Téléchargez MEDIRUGBY numéro 10 - FFR - FF

Éditorial
Trimestriel
Directeur de la publication :
Dr Christian Bagate,
Président du comité médical fédéral.
Directeur adjoint de la publication :
Dr Jean-Claude Peyrin,
D
e la nostalgie à la réforme…
président de la commission médicale de la ligue nationale de rugby.
Nous aimons le rugby et nous partageons avec lui notre profession
Rédacteurs en chef : Dr Denis Gutierrez, Dr Jean-Jacques
Randé.
et nos loisirs. Nous sommes des médecins passionnés avec de
vraies valeurs partagées, à l’image de l’incipit d’Ouvert l’après-
Rédacteur en chef adjoint : Dr Bernard Brunet.
Président du comité de lecture :
Dr Gilles Garet, Dr Marc Geneste.
midi d’Andrew Mulligan : « D’abord le rugby n’est pas un jeu.
C’est une manière d’être… ceux qui l’ont pratiqué et ceux qui
l’ont aimé en ont conservé comme une mystique qui les tient
Relation presse & publicité : Laetitia Parienti.
Publicité : Grégory Busuttil.
fermement jusqu’au dernier jour de leur vie ». Oui ! le rugby prône
la solidarité dans les mêlées, le partage dans la passe, la fraternité
dans les actes.
Maquette : Pascal Lemercier.
Pourtant des voix s’élèvent. Marc Augé « modernité fourvoyée,
excès d’image, excès d’informations, excès d’individualisation »
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Edité par
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n’engagent que la responsabilité de leurs auteurs.
mais aussi, Jacky Adole « ce nouveau rugby désincarné… le fil
qui relie les générations semble cassé. » mais encore Xavier
Lacarce « …l’hyperrugby devenu unidimensionnel… ce grand
Barnum…Robocop au stade de France… le rugby bling-bling… »
Et tous de justifier la perte de l’Esprit par les nouvelles règles,
par le culte de la performance, et bien sûr par l’argent qui est
« sale ».
S O M M AIR E
Nous ne pourrons dans cette modeste rubrique évoquer les 221
pages de l’ouvrage de réflexion de Xavier Lacarce (éditions Le
g
SOMMAIRE
bord de l’eau) il faut le lire, car s’il nous conforte dans notre
pensée : « le rugby doit appartenir à une élite athlétique et
IMAGERIE DU RACHIS CERVICAL
ADAM PH. , CASTINEL B. , SANS N., BOUSSATON M. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
TESTS NEUROPSYCHIQUES ET COMMOTION CÉRÉBRALE
CHERMANN J-F. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
RÉCUPÉRATION ET RUGBY
CHARLES-YANNICK GUEZENNEC, JULIEN PISCIONE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
ECHOCARDIOGRAPHIE ET PRÉVENTION
DR LAURENT CHEVALIER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
COMPLÉMENTS ALIMENTAIRES
PR XAVIER BIGARD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
ONDES DE CHOC
DR MARC ROZENBLAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
morale »… Il feint d’oublier que si les règles ont changées ce
n’est pas pour flatter l’impétrant, mais pour qu’il y ait moins de
blessés graves. Si le plus haut niveau trahit certaines valeurs
ancestrales, 17OO Clubs demeurent fidèles à l’Esprit du jeu.
Si des doutes s’insinuent encore, alors qu’ils aillent voir nos
écoles de rugby, leurs éducateurs, leurs dirigeants… cette
inépuisable source du Bonheur mérite à elle seule notre passion.
Alors Messieurs les penseurs, nul besoin de palimpseste, encore
moins de relever la mêlée ! Et surtout : il est inutile d’euthanasier le bébé à chaque poussée dentaire…
GROS PLAN SUR
DOCTEUR SAVIGNY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
MÉDIOVALIE
GÉRARD DINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
MEDIMENTO
DR DENIS GUTIERREZ/ DR JEAN JACQUES RANDÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Dr Christian Bagate
Chargé de Mission du Président
Président du comité médical fédéral
Imagerie du Rachis Cervical et Lombaire
du Sportif (première partie : Rachis Cervical)
PAGE
3
Imagerie du Rachis Cervical et Lombaire du Sportif Suite
Adam Ph. *, Castinel B. **, Sans N. ***, Boussaton M. *
* Service d’Imagerie et d’Orthopédie-Traumatologie, Médipôle Garonne (Clinique du Sport) 45 chemin de Gironis, 31100 Toulouse, France ; **Service
d'Imagerie Diagnostique et Interventionnelle, Centre Hospitalier de Sion 1965 Sion, Suisse ; *** Service Central d'Imagerie Médicale, CHU Toulouse-Purpan,
place du Docteur Baylac, 31059 Toulouse cedex, France.
Les règles fondamentales de
radioprotection doivent être
appliquées à l’imagerie du
rachis. Elles concernent notamment la thyroïde à
l’étage cervical et l’appareil
reproducteur à l’étage lombosacré.
On insistera sur la justification des actes, l’optimisation
des procédures, et l’utilisation préférentielle des techniques les moins irradiantes
(RX/EOS, protocoles scanner
« basses doses », IRM), surtout en cas d’examens itératifs (bilan d’aptitude, surveillance d’une scoliose ou
d’une lésion traumatique).
La « fin » (symptomatologie
clinique) justifiant les «
moyens » (techniques d’imagerie), le procédé EOS (Biospace Med) nous paraît révolutionner
la
radiologie
conventionnelle du rachis
par une acquisition en position verticale donc en
charge, biplane (face et profil simultanés), d’excellente
qualité et très peu irradiante,
en représentation 2D et
éventuellement en mode surfacique 3D (scolioses).
Grâce à l’essor de l’imagerie
en coupe, l’exploration «locale » du rachis isolé nous
semble avoir laissé la place à
une imagerie moderne moins
segmentaire et plus « régionale » du contenu rachidien
(moelle épinière, racines, ligaments, enveloppes méningées) mais aussi du pourtour
viscéral (fosse postérieure,
pharyngo-larynx, vaisseaux,
contenu thoracique et abdomino-pelvien).
Le scanner à RX a depuis
longtemps démontré sa sensibilité, sa rapidité et sa supériorité sur l’imagerie conventionnelle grâce à ses possibilités d’étude anatomique multiplanaire, et à sa polyvalence notamment en matière
de polytraumatologie : évaluation des structures osseuses, des disques vertébraux, des vaisseaux (troncs
supra-aortiques à l’étage cervical, aorte à l’étage lombaire), mais aussi de l’espace
viscéral de voisinage.
L’imagerie du « contenant »
canalaire rachidien nous paraît également indissociable
de l’imagerie du « contenu »
médullaire et radiculaire.
Ainsi intervient l’IRM, méthode confirmée d’imagerie,
sensible, polyvalente (os cortical et spongieux, parties
molles, racines, moelle épinière) et non irradiante.
Elle permet une étude statique, mais également de façon simple et reproductible
une étude dynamique du rachis cervical ou lombaire,
aussi bien avec des imageurs
classiques « fermés » et horizontaux (protocole IRM cervicale , tableau 1) qu’avec
des machines ouvertes dont
nous avons l’expérience. On
évoquera également les IRM
ouvertes qui permettent une
acquisition verticale (Fonar
Upright Multiposition MRI).
uniquement à l’IRM.
Les Lésions Rachidiennes
Traumatiques Aigues.
Ce sont les entorses, le
« coup du lapin » (whiplash
injury), les fractures et luxations, et les hernies discales,
avec un risque ligamentaire,
radiculaire et médullaire.
Il s’agit également des dissections artérielles (traction brutale sur les pédicules vasculaires notamment à la jonction carotide mobile cervicale/carotide fixe intra-pétreuse), qu’il ne faut pas méconnaitre en pathologie
sportive (rugby), et des mé-
sation, de stabilité et donc de
gravité plus précis des fractures vertébrales (extension
des traits au canal, aux pédicules et à l’arc postérieur) et
des luxations (+/- fractures)
des massifs articulaires. Les
migrations discales sus ou
sous-jacentes aux fractures
seront en outre bien démontrées.
L’angioscanner enfin appréciera la vitalité des pédicules
vasculaires à destinée encéphalique.
L’IRM est elle indispensable
en cas d’atteinte neurologique grave (para ou quadri-
Tableau 1
T2W FSE sagittal
Temps
d’Echo (ms)
Temps de
Répétition (ms)
Epaisseur de
coupe (mm)
Echo Train
Length
Temps
d’acquisition(s)
130
4000
3
NA
NA
Cosmic 3D axial
20
500
2
NA
NA
Fiesta 2D sagittal
130
2060
7
62,5
0,825
Tableau 1 : Paramètres utilisés pour l’IRM statique (T2W FSE et Cosmic 3D, GE Healthcare) et l’IRM dynamique (Fiesta 2D, GE
Healthcare).
La tomo-scintigraphie osseuse semble devoir être
remplacée par la TEMP-TDM
(PET/scan) dans le bilan des
isthmolyses vertébrales lombaires.
En matière de pathologie
sportive traumatique, qui
sera la priorité de cet exposé,
ces différentes techniques
modernes d’imagerie vont
permettre en outre d’évaluer
la notion de « sur-risque »
professionnel lié à des anomalies anatomiques pré-existantes (malformation, moelle
fragile, isthmolyse, pédicules
vasculaires
courts)
qu’il
convient de dépister.
L’imagerie du rachis
cervical.
Les Malformations.
Elles sont rachidiennes (bloc
vertébral congénital, défaut
de fusion de l’apophyse
odontoïde, sténose canalaire
développementale) donc du
domaine de la radiologie
conventionnelle et du scanner mais aussi de l’IRM qui,
en plus du canal osseux, évalue les disques sus et sous-jacents et le retentissement
médullaire de ces malformations.
Elles sont médullaires (malformation de Chiari, syringomyélie) déterminant une
composante du concept de
«moelle fragile » qui deviendra un facteur de risque neurologique supplémentaire en
cas de traumatisme. Ces malformations sont accessibles
ningocèles, plus rares (avulsion des gaines radiculaires),
avec donc un risque supplémentaire vasculaire et radiculaire.
On insistera sur le mécanisme
des traumatismes (rotation,
compression axiale, hyperflexion, hyperextension).
Il va en effet logiquement induire le type anatomique des
lésions, donc la symptomatologie clinique, et permettre
d’affirmer un peu plus que la
compréhension des rapports
du rachis et de son contenu
passe par une vision dynamique de l’anatomie pathologique.
parésie/plégie +/- troubles
respiratoires et sphinctériens
selon le niveau du traumatisme) afin de diagnostiquer
les lésions médullaires intrinsèques (contusion, hématome, section) et les causes
de souffrance médullaire
d’origine extrinsèque (hématome épidural antérieur ou
Les Lésions Rachidiennes
Chroniques.
Elles sont la conséquence de
micro ou de traumatismes répétés, pathologie pour le
moins fréquente en pratique
sportive. Il s’agit de lésions
dégénératives des parois osseuses canalaires et du pourtour disco-ligamentaire du
canal rachidien : disque intervertébral, uncus, apophyses
articulaires, ligaments vertébraux (ligament longitudinal
postérieur, ligaments jaunes,
ligament inter-épineux). Elles
conduisent à l’instabilité
disco-ligamentaire et à la sténose acquise du canal rachidien, pouvant renforcer une
sténose développementale,
avec également un risque radiculaire et médullaire.
La radiographie conventionnelle, voire le scanner, apprécieront les mensurations canalaires par la mesure du diamètre antéro-postérieur du
canal rachidien (DAP, sténose
franche < 11 mm) et de l’indice de Torg qui est le rapport entre le DAP et le diamètre sagittal de la vertèbre
(figure 1). Le Torg est normal
autour de 1, la sténose est
considérée comme modérée
si le Torg est < 0,8, et sévère
si le Torg est < 0,6.
Figure 3 : Séquence de “scopie” IRM sagittale dynamique (sélection de 3 coupes entre flexion et extension). Contact rétro-médullaire C5-C6 en extension, pas de sténose (IMC normal).
Figure 4 : IRM de hernies discales C6C7 et C4-C5 en séquence dynamique
(extension, flexion).
Le scanner différentie aisément la « hernie discale
molle » de la « hernie dure »
(hernie calcifiée, « barre » ostéophytique canalaire, processus uncarthrosique fora-
minal) qui traduit davantage
un processus ancien.
L’IRM conventionnelle statique permettra seule la mesure de l’Indice Médullo-Canalaire ou IMC (figure 1) qui
apprécie l’espace péri-médullaire de réserve correspondant au LCR amortisseur des
chocs. L’IMC se définit
comme le rapport du diamètre sagittal cordon médullaire sur le DAP (IMC 0,5 =
normal ; 0,6= limite ; ≥0,7=
étroit). L’IRM permet, en
outre, comme la radiographie conventionnelle et le
scanner, mais sans RX, la mesure du DAP et de l’indice de
Torg.
L’IRM dynamique (figure 2)
seule appréciera la variation
des conflits selon la position
du rachis et donc le retentis-
sement de l’instabilité : appui
médullaire antérieur, postérieur ou mixte, réduction ou
aggravation en flexion et/ou
extension d’une compression
d’origine osseuse ou discale
pré-médullaire, mais aussi osseuse ou ligamentaire rétromédullaire (figure 3). Nous
avons pu ainsi observer des
hernies discales (figure 4)
dont l’effet compressif prédominait nettement en extension rachidienne et dont
le
retentissement
était
moindre en flexion.
L’IRM, en complément de
l’examen clinique, est donc
devenue la base officielle en
matière d’imagerie de la
nouvelle classification des lésions cervicales pour l’aptitude au rugby professionnel.
Elle détermine des groupes
de sténose modérée, franche
ou sévère selon les mensurations et l’absence ou la présence d’une compression médullaire. Elle détermine des
groupes de risque cervical
croissant de G0 (probabilité
de risque médullaire non modifiée) à G3 (contre indication absolue à la pratique du
rugby, probabilité de risque
médullaire très augmentée
jugée inacceptable).
Elle identifie la notion de
moelle fragile (figure 5), paramètre d’imagerie important de la classification.
Les tableaux 2 et 3 montrent
les variations de l’IMC en
fonction de l’âge des joueurs
et de la technique utilisée.
“anormal”
Normal
IMC
La radiographie simple avec
clichés dynamiques prudents
détermine les critères de gravité des entorses (désalignement somatique, bascule
apophysaire, écart inter-épineux). En cas de fracture on
évitera bien sûr les clichés dynamiques et on essayera de
localiser avec précision les lésions fragmentaires (soma,
arc moyen, arc postérieur) et
de préciser si elles sont
stables ou instables, donc
potentiellement
orthopédiques ou chirurgicales. On
rappellera
la
difficulté
d’étude de la charnière cervico-dorsale en radiologie
conventionnelle et l’archaïsme des tomographies
conventionnelles.
Ainsi le scanner avec reconstructions multiplanaires permet un diagnostic de locali-
MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
Bien sur les sténoses sont plus
fréquentes chez les sujets
plus âgés (>21 ans). L’IRM dynamique par ailleurs n’augmente pas nécessairement de
façon significative le pourcentage de sténose, mais au
contraire peut diminuer l’incidence des compressions selon la position du rachis. Elle
permet en outre une expertise plus fine des cas diffi
ciles, et notamment elle facilite la classification parfois
délicate entre G2 et G3. Une
évaluation multidisciplinaire
spécialisée (médecin du
sport, médecin imageur et
chirurgien) nous paraît alors
nécessaire en conjuguant la
clinique et l’IRM (statique et
dynamique). La radiographie
standard et le Torg passent
alors au rang des archaïsmes.
Tableau 2
limite (0.6≤MCR<0.7)
étroit (≥0.7)
Moins de
21 ans(n=57)
37 (65%)
12 (21%)
8 (14%)
21 ans et plus
(n=70)
46 (66%)
10 (14%)
14 (20%)
Tableau 2 : Distribution selon l’âge des Indices Médullo-Canalaires (IMC) mesurés
chez des joueurs de rugby professionnels asymptomatiques (n=127) en utilisant
l’IRM statique lors des saisons 2002-03 et 2003-04.
Tableau 3
"anormal"
Figure 1 : Indice Médullo-Canalaire (2/1)
et Indice de Torg (3/4).
1 et 3 = diamètre antéro-postérieur du
canal rachidien (DAP).
2 = diamètre du cordon médullaire.
4 = diamètre antéro-postérieur de la vertèbre.
postérieur, hernie discale, lésions ligamentaires).
L’IRM encéphalique et l’angio-IRM des vaisseaux du cou
seront performantes (séquences angiographiques,
flair et diffusion) pour étudier les dissections et leur retentissement cérébral.
IRM
Statique
Introduction
Figure 2 : Schéma des positions du
rachis cervical lors de l’IRM statique et
dynamique
(position neutre, hyperextension et hyperflexion). L’antenne rachis antérieure est
enlevée lors de l’étude dynamique réalisée entre la flexion maximum et l’extension maximum en “scopie IRM” sans
déviation latérale, sans pause, ni cale
sous le rachis.
Figure 5 : IRM rachidienne cervicale et médullaire.
Bloc vertébral congénital C4-C5 (IMC limite en C3-C4 au bord supérieur du bloc).
Moelles “fragiles” : canal étroit avec oedème médullaire (IMC à 1 en C5-C6 et C6-C7, myélopathie cervicarthrosique), et fente
syringomyélique.
IRM
Dynamique
PAGE
2
IMC
normal
(<0.6)
<21 ans (n=25)
limite
(0.6≤MCR<0.7)
étroit
(≥0.7)
19 (76%)
6 (24%)
0
≥21 ans(n=54)
33 (61%)
18 (33%)
3 (6%)
tous les joueurs
(n=79)
52 (66%)
24 (30%)
3 (4%)
tous les joueurs
(n=79)
48 (61%)
26 (33%)
5 (6%)
Tableau 3 : Distribution des IMC mesurés chez des joueurs de rugby professionnels
(n=79) en utilisant l’IRM statique et dynamique lors des saisons 2004-05 et 2005-06.
MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
Intérêt des tests neuropsychologiques
au cours des commotions cérébrales
dans le sport
PAGE
4
Chermann J-F.
Service de neurologie, Hôpital Léopold Bellan,19-21, rue Vercingétorix, 75674 PARIS CEDEX 14
La commotion cérébrale (CC)
est définie par une altération
immédiate et transitoire des
fonctions supérieures consécutive à un traumatisme crânien. Le syndrome post-commotionnel demeure la principale complication à court
terme. Si la commotion cérébrale qui appartient aux
traumatismes crâniens dits
légers, semble initialement
de pronostic rassurant, des
complications à court et à
long terme sont à craindre,
surtout si la prise en charge
initiale a été négligée.
L’éventualité d’un risque cumulé à partir de la troisième
commotion semble consensuelle. A long terme du fait
d'une pratique sportive traumatisante, les commotions
répétées sont responsables
de troubles cognitifs chroniques post-traumatiques.
Le but de cet article est de
proposer une attitude pragmatique au corps médical qui
s’occupe des sportifs commotionnés. Seule, ici, ne sera
abordée que la partie neuropsychologique.
La CC est définie comme un
processus
physiopathologique complexe touchant le
cerveau victime d’un traumatisme. Des signes classiques
initiaux transitoires sont répertoriés (yeux hagards, ralentissement de la réponse
verbale, confusion ,propos
incohérents, troubles de
l’équilibre, labilité émotionnelle, troubles mnésiques,
perte de connaissance) tout
comme des symptômes précoces (céphalées, vertige,
nausées) et retardés (céphalées persistantes, troubles attentionnels et mnésiques, fatigabilité, irritabilité, intolérance au bruit, troubles du
sommeil, troubles de l’humeur).
La perte de connaissance est
loin d’être omniprésente
(10%) et n’est donc pas indispensable
au
diagnostic
(Cantu, 2007). La disparition
des signes est progressive. La
CC dans son tableau typique
n’est associée à aucune anomalie à l’IRM cérébrale (Aubry et al., 2002).
La CC réalise une atteinte diffuse du système nerveux central cortical, sous- cortical et
du tronc cérébral à la suite de
mécanismes d’accélérationdécélération induits par le
choc sur la boîte crânienne.
Le cerveau mobile est alors
projeté d’avant en arrière ou
inversement contre les parties osseuses (Hinton-Bayre
et al., 2004).
Les tests neuropsychologiques occupent une place
très importante dans la prise
en charge initiale des commotions.
Dans un premier temps, ils
confirment le diagnostic
(toute commotion comportant une amnésie dite posttraumatique) alors que dans
un second temps il vont guider le « return to play » ou le
retour sur l’aire de jeu.
Les tests réalisés à ces différentes étapes sont bien distincts.
L’amnésie initiale dite posttraumatique est constituée
de l’amnésie antérograde
(oubli à mesure car impossibilité de retenir les informations nouvelles) et de l’amnésie rétrograde (qui porte sur
les évènements autobiographiques et sémantiques qui
ont précédé l’accident).
Si l’amnésie antérograde persiste après 24 heures, il est
impératif de faire une IRM
cérébrale en urgence et de
consulter au plus vite en milieu hospitalier. En effet un
traumatisme crânien léger ne
doit pas s’accompagner
d’une amnésie antérograde
qui dure plus de 24 heures.
Pour évaluer l’amnésie antérograde, l’idéal est de réaliser un » mini mental test «
(temps de passation de 5 minutes).
Celui-ci comporte le test des
trois mots (fauteuil tulipe canard) suivi d’une épreuve de
calcul (soustraction de cinq
en cinq à partir de 100 jusqu’à 65) et le déficit de restitution d’un des mots signe
l’amnésie de fixation.
Si le MMS n’est pas disponible, l’épreuve des trois
mots suivie du calcul mental
et de quelques questions
anodines avant la restitution
des mots permet de poser le
diagnostic. Ce test peut être
réalisé à nouveau une à deux
heures plus tard afin de
constater ou non la disparition de l’amnésie antérograde.
L’amnésie rétrograde
est
évaluable en demandant au
joueur traumatisé de citer les
dernières actualités dont il a
entendu parlées. S’il n’y arrive pas, il faut lui donner des
indices. On peut aussi lui demander le nom du président
de la république, l’endroit où
il a passé ses dernières vacances et surtout son dernier
souvenir avant le traumatisme. Ce dernier permet de
mesurer l’étendue de l’amnésie rétrograde.
Il est impératif que le joueur
soit mis au repos jusqu’à régression totale des signes
post-commotionnels avant
une reprise par paliers sous la
stricte autorité du médecin
du club.
Le règlement de l’IRB stipule
un arrêt de trois semaines de
l’activité traumatisante après
toute commotion. La reprise,
avant ce délai, doit être autorisée par un neurologue ou
un neurochirurgien spécialiste afin de déterminer premièrement : la disparition de
tout signe post-commotionnel lors de l’effort et deuxièmement : vérifier la normalisation des tests neuropsychologiques. Il existe en effet
une véritable concordance
entre l’amélioration des
symptômes et des tests.
Avant d’évoquer les tests qui
vont jouer un rôle fondamental dans le « return to
play », il est aussi impératif
de réaliser le score de la commotion. Selon les différentes
publications, la plus appropriée semble être celle de
Cantu(2001).
La gravité est fonction de la
durée de la perte de connaissance mais aussi de la persistance de l’amnésie post-traumatique et de l’étendu du
syndrome post-commotionnel. C’est pourquoi sa cotation n’est réalisée qu’une semaine plus tard (McCrea et
al., 2002). La gravité de la
commotion sera prise en
compte pour la reprise du
contact ainsi que les antécédents de commotion.
Quels sont les tests neuropsychologiques que
l’on utilisera pour autoriser la reprise ?
Ils visent à mesurer le temps
de latence des réponses et
évaluent le ralentissement
idéo-moteur consécutif à la
commotion. Ils permettent
un suivi évolutif. Ils constituent l’un des éléments principaux qui vont guider la reprise du jeu. Tout joueur de
MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
rugby devrait idéalement
dans l’avenir pouvoir bénéficier d’une batterie de tests
en début de saison, tests à
refaire en cas de commotion.
Seule la normalisation des
tests en adéquation avec la
disparition de tout symptôme autorisera la reprise
des contacts.
Les tests sur papier conseillés
sont : le trail making test B, le
Digit symbol substitution test
dérivé de la WAIS (Wechsler
adult intelligence scale revised) . Ils permettent de mesurer un ralentissement de la
vitesse d’exécution en cas de
CC (Makdissi et al., 2001). Le
trail making test A et B sont
faciles et rapides à utiliser et
ont notre préférence.
Mais les tests sur ordinateurs
qui mesurent le temps de réponse à la milliseconde près
et qui possèdent des milliers
de combinaisons aléatoires
sont très efficaces et moins
sensibles à l’effet test que
ceux réalisés avec un papier
et un crayon. Ces derniers
peuvent même être normaux
comparés à ceux sur ordinateur chez des sujets victimes
de TCL comme l’ont montré
Bleiberg et al ,( 1997, ou encore, en 2001), une équipe
Australienne qui a évalué
chez 6 joueurs de football
australien
commotionnés
l’intérêt des tests sur ordinateurs (Cogstate) par rapport
aux tests sur papier (Trail making test B ou DSST) (Makdissi et al., 2001). Les auteurs
de la conférence de Vienne,
citent plusieurs exemples de
batterie
sur
ordinateur
comme l’IMPACT, la CogSport, la CogState sans en
conseiller aucune en particulier (Aubry et al., 2002).
Les joueurs peuvent les passer sans l’aide d’un neuropsychologue et dans le cas de la
CogState son temps de passage est de 15 à 20 minutes
(Collie et al., 2003a ; Collie et
al., 2003b ; Makdissi et al.,
2001).
Néanmoins le fait que les
athlètes puissent passer les
tests sur ordinateurs seuls
n’est pas non plus un gage de
bonne passation. Un international de rugby français évoluant dans un club anglais
me signala ne pas avoir luimême passé les tests en début de saison, prétextant un
manque de temps et s’être
fait remplacé par le kinésithérapeute du club. Les tests
PAGE
5
Intérêt des tests neuropsychologiques au cours des commotions cérébrales Suite
papier crayon, en revanche,
nécessitent la présence obligatoire d’un examinateur.
Le trail making test A doit
être réalisé sans erreur dans
un laps de temps inférieur à
30 secondes. Le trail making
test B doit être réalisé sans
erreur dans un laps de temps
inférieur à 60 secondes.Encore une fois l’idéal étant de
comparer les résultats, qui
varient d’un sujet à l’autre
avant et après la commotion.
Au total les tests neuropsychologiques occupent une
place déterminante dans la
prise en charge des commotions. Ils confirment le diagnostic et demeurent l’élément d’objectivité le plus facile à obtenir dans le but de
guider le retour sur l’aire de jeu.
L’auteur tient à remercier Hubert Vidalin avec qui il a rédigé une conduite de prise
en charge du sportif commotionné applicable à tous les
sports.
Annexe 1
1- Echelle de CANTU [6], référence du football américain :
Grade 1 : pas de perte de
connaissance (PC) et amnésie
post traumatique de moins
de 1 heure.
Grade 2 : PC de moins de 5
minutes et/ou amnésie de
moins de 24 heures.
Grade 3 : PC de plus de 5 minutes et/ou amnésie de plus
de 24 heures. Avec la réserve
d’un examen de suivi.
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SAC
FICHE COMMOTION
(standardized assessment
of concussion)
1) Orientation
Nom : ............................................................ Prénom : .........................................................
Date de naissance : ...................................... âge :................................................................
Club : ......................................................................................................................................
Mois :
0–1
Date :
0–1
Jour de la semaine :
0–1
0–1
Année :
Heure (dans l’heure) : 0 – 1
Score total d’orientation :
………sur 5
ATCD : ....................................... commotion(s) :................................... nombre : ...............
Classification de la commotion : stade
Amnésie rétrograde : oui non
Si oui l’évaluer en heures, jours, semaines : .........................................................................
Amnésie post-critique : durée
2) mémoire immédiate
Score total mémoire imméliste
Essai 1 Essai 2 Essai 3
limonade
0-1
0-1
0-1
camion
0-1
0-1
0-1
musée
0-1
0-1
0-1
passoire
0-1
0-1
0-1
sauterelle
0-1
0-1
0-1
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chiffres en arrière
6-1-2
3-4-8
4-9-2-5
3-8-5-9-8
mois en sens inverse :
séquence entière réussie vaut
1 point
score total de concentration :
………sur 5
In search of a united definition Ronald Ruff Brain injury
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total
Syndrome post-commotionnel : oui non
Si oui
Durée : ....................................................................................................................................
Symptômes : ...........................................................................................................................
Au repos : ...............................................................................................................................
A l’effort : ..............................................................................................................................
Examens complémentaires : scanner - IRM
Tests neuropsychologiques : oui non
Si oui : ....................................................................................................................................
Scores de SAC sur 30 : ............................................................................................................
<12h : ............................................................ < 1sem : .........................................................
si à 1sem<28 à 3sem : ............................................................................................................
3) concentration
Date reprise compétition : ................................................................................. semaine (s)
FICHE DE SURVEILLANCE PATIENT VICTIME
D’UNE COMMOTION CEREBRALE
CLASSIFICATION DE LA COMMOTION
4) rappel retardé des mots
mot 1 :
mot 2 :
mot 3 :
mot 4 :
mot 5 :
0–1
0–1
0–1
0–1
0–1
score total des mots retardés :
………sur 5
Résumé des scores
totaux :
orientation : 5
mémoire immédiate : 15
concentration : 5
rappel retardé : 5
total complet des scores : 30
Tableau
Grades de gravité
Commotion cérébrale
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Confusion transitoire
Perte de connaissance
Confusion transitoire
Pas de perte de connaissance
Durée symptômes<15 min
Pas de perte de connaissance
Durée symptômes>15 min
1) EXAMEN DU MALADE A L’ARRIVEE
- conscience : somnolence ? .....................................................................................................
- score à la SAC le plus tôt après le trauma :..............à une heure : .............à 24h :..............
- recherche signes de localisation : déficit moteur, sensitif, signe de Babinski…
2) ANALYSE DES SIGNES SUBJECTIFS
- Céphalées :..................................................Acouphènes : .....................................................
- Vertiges : .....................................................Vomissements : ..................................................
- Nausée :...................................................................................................................................
- Vision double :............................................ troubles mnésiques : ........................................
Aperçu neurologique :
perte de connaissance (si oui,
durée) : .................................
amnésie rétrograde (dernier
souvenir avant le choc) :
...............................................
amnésie post-traumatique
(rappel d’événements après
le choc) :.................................
force :.....................................
sensation :..............................
coordination : ........................
Manœuvres à effectuer
non initialement (après
une semaine)
5 petits sauts
5 poussées
5 accroupissements
5 fléchissements des genoux
3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES (non obligatoires)
- NFS iono sang CPK, noter anomalies :...................................................................................
- Scanner cérébral pour éliminer hématome sous dural en cas de grade 3
4) SURVEILLANCE REGULIERE
- toutes les 4 heures si examen initial rassurant les 12 premières heures
- pouls :tension artérielle : ...........................conscience : ........................................................
- si hémorragie cérébrale à l’imagerie, si apparition de vomissements, d’un hoquet ou de
troubles de la conscience avec somnolence transfert en urgence neurochirurgicale en
grande garde.
5) TRAITEMENT
- Repos
- Pas d’antalgiques usuels type paracetamol si céphalées car risque d’instaurer des
céphalées chroniques par abus d’antalgiques
- abstention thérapeutique souhaitée
- Perfusion non indiquée sauf si iono pathologique, vomissements mais pas de loperamide
6) Si après 12 heures pas d’évolution des signes : autorisation de sortie après avoir fait
le SAC.
(d’après McCrea et al., 2002)
MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
La récupération en Rugby
PAGE
7
La récupération en Rugby Suite
Charles-Yannick Guezennec, Julien Piscione
Pôle de Médecine du sport de l’Essonne/Centre National du Rugby
PAGE
6
Résumé
La récupération d’un match
de rugby impose une double
récupération. Une récupération des réserves métaboliques utilisées pour les déplacements et le travail musculaire isométrique ainsi qu’
une récupération des lésions
musculaires et des processus
résultants
inflammatoires
des contacts.
Pour évaluer les temps de récupération il faut connaître
avec exactitude le niveau de
ces contraintes. Il faut évaluer la diminution de performance qui en résulte. Il faut
dégager des index fiables de
la récupération. La maîtrise
de ces paramètres doit permettre de déterminer l’efficacité des différentes méthodes de récupération.
Les méthodes utilisées reposent toutes sur un même
principe qui consiste à analyser les déplacements en
termes de distance et d’intensité. On peut estimer que
la durée moyenne de resynthèse des réserves glycogéniques s’inscrit dans cet intervalle de temps entre 24 et 48
heures après un match de
rugby. Plusieurs travaux
montrent l’intérêt d’utiliser
l’augmentation des Creatine
Phospho Kinases sanguines
(CPK) à l’issue d’un match de
rugby pour évaluer le niveau
de contrainte musculaire et
la cinétique de récupération.
L’augmentation des CPK circulantes est bien corrélée
avec le temps de jeu de
chaque joueur et le nombre
d’impacts.
Les résultats les plus récents
sur la comparaison des différentes méthodes de récupération soulignent l’intérêt de
la récupération active combinée aux différentes techniques de cryothérapie.
Introduction
La récupération en rugby
pose le problème général de
la récupération en sport collectif. Cet aspect a été largement étudié, il repose sur les
bases physiologiques de ce
type d’activités qui sont
constituées d’efforts intermittents d’intensité variable.
En plus de ce type de
contraintes, le rugby présente des particularités qui
sont : le volume total du travail isométrique de poussée
et le nombre d’impacts et de
contacts. , la répétition de
chocs, de percussions et
d’exercices courts et très intenses qui sollicitent des
contractions musculaires de
type excentrique produits au
cours d’un match de rugby,
peut-être délétère pour les
structures membranaires des
cellules musculaires et donc à
terme, pour la fonction musculaire elle-même lorsque la
récupération devient insuffi
sante.
On peut donc, énoncer
comme principe de base, que
la récupération d’un match
de rugby imposera une
double récupération. Une récupération des réserves métaboliques utilisées pour les
déplacements et le travail
musculaire isométrique et
une récupération des lésions
musculaires et des processus
inflammatoires
résultants
des contacts.
Pour évaluer les temps de récupération il faut connaître
avec exactitude le niveau des
contraintes que nous venons
d’énumérer. Il est nécessaire
d’évaluer la diminution de
performance qui en résulte.
Godemet 2004). Notons que
ces chiffres moyens ont significativement augmenté au
cours de ces vingt dernières
années (FFR, 1981; Baqué,
1982; Godemet 1986 et
1994). Récemment deux méthodes concurrentes beaucoup plus précises se sont développées, l’analyse par de
multiples caméras des déplacements des joueurs et l’analyse par le port de GPS individuels.
Malgré ces progrès dans
l’analyse des déplacements il
reste une composante majeure de la dépense énergétique, très difficile à évaluer,
qui est celui de la dépense
liée au travail isométrique
sans déplacement externe
mesurable. Une revue de la
question, publiée en 2003
par Duthie et al., a permis de
résumer les données obtenues par enregistrement vidéo ; cette méthode consiste
à répertorier l’ensemble des
actions réalisées par les différents joueurs et à leurs attribuer une valeur d’intensité à
partir d’une classification
préalablement établie.
Les méthodes utilisées ont
évoluées avec le temps, mais
elles reposent toutes sur un
même principe qui consiste à
analyser les déplacements en
termes de distance et d’intensité.
L’avantage de cette méthode
tient au fait, que toutes les
actions dynamiques et statiques sont prises en compte ;
l’inconvénient résulte de
l’absence de quantification
directe de la dépense énergétique. L’ensemble des données obtenues confirme le
fait que les activités de
faibles et moyennes intensité
représentent 85% du temps
d’un match de rugby, et que
15% du temps comporte des
activités de fortes intensités
qui diffèrent selon les postes.
Les activités statiques sont
nettement plus longues chez
les avants, dues aux mêlées
et aux mauls ; selon Roberts
et al. (2008) le temps total de
travail statique par match est
autour de 7 min pour les
avants alors que leur temps
de course rapide est de 2 min.
Au début, cette analyse reposait sur un descriptif visuel
réalisé par un observateur. En
moyenne, un joueur qui reste
en match 80 minutes, réalise
un effort d’une intensité le
plus souvent supra maximale
de 2 à 4 secondes (démarrage-sprint, sauts, blocagechangement de direction,
duels, percussions, placages,
poussées…) toutes les 30 à 40 s,
soit environ 110 à 115 actions
intenses par joueur et par
match (Cazorla, Boussaidi,
Par contre, le temps de
course rapide est plus élevé
chez les arrières. Les tackles
sont plus fréquents chez les
arrières. Les limites pour la
mesure exacte des distances
par enregistrement vidéo, a
soutenu l’intérêt d’utiliser la
méthode GPS afin de mesurer précisément la distance
totale parcourue en match
(Cunliffe 2009). Les résultats
obtenus montrent que cette
distance est entre 7 et 8 Kms
pour un match de niveau in-
Il convient de dégager des index fiables de la récupération. La maîtrise de ces paramètres doit permettre d’évaluer l’efficacité des différentes méthodes de récupération.
Evaluation de la dépense
énergétique en match
Plusieurs études se sont attachées à évaluer le niveau de
dépense énergétique en
match.
MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
ternational, autour de 11%
sont courus en sprint ou sur
un rythme rapide. Cette méthode confirme les différences précédemment observées entre arrières et avants,
ces derniers ayant une distance totale plus élevée et les
arrières des distances de
sprint plus longues. L’estimation de la dépense énergétique liée aux déplacements
serait, selon ces auteurs, autour de 1400 Kcal pour les arrières et de 1600 Kcal pour les
avants.
La réalité de la dépense totale est certainement plus
élevée car il est actuellement
très difficile d’évaluer la dépense des efforts statiques et
celle due aux chocs, impacts,
changements de direction et
détente verticale. Il est fort
probable que la dépense
moyenne dépasse les 2000
Kcal pour un match de haut
niveau, ce qui correspond à
la dépense énergétique des
activités conduisant à l’épuisement des réserves glycogéniques. Ces analyses successives ont mis en évidence une
évolution des contraintes
physiologiques du rugby
haut niveau. En vingt ans le
rugby s’est complètement
transformé : moins de phases
statiques, diminution par
deux du nombre de mêlées
et de touches, augmentation
considérable des phases dynamiques et de défense, percussions, placages, regroupements actifs, temps de jeu
collectifs et individuels plus
longs.
A ceci, il convient d’ajouter
l’évolution des règles du jeu
autorisant les remplacements
et donc le « coaching », qui
permettent de conserver sur
le terrain les joueurs les plus
performants.
Les sollicitations physiques,
physiologiques, biologiques
et en conséquence les qualités requises du joueur s’inscrivent dans le même sens :
joueurs plus athlétiques, possédant plus d’«explosivité »
et de vitesse sur des distances
très courtes, beaucoup plus
de puissance tant au niveau
des membres inférieurs mais
aussi, comme l’évolution récente du jeu le démontre, de
la partie haute du corps, capables de maintenir un
rythme très élevé le plus
longtemps possible dans un
match, résistants aux percussions répétées et donc présentant une récupération ra-
pide entre deux ou plusieurs
actions intenses. Autant de
qualités qui, bien sûr, prennent toute leur acuité en
fonction du poste occupé sur
le terrain.
De cette analyse succincte, au
plan physique et physiologique, quatre groupes de
qualités se dégagent : 1)
morphologiques ; 2) explosivité-vitesse-puissance ; 3) endurance spécifique ou capacité de reproduire des actions
techniques intenses aléatoirement réparties dans des espaces et des durées de plus
en plus réduits et ; 4) physiologiques, sollicitant surtout
le métabolisme glycolytique
pour répéter des actions intenses de très courtes et
courtes durées, ainsi que le
métabolisme aérobie.
Estimation de la récupération métabolique
Elle se fait en tenant compte
des estimations de la cinétique d’utilisation des réserves glycogéniques bien
établie en fonction de la dépense énergétique. Les travaux expérimentaux d'Hermanssen (11)
montrent
qu'après un effort induisant
une dépense de 1200 à 15OO
Kcal on observe une réduction de 70 à 80 % du glycogène musculaire et que la récupération des valeurs de repos nécessite un délai de plusieurs dizaines d'heures. La
resynthèse du glycogène hépatique est sensiblement
plus rapide.
Ces différents éléments indiquent que la vitesse de resynthèse du glycogène peut varier en fonction de chaque
sujet, les résultats expérimentaux s'accordent pour
une valeur moyenne de resynthèse autour de 5 à 6
mmol de glycogène par Kg
de muscle et par heure, ce
qui représente après épuisement de réserves une resynthèse de 4% des stocks initiaux par heure de récupération.
Après un effort de longue
durée il faut donc un minimum de 24 heures pour récupérer les stocks de glycogène
de départ, cette durée peut
aller jusqu'à 48 heures. Il est
tout à fait probable que la
durée moyenne de resynthèse des réserves glycogéniques s’inscrit dans cet intervalle de temps entre 24 et 48
heures après un match de
rugby. Il est important sur un
plan pratique que cette durée puisse être réduite par
des apports nutritionnels
riche en hydrates de carbone
dès la fin du match et qu’elle
puisse être augmentée par
une reprise trop précoce des
entraînements intenses.
Evaluation des effets
des chocs et des impacts
et du travail musculaire
excentrique
Il a largement été démontré
que les contraintes mécaniques diverses s’exerçant sur
le muscle aboutissent à une
forte réponse inflammatoire.
Le point de départ est tissulaire il prend son origine au
niveau des structures membranaires du tissu musculaire
qui possède des systèmes de
liaisons intercellulaires qui
sont
sensibles
aux
contraintes mécaniques. Ces
contraintes sont prises en
compte au niveau de la membrane par un système de molécule d’adhésion : les intégrines, mais aussi à partir des
phénomènes métaboliques
intra-musculaires.
Cette réponse intègre donc,
dans un même ensemble la
totalité des contraintes locales du muscle. Elle déclenche une réponse systémique qui met en jeu les mécanismes généraux de réponse à l’inflammation qui
dans ce cas spécifique passe
par un recrutement de cellules sanguines telles que les
neutrophiles et les macrophages.
La régulation entre la réponse locale et générale
semble en grande partie assurée par la réponse des cytokines avec une balance entre
cytokines pro-inflammatoires
et anti-inflammatoires. Les
cytokines sont des glycoprotéines solubles qui modulent
les relations entre les cellules
immunitaires et non-immunitaires de l’organisme. Les cytokines facilitent l'afflux de
lymphocytes, monocytes et
autres cellules impliquées
dans la réponse inflammatoire. Une grande variété de
cellules et d’organes, tels le
foie et le cerveau, sont capables de répondre à différentes cytokines.
Les cytokines peuvent être
groupées selon leur structure
ou leur fonction en interleukines (IL), en interférons
(INF), en facteur de nécrose
tumorale (TNF), en facteurs
de croissance et en chemokines. Ces cytokines sont appelées "inflammatoires" ou
"pro-inflammatoires" ou «
anti-inflammatoires »… Les
réponses cytokiniques à un
exercice musculaire sont
constituées par une réponse
précoce et intense des cytokines pro-inflammatoires suivie par une réponse coordonnée de cytokines anti-inflammatoires (Pedersen). Les
concentrations salivaires et
urinaires d’interleukine 6
(IL6, protéine pro-inflammatoire) sont augmentées après
un exercice physique excentrique et/ou intense.
Cette réaction des cytokines
possède aussi une bipolarité
d’intégration des contraintes
inflammatoires et métaboliques, ce qui est parfaitement illustré par l’évolution
des connaissances sur le rôle
de l’IL6, à la fois médiateur
de l’inflammation et jauge
du niveau de glycogène musculaire.
Les taux d’IL6 sont positivement corrélés aux concentrations sériques en myoglobine
et en créatine kinase spécifique du muscle squelettique
(MM3 créatine kinase), deux
marqueurs de la souffrance
musculaire. La réponse circulante des enzymes intramusculaires est utilisée depuis
longtemps pour évaluer la
souffrance musculaire à une
contrainte. Le mécanisme de
cette réponse suit l’évolution
de la gravité des lésions musculaires.
Dans un premier temps l’élévation sanguine des taux de
Créatine Phospho Kinase
(CPK) résulte d’une simple
augmentation de la perméabilité musculaire. L’apparition de dommages plus importants des structures du
muscle et plus particulièrement les ruptures de membranes renforce ce phénomène.
Ce type de réponse permet
d’utiliser l’évolution des taux
de CPK et de marqueurs immunitaires et des cytokines
comme des indicateurs du niveau de contraintes subies
par le muscle pendant le
match et surtout d’évaluer la
cinétique de récupération. Il
faut aussi rappeler que la réaction inflammatoire des
exercices physiques très
contraignants est associée
avec une modulation des
fonctions immunitaires. Ce
fait souligne l’intérêt de
suivre simultanément l’évolution de certains paramètres
de l’immunité pour suivre la
récupération. De façon générale, il a été proposé un modèle de réponse des muscles
aux dommages causés par les
sports de contacts (Smith et
al 2008).
Selon ces auteurs on distingue trois phases : une première phase de destruction
musculaire, dont le pic se si-
tue immédiatement après le
match mais qui peut s’étaler
sur plusieurs jours ; une 2ème
phase de réparation dont le
pic se situe entre 5 et 7 jours
et ; une 3ème phase de remodelage musculaire qui
permet de retrouver un
muscle totalement fonctionnel et qui peut s’étendre jusqu'à plusieurs semaines.
Ces éléments soulignent l’intérêt pratique et fondamental d’un travail qui a utilisé le
delta d’augmentation des
CPK a l’issue d’un match de
rugby pour évaluer le niveau
de contrainte musculaire et
la cinétique de récupération
(Smart et al 2008).
Les résultats montrent que
l’augmentation des CPK circulantes est bien corrélée
avec le temps de jeu de
chaque joueur et le nombre
d’impacts. Ces auteurs proposent d’utiliser le delta CPK
pour suivre la récupération
individuelle
de
chaque
joueur. Un travail réalisé par
une équipe japonaise a permis de mesurer la réponse
immunitaire lors de deux
matchs consécutifs en rugby
à 7, séparés par un intervalle
de 4h (Takahashi et al 2008).
Les
paramètres
étudiés
étaient la numération leucocytaire, le dosage des immunoglobulines, l’évolution des
compléments, le typage
CD11 et CD16, la réponse dynamique de l’activité phagocytaire et les taux de radicaux
libres. L’ensemble de ces données montre de faibles changements après le premier
match et un effet net après le
deuxième match.
Ceci permet de conclure qu’il
existe dans cette situation
particulière un effet cumulatif sur les paramètres immunitaires de plusieurs matchs
de rugby séparés par une récupération incomplète. L’ensemble de ces données souligne de façon évidente l’intérêt majeur d’évaluer les effets des contraintes mécaniques sur le système musculaire et sur les répercussions
systémiques lors de la récupération d’un match de
rugby.
Les altérations métaboliques
et structurales du muscle
sont responsables d’une diminution de performance à
l’issue d’un match. A ce jour,
un seul travail non publié
(Piscione et al.) a été réalisé
immédiatement
à l’issue
d’un match international de
joueurs de moins de 19 ans.
Ce travail met en évidence
une augmentation entre 4 et
5 % du temps de sprint sur 10
et 20m, une diminution de
6% de la détente verticale ; la
force isocinétique du quadriceps a été mesuré à intervalle
régulier dans les jours suivants, le pic de diminution de
force se situe 12h après le
match et s’étale jusqu’à 72h.
Méthodes d’optimisation de la récupération
Les différentes méthodes de
récupération applicables au
rugby, ont fait l’objet d’un
travail comparatif de Gill et
al. (2007) ; des joueurs de
haut niveau ont été suivis à
l’issue de quatre matchs successifs en respectant différents modes de récupération.
La récupération a été évaluée par le dosage des CPK,
les prélèvements ont été effectués à l’issue du match, 36
heures et 84 heures après. Les
méthodes de récupération
administrées ont été : la récupération passive ; la récupération active sous la forme de
7 minutes d’ergocycle à 150w
après le match ; l’hydrothérapie de contraste qui consiste
à imposer la succession de
bain de la partie inférieure
du corps de une minute à 8La pratique du Rugby à l’entraînement ou en compétition impose une double
contrainte métabolique et
inflammatoire. L’évaluation
de la récupération métabolique peut se faire sur la base
des connaissances solidement admises de son niveau
de récupération en fonction
de la totalité de la dépense
énergétique.
Cette mesure est accessible
aux méthodes actuelles de
mesure des déplacements,
mais il reste une difficulté
dans l’évaluation de la dépense liée aux efforts statiques. La récupération des
contraintes mécaniques dues
aux impacts et aux efforts excentriques est encore du domaine de la recherche.
L’utilisation simultanée de
marqueurs de la souffrance
musculaire, de l’immunité et
de l’inflammation doit permettre une quantification.
Les résultats les plus récents
sur la comparaison des différentes méthodes proposables, utilisent cette approche multifactorielle ; ils
soulignent l’intérêt de la récupération active combinée
aux différentes techniques
de cryothérapie.
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MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
L’intérêt de l’échocardiographie
dans la prévention de la mort subite
du rugbyman
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8
Dr Laurent Chevalier
Clinique du Sport Bordeaux-Mérignac. Commission médicale LNR
A l’instar des autres disciplines sportives, le rugby n’a
pas été épargné cette dernière décennie par les accidents
cardio-vasculaires
graves et les morts subites.
Les décès ont heureusement
été rares, certains joueurs
ayant vu leur carrière stoppée à titre préventif grâce au
dépistage systématique comportant entre autres, un examen échocardiographique.
Nous disposons désormais
d’une
série
prospective
conséquente élaborée au fil
des douze dernières années,
sur les jeunes joueurs évoluant en centre de formation
et sur les plus âgés évoluant
respectivement en Fédérale
1, Pro D2 et Top 14. Cette série nous a permis d’établir
des abaques de normalité,
sur le plan électrocardiographique et échocardiographique, en fonction des
tranches d’âge et du poste
occupé sur le terrain. Ceci
simplifie notre approche car
l’échocardiographie, examen
très précieux dans le dépistage de nombre d’anomalies
à l’origine de complications
gravissimes, peut aussi induire en erreur des échocardiographistes non familiarisés à la population rugbystique.
Désormais obligatoire en
France à l’entrée, en pôles «
Péricardite
Espoirs » et « France », en
centre de formation puis lors
de la signature du premier
contrat professionnel, puis
tous les 4 ans par la suite, cet
examen permet en toute innocuité d’apprécier les volumes cavitaires, la contracti-
lité et le remplissage ventriculaires gauches, la masse
myocardique, les structures
et les jeux valvulaires mais
aussi le péricarde, l’aorte ascendante et le segment
proximal des artères coronaires.
Le rugbyman ayant des parois ventriculaires fines, surtout lorsque indexées à la
surface corporelle, le constat
de parois épaisses ne laisse
pas, comme dans d’autres
thèse d’hypokinésie. Gardons
cependant à l’esprit qu’une
hypokinésie de repos « physiologique » n’est pas rare
chez des sportifs avec une
charge
d’entraînement
conséquente. Le diagnostic
de cardiopathie dilatée doit
alors impérativement être
confirmé par une échocardiographie d’effort et une
analyse des échanges gazeux
(VO2 max., détermination
des seuils ventilatoires et du
pouls d’O2) à l’effort.
La présence d’une péricardite
liquidienne (cf. photo), parfois associée à une myocardite silencieuse potentiellement létale à l’effort constitue évidemment une contre
indication temporaire mais
absolue à la pratique de
toute activité physique soutenue. Cet épanchement liquidien, lorsqu’il est constitué, sera facilement objectivé
lors de l’examen échographique de routine.
Dysplasie Arythmogène Ventricule Droit
disciplines, la place au doute
vis-à-vis d’une hypertrophie
physiologique d’adaptation.
Des parois significativement
épaissies doivent donc faire
évoquer sans ambiguïté une
Myocardiopathie Hypertrophique ou le recours à des
substances dopantes de type
anabolisants. Un tel constat
constitue clairement une
contre indication temporaire
à la pratique de toute activité physique (entraînement
ou compétition) dans l’attente d’examens complémentaires à visée étiologique. L’utilisation du doppler tissulaire à l’anneau mitral, lorsqu’il objective une
valeur anormale reste un élément diagnostique d’appoint. Enfin, les techniques
de 2D strain myocardique demandent à être confirmées
sur des séries avec effectifs
importants de sportifs avant
d’être retenues comme critères diagnostiques indubitables.
La Cardiopathie dilatée est
également facilement dépistée par l’échocardiographie,
à la condition toutefois de se
fier exclusivement aux diamètres ventriculaires indexés
à la surface corporelle. Les
différents calculs de la fraction d’éjection ventriculaire
gauche doivent être concordants pour conforter l’hypo-
L’aptitude à la compétition
est alors en grande partie déterminée par l’évolution de
ces valvulopathies à l’échocardiographie
d’effort,
même si, là encore, nous
manquons de critères décisionnels précis.
Gardons également à l’esprit
que la découverte de certaines valvulopathies amènera à la pratique d’une antibioprophylaxie systématique
dans certains cas chez des
sportifs exposés de façon répétée aux plaies sanglantes,
avec pour corollaire une diminution du risque de complications infectieuses de
type endocardite.
L’échocardiographie est par
contre beaucoup moins performante dans le diagnostic
de la Dysplasie Arythmogène du Ventricule Droit. En
effet, les aspects de dilatation excessive du ventricule
droit, d’hypokinésie segmentaire, de trabéculations apicales ou d’anévrisme ventriculaire localisé (cf. photo),
évocateurs de cette pathologie, sont rarement retrouvés.
L’IRM reste l’examen le plus
performant à l’heure actuelle, mais néanmoins grevé
d’un taux encore trop important de faux négatifs.
Les valvulopathies à type de
fuite ou rétrécissement se développant sur d’éventuelles
anomalies structurelles de
type prolapsus ou bicuspidie
sont aisément dépistées par
l’échocardiographie. Les rétrécissements et fuites aortiques, la fuite mitrale et le
rétrécissement pulmonaire
congénital sont les plus souvent en cause. Les formes
avancées, et parfois très peu
symptomatiques, nécessitent
des mesures thérapeutiques
parfois lourdes. Dans les cas
moins sévères, les valeurs
amenant à l’interdiction de
toute pratique de la compétition ne sont pas encore
toutes validées cependant.
MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
De même, une dilatation
anormale de l’aorte ascendante (en envisageant toujours une valeur indexée à la
surface corporelle) avec
risque de fissuration ou de
rupture à l’effort sera retrou-
Anomalie
naissance
coronaire
tère pulmonaire et aorte,
reste une cause majeure de
décès chez le jeune athlète.
En effet, la coronaire au trajet inhabituel peut ainsi subir
une compression extrinsèque
à l’effort intense de la part
des deux gros vaisseaux sus
cités, à l’effort intense ces
derniers étant dilatés du fait
de l’hyper débit sanguin d’effort. Il peut en résulter un effondrement du débit coronaire, avec ischémie d’aval
du territoire myocardique et
éventuel trouble du rythme
ventriculaire mortel dans les
secondes qui suivent.
Une telle anomalie peut désormais être assez facilement
repérée sur les machines de
dernière génération, d’autant que la fenêtre ultra sonore de ces jeunes sportifs
est habituellement excellente.
En conclusion, couplée à
l’ECG de repos, l’échocardiographie permet le dépistage
de la plupart des anomalies
morphologiques
dangereuses pour le rugbyman
Dilatation Aorte ascendante
vée sans difficultés à l’échocardiographie (cf. photo).
Cette anomalie, indétectable
à l’examen clinique, sur l’ECG
et lors du test d’effort, reste
donc l’apanage de l’échocardiographie dans le bilan systématique de dépistage.
Enfin, une naissance anormale du Tronc gauche coronaire ou de la coronaire
droite (cf. photo), avec trajet
coronaire anormal entre ar-
dans sa pratique sportive.
Bien connaître les spécificités
échographiques du sport
pratiqué et du poste occupé
évitera de nombreux « faux
positifs » et leurs lots d’inquiétudes et d’examens complémentaires injustifiés. Enfin, l’échocardiographie d’effort, en pleine évolution
dans le cadre de la cardiologie du sport, semble un complément décisionnel très précieux dans certains cas.
MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
Indications, intérêts potentiels et dangers
des compléments alimentaires
Pr Xavier Bigard
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10
Institut de Recherche Biomédicale des Armées - 38700, La Tronche (Grenoble).
1. Définitions.
La notion de complément alimentaire nécessite d’être clarifiée. Le terme de complément alimentaire est relativement récent, assez souvent
mal utilisé, et désigne des
produits qui ne sont pas alimentaires. Ce terme a été défini par une directive du parlement européen au début
des années 2000. La définition d’un complément alimentaire est retrouvée dans
le décret du 20 mars 2006 qui
est une transposition pour la
loi française de cette directive européenne. Les compléments alimentaires sont définis comme étant des denrées
alimentaires dont le but est
de compléter le régime alimentaire normal et qui
constituent
une
source
concentrée de nutriments ou
d’autres substances, ayant un
effet nutritionnel ou physiologique seuls ou combinés.
Les compléments alimentaires doivent respecter des
doses journalières maximales
à ne pas dépasser et font
l'objet de déclaration auprès
de la direction de la concurrence, de la consommation et
de la répression des fraudes
(DGCCRF) qui examine leur
composition et réalise des
contrôles à l'instar des autres
catégories de denrées alimentaires.
Cependant,
contrairement aux médicaments, leur commercialisation ne nécessite pas d’autorisation individuelle de mise
sur le marché fondée sur
l'évaluation d'un dossier industriel par une instance
d'expertise. L’industriel reste
le seul responsable de la
conformité des mises sur le
marché avec les normes en vigueur, de la sécurité et de la
non-tromperie du consommateur.
Il existe des compléments alimentaires à base de plantes
et d’ingrédients naturels, ou
sous forme de complexes, de
vitamines et minéraux, dans
de nombreux secteurs tels
que la recherche de la minceur, l’amélioration de la digestion, la cosmétique, la
maîtrise du stress, la gestion
des effets secondaires de la
ménopause, etc. Le domaine
du sport représente un créneau commercial de choix,
largement exploité par les industriels agroalimentaires.
Ce qui est fondamental de
rappeler, c’est que la définition du complément alimentaire inclut la notion de déficit nutritionnel et de mau-
vaise couverture des besoins
par l’apport alimentaire classique. De tels déficits (à couvrir par des compléments),
concernent des groupes particuliers ; personnes âgées en
institution, populations en situation de grande précarité,
mais aussi les sportifs.
Pour ces catégories de la population générale, des allégations sont régulièrement
portées, plus ou moins fondées. Pour la population générale, les allégations d’effets des compléments alimentaires traitent de bénéfices pour la santé, qui bien
sûr dépendent du statut nutritionnel initial de la personne. Par extension, pour
les sportifs, les allégations
proposées par certains compléments alimentaires portent sur les performances.
C’est à l’évidence une dérive
dommageable de la justification des compléments alimentaires, puisqu’on ne
parle plus de bénéfice santé
ou de besoin nutritionnel à
couvrir, et de leurs indications. Il existe donc sur le
marché de nombreuses spécialités présentées comme
étant des compléments alimentaires, mais qui compte
tenu du fait qu’elles n’ont
pas de justification de couverture d’un besoin nutritionnel, mais d’effets sur les
performances (effet ergogène), n’entrent pas strictement dans le cadre de tels
produits nutritionnels.
2. Importance du marché
actuel
A l’évidence, le marché des
compléments alimentaires
pour sportifs est florissant.
Dès le milieu des années 90s,
il existait, uniquement aux
USA, plus de 600 spécialités
différentes, provenant de
plus de 30 sociétés. Actuellement, on estime à plus de
mille le nombre de spécialités
existant sur le marché ce qui
draine des sommes très importantes.
Un phénomène récent a été
identifié, surtout aux USA ;
on a en effet constaté que la
consommation de compléments alimentaires (ou tout
du moins de produits présentés en tant que tels) touche
aussi les jeunes non-sportifs,
uniquement pour mimer les
habitudes d’adultes sportifs
qui véhiculent pour eux des
images de réussite.
On peut estimer que parmi
toutes les spécialités présentes sur le marché, ap-
proximativement un tiers est
représenté par seulement 3
types de compléments ; les
protéines totales, les acides
aminés et dérivés (dont la
créatine) et les micronutriments (vitamines, oligoéléments et minéraux).
3. Indications des compléments alimentaires
En toute logique, l’indication
d’un compliment nutritionnel repose dans un premier
temps sur la définition d’un
besoin théorique et dans un
second temps sur une enquête permettant de vérifier
la couverture de ces besoins
nutritionnels par l’alimentation classique. Ce n’est qu’en
cas de non-couverture du besoin spécifique que les compléments alimentaires peuvent être indiqués. Cette démarche doit autant que faire
se peut être respectée ; elle
résulte d’une analyse nutritionnelle qui répond à la définition des compléments alimentaires dans une logique
de couverture des besoins
nutritionnels.
A. indication des compléments à base de protéines.
La synthèse des protéines
musculaires est essentielle au
développement de la masse
musculaire. Si les glucides représentent la source essentielle de fourniture d’énergie
au cours l’exercice intense, la
pratique régulière du sport
augmente de manière importante les besoins quotidiens
en protéines (Bigard et Guezennec, 2007). Chez le sportif, les besoins en protéines
alimentaires sont étroitement liés au type de sport
pratiqué.
Les exercices prolongés de
type endurant induisent,
pendant leur réalisation, une
réduction importante de
l'ensemble des processus de
protéosynthèse musculaire.
Dans les conditions normales,
la période de récupération se
caractérise par une augmentation importante des synthèses protéiques qui compense les altérations survenues pendant l’exercice (Lemon, 1997). Il y a un enchaînement des phases d’inhibition de synthèse et de recrudescence de construction
protéique pendant la récupération ; une attention toute
particulière doit être portée
sur la disponibilité en acides
aminés pendant cette phase
de récupération de l’exercice,
phase cruciale pour la recons-
MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
truction musculaire, et donc
au niveau d’apport en protéines alimentaires. Il est cependant inutile d’enrichir démesurément la ration en protéines car le niveau de reconstruction protéique dépend de signaux biologiques
liés à la contraction musculaire et non pas au niveau
d’apport en composés azotés. Ce qui est par contre crucial, c’est la disponibilité rapide en acides aminés pendant la récupération, afin
d’assurer le flux de synthèse
en protéines qui est augmenté. Dans l’immense majorité des cas, les besoins en
protéines du sportif d’endurance sont naturellement
couverts par une alimentation riche et variée, sans
qu’aucun supplément de
protéines ou d’acides aminés
ne soit nécessaire (Bigard et
Guezennec, 2007).
Chez le sportif de force, les
questions posées par la ration protéique sont différentes ; elles concernent les
relations qui peuvent exister
entre les niveaux d’apport en
protéines et la construction
des protéines musculaires (Bigard, 1996). Comme pour les
exercices de longue durée, le
muscle subit une inhibition
des synthèses pendant l’exercice, suivie d’un rebond pendant la phase de récupération (Lemon, 1997). De plus,
les séances de musculation
induisent un développement
de la masse musculaire, principalement lié aux réponses
locales du muscle (production de facteurs de croissance
locaux et réponses propres
de la fibre musculaire), et aux
influences anabolisantes de
certaines hormones produites pendant ces exercices
de force. Le moment crucial
est la phase de récupération
pendant laquelle il faudra
une parfaite disponibilité en
acides aminés pour assurer la
reconstruction du muscle, qui
dans ce cas de figure, se fera
de manière à assurer l’hypertrophie lente et régulière du
muscle. Les protéines en tant
que telles, n’ont pas d’effet
anabolisant propre ; mais
leur présence en quantité
suffisante pour assurer la
fourniture en acides aminés
est déterminante pour permettre les effets hypertrophiants musculaires de l’exercice de force. Chez les athlètes de force, ou pour toute
période
d’entraînement
orientée sur le développement de force, une analyse
de l’équilibre nutritionnel
sera conduite avec précision.
Dans le cas de difficultés à
couvrir les besoins en protéine, des compléments de
protéines totales seront
conseillés, en quantités limitées, et à consommer dans les
suites
immédiates
des
séances de musculation.
B. les compléments à base
d’acides aminés.
Au cours des exercices de
longue durée et en situation
de faible disponibilité en
substrats
énergétiques
(comme par exemple le glucose pendant l’exercice de
type endurant), l’organisme
a la possibilité d’utiliser un
acide aminé pour fournir de
l’énergie, la leucine. La tentation a été grande de proposer d’apporter de la leucine par voie orale, pendant
l’exercice, afin de subvenir
aux besoins en cet acide
aminé indispensable. Or dans
ce cas, la logique est plutôt
d’apporter du glucose pendant l’exercice (seul ou avec
un autre sucre facilement assimilable). Par ailleurs, il a
aussi été proposé d’utiliser
des suppléments d’acides
aminés à chaîne ramifiée
pendant l’exercice (leucine,
isoleucine, valine) afin de retarder la survenue de la fatigue (Blomstrand et coll.,
1991) ; on a maintenant obtenu les preuves expérimentales que cette proposition
reste sans aucun effet sur les
performances physiques (van
Hall et coll., 1995).
Comme nous l’avons vu plus
haut, ce qui est déterminant
chez le sportif de force, c’est
la parfaite disponibilité en
acides aminés dès la phase
précoce de récupération des
séances de musculation. Cependant, ce besoin doit être
couvert par des protéines totales, et non pas par des
acides aminés sélectifs.
En somme, dans l’immense
majorité des cas, les besoins
en protéines du sportif sont
naturellement couverts par
une alimentation riche et variée, sans qu’aucun complément de protéines ou
d’acides aminés ne soit nécessaire (Bigard et Guezennec, 2007).
Le cas particulier de la créatine. La créatine est un composé naturel présent majoritairement dans les muscles
squelettiques. Elle joue un
rôle métabolique important
puisque la phosphocréatine
constitue la première filière
métabolique permettant la
resynthèse rapide d’ATP. 204.
!
PAGE
12
Indications, intérêts potentiels et dangers des compléments alimentaires Suite
Le taux de renouvellement
quotidien de la créatine est
de 2g/j pour un sujet de 60
kg, et le besoin nutritionnel
est de 1 g/j. Ce besoin est très
largement couvert par l’alimentation diversifiée comprenant de la viande ou du
poisson. La consommation de
créatine n’a donc aucune justification nutritionnelle de
couverture d’un besoin. On a
par contre suggéré que la
créatine avait des propriétés
ergogéniques (Bigard, 1998).
Il existe de nombreuses
preuves expérimentales de
l’effet ergogénique de la
créatine sur certaines performances musculaires ; en effet, administré à raison de 20
à 25 g/j sur de courtes périodes, ce composé permet
d’augmenter les réserves du
muscle en PCr ; ceci a pour
conséquence d’améliorer les
capacités du muscle à maintenir un exercice intense, de
courte durée et répété. Cependant, et c’est un point
fondamental, il ne fait aucun
doute que les effets de la
créatine seront plus marqués
chez les sujets ayant, avant la
supplémentation, une faible
concentration musculaire de
créatine totale (les sujets sédentaires par exemple). Les
sujets régulièrement entraînés ont des concentrations
musculaires importantes en
créatine totale, ce qui fait la
prise orale de créatine totalement sans effet. C’est peutêtre en partie ce qui explique
que la lecture attentive des
résultats obtenus à ce jour
démontre que l’administration de créatine n’a pas des
conséquences constantes et
reproductibles sur les performances
physiques.
Par
ailleurs, certaines études ont
particulièrement bien démontré qu’il existe, en réponse à la prise de créatine,
des sujets « répondeurs » et
des sujets « non-répondeurs
», ce qui complexifie encore
l’analyse objective des effets
ergogéniques de cette substance (Bemben et Lamont,
2005).
C. les compléments de micronutriments.
Les vitamines, minéraux et
oligoéléments qui constituent la catégorie des micronutriments sont des substances présentes en faible
quantité dans l’organisme,
mais essentielles à de nombreuses fonctions physiologiques comme la contraction
musculaire et la réparation
des tissus lésés. Un régime
équilibré se doit d’apporter
ces substances qui sont nécessaires au bon fonctionnement cellulaire. Les minéraux
sont classiquement différenciés des oligo-éléments par
leur concentration dans l’organisme (les minéraux sont
présents dans des quantités
qui excèdent 1/10000ème du
poids corporel, alors que les
oligo-éléments sont en général présents dans des quantités 10 fois moindres).
Une part importante du marché des compléments en micronutriments est occupée
par les composés qui contribuent à la défense contre les
espèces radicalaires de l’oxygène. Les espèces radicalaires
de l’oxygène, ou radicaux
libres sont des composés à
demi-vie courte ; leur production excessive comporte
un risque certain d’oxydation
des acides gras entrant dans
la constitution des phospholipides membranaires (Hininger et Bigard, 2007). Au cours
de l’évolution, les organismes biologiques ont développé des systèmes de défense sophistiqués pour neutraliser les effets délétères
des espèces réactives dérivées de l’oxygène. Ces systèmes de défense sont principalement des enzymes antioxydantes ; les superoxydes
dismutases (SOD) à manganèse (localisées dans les mitochondries) ou à cuivre et zinc
(localisées dans le cytosol), et
les glutathion-peroxydases à
cofacteur sélénium (GPx). Il
existe d’autres systèmes de
défense reposant sur les effets biologiques de vitamines, dont l’efficacité dépend principalement de l’apport alimentaire ; ces piégeurs de radicaux libres lipophiles incluent la vitamine E,
les caroténoïdes, tel le β-carotène, le lycopène, la lutéine, et la vitamine C.
La qualité de l’apport alimentaire est susceptible de
jouer ici un rôle important
par l’apport de ces métaux
cofacteurs
enzymatiques
(Mn, Se, Cu) et des vitamines
(vitamines A, C, E).
A l’exercice, la production de
radicaux libres relève principalement de deux types de
mécanismes, l’un dépendant
de l’augmentation importante de la consommation
d’oxygène, l’autre relevant
de processus d’ischémie-reperfusion de certains tissus.
Au plan expérimental, l’augmentation de la production
de radicaux libres à l’exercice
chez l’homme, a été mise en
évidence à la fois de manière
directe par résonance spectroscopique (Ashton et coll.,
1998) et de manière indirecte
depuis plus longtemps, grâce
au dosage des marqueurs
biochimiques du stress oxydatif. Le développement
d’un stress oxydatif à l’exercice est d’autant plus évident
que l’épreuve est d’intensité
élevée et le sujet peu entraîné.
L’apport exogène en vitamine E participe à la prévention des effets délétères des
radicaux libres produits lors
d’un exercice physique, en
particulier sur le développement de lésions des membranes cellulaires. L’association de plusieurs anti-oxydants (vitamines E et C)
conduirait également à cet
effet bénéfique, bien qu’aucune étude n’ait permis
d’évaluer la synergie ou potentialisation d’une telle association. En revanche, l’hypothèse d’effets ergogènes
des composés antioxydants
ne repose sur aucune preuve
expérimentale.
Il est bien établi qu’un régime équilibré et diversifié
comportant suffisamment de
fruits et légumes permet de
couvrir l’ensemble des besoins en micronutriments,
même pour les sportifs. La
question d’une éventuelle
complémentation ne doit
s’envisager qu’en cas de perturbation de l’apport alimentaire qui conduirait à minorer la consommation de produits frais, fruits et légumes.
4. Dangers liés à la
consommation de compléments alimentaires.
Ces dangers peuvent être envisagés à deux niveaux, celui
de la santé de l’individu et de
l’éthique sportive.
A. risques pour la santé.
La consommation de compléments alimentaires mal
conduite et/ou sans justification associée à une alimentation comprenant des aliments naturels, riches en vitamines et minéraux peut
conduire à un risque de dépassement des limites de sécurité pour le consommateur.
Il suffit par exemple, de
consommer des aliments
riches en zinc complétés par
la prise d’un complément alimentaire, pour multiplier par
deux les apports nutritionnels conseillés (ANC) et approcher ainsi la limite de sécurité. Il convient donc de
rester prudent quant à la
consommation des compléments alimentaires et de favoriser des aliments à forte
densité nutritionnelle afin de
bénéficier d’un apport optimal en vitamines, minéraux
et micronutriments.
B. risques pour le respect de
l’éthique sportive
Il existe à cet égard un
double risque qui est de nature conceptuelle et réglementaire.
Conceptuellement, la demande de consommation de
compléments alimentaires ne
repose dans la plupart du
temps sur aucun argument
nutritionnel valide. En dehors de quelques cas très
conjoncturels, la complémentation en vitamines-oligoélé-
MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
ments n’a aucune justification de couverture de besoins, alors que les compléments en protéines doivent
être strictement indiqués et
contrôlés. Aucune justification nutritionnelle ne permet
non plus, de justifier la
consommation d’associations
d’acides aminés. La seule justification plus ou moins ouvertement avouée c’est
l’amélioration des performances physiques. Cette allégation est elle-même le plus
souvent non démontrée, et
quoi qu’il en soit, sans justification nutritionnelle, alors
que les compléments nutritionnels sont définis comme
devant compléter la couverture des besoins en macro- et
micronutriments.
Réglementairement,
la
consommation de compléments nutritionnels noncontrôlés fait prendre le
risque de « dopage à son insu
». Un travail récent a permis
de montrer que sur plus de
600 compléments alimentaires analysés, achetés dans
13 pays différents, 15%
d’entre eux étaient « contaminés » par des stéroïdes
anabolisants (Geyer et coll.,
2008). Ce sont des stéroïdes
inscrits sur la liste des produits interdits qui sont retrouvés, comme le stanozolol, l’oxandrolone, etc. Le développement de nouveaux
stéroïdes de synthèse ne peut
qu’accroître le risque de voir
ces produits utilisés dans des
compléments alimentaires
destinés à améliorer les performances musculaires. Ce
danger potentiel est loin
d’être négligeable car il engage la probité des sportifs,
leur respect de l’éthique
sportive, et leur carrière en
cas de sanction disciplinaire.
C’est pourquoi l’achat de
compléments alimentaires ne
peut se faire que sur des marchés officiels, assurant la production de produits strictement contrôlés lors de leur
fabrication ; dans ce domaine, l’engagement d’industriels sur la qualité des
produits mis sur le marché est
essentiel (De Hon et Coumans, 2007).
En conclusion les compléments alimentaires répondent à une définition précise, celle de couverture d’un
besoin qui ne peut l’être par
l’alimentation
classique.
Toute démarche de complémentation doit donc débuter
par la définition du besoin et
de l’état de sa couverture par
l’alimentation. Ce n’est
qu’en cas de non-couverture
qu’une
complémentation
pourra être envisagée. Force
est de constater qu’actuellement, cette démarche n’est
que très rarement adoptée
et la consommation de com-
pléments ne fait que s’accroître, uniquement sur des
allégations « d’amélioration
des performances », le plus
souvent non-prouvées. Enfin,
la diffusion de compléments
alimentaires volontairement
contaminés par des substances interdites (stéroïdes
anabolisants,
éphédrine,
amphétamines, etc.) fait courir le risque d’un dépistage
positif et de lourdes sanctions disciplinaires.
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Biochemistry,
1997, 8, 52-60.
Van Hall G, Raaymakers JSH,
Saris WHM, Wagenmakers
AJM. Ingestion of branchedchain amino acids and tryptophan during sustained
exercise in man : failure to
affect
performance.
J.
Physiol., 1995, 486, 789-794.
Ondes de choc radiales et neurocryostimulaton
pour le traitement des tendinopathies.
Ondes de choc radiales et neurocryostimulaton pour le traitement des tendinopathies. Suite
ment la tendinopathie du supra-épineux et la ténosynovite du long biceps brachial.
Dr Marc ROZENBLAT
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Centre Coralis - 32ter avenue du général Leclerc - 77330 Ozoir La Ferrière.
Réflexions à propos de nos connaissances actuelles sur la physiopathologie de la douleur des tendinopathies et 7000 cas traités en 8 ans par ondes de choc
radiales et neurocryostimulation.
Nous savons maintenant que
la douleur tendineuse n’est
pas liée à une inflammation.
La « tendinite » doit être oubliée, elle n’existe pas : il faut
utiliser le terme de « tendinopathie » pour toutes
formes cliniques de lésion
tendineuse.
De récents travaux ont permis de confirmer que la douleur des tendinopathies est
liée à une cascade d’évènements qui va stimuler les nocicepteurs présents dans l’intima des vaisseaux péri-tendineux. En sclérosant ces vaisseaux, la douleur tendineuse
disparaît, mais la lésion tendineuse est toujours présente.
Il existe bien sûr une hypothèse biochimique pour expliquer l’apparition rapide
de la douleur par la production de substances irritatives
au niveau de ces nocicepteurs mais c’est l’hypothèse
mécanique qui, à notre avis,
prédomine.
La substance fondamentale,
initialement prévue pour
faire cicatriser la lésion collagénique
tendineuse,
se
trouve en surplus dans et autour du tendon lésé. La pression locale est modifiée, augmentée. Elle sollicite les récepteurs à pression des parois des vaisseaux péri-tendineux. La néo-vascularisation
contemporaine de la rougeur
locale, exaspère/ amplifie ce
phénomène.
Alors que le tendon normal a
une orientation collagénique
régulière, le tendon pathologique montre en microscopie
électronique une désorganisation de ces fibres collagéniques, séparées par un surplus de substance fondamentale. Ces mêmes fibres collagènes sont pour la plupart individuellement détériorées.
Les ténocytes vont essayer de
réparer ces lésions collagéniques quelques soient leurs
origines macrotraumatique
ou microtraumatique.
Il arrive parfois que cette cicatrisation se fasse de manière inadaptée avec un surplus de substance fondamentale.
La tendinopathie peut être
comparée à une corde grippée:
Un dépôt se fait entre et dans
les ficelles (fibres collagènes)
de la corde (tendon) qui devient plus rigide, rétractée,
moins souple. Les tractions
sont plus difficiles. Les
contraintes au niveau de l’attache de la corde sont plus
(enthésopaimportantes
thie). Les ruptures de certaines ficelles grippées entraînent des micro-ruptures,
des déchirures partielles ou
totales (lésion intra tendineuses : fissuration, kystes,
…). Un surplus de « grippe »
entraîne une tuméfaction
(nodule tendineux). L’induration de ce « grippe » peut
exister (calcification à hydoxyapatite intra tendineux).
L’objectif du thérapeute est
de « dégripper » la corde, de
donner une orientation collagénique satisfaisante et de
restituer une pression intra
tendineuse ne permettant
pas la sollicitation des nocicepteurs
artério-veineux
péri-tendineux.
Le traitement physique simultané par ondes de choc
radiales et la neurocryostimulation permet de répondre à cette demande.
Il n’est pas inutile de rappeler
que les ondes de choc radiales percutent directement
la zone tendineuse à traiter.
L’objectif est de réaliser un
effet mécanique de type
massage transversal profond
afin d’évacuer le surplus de
substance fondamentale, de
séparer les fibres collagènes
de mauvaise qualité et de stimuler une néo-cicatrisation
collagénique.
L’utilisation dans les suites
immédiates de la neurocryostimulation permet par une
vasodilatation locale importante notamment du système
veineux et lymphatique, de
drainer les différents débris
réalisés par les ondes de choc
radiales.
Le « grippe » est évacué. Cela
évite des réactions à corps
étranger locales (souvent décrit lors de l’utilisation
unique des ondes de choc radiales comme effet indésirable post thérapeutique
avec une augmentation des
processus douloureux locaux).
Pour résumer, les buts de
l’association simultanée de
ces deux thérapeutiques
sont de dégripper la corde
tendineuse pathologique et
de faciliter l’évacuation rapide des débris collagéniques et du surplus de la
substance fondamentale.
La séance thérapeutique, selon notre protocole se déroule ainsi :
Après une évaluation clinique de la tendinopathie, la
séance d’ondes de choc est
proposée. Les ondes de choc
radiales ne doivent pas faire
mal. Le thérapeute doit trouver le seuil de tolérance à la
douleur qui est affaire de
chaque cas et qui varie à
chaque séance thérapeutique. Il choisi ses paramètres
pour rester dans la non douleur (primum movens non
nocere). La douleur ne serait
que la traduction de lésions
supplémentaires, iatrogènes
qui ne feraient qu’augmenter les délais de cicatrisations
et l’appréhension des patients pour les séances thérapeutiques suivantes.
- Le nombre de percussion
par ondes de choc radiales
est, de l’avis de tous les thérapeutes, choisi arbitrairement à 2000 coups par
séance.
- La fréquence des coups est
choisie en fonction de la
profondeur du tissu à traiter. Si le tissu est superficiel,
la fréquence est élevée
(proche des 15 Hz). Si le
tissu lésé à traiter est profond (3 à 4cm de la superficie cutanée), la fréquence
est faible (2 à 4 Hz). Tous les
intermédiaires sont possibles. Afin d’obtenir une
parfaite traçabilité, la fréquence est toujours identique pour les séances suivantes.
- Seule la pression de chaque
coup varie au fil des séances
de traitements en fonction
de la tolérance du patient
et de l’évolution de la cicatrisation de la lésion traitée.
La première séance est généralement à pression basse
dans la non douleur juste en
deçà du seuil de tolérance
du patient. Généralement,
dans les cas très favorables,
la pression augmente, toujours dans la non douleur,
au fil des séances thérapeutiques pour obtenir des
sommets proches des 4 bars
souvent synonymes de retour à la une asymptomatologie douloureuse tendi-
MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
neuse, non synonyme de cicatrisation définitive.
La fréquence des séances est
généralement de une à deux
par semaine afin de permettre des délais satisfaisants pour drainer les débris
occasionnés par les ondes de
choc radiales.
La séance de neurocryostimulation à -78°C se fait immédiatement après la séance
d’onde de choc radiales. Elle
ne se fait jamais avant, au
risque d’obtenir une anesthésie de la zone à traiter, de
perturber les sensations locales, de choisir une mauvaise pression à/des ondes de
choc radiales, et d’être délétère.
L’utilisation de températures
en deçà de -60°C semble être
plus efficace que les autres
thérapeutiques de cryothérapie même si ces dernières se
font dans des températures
négatives (<0°C). Le choc
thermique obtenu à partir de
-60°C permet d’obtenir des
vasodilatations supra-physiologiques du système lymphatique et veineux.
La neurocryostimulation permet ainsi d’accélérer l’évacuation des débris occasionnés par les ondes de choc radiales.
L’association de ces 2 thérapeutiques, l’une (neurocryostimulation) immédiatement
après l’autre (onde de choc),
nous paraît capital pour obtenir les résultats escomptés.
Trois cas d’évolution sont
rencontrés pour la satisfaction des patients :
- Le cas très favorable où en
trois séances la pression
maximale de 4 bars est obtenue. L’antalgie est retrouvée en 15 jours. Il sera toujours indiqué aux patients
sportifs d’attendre les délais
incompressibles de l’horloge biologique de la cicatrisation collagénique d’au
moins 6 semaines avant de
reprendre des contraintes
plus importantes au niveau
du tendon initialement
lésé. Les activités sportives
en deçà de la douleur sont
autorisées pendant la période de traitement. Un
contrôle et une évaluation
clinique sont généralement
effectués à six semaines de
la première séance pour autoriser la reprise des activités physiques et sportives
en intensité.
- les cas moins favorables où
il faut 4 à 8 séances en augmentant progressivement
la pression. Là aussi, la non
douleur est retrouvée et les
délais incompressibles de la
cicatrisation doivent être
respectés.
- les cas peu favorables, voire
décevants où la non douleur n’est jamais retrouvée,
même associée à d’autres
(antalthérapeutiques
giques, AINS, …). Il s’agit
probablement de lésions
tendineuses sévères de type
infarctus ou nécrose tendineuse qui malgré toutes les
thérapeutiques proposées,
ne donneront jamais des résultats satisfaisants. Un avis
chirurgical est dans ces cas
exceptionnellement
demandé.
De nombreuses tendinopathies, pour ne pas dire
presque toutes, répondent
favorablement à cette association thérapeutique.
Au niveau de l’épaule, les
tendinopathies calcifiantes
ont été parmi les premières
indications aux ondes de
choc radiales. Les travaux
réalisés avec la lithotritie ont
été transposés pour proposer
cette thérapeutique avec une
certaine efficacité.
Les différentes densités de
calcification à hydroxyapatite donnent des résultats en
fonction de l’importance de
la densité de la calcification
et non en fonction de l’étendue de celle-ci. Le nombre de
ces calcifications ne semble
pas influencer les résultats.
Les calcifications sont essentiellement liées à des
troubles métaboliques :
déshydratation, mauvaise élimination des déchets métaboliques. D’autres troubles
métaboliques sont fréquemment rencontrés, notamment l’hypo-ferritinémie liée
à une mauvaise hygiène alimentaire avec insuffisance
d’apport en aliments ferreux.
Les causes mécaniques par
une hyperactivité tendineuse
(overuse) produit/produisent
plus de déchets métaboliques. S’ils ne sont pas drainés ou éliminés, ils vont s’accumuler et entraîner une
tendinopathie calcifiante.
Les autres tendinopathies
des tendons de la coiffe des
rotateurs réagissent également favorablement à cette
thérapeutique et notam-
Au niveau du coude, toutes
les tendinopathies superficielles permettent également
une utilisation satisfaisante
avec des résultats qui dépendent de l’importance de la
dégradation collagénique du
tendon.
Il s’agit de la fameuse « épicondylite du sportif » ou «
Tennis Elbow », actuellement
peu rencontrée car techniquement les joueurs de tennis se sont améliorés. Ces tendinopathies latérales du
coude sont beaucoup plus
fréquentes chez les non sportifs et notamment chez les
bricoleurs d’où l’appellation
récente de « Castor Elbow »
des bricoleurs du dimanche
qui, entre autre, ne s’hydratent pas pendant leur bricolage.
L’épicondylalgie latérale corporéale donne de meilleurs
résultats que l’épicondylalgie
latérale d’insertion. Cela s’explique probablement pas
l’inefficacité des ondes de
choc sur l’enthèse du tendon
(l’action sur l’os est quasi
nulle).
L’épicondylalgie médiale ou
épitrochléalgie donne également/répond bien avec des
résultats satisfaisants mais il
faut être vigilant de ne pas
léser le nerf ulnaire à proximité.
Au niveau du poignet, les différentes pathologies de type
ténosynovite de De Quervain, bursite de l’entrecroisement ou tendinopathie des
tendons cubital antérieur et
postérieur donnent également des résultats satisfaisants.
Au niveau de la main, les pathologies péri tendineuses
comme les bursites des poulies digitales et les rétractions
de type de Dupuytren donnent également de bons résultats.
A notre avis, les indications
au niveau du rachis sont inexistantes.
Pour les membres inférieurs :
Au niveau du bassin, la bursite du moyen fessier et la
tendinopathie du moyen fessier avec des calcifications
péri-articulaires sont une
bonne indication et donnent
de bons résultats.
Les enthésopathies et les tendinopathies corporéales des
muscles adducteurs peuvent
être indiquées. Elles donnent
des résultats mitigés.
Au niveau du genou, toutes
les tendinopathies péri-articulaires répondent à ces thé-
rapeutiques. La tendinopathie patellaire répond favorablement alors que la bursite du TFL (ou syndrome de
l’essuie glace) donne des résultats plus mitigés. Quant à
la tendinopathie de la patte
d’oie, un traitement de la ou
des étiologies est nécessaire
avant d’obtenir un résultat
satisfaisant.
Au niveau de la jambe, les
périostites tibiales qui peuvent être assimilées à des enthésopathies du muscle tibial
postérieur. Elles répondent
également de manière mitigée à ce traitement.
Au niveau de la cheville, la
tendinopathie calcanéenne,
quelque soit sa forme clinique, avec ou sans calcification, donne également de
très bons résultats. L’enthésopathie achilléenne donne
/obtient des résultats plus mitigés.
Au niveau du pied, toutes les
tendinopathies peuvent également réagir favorablement
: fibulaire, tibial antérieur et
postérieur, long fléchisseur
propre du GO.
La fasciite plantaire n’est pas
véritablement une tendinopathie puisqu’il n’y a pas de
tendon mais est une lésion
d’une structure tissulaire
(aponévrose) proche de celle
du tendon. Elle donne les
meilleurs résultats par cette
thérapeutique. L’explication
peut être donnée par sa
faible épaisseur et la facilité
avec laquelle il est possible
de détendre cette membrane
avec un traitement mécanique adapté. La présence et
l’importance d’une épine calcanéenne n’influence en rien
le résultat.
En conclusion, l’utilisation simultanée des ondes de choc
radiales et de la neurocryostimulation a permis au fil des
années d’obtenir des résultats très satisfaisants pour les
tendinopathies.
Globalement, 75% des patients sont
soulagés en 3 séances (en 15
jours) et 80% reprennent
une activité sportive intense
à 6 semaines.
Encore faut-il connaître la
physiopathologie de ces différentes formes de tendinopathies, de l’adapter au cas
par cas, de ne pas faire mal
pendant le traitement et surtout de respecter les délais de
cicatrisation
collagénique
avant de reprendre des activités physiques et sportives
intensives.
Gueyer H, Parr MC, Koelher
K, Mareck U, Schänzer W,
Thevis M. Nutritional supplements cross-contamined and
faked with doping substances. J. Mass Spectrom.
2008, 43, 892-902.
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exercise in man : failure to
affect
performance.
J.
Physiol., 1995, 486, 789-794.
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Résultats plus mitigés
Achille insertion
Nb de cas = 54
Nb Séances = 5.3 (1 - 6)
Satisfaits = 40 %
Déçus = 60 %
Recul = 8 mois (3 - 54)
Plutôt tendance à ne plus
porter l’indication des
ENTESOPATHIES
(coude, genou,….)
Tenosynovite
de De Quervain
Nb de cas = 90
Nb Séances = 4.3 (3 - 6)
Satisfaits = 60 %
Déçus = 40 %
Recul = 14 mois (1 - 22)
Arthropathie Lombaire
Ondes de choc
radiales
+
Neurocryostimulation
Nb de cas = 12
Nb Séances = 6 (1 - 6)
Satisfaits = 33 %
Déçus = 66 %
Recul = 4 mois (3 - 8)
Ondes de choc radiales
+ Neurocryostimulation
Tendinopathie
calcifiante de l’épaule
Nb de cas = 760
Nb Séances = 3 ( 3 - 6)
Satisfaits = 78 %
Déçus = 22 %
Recul = 43 mois (1 - 60)
Conflit sous acromial
de l’épaule (PSH)
Tendinopathie
coporéale d’Achille
Nb de cas = 1213
Nb séances = 3,4 (1-6)
Satisfait = 82 %
Déçus = 18 %
Recul = 36 mois (1-60)
Nb de cas = 760
Nb Séances = 3 (3 - 6)
Satisfaits = 78 %
Déçus = 22 %
Recul = 43 mois (1 - 60)
Nb de cas = 677
Nb Séances = 2.8 (1 - 4)
Satisfaits = 86 %
Déçus = 14 %
Recul = 36 mois (1 - 60 )
Pas d’indication aux capsulites rétractiles et algoneurodystrophie pour OCR mais bonne Indication pour Neurocryostimulation isolée
Tendinopathie
patellaire
Nb de cas = 560
Nb Séances = 4,6 (1 - 6)
Satisfaits = 73 %
Déçus = 27 %
Recul = 32 mois (1 - 60)
Fibrose intra
musculaire
Nb de cas = 362
Nb séances = 5,1 (3-8)
Satisfait = 85 %
Déçus = 15 %
Recul = 36 mois (1-50)
Aponévrosite Plantaire
(Epine calcanéenne)
Nb de cas = 1000
Nb Séances = 2,3 (1 - 4)
Satisfaits = 89 %
Déçus = 1 %
Recul = 36 mois (1 - 60)
MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
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Interview du Dr Savigny -Médecin de club
Cette entrevue à pour objectif de mieux comprendre le travail d’un médecin de club professionnel.
MEDIRUGBY :
Je commencerais tout
d’abord
par
vous
demander quelles sont
pour vous les qualités
requises pour un tel
poste ?
Dr Savigny :
Même si cela peu paraître un
peu pompeux je pense que la
première qualité si l’on souhaite perdurer dans ce métier
c’est d’avoir la confiance des
joueurs. Ensuite c’est je pense
l’excellence et les diplômes
requis en médecine du sport
et traumatologie du sport qui
sont pour moi indispensables
et même obligatoires pour
suivre une équipe professionnelle. Une autre qualité à
avoir, c’est la disponibilité
pour répondre systématiquement à la demande de sportifs de haut niveau de jour
comme de nuit, semaine et
week-end. A titre d’exemple
j’en suis personnellement
depuis que j’ai pris mes fonctions il y a de cela 10 saisons à
300 week-end (matchs suivis).
On ne peut pas oublier non
plus l’importance de la relation humaine. Pour finir il est
nécessaire d’avoir un grand
réseau de spécialistes pour
réagir en 48h maximum à la
moindre traumatologie d’un
joueur blessé.
MEDIRUGBY :
La notion de confiance
entre médecin et joueurs
est primordiale, mais est
elle facile à gagner ?
Dr Savigny :
Ce qui va être important ce
sont les premiers actes, sa
qualité de diagnostic et la
réputation que l’on a pu
acquérir au fil des années. En
suite le fait d’être dans une
grande ville comme Paris nous
aide par la rapidité d’accession aux examens complémentaires et grands spécialistes.
MEDIRUGBY :
Concernant le stade
français, pouvez nous
dire combien de personnes composent le
staff médical et les spécialités représentées ?
Dr Savigny :
Nous sommes 3 médecins,
moi-même un des rares médecins salariés du top 14, un
médecin suppléant qui me
remplace sur 4/5 matchs par
an et un troisième qui lui me
remplace pour les consultations durant mes congés.
Ensuite j’ai un kiné à plein
temps et deux kinés mi-temps
dont un qui est ostéopathe,
un podologue une matinée
par semaine, des psychologues qui viennent régulièrement et une nutritionniste qui
voit les joueurs tous les deux
mois.
MEDIRUGBY :
Parmi l’ensemble des
intervenants du stade
français, comment définiriez vous la relation
médecin / préparateur
physique ?
Dr Savigny :
C’est une relation très importante qui demande une très
bonne entente pour un bon
fonctionnement. Il y a un processus simple qui est « médecin, diagnostic, traitement,
soins, indisponibilité globale ».
Ensuite, après toutes ces
étapes, ou en même temps,
selon la blessure, le joueur est
remis entre les mains du préparateur physique qui, grâce
à des fiches très précises hebdomadaires réalisées par moi
et d’autres par les kinés, va
commencer son travail avec ce
dernier. Les fiches lui permettront de travailler des points
précis en fonction de l’évolution de la blessure d’origine.
MEDIRUGBY :
Ces derniers temps, a été
évoqué le fait du trop
grand nombre de Km.
effectués par les joueurs
à l’entrainement. Qu’en
pensez-vous et avezvous au sein du Stade
Français réfléchi avec
entraineur et préparateur à une solution ou
une alternative ?
Dr Savigny :
Avant toute chose j’aimerais
savoir qui et quel club mesurent les kilomètres parcourus
car c’est aujourd’hui très difficile à réaliser mis à part sur
une période très courte mais
cela n’a rien de scientifique.
Par contre il est important de
mesurer les efforts globaux
des joueurs sur une saison
mais aussi de prendre en
compte sur certaine pathologie la dose cumulée de traumatismes. Malheureusement
une telle étude n’a pas encore
été menée.
comme je disais au début si on
a l’excellence, les diplômes et
les formations comme celles
que je peux avoir en nutrition
on est à même de répondre
aux questions. Ce qu’il ne faut
surtout pas c’est que les kinés
ou préparateurs physiques
puissent prescrire quoi que ce
soit : c’est interdit par la loi !
Nous, au Stade Français, nous
sommes sous contrat avec une
entreprise de produits de l’effort où tout est contrôlé et
sécurisé, nous garantissant
une sécurité sur l’ensemble
des produits prescrits aux
joueurs qui n’ont de ce fait
pas besoin de prendre autre
chose ailleurs. Ensuite il y a les
produits à usage thérapeutique (A.U.T) indispensables
dans le traitement d’un
joueur malade, qui nous oblige à remplir des papiers que
l’on adresse à l’ AFLD et le
joueur est protégé. Le dopage
c’est utiliser un produit ou un
procédé interdit référencé sur
une énorme liste bien précise
. Cette liste, les joueurs la
connaissent puisqu'ils ont au
moins une fois par an une
grande réunion d’information
sur le sujet avec l’agence française de lutte anti dopage
parfois et moi toujours. Donc
pour moi le dopage c’est un
problème de tricherie ou de
bêtise. Mais en 2008 sur les
278 tests 8 ce sont révélés
positifs et 1 seul sur ces 8 cas
était du dopage franc aux
anabolisants et pour les
autres c’était du cannabis et
donc de la crétinerie totale. Je
pense que les joueurs ne sont
pas dans cet état d’esprit de
dopage. Ils sont conscients
qu’une carrière de sportif de
haut niveau est très courte
pour risquer d’endommager
cette carrière par un geste
stupide.
MEDIRUGBY :
Il existe aujourd’hui un
label indépendant « wall
protect » garantissant
anti dopant certains produits pour la préparation, la performance et
la récupération, que
pensez-vous d’un tel
label et de ce type de
produit ?
professionnel quelles
sont les blessures les
plus fréquentes ?
Dr Savigny :
Les blessures sont : les épaules
les luxations, le rachis cervical
et les lombaires leurs vieillissements prématurés, les doigts,
les genoux avec entorses du
plan interne et les croisés et
les blessures musculaires de
différents grades.
MEDIRUGBY :
Toujours concernant les
blessures, quelle est la
plus
redoutée
des
joueurs et des médecins
et pourquoi ?
Dr Savigny :
Les blessures redoutées ne
sont pas les mêmes pour les
médecins et les joueurs. Pour
les médecins ce sont les blessures avec une dangerosité
immédiate liées aux cervicales, les enfoncements au
niveau du larynx ou les contusions costales pouvant embrocher rate ou rein. On redoute
toutes les blessures qui ont un
impact sur la viabilité ou la
motricité. Pour les joueurs ce
sont plus les croisés antérieurs
qui les rendent indisponible 6
à 7 mois et le rachis cervical.
MEDIRUGBY :
Lors d’un match officiel
comment sont anticipées
les blessures et interventions liées ?
Dr Savigny :
Tout cela est légiféré et
dépend notamment
du
stade, de son infrastructure et
sa capacité en spectateurs.
Nous à Jean Bouin, c’est un
petit stade, on a 2 ambulances
dont une est l’équivalent d’un
SAMU avec un médecin
urgentiste a son bord.
MEDIRUGBY :
Les calendriers et le rythme soutenu des rencontres ne posent ils pas
des problèmes quand à
la récupération complète
des joueurs blessés
avant leur retour sur les
terrains ?
Dr Savigny :
MEDIRUGBY :
Concernant les problèmes de dopage comment est abordé le sujet
avec les joueurs et viennent ils vous demander
des conseils sur certains
produits ?
Dr Savigny :
Encore une fois cela dépend
des clubs, mais dans les
contrats : le responsable
médical c’est le médecin et
Dr Savigny :
En effet c’est très important
qu’un label garantisse une
fabrication, un cahier des
charges à respecter pour éviter d’être pris à « l’insu de son
plein gré ». Un joueur au
stade Français ne peut pas
prendre quoique ce soit , normalement, sans m’en parler
avant.
MEDIRUGBY :
Dans le monde du rugby
MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
Ce problème de récupération
est propre à tous les sports. Le
sport professionnel vit ou survit grâce aux recettes, donc on
a pour les grands clubs 34 à 40
matchs par an et il faut quoi
qu’il en soit aligner 22 joueurs
à chaque match. Maintenant
ce qui me gène énormément
et cette saison n’est vraiment
pas pertinente en ce sens,
c’est qu’il a fallu libérer des
plages pour les équipes nationales et ce au détriment du
sportif des clubs pro, qui sur 4
matchs rendent indisponibles
les joueurs internationaux qui
doivent jouer pour leur pays
nous obligeant à aligner des
jeunes joueurs pas forcément
aptes : et c’est dangereux .
Mis à part cela un joueur professionnel fait 20 matchs par
an en moyenne, ce qui me
semble tout à fait raisonnable.
MEDIRUGBY :
Dans votre carrière vous
est il déjà arrivé de subir
des pressions de la part
d’un entraineur pour
réintégrer un joueur pas
complètement remis ?
Dr Savigny :
Non, au Stade Français on a
jamais fait reprendre un mec
qui ne pouvait pas reprendre
et d’ailleurs je n’ai que rarement de reblessure. Sur 10 saisons avec une moyenne de
300 pètes par an cela m’est
arrivé une fois sur un problème musculaire et c’est insupportable. Ce qui nous ramène
au début de notre entretien
et l’importance du médecin
du club, ses compétences et
de sa place dans le club. Il me
semble impératif qu’un médecin
traumatologue et du sport
soit présent au moins à mitemps dans chaque club professionnel, ce qui hélas n’est
pas le cas aujourd’hui.
MEDIRUGBY :
Pour finir pouvez-vous
dire dans quelle mesure
la professionnalisation de
ce sport à modifier votre
rôle et votre travail ?
Dr Savigny : Ce qui a beaucoup évolué c’est la morphologie des joueurs qui sont plus
grands, plus lourds, plus
rapides et moins gros. Ce sont
devenus des athlètes de haut
niveau avec de nombreuses
exigences à qui on demande
beaucoup. Plus on se professionnalise plus les petits
détails sont importants et plus
il leur faut y consacrer du
temps, d’où l’importance du
médecin de club pro permanent ou à mi-temps qui est un
métier spécial qui demande
beaucoup de temps.
Dr Savigny encore merci
de nous avoir accordé de
votre temps et je vous
donne donc rendez sur
medisports.fr.
Propos recueillis par Grégory
Busuttil au stade Jean Bouin
le 28 janvier 2010.
MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
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MEDI OVALIE
Cette rubrique reflète l’activité médicale autour du rugby,
dans le monde de l’Ovalie et attends donc vos envois
MEDIRUGBY a participé :
La conférence « Pour des Performances Propres « a été mise en place par la cellule recherche du comité médical sous l’égide du Dr Jean-Philippe HAGER.
En préambule de la conférence Mr Pierre CAMOU ,président de la FFR a dans son introduction insisté sur le terme de l’intitulé de ce colloque, en mettant en avant
l’importance de la protection de la santé du joueur pour la Fédération Française de Rugby.
Colloque scientifique AMGEN au CNR de Marcoussis - Vendredi 11 décembre 2009 - Gérard DINE – Ecole Centrale de Paris et Institut Biotechnologique de Troyes
Amgen, société de biotechnologie nord américaine qui
distribue mondialement des
médicaments obtenus par recombinaison génétique sur
l’ensemble de la planète, a
souhaité s’associer à la Fédération Française de Rugby
pour l’organisation d’un colloque scientifique dont le
thème était à l’interface
entre applications médicales
et compréhensions physiologiques utilisables notamment en pratique sportive.
Amgen ne fabrique que des
médicaments recombinants
ou des médicaments biotechnologiques obtenus donc
sans synthèse chimique.
Les produits phares de cette
société sont les facteurs de
croissance des différentes
cellules produites au niveau
de la moelle osseuse, c’est-àdire globules rouges, polynucléaires neutrophiles et pla-
La 1ère partie du colloque
portait sur les interactions
existant entre production des
globules rouges ou érythropoïèse et métabolisme du fer.
Ces sujets ont été abordés
par les orateurs suivants : Olivier HERMINE, hématologue
de l’Hôpital Cochin à Paris ;
Paul ROBACH, physiologiste
de l’ENSA à Chamonix ; Gérard DINE, biologiste de
l’Ecole Centrale à Paris.
L’érythropoïèse est une fantastique machinerie qui permet la production de 300 milliards de globules rouges par
jour. La régulation de l’érythropoïèse est assurée très finement par l’adaptation à la
pression partielle d’oxygène
grâce à l’érythropoïétine qui
est produite par certaines
cellules rénales. L’érythropoïétine n’a pas qu’une action propre à la production
des globules rouges mais se
quettes. Amgen met à disposition également depuis peu
de temps des molécules dites
de thérapies ciblées utilisées
dans le cancer du colon par
exemple.
L’approche
biotechnologique sous-entend la compréhension de plus en plus
élaborée des mécanismes
physiologiques et biologiques du bon fonctionnement cellulaire et organique
pour identifier les éventuels
dysfonctionnements
à
l’échelle moléculaire des maladies humaines.
Pour ces raisons des outils
tels que la génomique et la
protéomique ont permis en
15 ans des introspections
spectaculaires au niveau de
l’organisme humain autorisant l’innovation thérapeutique mais permettant également des progrès conséquents dans le domaine de la
physiologie humaine générale.
On peut donc concevoir que
l’amélioration
de
ces
connaissances peut jouer un
rôle très positif en physiologie de l’exercice appliquée
au sport de haut niveau.
révèle être en fait une cytokine multi-usage jouant un
rôle très important au niveau
de la préservation de la vie
cellulaire dans la moelle osseuse. Ce mécanisme est
connu sous le terme d’apoptose. L’érythropoïétine est un
facteur anti-apoptotique qui
agit à travers un récepteur
spécifique présent à la surface des progéniteurs érythroïdes de la moelle osseuse.
Il existe au niveau du récepteur de l’érythropoïétine des
voies d’activation différentes. Certaines de ces voies
peuvent être anormales et
provoquer des maladies hématologiques comme la polyglobulie primitive ou maladie de Vaquez. Il existe en parallèle des anomalies d’ordre
génétique sur ce récepteur
de l’érythropoïétine qui entraînent non pas des maladies hématologiques mais
des situations d’érythrocytose c’est-à-dire une augmentation de la production
des globules rouges non pathologique. Certains états
érythrocytosiques
aujourd’hui identifiés peuvent être
favorables du point de vue
de la santé et apporter un
Erythropoïèse et métabolisme du fer
avantage
sélectif
par
exemple pour les sportifs aérobies. C’est le cas de plusieurs skieurs de ski de fond.
Ces sujets sportifs ont permis
historiquement et médicalement l’identification de ces
anomalies par les médecins
spécialistes en hématologie.
La relation avec l’altitude est
bien entendu importante.
L’entraînement en altitude
est largement utilisé mais
tous les individus ne répondent pas de la même manière. La variabilité de la réponse était difficilement
compréhensible à partir des
initialement
mécanismes
connus liés à la pression partielle d’oxygène et à la production d’érythropoïétine.
En fait, il existe des systèmes
très complexes d’interactions
entre l’érythropoïèse et le
métabolisme du fer qui interfèrent à ce niveau. Il n’y a pas
d’égalité de réponse à l’entraînement en altitude. Certains individus en raison de
ces mécanismes précis vont
avoir un comportement positif et d’autres ne profiteront
absolument pas de ces stages
en altitude.
La production d’érythropoïétine est médiée par la réaction au niveau rénal d’un
complexe appelé HIF. Ce
complexe va agir positivement sur la production d’érythropoïétine mais également
va impacter le métabolisme
du fer. Sous érythropoïétine,
la moelle osseuse va accélérer la production de globules
rouges mais cette augmentation de la production est fer
dépendante. Cela revient à
dire qu’en fonction des caractéristiques de son métabolisme du fer, un individu va
réagir plus ou moins rapidement à l’érythropoïétine. Il y
a moins de 5 ans a été identifiée une molécule dénommée Hepcidine qui se comporte vis-à-vis du fer circulant
comme l’insuline se comporte vis-à-vis du glucose circulant. L’Hepcidine est fabriquée par le foie. Elle est directement influencée par
l’existence d’un état inflammatoire, l’hypoxie, la production de globules rouges donc
l’érythropoïétine et le stock
en fer. Les connaissances acquises à ce niveau permettent aujourd’hui d’éclairer de
manière nouvelle et assez
différente les nombreuses situations curieuses dans lesquelles peuvent se retrouver
les sportifs de haut niveau
MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
par rapport à leur production
énergétique, à leur niveau de
globules rouges mais également vis-à-vis de leur besoin
en nutriments dont le fer.
Sans compliquer la situation
il faut savoir que le fer joue
un rôle de plus en plus connu
et important du point de vue
énergétique au niveau du
muscle. En effet le fer est une
composante de la myoglobine comme il l’est pour l’hémoglobine au sein du globule rouge. La myoglobine
est une molécule acceptrice
d’oxygène vis-à-vis de la
chaine énergétique située au
niveau musculaire en vue de
la production et de l’utilisation de l’ATP pour la contraction actine-myosine.
Selon que l’entraînement
soit réalisé en altitude ou au
niveau de la mer en fonction
du statut en fer et selon la stimulation par érythropoïétine, les comportements sont
en fait très différents. Par
conséquent les résultats sur
les sportifs eux-mêmes peuvent être négatifs où véritablement positifs du point de
vue de la performance musculaire.
On peut concevoir qu’à la
lueur de ces éclairages scientifiques nouveaux, la mise à
disposition de molécules biotechnologiques permettant
de modifier le fonctionnement énergétique soit un
danger véritable du point de
vue du dopage. C’est en fait
toute la problématique de
l’érythropoïétine depuis 20
ans qui s’avère un médicament extraordinaire mais qui
dévié en utilisation sportive
constitue un élément de modification de la performance
très significatif. Les outils mis
en place pour lutter contre le
jours chez des skieurs de
fond la prévalence de mutations portant sur le gène HFE
impliqué en particulier dans
la maladie génétique de surcharge en fer l’hémochromatose. En raison de l’intrication entre érythropoïèse et
métabolisme du fer, ces individus sans présenter de situation pathologique vont avoir
une meilleure réactivité aux
besoins induits par l’entraînement intense et la mise en
situation d’hypoxie notamment lors de séjours en altitude. En contrepartie certains de leurs paramètres
biologiques peuvent laisser
penser qu’ils sont l’objet de
manipulations dopantes par
transfusion ou par utilisation
d’érythropoïétine. Dans ces
conditions, l’identification,
entre états prédisposants et
dopages véritables, nécessite
des outils sophistiqués qui ne
sont pas forcément utilisés
par les laboratoires de
contrôle antidopage actuellement. Certaines fédérations comme la fédération internationale de ski ont donc
développé des suivis longitudinaux très précis afin de
s’assurer de la traçabilité biologique des athlètes à coté
des contrôles antidopages.
Ces particularités génétiques
ne s’appliquent pas en première intention à la nécessité
énergétique des joueurs de
rugby mais la philosophie similaire de la traçabilité biologique a été reprise dans le
passeport biologique de la
LNR en particulier vis-à-vis de
la production hormonale et
de ses désordres.
dopage à l’EPO par contrôle
moléculaire dans les urines
où à travers le passeport biologique ont permis d’identifier des individus manifestement non dopés dont les particularités biologiques leurs
donnent des avantages en
terme de performances musculaires. Ces dernières années il a été identifié tou-
rassemblé Dominique DEBIAIS, pharmacienne chargée
des affaires réglementaires
de la compagnie Amgen et
Christian LANTA, entraîneur
de l’équipe d’Agen pour animer une table ronde où
étaient présents également
les autres intervenants. Le
souhait était de traiter de
manière transparente la réa-
Erythropoïèse et métabolisme du fer
La 2ème partie du colloque a
lité de la performance que ce
soit au niveau industriel ou
au niveau sportif vis-à-vis des
organisations nécessaires à
mettre en place, des réglementations à respecter et
pour le sport la transparence
quant à l’absence d’utilisation de produits dopants. Le
parallèle a été mené entre les
approches industrielles et
sportives avec les risques encourus et les échecs. Les
échecs sont en effet beaucoup plus fréquents qu’on ne
le pense dans le domaine industriel surtout en biotechnologies où la complexité des
mécanismes est telle qu’un
axe apparemment valide de
développement pour un produit peut se révéler en fait
une impasse. C’est donc
l’adaptation rapide et la capacité à réagir face à une
fausse direction qui peut permettre la sauvegarde et la
préservation de la performance en l’occurrence au
sein d’une société la capacité
à maintenir les productions à
destination du marché. Christian LANTA a exposé la complexité que représente la gestion d’une équipe de rugby
professionnelle avec les différents aspects et les interactions négatives ou positives
qui peuvent se présenter.
L’augmentation des charges
d’entraînement et l’impact
des matchs sur l’organisme
constituent des points d’interrogation de plus en plus
évidents
que
doivent
prendre en compte les entraîneurs des clubs professionnels. Aujourd’hui ces entraîneurs ne sont plus seuls et
sont entourés de véritables
staffs pluridisciplinaires aux
compétences variées et élargies. La progression du rugby
moderne qui est passé de
l’amateurisme au professionnalisme en 20 ans confrontée
à une exigence médiatique
importante n’est pas différente de l’émergence des sociétés biotechnologiques à
coté des géants pharmaceutiques classiques. Les processus d’innovation et de maitrise de la nouveauté par rapport à l’existant apparaissent
comme des éléments clés à la
fois pour la performance
sportive mais également
pour les entreprises biotechnologiques. La relation à l’argent qui en économie de
marché est synonyme de survie et de succès ne peut pas
être ignorée. Toutefois le
rappel aux valeurs initiales et
aux nécessaires réglementations doit être constant au
risque en cas de difficultés de
ne pas être capable de faire
face aux situations de crise et
de croissance.
cale. Les sujets en étaient la
contention et l’urgence cardio respiratoire.
1°) Le strapping: indications,
contre-indications.
Quatre kinésithérapeutes en
charge des sélections, ont
animé les ateliers
Le premier atelier était une
démonstration sur les différents strapping du genou
( LLI, LLE,LCA,LCP, Tendon rotulien ),avec ensuite des travaux pratiques effectués par
les participants les autres ateliers ont traité le strapping de
l'épaule, de la cheville, du
poignet et du pouce.
2°) le major RUBEYGUE responsable de la sécurité et
conseiller technique à la direction départementale des
sapeurs pompiers à Perpignan.est intervenu sur : la
manière de se servir d'un défibrillateur avec un mannequin. La respiration artificielle avec l'aide du mannequin et du défibrillateur. le
massage cardiaque en 60\2
Cette action a eu un énorme
succès puisque grâce à cette
réunion de nombreux présents se sont inscrits à l'examen de 1er secours.
FLASH SUR LES DONNÉES
MÉDICALES LIÉES À LA PRATIQUE DU RUGBY À 7
(Dr. Bernard Zabotto – Médecin de l’équipe
de France à 7)
Très peu d’études scientifiques épidémiologiques ont été réalisées sur le rugby à 7. Cependant l’expérience accumulée depuis
2002, amène à dresser un constat sur certaines différences dans
la fréquence de certaines pathologies.
Dans la pratique du rugby à 7, il y a plus de problèmes articulaires aux épaules (répétition des longues passes), plus d’entorses des chevilles (changements d’appuis très fréquents et à
haute vitesse) et plus de contractures des mollets et ischio-jambiers. Par contre il y a moins de plaies et de sutures ainsi que
moins de pathologies rachidiennes.
Enfin, le réveil de blessures anciennes est une constante et plus
particulièrement sur les instabilités des chevilles et les tendinopathies des membres inférieurs.
ERRATUM
« Dans le dernier numéro, au sujet de l‘article paru dans la
rubrique MEDIOVALIE concernant la pathologie cervicale
d’un jeune rugbyman, il convient de savoir que le suivi
médical de joueur a été initié et managé par le Dr Jacques
SARDA , Président de la commission médicale territoriale
POITOU CHARENTES , qui d’ailleurs avait évoqué ce cas en
premier auprès de MEDIRUGBY ».
Réunion
Lieu : Perpignan
Le Dr Charly HAIECH du comité du Roussillon a organisé
le 16 janvier 2010 à la maison
des sports à Perpignan, une
réunion de formation médiMEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
Le Médimemento
PAGE
20 Dr Denis Gutierrez/ Dr Jean Jacques Randé
Merci à tous ceux et celles qui nous ont adressé de nouvelles
adresses de sites internet ainsi que les livres,
les sorties ciné, les musiques à conseiller.
N’hésitez pas à réagir aux articles ou à demander des précisions
si besoin nous les transmettrons
aux auteurs// contact : [email protected]
LUTTE CONTRE LE DOPAGE
FORMATION AUX
PREMIERS SECOURS
La liste des
produits interdits
www.santesport.gouv.fr
Association Nationale des
Premiers Secours :
www.anps.fr
Le site de
l’agence mondiale
antidopage (AMA)
www.wada-ama.org
Croix Rouge Française :
www.croix-rouge.fr
Agence française de lutte
contre le dopage (AFLD)
229, bd Saint-Germain 75007
Paris
Tél. : 01 40 62 76 76
Fax : 01 40 62 77 39
Ecoute Dopage :
0 800 15 2000
ww.afld.fr
Comité National Olympique et
Sportif Français (CNOSF)
1, av Pierre de Coubertin
75640 Paris Cedex 13
http://franceolympique.com
Le site de la mission interministérielle de lutte contre la
drogue et la
toxicomanie
www.drogues.gouv.fr
Le site de l’Institut National de
Veille Sanitaire (INVS)
http://www.invs.sante.fr
Le site de l’Agence
française de sécurité
des aliments
http://www.afssa.fr
Le site de l’Agence
française de sécurité
sanitaire des
produits de santé
http://www.afssaps.fr
SOCIÉTÉS SAVANTES
Fédération Française de
Cardiologie :
www.fedecardio.com
Société Française
d’Anesthésie et de
Réanimation :
www.sfar.org
SÉCURITÉ ROUTIÈRE
www.premierdecordee.org
Tél. 01 40 34 96 91
Fédération des Secouristes
Français :
www.croixblanche.org
Protection Civile :
http://protection-civile.org
Fédération Française de
Sauvetage et de
Secourisme :
www.ffss.fr
ACHATS
Rugby Espace XV
de France
14 rue de Clichy
75009 Paris
(ouvert du mardi
au samedi de 10h à 19h)
[email protected]
VOYAGE :
LE « 112 »
Le 112 est le numéro
unique d’appel d’urgence,
non seulement dans les 25
Etats membres de l’Union
Européenne, mais
également dans certains
pays européens hors UE,
comme la Suisse. Ce
numéro 112 est gratuit et
ce quelle que soit l’origine
de l’appel :
fixe, mobile, téléphone
public.
• Pour tous les voyageurs,
le site de l’Institut Pasteur
est : http://www.pasteur.fr
• Enfin pour les questions
d’épidémiologie médicale,
le site GROG est à
consulter :
http://www.grog.org
AIDE POUR
PERSONNES ÂGÉES
www.handicapzero.org
Tél.: 0 800 393 951
MÉDIRUGBY A LU :
• Tournoi « légendes d’un
centenaire »
J.R.Delsaud, J.Souquet,
N.Zanardi – Editions Midi
Olympique
• Le rugby à l’essai
X.Lacarce – BDL Editions
• La passion et l’histoire
Allègre, J.P. Gonguet,
O.Villepreux
• Croquis Parisiens
L.Koechlin – Alain Beaulet
Editions
• L’Histoire insolite
A. Castelot – Librairie
Académique Perrin
CALENDRIER
• 29 mai-5 juin 2010 – 29e
séminaire de l’AMDTS –
Traumatologie et
Cardiologie du sport Organisation AMDTS :
http://amdts.free.fr/
• 30 septembre – 2 octobre
2010 – 3e congrès commun SFMS & SFTS – Cité
Internationale
Universitaire, Paris
• 6 novembre 2010 – 28e
journée de traumatologie
du sport de la PitiéSalpêtrière : conflits du
membre supérieur chez
les sportifs. Une physiopathologie à discuter –
Maison de la chimie – 28,
rue Saint-Dominique75007 Paris.
• Samedi 27/03/2010
Vingt troisième Journée
de Bichat Sport et appareil locomoteur
TOUT SUR LA HANCHE
Service de Rhumatologie
Hôpital de Bichat
01 40 25 74 01
MÉDIRUGBY A ÉCOUTÉ
• « Quatuors à cordes
op.54, 55 et 56 » de
George Onslow –
Quatuor Diotima
• “ Contra” – Vampire
Weekend
MÉDIRUGBY VA AU CINÉMA
• Gainsbourg
Film de Joann Sfar
• City Island
Film de R. de Felitta
• Complices
Film de Frédéric Mermoud
• Avatar
Film de James Cameron
• Invictus de C. Eestwood
• Nelson Mandela et la
coupe du monde de
rugby 1995, le sport au
service d’une cause
LUTTE CONTRE
LA MALADIE D’ALZHEIMER
France Alzheimer :
0 811 112 112
www.francealzheimer.org
PHOTO DU STAFF DU XVF FÉMININ – NATIONS’CUP
AOÛT 2009 – TORONTO (CANADA)
CONTACTS MÉDIRUGBY
[email protected]
(STAFF MÉDICAL RECONNAISSABLE AUX BÉRETS)
MEDIRUGBY n°10 - LE JOURNAL MÉDICAL DE LA FÉDÉRATION FRANCAISE DE RUGBY
SECTEUR MÉDICAL FÉDÉRAL : RÉUNIONS
AVEC LES COMMISSIONS MÉDICALES TERRITORIALES
Dr Denis Gutierrez
Le comité médical fédéral est composé de cinq membres :
- Le Dr Bagate, président du comité médical fédéral, élu au comité directeur
de la FFR et chargé de mission auprès du président de la FFR. Il a en charge plus particulièrement les dossiers « dopage » et les dossiers « IRB ».
- Le Dr Barizien, médecin fédéral et médecin résident du CNR Marcoussis.
- Le Dr Peyrin, président de la commission médicale de la LNR, en charge du
secteur médical du haut niveau.
- Le Dr Gutierrez, médecin du XVFF et en charge du secteur médical fédéral.
- Le Dr Hager, médecin du XVF et en charge du pôle recherche de la FFR.
Le secteur médical fédéral est composé d’une commission de vingt
membres (président de commissions médicales territoriales, président de
commission médicale départementale, experts juridiques, pharmaciens…)
qui se réunit au moins deux fois par an. Une réunion plénière avec tous les
présidents des commissions médicales territoriales se réunit une fois par an,
à l’occasion d’un évènement rugbystique significatif (la dernière s’est déroulée le 20 novembre 2009 et le lendemain l’ensemble des participants a pu
bénéficier d’invitations pour les matches France vs Canada (féminin) et
France vs Samoa (masculin)).
Parmi les axes d’actions de ce secteur médical fédéral, il a été décidé que le
Dr Gutierrez irait voir toutes les commissions médicales territoriales, afin de
présenter la nouvelle organisation, de poser les axes principaux de travail de
la commission mais aussi, et surtout, de faire remonter au niveau central les
principales doléances des comités médicaux territoriaux dans le domaine
médical (au sens large médical, para-médical et pharmacologique).
Les commissions médicales territoriales Midi-Pyrénées (16 septembre
2009), Lyonnais (25 septembre 2009), Roussillon (24 octobre 2009) et Côte
d’Azur (25 novembre 2009) ont organisé des réunions de travail qui ont
permis de mettre en évidence les points positifs suivants :
- 70% des médecins et 70% des kinésithérapeutes, reçoivent des ordres de
convocation pour les soutiens médicaux des sélections territoriales.
- Le modèle de convocation établi par le comité du Lyonnais servira de
modèle à un modèle type pouvant être proposé au comité médical fédéral puis valider par le comité directeur FFR.
- La quasi-totalité des membres des staffs médicaux possèdent une assurance de responsabilité civile pour l’exercice particulier en milieu rugby.
- 75% des pharmacies sont prises en charge financièrement par les comités
territoriaux.
- 75% des commissions médicales territoriales organisent des réunions de
formation continue qui sont « défrayées » pour partie par les comités territoriaux.
Il y a néanmoins certains points très perfectibles (expression politiquement
correcte) :
- Une commission médicale territoriale ne bénéficie pas ni de pharmacies
pour ses sélections territoriales ni d’ordre de convocation ;
- Les relations dirigeants territoriaux/ staff médicaux sont basées parfois
beaucoup plus sur l’affect que sur la prise en compte des grandes responsabilités prises par les staffs médicaux.
- Les staffs médicaux ne sont pas là seulement pour « cocher une case », mais
pour mener des actions de soins de qualité et des actions de prévention
chez les populations des jeunes licenciés mais aussi des moins jeunes.
- Utilisation de soigneurs sans aucune qualification – il est rappelé que les
secouristes ne sont habilités qu’à faire des actes de premiers secours (et pas
de traiter une entorse du genou par exemple….).
- Fidélisation des médecins, des kinés.
Le 2e congrès médical de la FFR&LNR de Toulouse (septembre 2009) a permis la prise de conscience collective de l’obligation des médecins et des kinés
de pouvoir bénéficier de contrats pour exercer leur métier et de la prise en
charge des assurances civiles professionnelles. L’article exhaustif de maitre
M.Contis, dans le n°9 de Médirugby donne un éclairage complet sur les
droits et les devoirs de chacun dans le périmètre des actions médicales du
monde de l’Ovalie.
En pratique les convocations « modèle Lyonnais » pourront servir de contrat
aux membres des staffs médicaux des sélections territoriales.
En pratique des assurances civiles professionnelles pour tous les staffs médicaux territoriaux devraient voir le jour pour la saison 2010-2011 (mais
patience). En attendant tous les médecins, infirmiers et kinés doivent être
assurés pour leur exercice de soins sur le terrain.
Le secteur médical fédéral rappelle que l’organisation de secours sur un évènement est de la responsabilité de l’organisateur de la manifestation. Si
d’aventure un médecin souhaite prendre la responsabilité d’un tel soutien,
seul un contrat en bonne et due forme, définissant clairement, une fois de
plus, les droits et les devoirs de chaque Partie (organisateur et médecin responsable), permettra une définition claire des périmètres de chacun.
Il faut signaler enfin la chaleur et la grande convivialité des accueils et je tiens
à remercier les Dr. Galouye, Dr.Turblin, Dr.Hager et Mr Ebeyer (vice président
Comité du Lyonnais), Dr. Haiech, Mr Xamma (vice président Comité du
Roussillon) et Mr. Grau (secrétaire général du comité du Roussillon), Dr.
Farrugia et Mr.Henri Mondino (président du comité Côte d’Azur) pour leur
dynamisme et la présentation objective de leur problématique médicale
territoriale.
Conclusion
Le secteur médical fédéral a mis en place des structures qui vont permettre
à tous les acteurs territoriaux dans un premier temps, puis départementaux,
de travailler ensemble sur des thématiques partagées. Il serait naïf de penser que l’ensemble des contraintes seront levées en
moins d’une mandature, mais les plus grosses difficultés (contrats, assurance) le seront. Le défi pour le monde médical (toujours au sens large) est de
recruter et de fidéliser un nombre suffisant de professionnels de la santé qui
permettront aux joueurs et joueuses de l’Ovalie de bénéficier des meilleurs
soins et de conseils préventifs de qualité.