DOMESTIQUES : réalisation d`un support multimédia
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ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE LYON Année 2008 - Thèse n°52 IMAGERIE DE L’APPAREIL URINAIRE DES CARNIVORES DOMESTIQUES : réalisation d’un support multimédia PARTIE I : L’ECHOGRAPHIE THESE Présentée à l’UNIVERSITE CLAUDE-BERNARD - LYON I (Médecine - Pharmacie) et soutenue publiquement le 26 septembre pour obtenir le grade de Docteur Vétérinaire par ARANCIO Slim Né le 05/10/1983 A NANCY 1 2 3 4 A Monsieur Olivier ROUVIERE, Professeur à la Faculté de Médecine de Lyon Qui m’a fait l’honneur d’accepter la Présidence de ce jury de thèse, Avec l’expression de mon plus profond respect et mes sincères remerciements. A Madame Marine HUGONNARD, Qui m’a fait l’honneur d’accepter le rôle de premier assesseur dans ce jury, Pour sa gentillesse, sa disponibilité et aussi pour tous ses encouragements, En témoignage de ma gratitude et de tout mon respect. A Monsieur Jean-luc CADORE, Qui a eu la gentillesse d’accepter d’être le second assesseur de ce jury, Sincères remerciements. A Madame Fabienne RIGOUT-PAULIK, Pour être l’un de ces enseignants qui parviennent à faire plus que de vous apprendre : Ils vous donnent l’envie d’apprendre… Ceux dont on se souvient longtemps. Merci, vraiment. A Madame Delphine RAULT, Sans qui ce travail ne serait pas ce qu’il est, Pour toute son aide, et c’est un euphémisme, Pour toute sa gentillesse et sa disponibilité, Avec tout mon respect et tous mes remerciements. 5 6 S’il ne devait y avoir qu’un remerciement, tu sais que ce serait celui-ci… A Maman, Pour toutes les valeurs que t’efforces de m’inculquer Pour cette vie que tu n’as pas eu et pour tout faire, malgré tout, pour que je l’ai… C’est pour cette générosité sans faille, Pour ta gentillesse et ta capacité à rester naturelle quoiqu’il arrive, C’est pour tout ça et pour tout le reste que je t’aime tant… En espérant surtout qu’un jour j’arriverais à te rendre un peu de tout ce que tu m’as offert… A Michel, Merci beaucoup A Alain et Esperanza, Parce que c’est vraiment agréable d’avoir un couple de gens normaux dans cette famille… ! Pour votre gentillesse. Et qui sait Alain, peut-être qu’un jour tu arriveras à m’expliquer la mécanique sans râler ! A Isa, Yohan, Amélie et Clara, Je vous souhaite du bonheur à tous les quatre A Aline, Cousine préférée, que je ne voie pas assez souvent pourtant mais le cœur y est… 7 A Spip, « Quelqu’un de bien » comme le dit si bien l’expression mais comme on en rencontre pas si souvent pourtant… A tous ceux du groupe 15 : Franck, Parce que tu es zen comme Cyril mais pas sataniste comme Julien… Parce que c’est « bu » d’être ton ami. Snoop, Pour tous ces films que nous sommes les seuls à comprendre ! En espérant vraiment qu’on gardera le contact. Joannes, Le nom que je donnerais à ma fille quand elle me demandera pourquoi je refuse catégoriquement qu’elle fasse du cheval ! Marion F., Pour avoir été la maman du groupe (c’est dire si on était mal…) mais surtout pour avoir été là quand j’en ai eu besoin. Lélia, Grâce à qui on a toujours des anecdotes drôles à raconter à table ! Marion S., Chapeau bas pour avoir réussi à aller à Saint Hyacinthe…une leçon de motivation ! A Copain, Parce qu’on est comme ça…et pas comme ça… Parce qu’on aime les filles comme ça… et pas comme ça… ! Pour le parking du Match en roller et pour toutes les filles qu’on a jamais réussi à draguer, Pour que la piscine découverte de Nancy accepte enfin les caleçons de bain ! A Docq, Dire qu’on se connaît depuis plus d’une quinzaine d’années, à toutes ces après midi passées chez toi, Au plaisir de te retrouver sur Paris ! A Anne, La bete Pour ces deux années de prépa que tu as rendu plus faciles et plus sympa, Dommage qu’on ait perdu le contact… A Moby, Ne t’inquiète pas,un jour tu gagneras au squash ! Enfin si tu trouves des terrains à Lure pour t’entraîner… A Joss, Et à tous les ravages que tu vas faire à l’EM A tous les autres aussi, Laurie, Binôme (dire que tu as tenu le coup tout un semestre… bravo !), Splinter, Sego (quand je pense que tu as préféré bosser tes TP bio auprès de Pil alors que j’aurais pu t’apprendre à jongler avec des poussins !), Anne, Mariam,… 8 A Zoé, Mère de clinique qui a réussi à m’apprendre tant de choses et même en plus la ponctualité, ce qui n’est pas un mince exploit… A Cyrielle, Ma poulotte, toujours souriante et prête à rendre service, Bon courage pour les années qu’il te reste à l’école ! A tous ceux qui vont reprendre le dispensaire DVEL, Anne-sophie, Hélène, François et Camille, merci pour votre implication et bon courage ! A Elsa enfin, Parce que tu es la personne qui a le plus compté pour moi dans cette école… Parce que tu resteras toujours quelqu’un à part pour moi, Et surtout, je te souhaite tout le bonheur que tu mérites… 9 10 TABLE DES MATIERES I. Conception du projet ................................................................... 14 1. Objectifs du projet ...................................................................................................... 14 2. Réalisation du projet................................................................................................... 14 A. Rédaction des manuscrits ......................................................................................... 14 B. Réalisation du cd-rom ............................................................................................... 15 a) Trame générale de l’interface ................................................................................... 15 b) Réalisation technique du cd-rom .............................................................................. 15 a. Logiciels utilisés pour la conception du cd-rom .................................................... 15 i. Création des images de synthèse et animations 3D ............................................. 15 ii. Modification des images échographiques et adjonction des copyrights .............. 16 iii.Conception des pages internet au format html et des feuilles de style css ........... 16 iiii.Conception des animations flash ...................................................................... 16 b. Structure globale du cd-rom ................................................................................. 17 i.Structure générale du cd-rom .............................................................................. 17 ii.Visionneuse de documents multimédia ............................................................... 18 iii.Arborescence type du cd-rom, dossiers clefs ..................................................... 18 c. Conditions d’utilisation du cd-rom, supports compatibles ..................................... 19 II. Contenu du cd-rom (partie échographie) ..................................... 20 1. A. Reins ........................................................................................................................ 20 Techniques d’examen............................................................................................... 20 a) Préparation générale................................................................................................. 20 b) Matériel ................................................................................................................... 20 c) Coupes ..................................................................................................................... 20 B. Images normales....................................................................................................... 23 a) Rapports .................................................................................................................. 23 a. Rein Gauche ......................................................................................................... 23 b. Rein droit ............................................................................................................. 24 b) Taille ....................................................................................................................... 24 c) Structure .................................................................................................................. 25 Coupes sériées .......................................................................................................... 25 a. Cortex et médulla ................................................................................................. 25 b. Bassinet ............................................................................................................... 26 d) Vascularisation ........................................................................................................ 27 C. Images anormales ..................................................................................................... 29 a) Arbre décisionnel : réalisation personnelle ............................................................... 29 b) Arbre décisionnel d’après Ruel Y. et Besso J. [40] ................................................ 30 2. Uretères ................................................................................................................... 31 A. Technique d’examen ................................................................................................ 31 B. Images normales....................................................................................................... 31 a) Uretère proximal ................................................................................................... 31 b) Uretère distal ........................................................................................................... 31 11 C. Images anormales ..................................................................................................... 32 Méga-uretère ......................................................................................................... 32 Calculs urétéraux .................................................................................................. 32 Uretères ectopiques ............................................................................................... 32 Rupture urétérale ................................................................................................... 32 Urétérocèle............................................................................................................ 32 3. Vessie ....................................................................................................................... 33 A. Technique d’examen ................................................................................................ 33 a) Préparation générale................................................................................................. 33 b) Matériel ................................................................................................................... 33 c) Modalités particulières ............................................................................................. 33 d) Coupes .................................................................................................................. 34 B. Images normales....................................................................................................... 34 a) Position ................................................................................................................. 34 b) Contenu ................................................................................................................... 35 c) Paroi ........................................................................................................................ 35 a. Epaisseur .............................................................................................................. 35 b. Structure .............................................................................................................. 35 c. Papilles urétérales ................................................................................................. 36 d) Artéfacts .................................................................................................................. 36 C. Images anormales ..................................................................................................... 39 Arbre décisionnel .......................................................................................................... 39 4. Urètre ...................................................................................................................... 40 A. Technique d’examen ................................................................................................ 40 B. Images normales....................................................................................................... 40 a) Urètre prostatique .................................................................................................... 40 b) Urètre pénien ........................................................................................................... 41 C. Images anormales ..................................................................................................... 41 a) Calculs .................................................................................................................. 41 b) Tumeurs ................................................................................................................ 41 c) Dilatation ................................................................................................................ 41 a) b) c) d) e) Bibliographie..................................................................................... 43 12 Introduction L’échographie est une technique d’imagerie qui ne cesse de se développer et qui devient de plus en plus accessible en pratique vétérinaire courante. De plus, le matériel utilisé est de plus en plus performant, ce qui a motivé la réalisation de ce travail, afin d’actualiser les connaissances sur l’apport de l’échographie dans l’examen de l’appareil urinaire. Le choix de la réalisation d’un Cd-rom s’est fait naturellement car il permet, selon nous, de retranscrire le plus précisément les images échographiques, notamment en offrant la possibilité de montrer des images dynamiques. Ce Cd-rom est le fruit d’un travail commun avec un autre thésard, Florent Jabouley ; il présente l’apport de l’ensemble des techniques d’imagerie courantes dans l’exploration du tractus urinaire (radiographie conventionnelle ou avec produit de contraste et échographie) Le corps du travail est donc constitué du Cd-rom ; le manuscrit, lui, présentant uniquement la méthodologie employée pour sa conception ainsi que le plan du texte. La présentation de la méthodologie est ainsi commune aux deux manuscrits. La deuxième partie de ce manuscrit quant à elle est propre à l’échographie. Nous avons choisi d’exclure la prostate de ce travail. Enfin toutes les images échographiques figurant dans le Cd-rom proviennent du service d’imagerie de l’Ecole Nationale Vétérinaire de Lyon (ENVL) avec l’aimable autorisation et en collaboration avec le Dr RIGOUTPAULIK ainsi qu’avec l’aide précieuse et l’accord du centre d’Imagerie Médicale Vétérinaire Azur (IMVA) des Drs RAULT, COUTURIER et CAUVIN. Nous tenons d’ailleurs à leur adresser tous nos sincères remerciements, car ce travail n’aurait pas été possible sans leur aide. 13 I. Conception du projet 1. Objectifs du projet Comme il est précisé dans l’introduction, nous avons choisi d’élaborer ce projet dans un travail commun avec un autre thésard, Florent Jabouley. Nous avons ainsi réalisé deux manuscrits distincts : celui-ci traite de l’échographie tandis que le second traite de la radiographie. Cependant nous avons fait le choix de créer un cd-rom commun, afin qu’il soit le plus complet possible sur l’imagerie de l’appareil urinaire. Nous allons décrire dans cette première partie les grandes lignes de la conception et de la réalisation de ce cd-rom ; la seconde partie, elle, illustrera le plan ainsi que le texte de ce cd-rom. 2. Réalisation du projet A. Rédaction des manuscrits La rédaction des manuscrits a précédé la réalisation du cd-rom. En effet, elle nous a tout d’abord permis de nous assurer de la cohérence générale de l’interface du cd-rom en nous apportant une vue globale. De plus, au cours de la rédaction, nous avons inséré différentes icônes qui renvoie dans le cd-rom à un type d’illustration : -[echo] renvoie à une image échographique dans le cd-rom -[photo] renvoie à une photographie -[animations] renvoie à des animations graphiques -[anatomie] renvoie à des illustrations anatomiques 14 Cette insertion d’icônes nous a ainsi permis de lister l’ensemble des illustrations nécessaires à la réalisation du cd-rom. B. Réalisation du cd-rom Liste des abréviations : PHP : fichier générant une page internet en accédant à une base de données Hyper text markup language : format de fichier lu par un navigateur internet Cascade style sheet : fichier feuille de style Fichier flash lu par la majorité des navigateurs moyennant l’installation d’une extension XML : Extensible markup language a) Trame générale de l’interface A partir de la page d’accueil, l’utilisateur peut choisir parmi les quatre organes (reins, uretères, vessie ou urètre). Ensuite, une première dichotomie distingue la radiographie et l’échographie pour chacun de ces quatre organes. Enfin l’utilisateur peut alors choisir parmi trois possibilités : techniques d’imagerie, images normales ou images anormales. b) Réalisation technique du cd-rom Le site internet contenu dans le cd-rom a été conçu dans l’optique d’être exploité à la fois sur support amovible ainsi que sur internet. Il ne nécessite donc pas l’installation d’une base de données type MySQL sur l’ordinateur et n’exploite donc pas le format PHP. Le site a été conçu sous forme de pages internet au format HTML2. a. Logiciels utilisés pour la conception du cd-rom i. Création des images de synthèse et animations 3D Les animations 3D ainsi que les images de synthèse en 3D ont été réalisées avec le logiciel libre blender. Certaines images ont été retouchées avec le logiciel Photoshop d’Adobe. 15 ii. Modification des images échographiques et adjonction des copyrights Les images échographiques et radiographiques ont été redimensionnées automatiquement à l’aide du logiciel Irfanview. L’ajout des logos permettant d’intégrer un copyright dans les images a été effectué à l’aide d’un logiciel que nous avons développé (langage de programmation Delphi) qui insère automatiquement le texte « Service d’imagerie ENVL© » ou « Centre d’imagerie IMVA© » en fonction de la provenance de l’image. iii.Conception des pages internet au format html et des feuilles de style css La conception de la trame html des pages internet a été effectuée à l’aide du logiciel libre Kompozer qui permet de générer quelques parties du code automatiquement. La conception des feuilles de style css a été faite tout simplement à partir d’un éditeur de texte type Notepad. iiii.Conception des animations flash Les animations ont été créées à l’aide d’une version d’évaluation du logiciel Adobe Flash©. Une animation principale a été conçue, elle correspond à l’animation présente dès l’ouverture du site internet, affichant les organes et permettant leur sélection. Diverses autres animations correspondent aux arbres des images anormales pour chaque organe. Une autre animation importante permet la visualisation des images et des vidéos au niveau de chaque page internet. La programmation de cette animation permet la récupération des noms de fichiers des images au sein d’un autre fichier XML (cf. ci-dessous) 16 Le format flash a été choisi du fait que la programmation est relativement simple et la majorité des navigateurs permettent de visualiser les animations moyennant l’installation d’un greffon. b. Structure globale du cd-rom Dans cette partie, nous nous intéresserons à la structure globale du cd-rom et son fonctionnement. i.Structure générale du cd-rom Le site contenu dans le cd-rom est divisé en plusieurs pages internet qui ont chacune le même code html de base. Elles se réfèrent toutes à une feuille de style « base.css » principale située dans le dossier /img. Cette feuille de style permet de contrôler l’aspect général de la page web. Les pages sont aussi divisées en plusieurs éléments grâce à des « frames ». Ces frames pointent vers les fichiers menu.htm et index2.htm qui contiennent respectivement les icônes de navigation (index, images, coupes, etc.…) et le contenu de la partie (ici images normales échographiques du rein), c’est à dire du texte et des images illustratives. L’accès à ces différentes pages se fait à partir d’une animation flash principale qui pointe vers les fichiers index.htm respectifs des différentes parties (fichier index.htm qui contient les frames menu.htm ainsi que index2.htm) Cette animation principale permet de choisir l’organe voulu (rein, uretère, vessie, urètre) puis le type d’imagerie (échographie ou radiographie) et enfin le type d’images (normales, anormales, et technique d’imagerie). 17 ii.Visionneuse de documents multimédia Une visionneuse de documents multimédia (images et vidéos) a été programmée en langage flash : Cette visionneuse accède à des fichiers au format XML qui contient, pour chaque image ou vidéo une structure de la forme : <IMG urlimage_min="AE23.jpg" urlimage_grand="AE23.jpg" commentaire="rapport cortico-médullaire chien" url_web="http://" texte="Rapport cortico-médullaire chez le chien en coupe parasagittale latérale (la valeur usuelle est de 1)" /> L’accès à ce fichier se fait directement par lien hypertexte qui spécifie à la visionneuse quel fichier XML ouvrir. Par exemple : /diapo.swf?jabyfile=media/envl.xml&img=36 ce lien demande à la visionneuse d’ouvrir le fichier « envl.xml » présent dans le dossier « /media » et d’afficher l’image numéro 36 ainsi que ses commentaires. Une fois le fichier chargé, l’animation présente une liste défilante de fichiers (liste à droite). Lors du survol par la souris de la liste, la visionneuse affiche le commentaire pour le fichier survolé, et lors du clic de souris, affiche le fichier ainsi que le texte relatif à l’image. Une icône en forme de loupe permet d’ouvrir une nouvelle page et d’afficher une image agrandie. De plus, lors de la lecture de vidéos, une barre de contrôle du film s’affiche automatiquement et permet de contrôler l’animation, en mettant en pause, en avançant d’une ou en reculant d’une image. iii.Arborescence type du cd-rom, dossiers clefs Le dossier racine du cd-rom est « / » Le sous-dossier /data contient la visionneuse flash diapo.swf à laquelle les pages web accèdent pour afficher le contenu multimédia. Le sous-dossier /data/media contient les fichiers multimédia (images et vidéos) ainsi que les fichiers XML contenant une description pour chaque 18 fichier multimédia. Le dossier contient de plus deux autres dossiers thumbs et thumbsbig relatifs aux miniatures affichées dans l’animation flash et dans les pages internet. Le sous-dossier /data/(nom de l’organe) contient les pages internet relatives aux différentes sections du site internet avec à chaque fois trois dossiers (normal, anormal, tech) contenant chacun deux dossiers (radio et echo) Le sous-dossier /img/gauchecontient les images s’affichant dans le menu latéral sur la page principale qui sont des liens redirigeant vers l’animation principale, la bibliographie et vers les remerciements Le sous-dossier /img/html contient les fichiers utilisés par les feuilles de style css Le sous-dossier /img/accueil contient la page internet d’accueil c. Conditions d’utilisation du cd-rom, supports compatibles Le site contenu dans le cd-rom nécessite l’utilisation d’un navigateur internet (Microsoft internet explorer®, Safari® ou Mozilla firefox®) de génération récente, ainsi que l’utilisation d’un greffon flash pour le navigateur permettant de lire des animations au sein d’un site web. Ce greffon est gratuit et disponible de façon facile et rapide sur internet sur le site internet d’Adobe. Il est également inclus dans le cd-rom sous forme d’un installateur exécutable. L’exécution automatique sur cd-rom est supportée par le système d’exploitation Windows®, mais le cd-rom peut être lu sur systèmes MacOs et Linux, sur ces systèmes, il suffit d’explorer la racine du cd rom et de double cliquer sur le fichier « index.htm ». Quant aux droits d’utilisation des images et vidéos présentes sur le site, celles-ci ont été fournies par les centres d’imagerie IMVA©, par les services d’imagerie et d’anatomie de l’école nationale vétérinaire de Lyon et par Florent Jabouley. Aucune modification ni utilisation sans l’autorisation des auteurs n’est permise. 19 II. Contenu du cd-rom (partie échographie) 1. Reins A. Techniques d’examen a) Préparation générale Il est toujours préférable d’effectuer l’examen échographique après une diète hydrique de 12 heures, compte tenu du fait que la présence de gaz et de bol alimentaire dans le tube digestif peut gêner l’exploration échographique. Ceci sera valable pour l’exploration échographique de tout l’appareil urinaire. L’abdomen ventral est généralement tondu de l’apophyse xyphoïde au pubis. Un gel conducteur est appliqué sur la peau. Toutes les échographies sont réalisées sur animal en décubitus dorsal [photo]. b) Matériel Pour l’exploration rénale, des sondes de fréquence 5 MHz à 7,5 MHz sont utilisées. Pour les chiens de grande taille, en raison de la profondeur d’exploration, une sonde de 3,5 Mhz pourra être utilisée. Avec le développement du matériel, des sondes linéaires à fréquence de plus en plus élevée (12 Mhz par exemple) permettent d’obtenir des images avec une résolution de plus en plus nette, à condition cependant d’avoir des animaux dont la profondeur d’exploration le permet (chats, petits chiens essentiellement)[echo]. c) Coupes [animations] On distingue classiquement les coupes obtenues selon deux voies d’abord différentes. Dans notre travail, nous opterons pour la définition 20 des coupes définies par rapport à l’animal et non pas par rapport à l’organe, ce qui est habituellement utilisé pour tous les autres organes : -abord ventral de l’abdomen avec : -coupes longitudinales = coupes sagittales (parasagittales latérales et médiales ; sagittale médiane) Coupe sagittale médiane -coupes transversales Le rein est ainsi traversé par le faisceau ultrasonore selon son petit axe. La coupe transverse de référence passe par le bassinet : Coupe transversale 21 -abord latéral avec : -coupe transversale -coupe longitudinale = coupe dorsale Coupe dorsale On notera que l’abord latéral permet d’éviter des interférences gazeuses possibles à cause des anses intestinales, souvent gênantes pour l’exploration du rein droit en particulier. Par abord ventral, il peut être utile d’exercer une pression sur la sonde afin justement de repousser les anses digestives. Cependant, on peut également réaliser un abord intercostal (espace entre la 11 et 12ème côte) afin de mieux visualiser le rein droit [echo]. Enfin on peut citer un dernier abord possible, par région dorsal lombaire avec décubitus sternal, lorsqu’on a de l’ascite en quantité importante ou bien une masse abdominale volumineuse pouvant gêner la visualisation par les autres voies [33,10]. ème 22 B. Images normales a) Rapports Légendes : 1- Rein droit / 2- Rein gauche / 3- Rate / 4- Estomac / 5- Pancréas / 6- Uretères / 7- Aorte,artères rénales / 8- Veine cave, veines rénales / 9Surrénales a. Rein Gauche On notera en préambule que le rein gauche est plus facilement échographié d’une part en raison de sa position plus caudale et d’autre part en raison de la fenêtre acoustique que lui confère la rate [echo]. Crânialement, il entre en contact avec la rate, la grande courbure de l'estomac, le pancréas et la glande surrénale gauche. Dorsalement, il est en relation avec les muscles sous-lombaires. Caudalement, il jouxte le côlon descendant et le duodénum ascendant. Ventralement, il est en relation avec le côlon descendant [21]. 23 b. Rein droit Le pôle cranial du rein droit est logé dans le processus caudé du lobe caudé du foie. Par sa face crânio-médiale, il est en contact dorsalement avec la surrénale droite. Médialement, il est proche de la veine cave caudale. Sa face ventro-médiale est en regard du duodénum descendant et du lobe pancréatique droit. Ventralement, il est en contact avec le côlon ascendant ou transverse [10,21]. b) Taille Chez le chien, il existe des normes en fonction du poids de l’animal notamment concernant la longueur [1] : Une étude plus récente tend à montrer la possible utilisation en pratique d’un rapport comparant la longueur du rein au diamètre de l’aorte (à l’instar de ce qui est déjà fait en routine pour l’atrium gauche). La longueur du rein prise en compte pour le calcul du rapport est la valeur maximale obtenue par un abord ventrolatéral intercostal et/ou subcostal. Le diamètre de l’aorte utilisé pour le calcul est la valeur maximale obtenue sur une coupe longitudinale juste 24 caudalement à l’émergence de l’artère rénale. Le rapport ainsi calculé sur des chiens normaux est compris entre 5,5 et 9,1 [29]. Chez le chat, les reins normaux mesurent entre 3,5 et 4,5 cm de long. On notera qu’ils peuvent atteindre physiologiquement une longueur de 4,8 cm chez les chats adultes non stérilisés [40] [echo]. Il faut savoir qu’une pyélectasie iatrogénique peut être observée suite à une perfusion [20,36] [echo] et que suite à l’injection de diurétiques tels le furosémide, la taille de la médullaire peut être augmentée [33]. c) Structure L’étude de la structure interne rénale illustre les limites de la radiographie, au profit de l’échographie. Il est important de noter en préambule qu’une image échographique normale ne permet pas d’exclure une affection rénale : en effet un certain nombre de lésions parenchymateuses ne sont pas à l’origine de lésions echographiquement visibles. Ainsi, selon une étude, plus d’un tiers des néphropathies ne s’accompagnent pas de modifications échographiques des reins [45,46]. Ceci démontre l’intérêt des biopsies échoguidées que nous ne détaillerons cependant pas dans ce travail. Coupes sériées [anatomie] Il est utile d’illustrer la structure rénale à l’aide de ces coupes sériées afin de pouvoir la mettre en regard des images échographiques normales. a. Cortex et médulla i. Echogénicité La médulla est hypoéchogène par rapport au cortex ; en effet, elle contient les tubes urinifères, constituant donc majoritairement une zone liquidienne. Chez le chat, un liseré hyperéchogène de 1 à 3 mm d’épaisseur dans la médullaire externe parallèle à la jonction corticomédullaire, également appelé signe de « l’anneau médullaire » est parfois présent. Il provient d’un dépôt minéral dans la lumière des tubules. Cette image peut également être retrouvée 25 lors de certaines affections (néphropathies hypercalcémiques, nécrose tubulaire aigüe,…) [47] [echo]. Chez le chien, ce signe peut être également présent de manière physiologique (de manière moins fréquente que chez le chat). Selon une étude menée sur 32 chiens présentant ce signe, 18 (56%) ne présentaient pas de pathologies rénales mises en évidence. On comprend ainsi aisément la difficulté d’interprétation de ce liseré qui peut être présent de manière physiologique mais également pathologique. On notera que selon la même étude, la plupart des chiens présentant cette anomalie échographique n’avait pas de maladie rénale alors que l’association d’un anneau médullaire à d’autres signes (taille réduite des reins, augmentation d’échogénicité médullaire et pyélectasie) suggèrent la présence d’une affection dans 78% des cas [34]. Il s’agit donc bien là d’un signe non spécifique mais sa présence doit cependant amener à porter une attention particulière à l’examen rénal. Chez le chien, l’échogénicité des corticales rénales est jugée par comparaison à celle des organes adjacents (foie et rate). Ainsi le cortex du rein droit est iso- ou hypoéchogène au foie. Quand au rein gauche, son échogénicité est inférieure à celle de la rate [echo]. Enfin, on notera que chez les chats normaux, la présence de vacuoles graisseuses dans le cortex peut en augmenter l’échogénicité [47] [echo], rendant ainsi difficile l’utilisation des comparaisons d’échogénicité d’organes précédemment décrites chez le chien. ii. Rapport cortico-médullaire Sur une coupe parasagittale latérale, le rapport cortico-médullaire est de 1 chez le chien [10] [echo]. Chez le chat, ce rapport est de 1/2 (médulla 2/3 et corticale 1/3) [echo]. iii. Jonction cortico-médullaire Cette jonction est parfaitement délimitée chez l’animal sain [3] [echo]. b. Bassinet Normalement la cavité pyélique n’est pas visible car elle ne contient pas suffisamment d’urine, exception faite des phases de miction ou lorsque l’animal est perfusé ou reçoit des diurètiques. Dans ce cas là, elle apparaît en général sous la forme d’une structure anéchogène en forme de Y [echo]. 26 Les récessus ou diverticules du bassinet sont hyperéchogènes et parfois générateurs de cônes d’ombre, en raison des tissus adipeux et fibreux avoisinants. On notera que chez les animaux âgés, ils sont encore plus échogènes et apparents que chez le jeune ou l’adulte d’âge moyen [35] [echo]. Enfin le sinus rénal est lui aussi hyperéchogène en raison de l’accumulation de graisse et crée ce qu’on appelle la réflexion du sinus central [35] [echo]. d) Vascularisation Rappels : L’artère rénale se ramifie pour donner naissance aux artères segmentaires puis interlobaires, qui cheminent entre les pyramides médullaires ; ces dernières se recourbent et deviennent les artères arciformes à la jonction corticomédullaire. Enfin les artères interlobulaires irriguent le cortex. Les flux de la vascularisation rénale (hilaire et interlobaire) peuvent être bien soulignés par le Doppler couleur [echo]. L’artère et la veine rénales peuvent être facilement identifiées. Ce repérage est particulièrement utile pour repérer la glande surrénale (l’examen échographique de cette glande ne sera pas développé ici), pour rechercher la présence d’un thrombus, ou encore lors de bilan d’extension de tumeurs surénaliennes. La distinction entre artère et veine se fait aisément en suivant leur trajet (respectivement jusqu’à l’aorte et jusqu’à la veine cave caudale).Cependant si on ne dispose pas du mode doppler couleur, il faut se méfier car la veine peut paraître faussement pulsatile en raison de sa proximité avec l’artère. On pourra alors porter une attention particulière au diamètre des gros vaisseaux, celui de la veine étant légèrement supérieur à celui de l’artère et à sa paroi souvent moins échogène [10]. L’artère rénale droite s’individualise environ 4 cm après l’artère mésentérique et l’artère rénale gauche environ 2 cm après l’artère rénale droite. On notera que l’artère rénale peut être double dans 20% des cas, surtout en ce qui concerne la gauche [33]. Enfin une étude récente [31] a donné des valeurs usuelles, en ce qui concerne les indices de Résistivité (RI) et de Pulsatilité (PI) des artères rénales interlobaires, mesurés par méthode Doppler pulsé : RI = (Vitesse maximale systolique - Vitesse maximale diastolique) / (Vitesse maximale systolique) 27 PI = (Vitesse maximale systolique –Vitesse en fin de diastole) / (Vitesse moyenne) -Chez le chien, RI<0,72 et PI<1,52 -Chez le chat, RI<0,70 et PI<1,29 La valeur de RI proposée chez le chien correspond à celle déjà publiée dans une autre étude, valeurs comprises entre 0,55 et 0,72 [32]. Cependant on notera que la valeur des vitesses enregistrées dépend de l’angle de tir entre le faisceau ultrasonique et le flux sanguin. Enfin, on notera que l’utilisation de sédatifs est associée à des valeurs plus basses : entre 0,32 et 0,57 chez les chiens [37] et entre 0,52 et 0,63 chez les chats [38]. 28 C. Images anormales Les images anormales et leur commentaire sont consultables sur le Cd-rom. a) Arbre décisionnel : réalisation personnelle •Lésions péri-rénales »Traumatisme, PIF, Lymphome, Kyste périrénal, Abcès •Lésions du parenchyme –Focales •Triangulaires –Hyperéchogènes : »Cicatrice d’infarctus –Hypoéchogènes : »Infarctus en phase aiguë •Minéralisations ectopiques »Lésions à l’origine d’une nécrose (Tumeurs, Abcès,…) •Masses »Hématome, Tumeur, Abcès, Kyste –Diffuses •Modifications médulla – « Rim Sign » : »Physiologique, Néphropathies hypercalcémiques, Néphrite chronique interstitielle, Nécrose tubulaire aiguë, PIF, Leptospirose –Augmentation échogénicité (associée le plus souvent à une augmentation d’échogénicité corticale également) »Pyélonéphrite ; glomérulonéphrites, néphrites, nécrose tubulaire aigue…à un stade terminal •Modifications jonction : disparition »Dysplasie, Lésions chroniques à un stade avancé •Modifications échogénicité corticale –Augmentation »Lésions inflammatoires chroniques, Tumeur, Nécrose tubulaire aiguë, Amyloïdose, Pyélonéphrite, Leptospirose, Minéralisation, PIF, Physiologique (chat) –Diminution »Tumeur, Thrombose veineuse •Lésions du système collecteur –Contenu »Lithiases –Contenant »Pyélectasie »Hydronéphrose 29 b) Arbre décisionnel d’après Ruel Y. et Besso J. [40] 30 2. Uretères A. Technique d’examen Avec le développement actuel du matériel échographique, cet examen a pris une place importante dans l’exploration des uretères, notamment grâce aux sondes de haute fréquence. B. Images normales a) Uretère proximal Il débute dans le hile rénal par un infundibulum large qui fait suite au bassinet. Le conduit s’incurve contre le bord médial du rein pour entrer en contact avec les muscles psoas, jusqu’à l’entrée du bassin. L’uretère droit chemine alors à proximité de la veine cave caudale, tandis que le gauche est proche de l’aorte abdominale. Dans la grande majorité des cas, on ne parvient pas à observer les uretères. Cependant ; notamment avec un équipement de bonne qualité, on peut réussir à observer l’un ou les deux uretères sur certains chiens sains. Selon une étude, la limite maximum du diamètre de l’uretère proximal chez des chiens normaux n’étant pas sous perfusion ou diurètiques est de 1,8mm [30]. b) Uretère distal Les jonctions urétérovésicales sont normalement visibles comme des petites structures convexes sur la paroi vésicale dorsale en regard du bord crânial du trigone, à l’endroit où la portion intramurale de l’uretère entre dans la vessie. On les appelle couramment les papilles urétérales. L’abouchement, chez le chien, s’effectue à 2 cm du col vésical [12]. Dans certaines conditions, on peut observer les jets urétéraux se déversant dans la lumière vésicale suite au péristaltisme urétéral [echo]. 31 Pour cela, on peut jouer sur la différence de densité urinaire entre l’urine contenue dans la vessie et les uretères : une première solution consiste à poser une sonde urinaire afin d’injecter une solution d’eau stérile ou une solution saline destinée à diluer l’urine contenue dans la vessie, de sorte que sa densité soit moindre que celle présente dans les uretères. Si l’on souhaite se dispenser de la contrainte de la sonde urinaire, une alternative consiste à faire uriner le chien, l’empêcher de boire pendant quelques heures (pour favoriser la production d’urine concentrée), puis le laisser accéder à l’eau (afin que de l’urine moins concentrée soit produite dans l’uretère). On peut enfin administrer des diurétiques, ce qui produit un effet similaire [24]. Enfin, le Doppler couleur peut être une aide à la localisation des jets urétéraux en mettant en évidence une zone de turbulences. C. Images anormales Les images anormales et leur commentaire sont consultables sur le Cd-rom. a) Méga-uretère b) Calculs urétéraux c) Uretères ectopiques d) Rupture urétérale e) Urétérocèle 32 3. Vessie A. Technique d’examen a) Préparation générale L’abdomen ventral est généralement tondu de l’apophyse xyphoïde au pubis. Un gel conducteur est appliqué sur la peau. Toutes les échographies sont réalisées sur animal en décubitus dorsal. On pourra cependant réaliser des vues en position debout pour évaluer la mobilité éventuelle de certains éléments et ainsi, en préciser la nature (bulles d’air intraluminales artéfactuelles versus bulles d’air pariétales pouvant être trouvées dans le cas des cystites emphysémateuses, côlon versus calcul vésical par ex.). b) Matériel Pour l’exploration vésicale, la vessie étant un organe en position très superficielle, des sondes sectorielles ou linéaires de haute fréquence (7,5 à 10 MHz) sont recommandées. Les gains les plus profonds sont baissés, en raison du renforcement postérieur des échos dû à la traversée liquidienne du faisceau. c) Modalités particulières L’examen échographique est réalisé sur vessie en état de réplétion modérée, afin de mieux objectiver l’épaisseur pariétale. Si la taille de la vessie s’avère insuffisante, on peut injecter du furosémide avant l’examen (2mg/kg IV) ou éventuellement la remplir directement via une sonde urinaire préalablement saturée de liquide (et ce, afin d’éviter d’introduire des bulles d’air). Il faudra veiller à ne pas trop appuyer sur la sonde afin d’éviter de déformer ou de déplacer latéralement la vessie. 33 d) Coupes [animations] Un balayage complet de l’organe en coupe transversale et longitudinale doit être réalisé, de son apex à son col. On portera une attention particulière au trigone vésical. B. Images normales a) Position Position de la vessie chez un chien mâle (abdomen caudal) Légendes : 1- Uretère / 2- Colôn / 3- Vessie / 4- Prostate / 5- Urètre, pénis / 6- Testicule, canal déférent / 7- Symphyse pelvienne [anatomie] La vessie est située en région ventro-caudale de l’abdomen. Le col vésical est situé cranialement au bord crânial du pubis et de la prostate chez le chien mâle. Elle est située caudalement aux anses de l’intestin grêle. Enfin, elle est située ventralement au côlon descendant, à l’aorte ainsi qu’à l’utérus chez la femelle. 34 b) Contenu La lumière apparaît normalement anéchogène et vide d’échos, ce qui traduit le caractère homogène de l’urine normale. Cependant, une urine particulièrement concentrée peut produire de façon normale quelques échos [echo]. Certains artefacts, comme celui des « pseudosédiments » peuvent cependant modifier cet aspect. Nous reviendrons sur cette image, due à des artefacts de lobes accessoires dans la partie correspondante sur les artefacts. Un autre artefact, que nous détaillerons également par la suite, peut expliquer la présence d’échos dans la lumière vésicale, c’est celui dit « d’épaisseur de coupe ». c) Paroi a. Epaisseur Il faut garder à l’esprit que l’épaisseur varie en fonction de l’état de distension de la vessie : -Pour les chiens : °avec une vessie peu distendue, en moyenne 2,3mm. °avec une vessie moyennement distendue, en moyenne 1,4mm [echo]. Les chiens de plus grand format ont une paroi approximativement 1mm plus épaisse que les chiens de petit gabarit [17]. -Pour les chats, la paroi mesure environ de 1,3 à 1,7mm [16] [echo]. La paroi vésicale ventrale est souvent difficile à individualiser de la paroi abdominale ventrale. Afin de pallier à cet écueil, il est préférable de réaliser l’examen sur animal en décubitus dorsal avec une réplétion vésicale modérée. On peut également utiliser un stand-off pad. b. Structure Selon l’incidence des ultrasons (sondes de haute fréquence dans les zones où le faisceau est perpendiculaire à la paroi), on peut observer trois feuillets, en partant de la lumière [echo] : -une fine ligne hyperéchogène interne correspondant à la sous-muqueuse (lamina propria). 35 -une ligne hypoéchogène médiane plus épaisse correspondant à la musculeuse -une fine ligne hyperéchogène externe constituée de la séreuse et de la graisse périvasculaire. Une quatrième ligne hypoéchogène interne correspondant à la muqueuse vésicale est rarement visible. Elle est d’autant plus visible que la vessie est peu distendue et apparaît alors lisse et régulière [10]. c. Papilles urétérales Dans certaines conditions, l’implantation urétérale peut-être observée. Rappelons que les papilles se présentent sous la forme de relief muqueux en région du trigone vésical sur la face dorsale de la vessie. L’arrivée de l’urine dans la vessie peut être observé au Doppler couleur, voir même directement en mode 2D si le contenu de l’urine est hétérogène. d) Artéfacts Il y a de nombreux artéfacts lors de l’exploration échographique de la vessie, il est donc important de savoir les reconnaître afin de ne pas les confondre avec des images pathologiques. a. L’artéfact de réverbération du champ proximal L’artéfact de « réverbération du champ proximal » peut rendre délicate la visualisation de la paroi abdominale ventrale, comme nous en avons parlé précédemment, notamment lorsque la peau est épaisse ou le tissu sous-cutané graisseux, ou bien encore si le contact de la sonde avec la peau est mauvais. Il apparaît sous la forme de lignes hyperéchogènes, parallèles et à la surface de l’image. Pour pallier cet artefact, en plus des précautions citées précédemment, il convient de diminuer les gains proximaux, d’interposer par exemple une poche à eau ou tout simplement d’augmenter l’épaisseur de gel. b. Le renforcement postérieur Un renforcement postérieur existe lié à la traversée liquidienne du faisceau d’ultrasons. Cet artéfact est commun à toutes les collections liquidiennes anéchogènes et donne une impression d’hyperéchogénicité des éléments situés en profondeur de la vessie [echo]. 36 c. L’artéfact d’épaisseur de coupe L’artéfact « d’épaisseur de coupe » correspond à des échos de faible intensité tapissant la face interne de la paroi distale, et qui miment la présence de sédiments urinaires. Ceci est dû au fait que tout faisceau ultrasonore a une certaine épaisseur et donc ces échos correspondent à ceux émanants de structures situées dans cette épaisseur, à la même profondeur que la paroi vésicale distale. d. L’artéfact des lobes accessoires L’artéfact des lobes accessoires est lié à l’existence de faisceaux accessoires orientés dans d’autres directions que le faisceau principal. Normalement l’image n’est obtenue qu’à partir de la reconstruction des structures rencontrées dans le faisceau principal. Cependant, lorsque les faisceaux accessoires rencontrent des structures très échogènes (côlon par exemple), il arrive que les échos soient alors enregistrés et soient considérés intégrés à tort par l’appareil comme appartenant au faisceau principal. Afin d’éviter de confondre des artefacts avec des lithiases, il convient d’essayer de mettre en mouvement les zones échogènes (pressions sur la sonde ou changement de position de l’animal) ; s’il s’agit effectivement d’artéfacts, ils resteront en place [4] [echo]. e. L’ombre de bord La vessie étant une structure arrondie à contenu anéchogène, on peut observer une raréfaction des ultrasons sur sa paroi. Puisque la vitesse des ultrasons est légèrement moins élevée dans l’urine que dans les tissus mous adjacents, le faisceau est dévié ; il se forme ainsi une ombre acoustique en deçà de la zone de réfraction, par manque de réflexion des ultrasons[echo]. f. Image du côlon Au contact de la paroi dorsale de la vessie, la présence de selles et d’air dans le colon descendant crée une image hyperéchogène, accompagnée d’un cône d’ombre, linéaire (coupe longitudinale) ou courbe (coupe transversale) pouvant faussement mimer un calcul vésical. Il suffit alors de replacer l’animal debout, le côlon restant bien évidemment en partie dorsale à contrario d’un calcul [6] [echo]. 37 g. Image de pseudorupture Lors d’ascite, on peut se trouver face à un artéfact de pseudo rupture. On observera ainsi sur un bord pariétal convexe de la vessie une image segmentaire anéchogène mimant une interruption de continuité pariétale, qu’il est important de ne pas confondre avec une rupture vésicale. Cette image peut également s’accompagner d’une fine ligne anéchogène distalement dans le plan d’intersection de ce bord. L’explication la plus probable est une ombre acoustique due à la réfraction des ultrasons au niveau de ce bord même si un défaut de réflexion ne peut être exclu [11] [echo] . h. Cathétérisme vésical Enfin, lors de cathétérisme, des bulles d’air peuvent être injectées dans la vessie, créant des images échogènes en suspension, qui contrairement aux images de débris cellulaires, sédiments urinaires ou encore sablose vésicale, présentent des artéfacts de réverbération [echo] . 38 C. Images anormales Les images anormales et leur commentaire sont consultables sur le Cd-rom. Arbre décisionnel .Anomalies de position »Hernies (périnéale, inguinale et abdominale ventrale) »Vessie pelvienne »Déformation par une masse extrinsèque (hyperplasie prostatique, dilatation utérine, tumeur abdominale volumineuse,…) .Anomalies de forme »Persistance du canal de l’Ouraque »Anomalies de position précédemment citées .Anomalies de taille »Globe vésical .Anomalies pariétales –Augmentation d’épaisseur •Focales »Cicatrices (suite à une cystotomie ou une rupture vésicale) »Abcès pariétaux »Tumeurs •Diffuses »Tumeurs »Cystites –Bulles d’air »Cystite emphysémateuse .Anomalies intra-luminales »Lithiases »Hématome 39 4. Urètre A. Technique d’examen L’animal est placé en décubitus dorsal. L’urètre prostatique est échographié juste caudalement à la vessie en utilisant une sonde 5 MHz ou de 7,5 MHz. La sonde est déplacée caudalement après avoir évalué la vessie. Si l’échographie de l’urètre est rendu difficile par le bassin (les structures osseuses réfléchissants complètement les ondes ultrasonores), elle peut être utile dans l’exploration des parties proximales chez le mâle (intra prostatique notamment) et chez la femelle ainsi que pour la partie distale chez le mâle. Un abord périnéal permet de voir une partie de l’urètre membraneux et que la mise en place d’une sonde urinaire peut aider à sa visualisation. Nous ne parlerons pas ici de l’exploration échographique intra-luminal en raison de son indisponibilité en pratique. B. Images normales En coupe transversale, l’urètre normal est rond et comprend deux couches, avec un centre étroit anéchogène. En coupe longitudinale, les couches ne sont pas nettement visibles. Enfin, l’insertion d’une sonde rend l’urètre plus visible. a) Urètre prostatique L’urètre est visible généralement en arrière de la vessie dans le zone où il passe au bord supérieur du pubis. Chez le mâle, il traverse la prostate et apparaît parfois sur la coupe transversale sous la forme d’une structure vaguement circulaire hypoéchogène et excentrée. Les stries linéaires, longitudinales et hyperechogènes situées au centre de la prostate sur la coupe longitudinale représentent le tissu fibreux qui entoure l’urètre. Ces stries forment « l’écho hilaire » [21]. 40 b) Urètre pénien L’urètre pénien du mâle est visualisé en utilisant une sonde de 7,5 MHz ou de fréquence plus élevée associée à un stand-off pad. [echo]La sonde est placée exactement sur la partie ventrale du pénis et l’urètre est balayé depuis son ouverture jusqu’à sa partie caudale en coupes longitudinales et transversales. L’os pénien est localisé dorsalement ou peut entourer l’urètre, ce qui complique sa visualisation [33,36]. C. Images anormales Les images anormales et leur commentaire sont consultables sur le Cd-rom. a) Calculs b) Tumeurs c) Dilatation 41 42 Bibliographie 1 - BARR F.J., HOLT P.E., GIBBS C. 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Thèse Vétérinaire : Lyon , 26/09/08 RESUME : L’échographie est une technique qui a beaucoup évolué ces dernières années, apportant ainsi une aide diagnostique majeure, notamment dans le domaine de l’uro-néphrologie. Nous avons conçu un cd-rom sur l’échographie ainsi que la radiographie du tractus urinaire, dont l’interface se veut la plus pratique et didactique possible, permettant de comparer les images normales aux images anormales et pouvant également servir de guide sur les différentes techniques d’imagerie disponibles. MOTS CLES : -IMAGERIE -TRACTUS URINAIRE -CARNIVORES -MULTIMEDIA JURY : Président : Monsieur le Professeur Rivière 1er Assesseur : 2ème Assesseur : Madame le Professeur Hugonnard Monsieur le Professeur Cadoré DATE DE SOUTENANCE : 26 septembre 2008 ADRESSE DE L’AUTEUR : 14, rue des Etats 54000 NANCY 47
