. La
stabilisation des articulations per-
met souvent d’améliorer la mobilité.
Dans ces cas, le traitement médi-
camenteux de la spasticité met au
grand jour les parésies et expose à
un risque de chute. Il convient de
signaler que les infections urinaires,
les ulcères et les petites blessures au
niveau des jambes peuvent considé-
rablement aggraver la spasticité.
Edité en collaboration avec la Société Suisse de
Neurologie. Comité consultatif de rédaction :
Pr Dr C. Bassetti, Pr Dr Ch. Hess, Pr Dr L. Kappos,
Dr P. Myers, Pr Dr A. Schnider, Dr M. Wiederkehr ;
rédaction : D. Prisi
Edition :
IMK Institut pour la médecine et la communication
SA, Münsterberg 1, 4001 Bâle, [email protected]
Parution : 5 x par an
ISSN 1661-4852 © IMK
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dante devait faire défaut. Aucune garantie n’est
donnée en ce qui concerne les indications relatives à
la posologie et à l’administration de médicaments.
Avec l’aimable soutien de
Biogen-Dompé AG , Merck Serono (division de Merck
(Suisse) SA), Pfizer AG, UCB-Pharma AG.
Les sponsors n’exercent aucune influence sur le
contenu de la publication. Ils peuvent faire paraître de
brefs communiqués sous la rubrique Pharmanews.
Edition n° 3, vol. 5, juin 2010