Exemple de parcours de soins
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Programme personnalisé de soins (PPS) Définition et objectifs - Le PPS est un outil opérationnel proposé aux professionnels de santé pour organiser et planifier le parcours de soins des personnes ayant une ou plusieurs maladies chroniques. Il explicite les points de vue du patient et du médecin traitant sur la situation de la personne et identifie les objectifs partagés entre le médecin et la personne malade. Il correspond à un plan d’action pour la prise en charge prospective de cette personne. - La nécessité de la coordination augmente avec le nombre de professionnels impliqués selon la complexité de la situation et la polypathologie : le PPS est un outil de coordination des différents professionnels participant à la prise en charge des personnes ayant une maladie chronique. - Le PPS est le support d’une démarche qui vise à assurer : Une planification coordonnée et prospective de la prise en charge - Il s’agit de simplifier le parcours du patient et de prévoir les différentes prises en charge nécessaires en cas de situation stable. Le PPS précise les conduites à tenir en cas d’aggravation ou d’instabilité. Il contribue ainsi à éviter ou limiter l’évolution vers les formes graves ou compliquées et à améliorer ou réduire le retentissement de la maladie sur la qualité de vie en particulier dans les formes évoluées. Il permet aux autres professionnels d’intervenir en proposant une réponse adaptée et cohérente. Une implication du patient - Le PPS est partagé entre les professionnels de santé et le patient : - il permet au médecin et au patient de s’accorder sur des objectifs de prise en charge en tenant compte des priorités établies avec la personne malade ; il renforce l’information du patient sur sa prise en charge ; - il permet au patient qui le souhaite de participer à la circulation de l’information médicale le concernant auprès des autres professionnels de santé impliqués dans sa prise en charge et ainsi de renforcer la cohérence de la prise en charge et sa continuité. 1 Pour les patients qui ne voudraient ou ne pourraient pas gérer les informations contenues dans le PPS (par exemple le planning de suivi à réaliser), des relais sont à mettre en place (aidants familiaux ou professionnels médico-sociaux ou coordonnateurs de la prise en charge). 1 Une harmonisation des pratiques et une personnalisation du parcours du patient - Une approche par les points critiques du parcours de soins (éléments déterminants pour la qualité d’une prise en charge et qu’il est nécessaire de maîtriser) vise à améliorer l’efficacité de la prise en charge adaptée à chaque patient. La prise en compte de ces points critiques doit être une des priorités du médecin. - Le PPS définit les différents aspects de la prise en charge pour répondre de manière adaptée aux problèmes de santé, aux besoins, aux attentes, aux difficultés en tenant compte du contexte de vie du patient et de son environnement. Utilisation du PPS • En pratique, le PPS est élaboré par le médecin avec la personne, en lien avec les professionnels de santé impliqués. Il est remis à la personne et inséré dans le dossier médical. Il est amendé si nécessaire lors des consultations courantes. - Il comporte 2 volets décrits dans les tableaux suivants. Personnalisation de la prise en charge (tableau 1) Description de la situation de la personne • Quelle est la situation sociale et médicale de la personne ? Identification des situations et des risques ou des points critiques dans le parcours de soins de la personne. Cette évaluation prend en compte les informations apportées par les autres professionnels de santé en rapport avec le patient. • Quels sont le point de vue et/ou les besoins les attentes de la personne ? Comment la personne se représente-t-elle sa situation et quelles sont ses attentes ? • Quel est le point de vue du médecin ? À ce stade de la maladie, quel est le point que le médecin doit gérer de façon prioritaire ? • Quels sont les freins à une prise en charge correcte ou quels sont les éléments de contexte à prendre en compte ? Ils peuvent être liés à la sévérité de la maladie, aux préférences de la personne, à la situation sociale, etc. - L’ensemble de ces éléments permet de définir les priorités de la prise en charge. Planification du suivi (tableau 2) La planification, en cohérence avec le guide maladie chronique, de tous les actes médicaux, paramédicaux, de l’éducation thérapeutique et de l’intervention médico-sociale si besoin, est précisée pour permettre : • au patient de se repérer dans son parcours ; • aux professionnels de dispenser une information commune partagée ; • de réévaluer les propositions et réajuster si besoin. Elle comporte la conduite à tenir et les personnes à contacter en cas d’aggravation progressive et en cas d’urgence 2 Personnalisation de la prise en charge (tableau 1) Illustration à partir d’exemples de situations concernant des patients NOM : ………………………………….…………………………..……….…. Risque/ maladie Situation du patient Point de vue Point de vue et attentes et priorités du du patient médecin Date : ………/………/……… Actions Contexte/ freins Objectif partagé Situation 1 : exemple Situation 2 Situation 3 Situation 4 Situation 5 3 Moyens Intervenants Date de réévaluation Planification du suivi (tableau 2) Janv Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept Octobre Nov Consultation MG Consultation spécialiste 1 Consultation spécialiste 2 Paramedical 1 Paramedical 2 Paramedical 3 Ex complémentaire 1 Ex complémentaire 2 Ex complémentaire 3 Biologie 1 Biologie 2 Éducation thérapeutique Commentaires/précisions ETP : Aide medico-sociale Médecin généraliste Tél : Association de patients Tél : Paramédical 1 Tél : Spécialiste d’organe 1 Tél : Réseau Tél : Paramédical 2 Tél : Autre spécialiste Tél : Assistante sociale Tél : Hôpital Tél : Tél : Pharmacien Tél : 4 Déc CAS DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE AIDE A L’UTILISATION DU TABLEAU 1 – Personnalisation de la prise en charge pour l’insuffisance cardiaque Des exemples de situations pouvant être rencontrées dans l’IC ont été notés, à titre indicatif. Pour un patient donné, le médecin traitant considère, lors d’une visite, 1 ou 2 risques prioritaires relatifs à l’IC qu’il intégrera aux risques liés aux autres pathologies du patient et qu’il hiérarchisera avec le patient. 1. 1.1. Situation du patient Risque Symptômes et/ou signes cliniques • Fatigueasthénie • Précordialgies/palpitations • Aggravation de la dyspnée • Malaise/lipothymie • Poussée hypertensive • Œdème, prise de poids • Dénutrition • Dépression • Troubles neurologiques (troubles cognitifs, vertiges, chutes…) Attitudes • Non-respect du régime hyposodé • Inobservance thérapeutique • Prise en charge des FDR CVS • Suivi après hospitalisation 1.2. Point de vue et attentes du patient Afin de préciser le point de vue et les attentes du patient, le médecin traitant peut lui poser des questions, dérivées du questionnaire du Minnesota (qualité de vie). Au cours des 4 dernières semaines, votre insuffisance cardiaque vous-a-t-elle empêché de vivre comme vous l’auriez voulu : • Vos chevilles, vos jambes, etc. ont-elles enflé au point de vous gêner ? • Vos activités habituelles à la maison, au jardin, etc. sont-elles devenues difficiles ? • Avez-vous dû réduire les relations ou les activités avec vos amis ou votre famille ? • Avez-vous ressenti le besoin de vous asseoir ou de vous allonger pour vous reposer pendant la journée ? • Vous êtes-vous senti gêné par de la fatigue, de la lassitude ou un manque d’énergie ? • Avez-vous dû renoncer à certaines activités comme la marche ou la montée des escaliers ? • Vous êtes-vous senti essoufflé ? • Avez-vous eu du mal à bien dormir la nuit ? • A-t-il été difficile de vous limiter sur vos plats préférés ? • Avez-vous dû renoncer à certains déplacements hors de chez vous ? • La maladie a-t-elle perturbé votre vie sexuelle ? • Vos loisirs habituels, la pratique de sports ou de vos passe-temps favoris ont-ils été empêchés ou limités par la maladie ? • Avez-vous eu du mal à vous concentrer ou à vous remémorer certaines choses ? 5 • • • • • • • • 1.3. Avez-vous perçu des effets indésirables liés aux médicaments ? Vous êtes-vous senti soucieux ou préoccupé par votre maladie ? La maladie vous a-t-elle déprimé ? Est-ce devenu difficile pour vous de gagner votre vie ? Avez-vous eu des dépenses supplémentaires du fait de la maladie ? Vous êtes-vous senti moins maître de ce qui vous arrive ? A-t-il été difficile pour vous de faire des séjours à l’hôpital ? Avez-vous eu l’impression d’être une charge ou un fardeau pour votre famille ou vos amis ? Point de vue et priorités du médecin (points essentiels) Éducation liée aux soins • Respect des règles hygiéno-diététiques (sel < 6 g/j) et pesée régulière • Activité physique adaptée, réadaptation cardio-vasculaire si nécessaire • Programme d’ETP structurée si nécessaire Traitement • En cas d’ICS avec FE ≤40 %, titration IEC et β-bloquant jusqu’à la dose maximale préconisée si tolérée, avec surveillance clinique (FC, PA) et biologique • Diurétiques en cas de signes de rétention puis à la dose minimale efficace • Avis cardiologique pour traitements de deuxième intention (antialdostérone, ARA II associés aux IEC, dispositifs implantables) • Les traitements pharmacologiques des causes déclenchantes. • En cas de FA, AVK (INR entre 2 et 3), digoxine (ou amiodarone) • Antiarythmiques de classe I toujours contre-indiqués • Vaccination antigrippale tous les ans et antipneumococcique tous les 5 ans Coordination • Coordination des différents professionnels 1.4. Contexte et freins Ils intègrent les aspects médico-sociaux liés à l’environnement du patient. 2. Objectifs Ils sont négociés entre le médecin et le patient. Ils sont chiffrés, avec une échéance. 3. 3.1. Actions Moyens Le médecin traitant propose des outils pour aider le patient à parvenir à remplir les objectifs fixés : - supports d’information ; - intervention d’un professionnel de santé ou d’un aidant ; - examens à réaliser ; - traitement. 3.2. Intervenants Le médecin définit avec le patient les intervenants concernés. 3.3. Date de réévaluation Il s’agit de la date de la prochaine visite ou du prochain contact téléphonique. 6 Exemples de situations pouvant être rencontrées dans l’insuffisance cardiaque systolique (ICS) Situation du patient Risque/ maladie Point de vue et attentes du patient Point de vue et priorités du médecin Actions Objectif partagé Contexte/ freins Pas de symptômes Tenté et rechuté Peur de grossir Pas de symptômes Vit seul Diminuer le nombre de cigarettes par jour (chiffre) Moyens Intervenants Tabagisme persistant N’arrive pas à s’arrêter de fumer FDR CVS Pas de respect du régime peu salé Pas d’appétence pour les aliments sans sel Risque de décompensation Oublie parfois IEC - β-bloquant -diurétique Pas convaincu de l’intérêt des médicaments Observance thérapeutique Risque de décompensation Pas de symptômes Trop de médicaments Fatigue, lassitude, manque d’énergie Va moins bien Tend à réduire son activité pour ne pas être gêné Risque d’isolement Risque de dégradation fonctionnelle Hésite à sortir faire ses courses Craint la chute Sortir tous les jours Marche de 30 min 5 fois par sem Réduire diurétiques Prise de poids avec apparition d’œdèmes Gêné par ses chevilles enflées A fait des écarts alimentaires Négligent Repas au restaurant Pas de sel à table Aliments à éviter Pesée notée2/sem Pas d’automédication Souhaite reprendre une activité sportive Pas d’activité physique depuis l’hospitalisation pour ajustement thérapeutique Risque de décompensation Revoir l’alimentation Majorer le traitement diurétique Pas de symptômes Activité physique bénéfique Réticence à se rendre à nouveau à l’hôpital Reprise progressive de l’activité physique : marche rapide 2 fois/sem puis en fonction des possibilités. Majoration isolée de la fatigue Lassitude Dort mal Difficulté à se concentrer Fatigue attribuée aux médicaments Activité physique Marche de 30min 5 fois par sem Prise de sang Gonalgie Souhaite être soulagé Vérifier l’absence d’aggravation de l’IC Revoir le traitement Faire la part entre asthénie liée à l’IC et une dépression Ne pas utiliser des Activité physique Sevrage médicamenteux Intervention d’un tiers Lste d’aliments avec le contenu en sel Éducation diététique Intervention d’un aidant Pilulier pour améliorer l’observance Education pour renforcer adhésion Motiver le patient sur une activité minimale réalisable Écho pour fonction VG Prise de sang Traitement diurétique adapté Contrat alimentaire (pas d’ajout de sel) Prise de sang Entretien avec le patient et réassurance Avis cardiologue pour activités conseillées Recours éventuel à la réadaptation cardiaque Entretien avec le patient et réassurance vis-à-vis du traitement Examen clinique (TA) Préoccupations Soulager la douleur sans Introduction du Pesée notée 2/sem Ne pas resaler Aliments à éviter Aménager les horaires de prise Pesée notée1/sem 7 de Date de réévaluation Patient Dans 3 mois Patient Diététicien Infirmière Famille Infirmière Pharmacien Dans 2 mois Dans 2 mois Patient Assistance sociale Dans 1 mois Patient Médecin Infirmière Dans 15 jours Patient Médecin traitant Kinésithérapeute MPR Dans 2 mois Médecin traitant Cardiologue Psychologue si nécessaire Dans 3 semaines Patient Dans Situation du patient Risque/ maladie Difficultés sexuelles : érections de moins bonne qualité Point de vue et attentes du patient Point de vue et priorités du médecin Actions Objectif partagé Contexte/ freins rapidement traitements qui peuvent aggraver l’IC patient et du médecin ne sont pas de même nature aggraver l’état clinique et biologique du patient Médicaments jugés responsables Problème dans le couple Faire la part des médicaments et de la crainte de survenue de difficultés. Maintenir les β-bloquants Peur d’avoir une « attaque » pendant les relations sexuelles Reprise d’une activité sexuelle compatible avec l’âge, la pathologie et les désirs du patient 8 Moyens médicament qui n’aggrave pas l’IC et n’interagisse pas avec les autres médicaments Rassurer dans la mesure du possible Envisager traitement en tenant compte des contreindications Intervenants Date de réévaluation médecin traitant Spécialiste 1 semaine Médecin traitant Cardiologue Urologue/sexologue si nécessaire Dans 2 mois Exemple de situations pouvant être rencontrées dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP) Situation du patient Actions Risque/ maladie Majoration de la fatigue Point de vue et attentes du patient Se sent fatigué, déprimé Point de vue et priorités du médecin Eliminer facteur déclenchant Vérifier l’absence d’aggravation de l’IC Prévenir dépression Contexte/ freins Vit seul Très préoccupé par le diabète peu par le reste Perte de poids Perte d’appétit Se sent triste Cuisine de moins en moins Poussée HTA Pas de plainte spécifique Difficultés à la marche Majoration des œdèmes Limité dans ses déplacements intérieurs Maintenir l’autonomie Éviter la dénutrition Envisager traitement antidépresseur Rechercher facteurs déclenchants, Retentissement sur l’IC Recherche d’automédication Chercher signes d’IC pouvant expliquer les difficultés à la marche Chutes répétition Inquiétudes Diminution de l’activité par crainte de nouvelle chute à Recherche d’hypotension orthostatique, de déshydratation, de dénutrition Objectif partagé Moyens Intervenants Régime équilibré Tenter l’activité physique : marche 30 min 5 fois/sem Pas d’automédication 3 repas/j Pesée 1/sem Faire prise de sang Entretien avec le patient et réassurance vis-à-vis du traitement Examen clinique (TA) Médecin traitant Cardiologue Préparation des repas Surveillance du poids Traitement antidépresseur Auxiliaire vie Médecin traitant IDE Dans 1 mois Problème d’observance Observance stricte du traitt Automesure tensionnelle Médecin traitant IDE Dans 2 mois Vit seul à domicile Arthrose Diminution des œdèmes Reprise de l’autonomie Pas d’automédication Aménager horaires de prise Surveillance prise médicamenteuse Examen clinique (TA) Réassurance Majoration des diurétiques Rééducation Aides à domicile Médecin traitant Kinésithérapeute Auxiliaire de vie Dans 1 mois Très respectueuse du traitement et du régime sans sel Éviter les situations à risque de chutes Régime pas trop strict Médecin traitant Cardiologue Biologiste Dans 1 mois 9 Revoir horaires de prise des médicaments Régime à 6 g de sel Réévaluer l’IC Date de réévaluation Dans 1 mois AIDE A L’UTILISATION DU TABLEAU 2 –Planification du suivi pour l’insuffisance cardiaque Le tableau 2 définit un planning prospectif théorique et donne une vision prospective de la prise en charge à moyen terme du patient en état stable et doit être modulé selon les événements intervenant dans le temps. Il pourrait au mieux être utilisé comme un carnet de santé, que le patient fait remplir par chaque intervenant qui interfère dans son parcours de soins.Il comporte les coordonnées des différents professionnels concernés. Planification du suivi (tableau 2) Exemples pour l’insuffisance cardiaque NOM : M. D, 70 ans, sortie d’hospitalisation pour décompensation cardiaque en janvier Date : ………/………/……… Suivi Janv Fév Consultation MG XX X Consultation Cardiologue X Consultation en établissement de santé Consultation MPR Suivi infirmier à domicile Infirmière Kinésithérapeute X Diététicien Autre ECG X Échocardiogramme Autre Na+, K+ X Créatininémie X INR si AVK X X Éducation thérapeutique X X Commentaires/précisions ETP : Aide medico-sociale Commentaires/précisions aide médico-sociale : Médecin généraliste Tél : Cardiologue Tél : Autre spécialiste Tél : Infirmière libérale Tél : Diététicien Tél : Mars Avril Mai Juin Juillet X Août Sept Oct X Nov Dec X X X X X X X X X X X X @ @ @ @ @ X X Association de patients Réseau Assistante sociale Hôpital Centre ETP 10 X Tél : Tél : Tél : Tél : Tél : X X X X @ @ @ @ @
