syphilis

Bactéries de culture difficile
Diagnostics sérologiques et moléculaires
Jean-Philippe Rasigade
Faculté Lyon Sud Charles Mérieux
2016
Bactériologie conventionnelle
• Prélèvement au site infecté
• Culture sur milieu de croissance
• Identification et antibiogramme
sur colonies vivantes
• Avantages: coût réduit,
nombreuses techniques
possibles, conservation de la
bactérie pour comparaison
• Limites: valide uniquement si la
bactérie cultive in vitro
Bactéries exigeantes
• Nombreuses exigences peuvent être
satisfaites in vitro: anaérobiose, nutriments
spéciaux, inactivation d’antibiotiques
• Certaines ne peuvent pas: culture
intracellulaire stricte, voies métaboliques
complexes
Diagnostiquer sans cultiver ?
• Diagnostic direct: détecter l’ADN bactérien dans
le prélèvement
• Diagnostic indirect: détecter une réponse
immunitaire au pathogène
– surtout pour pathogène strict (syphilis: Ac = maladie)
– difficile si pathogène opportuniste (Ac = portage
possible)
• Pas d’antibiogramme !
Quelles pathologies ?
• Spirochètes: syphilis, Lyme, leptospirose
• Griffes du chat (Bartonella)
• Fièvre de Malte (Brucella)
• Fièvre Q (Coxiella)
• Tularémie (Francisella)
• Whipple (Tropheryma)
Syphilis
Historique
• Maladie vénérienne apparue en Europe au
XVème siècle
• Plusieurs hypothèses historiques
– Théorie colombienne : maladie vénérienne rapportée
du Nouveau Monde à l’occasion du premier voyage de
C.Colomb (1492)
– Théorie pré-colombienne : syphilis présente en
Afrique centrale et introduite en Europe avant la
découverte de l’Amérique par Colomb
Des exemples célèbres …
Alfred de Musset
(atteinte CV)
1810-1857
Guy de Charles
Maupassant
Baudelaire
(paralysie
générale)
(paralysie
générale)
1850-1893
1821-1867
Franz Schubert
1797-1828
Alphonse Daudet
(tabès)
1840-1897
Épidémiologie
448
• Syphilis en France
417
– Quasiment disparue depuis
1990
– Réapparition préoccupante
depuis les années 2000 :
augmentation des
comportements sexuels à
risque
455
403
329
207
37
– Répartition mondiale
 Hommes +++
 Homosexuels (80%)
 âge moyen 35 ans
 Co-infection VIH (48%)
 ATCD d’IST
La syphilis  le risque de
transmission du VIH
InVS. Actualités VIH sida IST 2007
0,10-0,18 µm
6-20 µm
Agent pathogène
•
•
•
•
Ordre des Spirochaetales
Famille des Spirochaetaceae
Genre Treponema
Espèce pallidum
Subsp.
carateum
Subsp.
pertenue
Subsp.
endemicum
Subsp.
pallidum
pinta
pian
béjel
syphilis
Tréponématoses cutanéo-muqueuses non
vénériennes
Tréponématose
vénérienne
Syphilis: Review with Emphasis on Clinical, Epidemiologic,
and Some Biologic Features. Clinical microbiology reviews. Apr. 1999
Évolution d’une syphilis non traitée
Exposition
Incubation
(10-90 j)
latence
(4-10 semaines)
NEUROSYPHILIS PRÉCOCE
SYPHILIS PRIMAIRE
chancre
25%-60%
SYPHILIS SECONDAIRE
Récurrence
24%
6 mois-1an
Éruption cutanéomuqueuse, atteinte
multiviscérale
SYPHILIS LATENTE PRÉCOCE
< 1 an
asymptomatique
ASYMPTOMATIQUE
SYMPTOMATIQUE
5%
Méningites
Atteinte des nerfs
crâniens
Atteinte oculaire
Atteinte méningovasculaire
SYPHILIS LATENTE TARDIVE
> 1 an
10-30 ans
asymptomatique
SYPHILIS TERTIAIRE
Cardiovasculaire
10%
1-46 ans
Atteintes cutanéomuqueuses, osseuses:
gommes 15%
Golden MR, Marra CM, Holmes KK. Update on syphilis: resurgence of an old problem.
SYPHILIS TERTIAIRE
NEUROSYPHILIS TARDIVE
Paralysie générale
2-5%
(2-30ans)
Tabès
2-9%
(3-50ans)
Clinique : syphilis primaire
• Ulcération de type syphilitique : chancre
– Génital, anal ou buccal (moins net chez la femme)
– 3 semaines après contamination
– Érosion peu profonde indurée et indolore
– Riche en tréponèmes : contagiosité +++
– Régresse spontanément en 3 à 6 semaines
• Adénopathies
– Quelques jours + tard
– Inguinales
– Indurées, indolores, souvent multiples
– Persistent
BEH N°35-36/2001
Clinique : syphilis secondaire
• Phase septicémique de l’infection
• Plusieurs éruptions cutanéo-muqueuses entrecoupées de phases
asymptomatiques
– Roséole syphilitique : éruption maculeuse
– Plaques muqueuses :
• érosions superficielles rouge vif ou diphtéroïdes,
• évoluent par poussées
• riches en tréponèmes : contagiosité +++
– Syphilides papuleuses :
• papules érythémateuses, bordées par une fine desquamation
circulaire (collerette de Biett)
• multiples
• contagiosité +
BEH N°35-36/2001
Clinique : syphilis tertiaire
• Manifestations (4 à 30 ans après contamination)
– Cardio-vasculaires : aortite, anévrysmes
– Neurologiques : tabès, paralysie générale (artérite)
– Cutanées : gommes, ulcérations chroniques,
tubercules
• Peu fréquentes dans pays industrialisés
• Contexte d’infection par VIH
BEH N°35-36/2001
Diagnostic clinique différentiel
Chancre mou à H.ducreyi
Douloureux, non induré
Herpès
Douloureux, vésiculeux en bouquet, récurrent
Carcinome spino-cellulaire
Evolution plus longue, infiltration dépasse les
limites de l'ulcération
Chancre scabieux
Prurigineux, lésions de gale associées sur le reste
de la peau
Aphtes
Généralement multiples, douloureux et
inflammatoires, récidivants
Lymphogranulomatose inguinale ou
maladie de NICOLAS-FAVRE : Chlamydia
trachomatis
Pas d’adénopathie
Granulome inguinal = la donovanose
Klebsiella granulomatis
Pas d’adénopathie
Diagnostic direct
• État frais : microscope à
fond noir (x100)
– spirales ondulées et
mobiles
• Tréponèmes saprophytes =
risque de faux positif
(bouche, anus)
• Sensibilité ~80%
– variable selon qualité
prélèvement et
entraînement opérateur
• Acheminement rapide au
laboratoire
Diagnostic direct
• Méthodes moléculaires : PCR
– Sensibilité +++ lésions cutanéo-muqueuses
précoces (localisations buccale, anale)
– Syphilis congénitale : très sensible et très spécifique dans
liquide amniotique
– Résultats inconstants dans la neurosyphilis (LCR)
– Laboratoires spécialisés
– Typage moléculaire à visée épidémiologique
Dépistage sérologique
Tests tréponémiques
+ Tests cardiolipidiques
• TPHA
– Hémagglutination
– Spécifique et sensible
(8ème jour du chancre)
• ou FTA-Abs
– Immunofluorescence
– Spécifique et très sensible
(5ème j)
• ou ELISA
– Automatisable
– Très sensible
– Résultat qualitatif
• VDRL
– Agglutination
– Peu spécifique : faux
positifs
– Phénomène de zone
(10ème j)
RECHERCHE DES IgM
FTA-IgM
(SPHA)
ou ELISA
1ers Ac dès la 2ème semaine de
l’infection
Dr Chantal Roure, Diagnostic biologique de la syphilis
VDRL
Venereal Disease Reagent Laboratory
• Sérum, plasma, LCR
• Agglutination des réaginines syphilitiques en présence d’un Ag
cardiolipidique (Ag RPR) complexé à des particules de charbon
• Si dépistage +:
titrage par même méthode (quantitative) par dilutions 2 en 2
– Titre positif < 16 = syphilis primaire
– Titre > 16 = syphilis secondaire
- Positif 10 à 20j après apparition du chancre
- Test d’évolutivité, suivi sérologique après traitement
(1er à se négativer)
- Faux positifs : PR, LED, MNI, paludisme, grossesse,
hépatite virale, cirrhose, SAPL …
- Faux négatifs : phénomène de zone (excès d’Ac)
TPHA
Treponema pallidum Haemagglutination Assay
• Hémagglutination passive microplaque
– hématies de poulet sensibilisées par Ag extrait de T.pallidum
(souche Nichols)
– Ac spécifiques présents dans sérum, plasma, ou LCR
– Pour éviter les réactions non spécifiques : absorption des Ac de
tréponèmes non pathogènes par un extrait de tréponème de
Reiter (inclus dans diluant)
- Sensible et spécifique sauf aux stades précoces
- 8ème j du chancre, reste positif longtemps
- Criblage + : titrage, seuil positif 1/80
- FP : MNI, MAI, grossesse (moins que VDRL)
- FN : en excès d’Ac, syphilis très précoce
Cinétique des Ac au cours de la syphilis
Traitement
Anticorps
FTA > TPHA > VDRL > Nelson
TPHA
Contamination
Chancre
Nelson
FTA
VDRL
0
1
2
3 mois
1
2
3 ans
temps
Arbre décisionnel
Cicatrice
VDRL
TPHA
VDRL bas ≤ 4
TPHA bas < 640
VDRL+
TPHA+
IgM
+
Syphilis
active
VDRL+
TPHAFTAt ou IgM
Cicatrice
Syphilis latente
Réinfection
Syphilis latente
VDRL haut > 8
TPHA haut ≥ 640
VDRLTPHA+
FTAt ou IgM
+
-
Syphilis
(chancre)
Faux positif
(VDRL ≤ 4)
+
Chancre
Syphilis latente
Cicatrice
Faux positif
Dr Chantal Roure, Diagnostic biologique de la syphilis
Dépistage de la syphilis en France
• Points importants
– Aucun test sérologique ne permet de différencier la
syphilis des tréponématoses non vénériennes (Pian,
Béjel, Pinta)
– Répéter les sérologies dans le même laboratoire
– VDRL isolé non synonyme de syphilis
– TPHA et VDRL toujours fortement positifs au stade
syphilis secondaire
– TPHA affirme ou infirme une tréponématose et le
VDRL en précise l’évolutivité
Traitement
• Pénicilline G : EXTENCILLINE®
– voie IM
• Coût faible (3,15€)
• But : taux tréponémicide constant sur de longues durées
• Taux largement atteint et maintenu pendant trois
semaines avec 1 injection unique de benzathide
pénicilline
• Effets secondaires
– Principal : allergie
– Réaction de Jarisch-Herxheimer
Syphilis - Fiche
•
•
•
•
Infection chronique sexuellement transmissible
Spirochete non cultivable Treponema pallidum
Dépistage et diagnostic sérologique
TPHA sensible, spécifique, reste positif après
traitement
• VDRL moins spécifique, permet de suivre le
traitement
• Traitement = pénicilline
• Prévention idem autres IST
Borrelia burgdorferi / garinii
MALADIE DE LYME
Maladie de Lyme
• Maladie transmise à l'homme par une piqûre de
tique du genre Ixodes
• Spirochète du genre Borrelia, espèces burgdorferi et
garinii
• Incubation <1 mois puis erythème chronique migrant
=> diagnostic clinique
Ixodes ricinus
larve
nymphe
Adulte
femelle
mâle
15 mm
Collection Philippe Parola
EXTRACTION D’UNE TIQUE
O. Patey
Evolution sans traitement
• Phases idem syphilis
– Phase primaire: erythème chronique
migrant
– Phase secondaire: fièvre +
manifestations cutanées, cardiaques,
rhumatologiques, neurologiques
– Phase tertiaire: lésions chroniques avec
phénomènes dysimmunitaires et
asthénie+++
Diagnostic et traitement
• Détection d’anticorps
– Dépistage : ELISA
– Confirmation : Western blot
• Autres (PCR): laboratoires spécialisés
• Ne sont pas des indications:
– Piqûre de tique sans manifestation clinique
– Érythème migrant typique
– Contrôle sérologique systématique des patients traités
• Traitement: amoxicilline ou ceftriaxone
Leptospira interrogans
LEPTOSPIROSE
Leptospirose
• Spirochète: Leptospira
interrogans
• Zoonose: transmise par l’urine
des rongeurs
• Risque professionnel:
égoutiers, élevage, travaux en
eau douce => vaccination
possible
• Risque récréatif: baignade en
eau douce (saisonalité++)
• 500 cas/an France dont 50%
DOM-TOM
Leptospirose
• Clinique:
– Asymptomatique++
– Forme anictérique: pseudo-grippale
– Forme ictérorhémorragique (5%): ictère, thrombopénie,
insuffisance rénale +/- pneumopathie
• Diagnostic sérologique
• PCR sur sang / LCR / urines
• Traitement: amoxicilline ou ceftriaxone ou doxycycline
Bartonella henselae
MALADIE DES GRIFFES DU CHAT
Griffes du chat
• Ganglions dans le territoire de drainage d’une
griffure ou morsure +/- lésion cutanée au site
de griffure
• Rarement: atteinte neurologique, hépatique,
endocardite à hémocultures négatives
• Diagnostic biologique: PCR sur biopsie
ganglionnaire + sérologie
• Traitement:
– Forme ganglionnaire: abstention +/- drainage
– Endocardite: doxycycline + gentamicine
Brucella melitensis
BRUCELLOSE OU FIÈVRE DE MALTE
Brucellose
• Bacille Gram négatif Brucella melitensis
• Zoonose (caprins, bovins)
• Contamination directe: cutanée / digestive;
vétérinaires, agriculteurs
• Contamination indirecte: lait cru, fromage;
vacanciers
Brucellose
• Clinique
– Asymptomatique (90%) ou
– Incubation 3 semaines puis
• Brucellose aiguë septicémique = fièvre ondulante sudoro-algique
• Brucellose subaiguë: asthénie, lésions rhumatologiques,
neurologiques
• Brucellose chronique (aspécifique)
• Diagnostic direct: hémoculture (pousse lente), PCR
• Sérologie: sérodiagnostic de Wright
• Traitement: doxycycline + rifampicine
Coxiella burnetii
FIÈVRE Q
Fièvre Q
• Coccobacille Gram négatif Coxiella burnetii,
famille des rickettsies
• Zoonose: caprins > ovins > bovins
• Clinique: incubation 3 semaines
– Asymtomatique (60%) ou
– Syndrome pseudo-grippal, atteintes hépatiques,
pneumopathies, méningo-encéphalites
– Endocardite à hémoculture négative
• Diagnostic biologique: PCR + sérologie
• Traitement: doxycyline
Au final: quelques points communs
• Spirochètes: syphilis et Lyme, évolution par
phases, traitement beta-lactamines
• Griffes du chat / brucellose / fièvre Q
– Zoonoses
– Causes d’endocardites à hémoculture négative
– Traitement incluant la docycycline
• Brucella / coxiella: armes biologiques
Mots en anglais
•
•
•
•
•
•
Syphilis / Lyme disease / leptospirosis
Cat scratch disease
Brucellosis / Malta fever
Q fever
Biological warfare
French cheese (Reblochon :-)