Bulletin d`information CRIM - janvier-février 2009

BulletinCRIM2009;141
Directeur de Publication : A. Fritz, Directeur Général CHU Rennes
Comité de Rédaction : M. Le Duff, H. Lepont-Gilardi, S. Ménard, A. L. Deniau, Centre Régional d’Information sur le Médicament CHU Rennes
Pr E. Bellissant, E. Polard, Centre Régional de Pharmacovigilance Rennes Tel [phone]
Ont collaboré à la préparation de ce numéro : Dr C. Laguitton, médecine du travail ; Dr H. Adamski, dermatologie ; Dr S. Bataillon, hygiène hospitalière ;
CHU Rennes. Dr H. Sénéchal, C.CLIN Ouest.
Correspondances : Bulletin d’Information du Médicament CRIM CHU Hôtel-Dieu CS 26419 - 2 rue de l’Hôtel-Dieu 35064 Rennes cedex France
Tel [phone] fax [phone] Ligne directe : Demandes de Renseignements Tel [phone] [email protected]
N° de CPPAP : 1108 B 06677 Bimestriel http://www.chu-rennes.fr/sections/professionnels_de_sa/crim
N°141Janv–Fév2009
ISSN1169–8772
PriseenChargeThérapeutiquedelaGaleenEtablissementsdeSoins
Lagaleestuneaffectiontrèscontagieuse,souventmalvécueetressentieàtortcommeunemaladiehonteuse.L’agent
responsable,Sarcoptesscabeivar.hominis,estunacarienquicoloniselacouchecornéedel’épidermehumain. 
Lacontaminationestinterhumainedirecteouindirectevialesvêtementsoulelinge.Denosjours,lagaleestencore
extrêmementfréquente(elletouchechaqueannéequelques300millionsdepersonnesdanslemonde;enFrance,laprévalencede
lamaladien’estpasconnue,maiselleestvraisemblablementélevée).
Lagaletoucheindifféremmentlescollectivitésdepersonnesâgéescommelesmaisonsderetraitesetleslongsséjours(essentiellementen
raisondel’affaiblissementdel’étatimmunitaireglobaldespersonnesâgées),maisellepeutaussiêtreàl’origined’épidémiesdansdesunitésde
courtsséjours1.
Lesépidémiessedéclarentsouventdufaitd’unretardaudiagnostic.Uneépidémiedegaleestcaractériséeparl’apparitiond’aumoins
deuxcasdegale,diagnostiquésparunmédecindel’établissement,avecatteintepossibledesautrespatientsoudupersonnelsoignant.
L’éradicationpasseparunepriseenchargecorrecte,avectraitementdetouteslespersonnespotentiellementexposées.
Ladésinfectiondulingeetdel’environnementdespersonnestraitéesestuneconditionindispensableàlaréussitedutraitement.
INVESTIGATIONETORGANISATIONENCASDEGALE1,2
Lapérioded’incubationestenmoyenned’1mois,maispeutallerjusqu’à6semaines,ouêtreréduiteàquelquesjoursencasderéinfestation.
Diagnostic après
6 semaines
d’hos
p
italisation
Gale nosocomiale certaine
Diagnostic avant
l'admission ou 48 h
à 1 semaine après Evaluation du risque épidémique : dépister les autres cas
6
ème
semaine
1
ère
semaine
A
dmission Jo Gale nosocomiale
p
robable ou dia
g
nostic retardé d’un cas communautaire ou im
p
orté d’une autre structure
Gale communautaire
Définir les cas
Cas certain
Tout sujet présentant un prurit (à recrudes-
cence vespérale, souvent à caractère familial ou
conjugal) associé à des lésions caractéris-
tiques de la gale (vésicules, sillons) et dont le
diagnostic a été établi par un médecin ; ou
tout sujet présentant un prurit avec des
lésions atypiques et dont les prélèvements
cutanés à visée parasitologique montrent
la présence de sarcoptes.
Cas probable
Tout sujet présentant soit un
prurit à prédominance nocturne,
soit des lésions papuleuses exco-
riées siégeant sur fesses, parties
génitales et faces antérieures des
avant-bras, poignets et tronc, qui
a été en contact avec un cas
certain de gale.
Remonter la chaîne de contamination 3 conditions indispensables à l’éradication du parasite
:
Traitement médical des sujets atteints
+
Traitement médical des sujets contacts *
+
Désinfection de la literie
et des vêtements de tous les su
j
ets traités
Programmer une visite à la médecine du travail
pour tous les sujets contacts d’un service
(La gale est inscrite au tableau n° 76 des maladies professionnelles
en tant que maladie liée à un agent infectieux ou un parasite,
contractée en milieu hospitalier et en hospitalisation à domicile)
Précautions "contact"
. Port de gants + surblouse avant d’entrer dans la chambre
. Après retrait des gants, lavage simple des mains avec un savon doux
(l’action mécanique du lavage des mains permet l’élimination du sarcopte dans un
délai de 2 h après contact à risque, avant qu’il ne s’enfouisse sous la peau).
Les solutions hydroalcooliques (type Sterillium®) sont inefficaces
sur les acariens.
Isolement du patient en chambre seule
pendant 48 h après le début du traitement
*Définition des sujets contacts :
1er cercle : personnes ayant eu un contact cutané prolongé avec un cas
(entourage familial proche, relations sexuelles, voisin de chambre, soins de nursing…)
2ème cercle : : personnes vivant ou travaillant dans la même collectivité

BulletinCRIM2009;141
DIAGNOSTIC1,2,3
Gale commune Gale hyperkératosique dite "norvégienne" Gale profuse
Diagnostic clinique
Prurit +++ (à recrudescence nocturne) + / - +++
Localisation
. Tout le corps
(dos, visage, cuir chevelu)
. Erythrodermie avec squames
parfois localisée
. Disséminée +++
(tronc, membres)
. Atteinte du dos fréquente
Lésions
. Sillons
. De grattage +++
. Papulo-croûteuses
. Eczématiques
. Croûteuses
. Hyperkératosiques
. Diffuses, papulo-croûteuses
avec présence de sillons
ou nodules
Contagiosité ++ +++ ++
Diagnostic parasitologique
Grattage des sillons : observation au microscope
Un examen direct négatif ne permet pas d’exclure le diagnostic de gale
L’ARSENALTHERAPEUTIQUE2,3,4,5,6,7,8
• Traitementdel’individu
Ils’agitdetraiterlessujetsatteintsetd’évaluerletraitementdes
sujetscontactsentraitantauminimumlessujetsdu1ercercle.
Ilexistedeuxtypesdetraitement:lestraitementslocauxpar
scabicidesetletraitementperosparivermectine.Dansl’étatactuel
desconnaissances,leConseilSupérieurd’HygiènePubliquede
Franceestimequ’iln’yapasdeniveaudepreuvesuffisantpour
recommanderpréférentiellementuntraitementparvoielocaleou
orale.Cependant,lafacilitéd’utilisationplaideenfaveurdu
traitementperos,etced’autantplusquelenombredepatientsà
traiterestimportant.
Danslaplupartdespaysdumonde,letraitementdepremière
intentionconsisteenl’applicationtopiquedePerméthrineà5%.
Maiscetinsecticiden’estpasdisponiblesousformedepréparation
industrielleenFrance.Pourtantcettesubstanceestconsidéréecom‐
melaplusefficaceetlamoinstoxiquedansletraitementdelagale.
LestraitementsdisponiblesenFrancepourtraiterlagalesontpeu
nombreux:
• Ascabiol®:associationde2insecticides,benzoatedebenzyle
10%etsulfiram.L’Ascabioln’estpasunmédicamentmaisun
insecticide(pasd’AMM).C’estleseultraitementlocalagrééaux
collectivités.Ilestconsidérécommeletraitementlocalde
référenceenFrance.
• Sprégal®:esdépallétrine(pyréthrinoïdedesynthèseneurotoxique
pourlesarthropodes),associéaubutoxydedepipéronyle(action
synergiqueparinhibitiondesenzymesresponsablesdel’éliminationdes
pyréthrinoïdeschezleparasite).
• Eurax®:antiprurigineuxàbasedecrotamiton,aussiutilisé
commeacaricide.
• Stromectol®:ivermectine,antihelminthique(voirencadré).
Lelindaneenapplicationcutanéen’apassaplacedansle
traitementdelagalecarilexposeàdeseffetsindésirables
généraux,enparticulieràdestroublesneurologiquesgraves.
Ainsi,lelindane(Scabecid®,Elénol®)n’estplusdisponibleenFrance
depuisl’arrêtéeuropéeninterdisantl’utilisationdulindanedans
unmédicamentaprèsle31décembre2007.
Etonnamment,peud’étudescliniquesontcomparél’efficacitédes
différentsscabicidestopiquessurlemarché.Ilenrésulteune
divergencedesrecommandationsdepriseenchargedelagaled’un
paysàl’autre.Lechoixd’untraitementplusqu’unautresebase
souventsurlespréférencespersonnellesdumédecin,surla
disponibilitéetsurlecoûtduproduit,plutôtquesurdespreuves
scientifiquesd’efficacitéetd’innocuité.
HormisleStromectol®,lesspécialitésanti‐scabieusescommercialisées
enFrancenesontpasrembourséesparlasécuritésociale.Cette
situationpeutconcouriràlanon‐observancedespatientsàleurtrai‐
tement.(Pourexemple,lecoûtd’unflacond’Ascabiol®estd’environ12€).
• Traitementdel’environnement
Denombreuxéchecsthérapeutiquessontdusàuneabsenceouun
mauvaistraitementdelaliterieetdesvêtements.Ainsi,laréussite
d’untraitementanti‐scabieuxreposenonseulementsurle
traitementmédicaldespatients,maisaussisurladésinfectiondu
linge,afind’éviterunerecontaminationpardiverssupports,en
particulierlestextiles.Lelingedessujetscontactsdoitégalement
êtredésinfecté.
Letraitementdel’environnementcomprendd’autrepartune
éventuelledésinfectiondel’environnementgénéralparun
acaricide.EnFrance,onretientunseulproduitpourladésinfection
del’environnement:A‐Par®.Ilestégalementutilisépourle
traitementdulingenonlavableenmachineà60°C.A‐Par®n’est
pasrembourséparlasécuritésociale(environ10€leflacon).
2

BulletinCRIM2009;141
Mesuresthérapeutiques
1) Traitementdel’individu
OU
OU
2)Traitementdel’environnement
Désinfection de la literie (draps, serviettes…) et des vêtements : concerne le linge utilisé depuis 48 à 72 h en cas de gale commune, 8 à 10 jours en cas de gale profuse.
- soit par lavage en machine à 60° C pour ce qui peut l’être
- soit par pulvérisation avec A-Par®aérosol dans un sac poubelle fermé hermétiquement pendant au moins 48 h
Désinfection de l’environnement (obligatoire en cas de gale profuse, mais non indispensable en cas de gale commune) après le nettoyage habituel des locaux : désinfection avec
A-Par® des éléments constitués de matériaux absorbants (matelas, oreillers, fauteuils…)
Penser également aux peluches des enfants, aux poussettes, aux manteaux
(1) Les comprimés de Stromectol® ne sont pas sécables, mais peuvent être écrasés.
(2) Les œufs du parasite étant protégés de la pénétration de l’ivermectine, un second traitement est fortement conseillé pour obtenir l’éradication de la génération suivante de sarcoptes.
De plus, l’efficacité mal établie de l’ivermectine sur les larves est un argument supplémentaire en faveur de l’intérêt d’une 2ème cure ou d’une association à un traitement local.
(3) Multiplicité des protocoles thérapeutiques proposés dans la littérature.
L’ivermectinedansletraitementdelagale:L’ivermectineestlepremiermédicamentparvoieoralecommercialiséenFrancepourtraiterlagale.
Mécanismed’action:L’ivermectineestundérivédesavermectinesisoléàpartirdebouillonsdeStreptomycesavermitilis.Elleagitsurlajonctionneuro‐
musculaire,soitentantqu’agonisteGABAergique,soitenagissantdirectementsurlecanalchlorecoupléaurécepteurGABA.Ilenrésulteuneinhibition
delafonctionmusculaireparhyperpolarisationmembranaire,conduisantàuneparalysiepuisàlamortdusarcopte(sansdouteparasphyxie)9.
L’ivermectineestactivesurlessarcoptesadultesmaissonactivitésurleslarvesestmalétablieetceproduitn’estpasovocide.Enrevanche,lestraitements
locauxsontactifssurtouslesstadesducyclededéveloppementduparasite.
Pharmacocinétique:L’absorptiondigestivedel’ivermectineestexcellente.Samétabolisationestmalconnue.Letempsmoyend’apparitiondelaCmax
estd’environ4hpourunedosede6à15mg.Chezl’homme,lademi‐vieplasmatiquedel’ivermectineestde12heuresenviron.
Laconcentrationmaximaledel’ivermectineauniveaudelapeauestatteinteenviron8heuresaprèssonadministrationorale,tandisqueledélaid’action
desscabicidestopiquesestimmédiat2.
Interactions:Aucuneinteractionsignificativeavecd’autresmédicamentsn’aétérapportée.
Efficacitéclinique:Danslagalecommune,sonefficacité,àlaposologiede200μg/kg,estsemblableàcelledestraitementslocaux.
L’ivermectinepossèdel’AutorisationdeMisesurleMarchédansl’indicationGaledansquelquespays:France(depuisseptembre2001),Brésil,…
Cinqétudescontrôléesversustraitementscabicidetopiquesontpubliées.Cesétudesréaliséesavecdescritèresd’évaluation,desposologies,etdesmodes
d’administrationdifférentsnemontrentpasdedifférenceentrel’ivermectineetlesscabicideslocaux(benzoatedebenzyle,lindaneetperméthrine)à4
semainesdesuivi10,11.
Avantagesparrapportàl’Ascabiol®:Lestraitementslocauxsontcontraignants,notammentdanslescollectivités(difficultéd’applicationduproduitsur
despatientsrétractésouprostrés,difficultédeconserverleproduitsursoi24hd’affilée,sansmêmeselaverlesmains,surtoutenpériodedegrosse
chaleur...).
Deplus,lesscabicideslocauxsontdesproduitsirritants.Desproblèmesdetolérancesurlespeauxeczémateusesetirritéesparleslésionsdegrattagese‐
condairesauxdémangeaisonsinduitesparleparasiteseposent10.Parailleurs,cesdémangeaisonsfontsouventdiagnostiqueràtortunerécidivedegale.
Enpratique,lorsd’épidémieenmilieuhospitalier,l’éradicationdelagaleposedesproblèmesthérapeutiquesdelogistiqueetdemiseenœuvre.Eneffet,
lestraitementsclassiquesparapplicationcutanéedescabicidessontderéalisationcontraignante(deslitresd’Ascabiol®sontnécessaires,l’application
rigoureusenécessitedeprévoiruneheuredeʺtempsagentʺparpatient,ilfautveilleràrespecterlestempsdepose...).
Parsonadministrationoraleenpriseunique,safaibletoxicitéetl’absenced’interactionsmédicamenteuses,l’ivermectinepermetd’améliorerlapriseen
chargeetlecontrôledelagaledanslesétablissementsdesoins10.
Etencasd’utilisationitérative...Deuxcasderésistanceàl’ivermectineperosontétédécrits.Cespatientsavaientreçu30et58dosesdelasubstancesur
uneduréede4ans.Ainsiunerésistanceàl’ivermectinepourraitêtreinduiteparuntraitementrépété7.Lescasd’échecdetraitementparivermectine
semblentdusàunefaibleactionsurlesœufsetnonpasàdesvraiesrésistances.D’oùl’utilisationdustromectolenassociationautraitementlocallorsdes
épidémiesenmilieuhospitalierafind’éradiqueraumieuxl’infection.
Ilfautespérerqu’unegénéralisationdel’emploidecettemoléculeneconduisepasàunesélectiondeparasitesrésistants.
3
Ivermectine : 200 µg/kg en 1 prise (1)
Respecter un jeûne strict de 2 h avant et après la prise.
Douche du patient avec un savon doux. Rincer soigneusement.
Sécher avec une serviette propre. Revêtir le patient de linge
propre. Changer la literie avec du linge propre.
Au matin de J1, pas de toilette.
En cas de lavage des mains,
appliquer de nouveau Ascabiol®.
Au soir de J1, douche du patient
puis 2ème badigeon à garder 24 h (3)
Au soir de J2
Bain et rinçage définitif
Ascabiol®
Au soir de Jo, après douche du patient, sur une peau encore
humide, appliquer un 1er badigeon d’Ascabiol® sur tout
le corps à l’exception du visage à l’aide d’un pinceau plat
Gale commune
Gales profuse et hyperkératosique
Ivermectine 200 µg/kg en 1 prise +/- traitement local par Ascabiol® 2ème prise d’ivermectine à J15 conseillée (2)
Remarques
En cas de surinfection cutanée avérée (= impétigination) : Bain d’antiseptique + Pyostacine® 2 à 3 g/j pendant 1 semaine (débuté 24 à 48 h avant le traitement anti-scabieux).
Dans les formes eczématisées :
App
lication d’émollients et de dermocorticoïdes
p
endant 48 h avant de débuter le traitement anti-scabieux.
+/- 2ème prise d’Ivermectine à J15
selon l
’
évolution clinique
(2)
Associer ivermectine + Ascabiol® si lésions importantes, nombreuses, et très prurigineuses car effet rapide du traitement local (- de 10 mn)
Nouvelle application à J8 seulement
si nécessaire (si nouvelles lésions
spécifiques ou examen parasitologique
toujours positif)
Jo J1 J2 J8 ou J15

BulletinCRIM2009;141
4
Priseenchargethérapeutiquedelagale:casparticulierdelafemmeenceinte,delafemmeallaitanteetdujeuneenfant11,12,13,14,15
Lessignescliniquespermettantlediagnosticdegalechezlenourrissonetlejeuneenfantsontdifférentsdeceuxretrouvéschezl’adulte:l’atteinteplantaire
oupalmaireestfréquente.Laprésencedesillonsetd’élémentsvésiculeuxoupustuleuxestunbonsigned’orientation.Onpeutobserverdesnodules
scabieuxauniveaudesrégionspéri‐axillaires:lésionsinfiltrées,rougecuivré.L’enfantestfatigué,irritable,àcausedumanquedesommeilprovoquéparle
pruritcontinueletlegrattage.Cettedifférencedanslessignescliniquesestprobablementliéeàlaplusfaibleépaisseurdelacouchecornéechezl’enfant,
notammentauniveaupalmo‐plantaire.
 Femme enceinte Femme allaitante Nourrisson, jeune enfant
Stromectol®
Traitement de référence
.
Utilisation possible quelque soit le terme de la grossesse
.
L’ivermectine interfère avec le développement em-
bryonnaire chez les animaux, mais les données publiées
chez la femme enceinte sont nombreuses et rassurantes
.
Faible quantité d’ivermectine ingérée par l’enfant via le lait :
< 2 % de la dose maternelle
.
Aucun événement particulier signalé à ce jour chez des
enfants allaités
.
Ivermectine classée "compatible" avec l’allaitement par la
société américaine de pédiatrie
.
Passage dans le lait maternel faible + traitement administré
en 1 seule dose => allaitement peut être poursuivi
Sécurité d’emploi non établie chez les enfants pesant
moins de 15 kg
Ascabiol®
.
Utilisation possible quelque soit le terme de la grossesse
.
Pas d’arguments en faveur d’une réduction de son temps
d’application chez la femme enceinte
.
Pas d’étude épidémiologique sur l’utilisation du benzoate
de benzyle chez la femme enceinte
.
Dans le RCP du produit, il est recommandé une seule
application de moins de 12 h, par principe de précaution
(pas d’étude faite par le laboratoire car Ascabiol® n’a pas d’AMM)
Pas de données
A éviter, surtout en application sur les seins
.
Enfant < 2 ans : une seule application posée moins de
12 h, bander les mains pour éviter une ingestion
accidentelle pouvant être responsable de convulsions
(hospitalisation de l’enfant recommandée pour
surveillance)
.
La quantité absorbée est rapidement hydrolysée en
alcool benzylique
.
La dilution du produit avant application réduit l’irritation
mais aussi l’effet !
Sprégal®
.
Utilisation pendant la grossesse que si nécessaire
.
Aucune donnée expérimentale et clinique
.
Pas de données publiées chez les femmes enceintes
exposées mais recul avec les autres pyréthrines ne
suggérant aucun élément inquiétant
Pas de données Contre-indiqué en cas d’antécédents
de bronchites asthmatiformes
Eurax®
.
Utilisation possible chez la femme enceinte
.
Absorption cutanée et potentiel toxique faibles
.
Absorption dermique = 3 à 6 % de chaque dose
appliquée
.
Utilisation possible car absorption cutanée et potentiel
toxique faibles
.
Aucun rapport sur l’excrétion du crotamiton dans le lait
maternel n’a été retrouvé
Enfant < 3 ans : une application unique suffit
Efficacité discutée
Perspectivesdetraitementparlesplantes7
Lesoptionsthérapeutiquesexistantessontinsuffisantes,notammentpour
letraitementdesjeunesenfants,delafemmeenceinteetallaitante,etdu
sujetimmunodéprimé.Deshuilesessentiellesontmontréunréelpouvoir
contrelessarcoptesinvitro.Parexemple,l’huileessentielledeMelaleuca
alternifolia(arbreàthé,ànepasconfondreaveclethéier),utiliséeen
médecinetraditionnelleaborigène,auneactivitéacaricideinvitro.Ses
composésactifssontdesterpénoïdesoxygénés.
Unemixtured’extraitsdeCurcumalonga(ʺturmericʺ)etd’Azadirachtaindica
(ʺneemʺ)apermisdeguérir97%despatientsatteintsdegaledansles3à
15jsuivantletraitementlorsd’uneétudecliniqueauNiger.Aucuneffet
indésirablen’aétéremarqué.
Unepréparationà20%d’huileessentielledeLippiamultifloraappliquée
pendant5jaconduità100%deguérison,contre87,5%aveclebenzoate
debenzyleàlamêmeconcentration.
Lepotentielthérapeutiquedesplantesméritedoncdʹêtreexploré.Ilyades
raisonsdecroirequedetellesplantespermettrontd’amélioreràlafois
l’observanceetl’efficacitédesprotocolesthérapeutiquesanti‐scabieux.
CONCLUSION
Seuluntraitementcollectifdetouslessujetsd’unmêmeservice,
patientsetpersonnelsʺcontactsdirectsʺestdenatureàjugulerun
épisodeépidémiqueenévitantsonextensionprogressiveetla
nécessitédetraitementitératifdenombreusesautrespersonnes. 
Ladésinfectiondulingeetdesvêtementsdessujetsàtraiter(atteints
etcontacts)estindispensableautraitementdelagale.
Enl’étatactueldesconnaissances,iln’yapasdeniveaudepreuve
suffisantpourrecommanderpréférentiellementuntraitementper
osouparvoielocale.Cependant,lafacilitéd’utilisationavecune
observanceattenduemeilleureplaideenfaveurdutraitementpar
voiegénérale(ivermectine).
Danslessituationsd’épidémieoud’endémiegaleuse,l’ivermectine
facilitedestraitementsdemasse.Danslagalecommune,l’efficacité
d’unedoseuniquede200μg/kgd’ivermectineparvoieoralesemble
dumêmeordrequecelledestraitementsscabicideslocauxclassiques.
Maislesoptionsthérapeutiquesrestentinsuffisantes,notamment
pourlestraitementsdesjeunesenfants,desfemmesenceinteset
allaitantesetdessujetsimmunodéprimés.
ClaireLeMarec
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