La gale : point épidémiologique
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Formation CoCLINNOR du 17 septembre 2013 Hélène Marini Unité de Prévention des Infections Nosocomiales CHU de Rouen Généralités Le traitement est basé sur l’utilisation d’acaricides par voie locale ou générale. Neurotoxiques, (qu’ils agissent par voie topique ou systémique) y Æ paralysie puis mort des acariens (larves, nymphes et adultes) Aucune étude spécifiquement sur les oeufs de sarcoptes. y Æ analogie avec les insectes (poux, moustiques) y molécules non actives sur les oeufs mais peuvent tuer les jeunes larves à l'éclosion tant que le produit persiste y délai entre la ponte et l'éclosion de quelques jours, mais les larves qui naissent tardivement peuvent échapper au traitement si les concentrations en principe actif ne sont plus suffisantes au niveau de l'épiderme. y C’est une des raisons pour lesquelles un second traitement peut être considéré comme nécessaire. Les différentes molécules (1) Benzoate de benzyle / sulfiram (Ascabiol®) y Traitement local y Agit sur les adultes et larves (œufs non démontré) y application unique (ou renouvelée à 10 min) sur l’ensemble des téguments, laissé en place 24H puis rincé (sauf chez l’enfant de moins de 2 ans : 12H, voire 6H chez les très jeunes enfants) y Ref en France y Pas de CI, AMM chez la femme enceinte, tolérance et efficacité enfant = adulte y mais l’efficacité d’une application unique ne dépasse toutefois pas 60 % dans les différents essais comparatifs de bonne qualité Les différentes molécules (2) Ivermectine y Premier traitement systémique de la gale humaine y AMM : une prise unique d’ivermectine est recommandée, une deuxième prise étant possible en cas d’échec. (200 microgrammes par kg en une prise unique (ex : 12 mg pour un individu de 60kg, soit 4 cp dosés à 3 mg), encadrée par un jeûne de 2 heures avant et 2 heures après y Bonne tolérance , simplicité d’administration en une prise à jeun ○ Æ observance optimale par rapport au traitement topique plus fastidieux ○ sécurité d’emploi non établie chez les enfants de moins de 15 kg, la femme enceinte ou allaitante y Néanmoins, ○ probablement pas actif sur les oeufs ○ délai d’éclosion des oeufs est de quelques jours ○ Æ il serait logique de proposer d’emblée une deuxième dose entre le 7ème et le 14ème jour. y Aucune études ne permet de conclure quant à la supériorité de deux doses sur une dose car les différences ne sont pas significatives. Mais, à l’exception d’une étude mexicaine, les taux de guérison à la deuxième semaine ne dépassent pas 70 à 75 % avec une prise unique et atteignent 90 à 95 % avec deux prises y Actuellement les études ne permettent pas de conclure sur l’efficacité de l’ivermectine vs le BB Les différentes molécules (3) La perméthrine y Traitement local : crème à 5% recommandée pour le ttt de la gale USA, Royaume Uni, Belgique… ○ ○ appliquée sur l'ensemble du corps (sauf tête et cuir chevelu) pendant 12 heures la nuit puis rincée au matin. Un second traitement doit être effectué après 8-15 jours recommandée pour le traitement des adultes, des enfants (>2 ans) et des personnes âgées. Du fait de sa faible toxicité elle est aussi recommandée pour les femmes enceintes, les femmes allaitantes, et les enfants âgés entre 2 mois et 2 ans de préférence sous surveillance médicale y Méta-analyse d’études incluant l’application topique de perméthrine : plus efficace que l’ivermectine, le crotamiton et le lindane en termes de guérison clinique et de réduction du prurit y La seule étude comparant le benzoate de benzyle à la perméthrine a montré la même efficacité pour les deux traitements (76 % BB versus 82 % perméthrine) y efficacité démontrée et innocuité y Mais il n’existe pas de préparation commercialisée, ni de dossier en cours d’étude pour AMM en France Æ Indisponibilité en France Les différentes molécules (4) Esdépalléthrine : Sprégal® (= esdépalléthrine + butoxyde de pipéronyle) y Traitement local y Pyréthinoïde +synergiste (non insecticide) destiné à augmenter l’efficacité acaricide. y Application : ○ ○ aérosol (facilité), pulvérisation, à l’exception du cuir chevelu où il vaut mieux utiliser un coton imbibé de produit. Sa durée d’application est de 12 heures. Le produit doit être pulvérisé sur tout le corps sauf le visage et le cuir chevelu peut également entrainer une irritation cutanée et des picotements y Tolérance : contre-indiqué chez les sujets asthmatiques, les nourrissons ou les enfants ayant des antécédents de bronchite dyspnéisante avec sibilants. Pas de données pour la grossesse (CRAT : à n’utiliser que si nécessaire) y Efficacité : études rares. suggèrent que l’efficacité n’est pas différente de celle du benzoate de benzyle. « En conséquence, le Haut Conseil de la santé publique recommande » pas de niveau de preuve suffisant pour recommander préférentiellement : y - le traitement per os ou celui par voie locale ou une association des deux. y MAIS nombreux arguments en faveur du traitement par voie générale par l’ivermectine : ○ simplicité d’administration, bonne tolérance, absence de contre-indications majeures, remboursement par la sécurité sociale. y En cas de traitement local, à défaut de perméthrine, l’Ascabiol® semble le traitement à privilégier mais il n’est pas remboursé par la sécurité sociale ; « En conséquence, le Haut Conseil de la santé publique recommande » -un deuxième traitement une semaine plus tard apparaît nécessaire : Faible niveau de preuve mais : y a) les différents produits utilisés par voie topique ou générale sont très probablement inefficaces sur les oeufs et peut être les formes larvaires immatures ; y b) les taux de succès cliniques en cas de traitement unique sont insuffisants ; y c) la perméthrine anti-gale de référence dans les pays anglo-saxons est utilisée selon ce schéma, un premier traitement étant renouvelé une semaine plus tard. y Recommandation hors AMM, Æ demande pour une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) « En conséquence, le Haut Conseil de la santé publique recommande» Remboursement des traitements locaux Mise à disposition de la perméthrine « En conséquence, le Haut Conseil de la santé publique recommande » Traitement de l’entourage du cas index selon les modalités suivantes y Il dépend du degré de proximité avec le cas index et de la forme clinique de gale. La proximité des sujets contacts est répartie en trois cercles : ○ ○ ○ - 1er cercle : les personnes ayant eu un contact cutané prolongé avec un cas (ex. : entourage familial proche, relations sexuelles, soins de nursing…) ; - 2e cercle : les personnes vivant ou travaillant dans la même collectivité ; - 3e cercle : les personnes visitant occasionnellement la collectivité, et l’entourage familial des personnes fréquentant régulièrement la collectivité. En cas de gale commune, tous les sujets contacts du premier cercle, même s’ils sont asymptomatiques, doivent être traités. En cas de gale hyperkératosique, les sujets contacts du premier cercle, du deuxième cercle et, le cas échéant, ceux du troisième cercle doivent être traités. « En conséquence, le Haut Conseil de la santé publique recommande » La prise en charge en milieu spécialisé du traitement de la gale hyperkératosique isolement contact strict, traitement oral par ivermectine traitement local par benzoate de benzyl toutes les semaines, jusqu’à la négativation des prélèvements parasitologiques. y + traitement kératolytique adapté. y y y y Gestion du linge en ES Matériel literie mobilier en ES « En conséquence, le Haut Conseil de la santé publique recommande » Traitement du linge et de la literie : modalités simplifiées y y y y précautions contact pour la manipulation du linge en collectivité surtout en cas de gale hyperkératosique. Un simple lavage en machine à 60°C permet de décontaminer efficacement le linge. Linge ne supportant pas cette température : un acaricide permet de procéder à une désinfection du linge dans un délai court. Désinfecter dans le même temps les vêtements et le linge de lit pour toutes les personnes vivant sous le même toit. ○ ○ y pour le linge utilisé depuis moins de 72 heures en cas de gale commune depuis moins de dix jours en cas de gale profuse/hyperkératosique. respecter un délai de 12 heures avant de pouvoir réutiliser une literie qui a été désinfectée par un acaricide. Traitement de l’environnement : limité y nettoyage simple (aspirateur, lavage) des locaux et du mobilier doit toujours être réalisé y Le traitement environnemental par la pulvérisation d’un acaricide n’apparaît pas nécessaire pour la plupart des gales communes. ○ ○ indispensable en cas de gale croûteuse. éventuellement à envisager en fonction du contexte : nombre important de cas, contexte socioéconomique, répétition des épisodes.
