La promonto-fixation sous coelioscopie : une voie d

◆UROLOGIE DE LA FEMME
Progrès en Urologie (2001), 11, 1320-1326
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La promonto-fixation sous coelioscopie : une voie d’abord séduisante
pour la cure des prolapsus
Franck BRUYERE (1), Henri ROZENBERG(2), Talal ABDELKADER (2)
(1) Service d’Urologie, CHU de Tours, France, (2) Service d’Urologie, Hôpital Victor Jousselin, Dreux, France
Il existe de multiples traitements des prolapsus génito-
urinaires isolés ou associés à une incontinence urinaire.
Aucune étude prospective n’a évalué l’efficacité d’une
technique par rapport à une autre.
Parmi ces traitements, la promonto-fixation par voie
abdominale est une méthode de référence. Elle peut
techniquement être réalisée sous cœlioscopie [4].
Le but de cette étude rétrospective, unicentrique, était
d’évaluer la faisabilité de la promonto-fixation sous
cœlioscopie
MATERIEL ET METHODES
De janvier 1993 à décembre 1999, 76 patientes ont été
opérées d’un prolapsus par une promonto-fixation sous
cœlioscopie (Figure 1).
L’âge moyen des patientes était de 59 ans avec des
extrêmes allant de 34 à 77 ans.
Toutes les patientes dont l’indication de promonto-fixation
avait été posée ont été opérées sous cœlioscopie (sauf,
pour un cas, contre-indiqué par les anesthésistes) quels que
soient leurs antécédents de chirurgie abdominale.
96% des patientes présentaient des prolapsus associés des
étages antérieur, moyen et postérieur (Tableau I). Parmi
les 76 femmes, 41 ont consulté pour un prolapsus isolé
sans trouble fonctionnel urinaire. 35 patientes sur 41 pré-
sentaient une association d’incontinence et de prolapsus.
La gravité du prolapsus était coté de 0 à 3.
Pour les formes isolées, six patientes présentaient une
cystocèle isolée (5 de grade 2 et 1 de grade 1). Une
patiente présentait une hystérocèle isolée (de grade 2). 2
patientes présentaient une rectocèle isolée (de grade 2).
Manuscrit reçu : septembre 2000, accepté : octobre 2001.
Adresse pour correspondance : Dr.F.Bruyère, Service d’Urologie, Hôpital
Bretonneau, boulevard Tonnellé, 37044 Tours Cedex.
e-mail : [email protected]
RESUME
But : Evaluer la promonto-fixation réalisée sous cœlioscopie.
Matériel et Méthodes : 76 patientes ont été opérées sous cœlioscopie entre 1993 et 1999.
L’âge moyen des patientes était de 59 ans (extrêmes de 34 à 77 ans). 35 présentaient
une incontinence urinaire d’effort associée. Les antécédents de chirurgie abdominale
n’ont pas été une contre-indication à la cœlioscopie. L’hystérectomie n’a pas été sys-
tématique et le type de correction de l’incontinence urinaire a varié entre bandelette
sous urétrale, Burch et TVT.
Résultats : Les temps opératoires ont été de 100 à 345 minutes avec une moyenne à
199 minutes (moyenne 164 minutes pour les 10 dernières interventions). Les patientes
sont sorties entre le 2ème et le 10ème jour post-opératoire, soit une moyenne de 4,9
jours (moyenne de 3,7 jours en 1999). 89,4% des opérées ont pu sortir avant le 6ème
jour post-opératoire inclus. Les résultats ont été satisfaisants avec disparition du pro-
lapsus chez 74 patientes (96%). Une seule complication per-opératoire a marqué
notre série : une plaie du colon lors de la dissection de l’étage postérieur lors de la
réalisation de la douglassectomie avec mise en place de la bandelette postérieure;
cette plaie a été suturée dans le même temps opératoire.Une conversion a eu lieu en
raison d’un problème de désaturation en oxygène lors de l’insufflation du monoxy-
de de carbone.
Conclusion : Cette étude confirme que la promonto-fixation sous cœlioscopie est effi-
cace, fiable et reproductible. Cette technique mériterait d’être validée par des études
la comparant aux autres possibilités techniques.
Mots clés : Prolapsus, promonto-fixation, coelioscopie.

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Signes fonctionnels urinaires
35 patientes ont consulté avec une incontinence urinai-
re d’effort gênante dans l’activité quotidienne. Parmi
celles ci, 6 présentaient une impériosité associée et 2
une pollakiurie. 5 patientes présentaient une inconti-
nence urinaire masquée par le prolapsus, mais mise en
évidence lors de l’examen clinique après avoir refoulé
le prolapsus.
48 patientes ont eu un bilan urodynamique. Les
femmes consultant pour un trouble de la statique pel-
vienne isolé sans trouble fonctionnel urinaire n’ont pas
eu d’exploration urodynamique.
Antécédents
La parité des patientes variait de 0 à 13 avec une
moyenne à 3,2.
La plupart des femmes de l’étude avaient des antécédents
c h i r u rgicaux (appendicectomie, cholécystectomie, 1
laparotomie urgente) , des antécédents de chirurgie géni-
to-urinaire (6 hystérectomies, 1 myomectomie 1 inter-
vention de Marshal-Marchetti, 2 ventrofixations, 1 péri-
néorraphie antérieure et myorraphie des releveurs suivi 7
ans après d’une périnéorraphie postérieure avec hysté-
rectomie vaginale, 1 cure de cystocèle voie basse) et
enfin 1 cure de plaie de l’aorte abdominale secondaire à
l’introduction d’une aiguille de Palmer lors d’une coelio-
scopie pour stérilisation tubaire.
La technique chirurgicale de correction du prolap-
sus: description de la technique actuelle
- Cœlioscopie ouverte systématique par abord ombili-
cal, pose d’un trocart de 10 mm à mandrin mousse.
Insufflation jusqu’à une pression de 10 mm de Hg.
- Mise en place d’un optique 10mm à 30° munie d’une
caméra triCCD.
- Exploration abdominale systématique.
- Pose de 3 trocarts de 5mm en fosse iliaque droite,
fosse iliaque gauche et sus-pubien sous contrôle de la
vue (Figure 2).
- L’intervention se poursuit par la dissection postérieu-
re inter recto-vaginale jusqu’au centre tendineux du
périnée avec dissection des muscles releveurs de
l’anus.
- Introduction de la première bandelette de polypropy-
lène de 25 x 3 cm fendue en son milieu en Y sur 15
mm, fixée par 1 point de fil non résorbable de chaque
coté sur les muscles releveurs et 1 point de fil résor-
bable médian juste au dessus du centre tendineux (ban-
delette postérieure).
En haut, un point de fil non résorbable au niveau du cul
de sac postérieur de chaque coté, le plus latéral pos-
sible.
- La dissection inter-vésico-vaginale est limitée en hau-
teur au-dessus du trigone
Une 2ème bandelette de 20 x 3 cm est fixée par 4 points
séparés de fils non résorbables au vagin.
- Dissection du disque L5-S1 de la même manière que
par voie ouverte avec coagulation des vaisseaux à la
pince bipolaire. Elle nécessite une position de
Trendelenburg à 30° afin d’éloigner les anses diges-
tives.
- Confection d’un tunnel latéral dans la base du liga-
ment large droit pour le passage de la bandelette anté-
rieure : l’uretère doit être reconnu et disséqué jus-
qu’aux vaisseaux utérins. Un tunnel postérieur est créé
pour le passage de la 2ème bandelette.
F. Bruyère et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 1320-1326
Figure 1. Répartition par année entre janvier 1993 et décembre
1999 des 76 patientes opérées.
Figure 2. Position des trocarts.
Tableau I. Type de prolapsus observés.
absente grade 1 grade 2 grade 3 total
Cystocèle 921 36 10 76
Hystérocèle 37 24 12 376
Rectocèle 13 42 18 376

- Fixation des bandelettes simplement posées sans trac-
tion sur le promontoire par 2 points d’Ethibon® dans le
ligament vertébral antérieur en faisant cheminer l’ai-
guille par transparence.
- Péritonisation.
- Correction de l’incontinence urinaire : 36 interven-
tions de Burch ont été réalisées jusqu’en février 1998,
date à laquelle a été décidé de remplacer les 2 points
bilatéraux de colposuspension par la mise en place
d’une bandelette sous-urétrale du fait du résultat impar-
fait obtenu sur les troubles fonctionnels urinaires. 15
promontofixations ont été accompagnées de la mise en
place d’une bandelette sous-urétrale. Cette bandelette
sous-urétrale provenait d’un prélèvement d’aponévrose
des droits prolongée de par et d’autre par 2 bandelettes
de polypropylène positionnée selon la techniquee par
voie basse de McGuire. Cette technique a été abandon-
née du fait de son résultat trop dysuriant. Actuellement,
en présence d’une incontinence urinaire d’effort avec
pression de clôture normale, une intervention de Burch
(7 cas) est associée à la cure du prolapsus en début d’in-
tervention. Depuis 1999, 3 interventions type TVT en
fin d’intervention ont été pratiquées (donc sous anes-
thésie générale). 15 patientes n’ont eu aucun geste pré-
ventif ou correctif urinaire.
Depuis les premières interventions, ont été abandonné:
- l’hystérectomie sub-totale systématique n’est plus
pratiquée que sur une indication précise.
- Un temps postérieur de douglassectomie avec périto-
nisation type Charrier Gosset et myorraphie des rele-
veurs par voie basse est actuellement remplacé par la
bandelette postérieure systématique.
- Les bandelettes sous-uréthrales type Mc Guire qui ont
donné lieu à des dysuries importantes ayant obligé à
des reprises sous cœlioscopie pour uréthro-cervicolyse.
- le traitement systématique préventif d’une inconti-
nence urinaire est actuellement abandonné. Un geste
urinaire (type TVT ou Burch) est réservé aux patientes
présentant une incontinence patente ou masquée.
Suivi post-opératoire
Un examen clinique était pratiqué à la recherche d’un
prolapsus génito-urinaire et de signes fonctionnels uri-
naires à chaque consultation. Toutes les patientes ont eu
une débitmétrie avec mesure du résidu post-mictionnel
avant sortie; cet examen était pratiqué à 1 mois ainsi
qu’un examen clinique.
Les patientes ont été revues jusqu’à guérison de leur
trouble fonctionnel urinaire. En cas de fuites persis-
tantes ou de dysurie, on proposait aux patientes soit une
rééducation soit des auto sondages.
Les critères d’efficacité de l’intervention ont été jugés
sur la disparition clinique du prolapsus, sur l’absence
de fuite lors des efforts ou de la toux et l’absence de
nouveau symptôme type impériosité ou dysurie. Le
suivi a été régulier : post-opératoire immédiat, jour de
sortie, à 1 mois puis tous les mois en cas de non amé-
lioration de la symptomatologie. La débitmétrie faite à
la sortie a contribué à quantifier les dysuries post-opé-
ratoires.
Un rendez-vous de consultation externe était donné aux
patientes à 1 mois. Puis, les femmes étaient revues entre
6 mois et 2 ans afin d’évaluer le résultat à long terme.
RESULTATS
Durée opératoire
Les temps opératoires ont été de 100 à 345 minutes
(moyenne 199 minutes). Nous avons différencié les 2
types d’intervention de correction des troubles uri-
naires utilisée (c’est à dire intervention de Burch ou
bandelette sous-urétrale) ainsi que 2 périodes opéra-
toires distinctes.
La promonto-fixation sous cœlioscopie avec cervico-
pexie selon Burch s’est réalisée en 190 minutes alors
que la mise en place d’une bandelette sous-urétrale
(BSU) a nécessité 180 minutes en moyenne (Tableau II).
Les 3 cœlioscopies dont la durée opératoire a excédé 5
heures se sont déroulées parmi les 20 premières inter-
ventions et correspondent à des difficultés de dissec-
tion avec hystérectomie et annexectomie et aussi à la
période d’apprentissage (Tableau III).
Les 10 dernières interventions ont été réalisées entre
100 et 270 minutes avec une moyenne de 164 minutes.
10 patientes n’ont eu qu’une bandelette antérieure
(parmi les 18 premières patientes), un geste postérieur
était alors pratiqué : douglassectomie, myorraphie des
releveurs, colpopérineorraphie postérieure. Il n’y a pas
de différence significative entre les durées opératoires
des interventions avec 1 bandelette associé à un geste
postérieur de celles avec 2 bandelettes.
Saignement
Aucun saignement significatif n’a été observé : la
variation moyenne entre hémoglobinémies pré et post
opératoire a été de 1,3 g/dl (extrêmes de 0 à 3,4 g/dl).
Hospitalisation post-opératoire(Figure 3)
Les patientes sont sorties entre le 2ème et le 10ème
jour post-opératoire, soit une moyenne de 4,9 jours
(moyenne de 3,7 jours en 1999).
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3 patientes ont nécessité un séjour hospitalier supérieur
à 7 jours, du fait de nausées post-opératoires tenaces ou
d’un pneumopéritoine douloureux.
Résultats sur le prolapsus
Les résultats ont été satisfaisants avec disparition du
prolapsus chez 74 patientes (96%). 2 patientes ont pré-
senté une récidive de leur rectocèle : elles avaient eu
une seule bandelette antérieure avec myorraphie des
releveurs et hystérectomie pour un prolapsus type cys-
tocèle et rectocèle à la vulve et hystérocèle minime.
Résultats sur l’incontinence urinaire
37 patientes ( sur 48 opérées dans le même temps opé-
ratoire d’une cure de l’incontinence urinaire et qui pré-
sentaient des troubles urinaires en pré-opératoire) ont
été satisfaites du résultat de l’intervention de correction
des troubles fonctionnels urinaires (77%) avec une dis-
parition complète des fuites. 7 patientes ont eu des
fuites minimes corrigées par la rééducation, soit un total
de 92% de bons résultats de l’intervention sur les signes
fonctionnels urinaires. 14 patientes non gênées par des
fuites en pré-opératoire ont eu un geste urinaire , 2 ont
eu une dysurie post-opératoire et 2 des fuites à l’effort.
6 femmes ont été considérablement gênées par les
troubles fonctionnels urinaires post-opératoires (9%),
ces troubles ont été améliorés par une prise en charge
rééducationnelle.
Sur les 15 patientes dont le traitement de l’incontinen-
ce urinaire a été la mise en place d’une bandelette sous-
urétrale, 4 ont eu une dysurie post-opératoire impor-
tante (26%). Le traitement ultérieur a consisté dans un
premier temps à des auto sondages puis, en cas
d’échec, à des uréthrolyses. Celles-ci peuvent se faire
par voie basse ou sous cœlioscopie (1 amélioration
après uréthrolyse cœlioscopique, 1 amélioration après
uréthrolyse voie basse puis coelioscopique, 1 améliora-
tion après uréthrolyse coelioscopique puis par voie
basse et la 4ème patiente pratiquant les auto sondages
n’a pas eu de reprise chirurgicale).
Complications per-opératoires
Une seule complication per-opératoire a marqué notre
série : une plaie du colon a compliqué la dissection de
l’étage postérieur lors de la réalisation de la douglas-
sectomie avec mise en place de la bandelette postérieu-
re. Cette plaie survenue lors de la 13ème intervention a
été suturée dans le même temps opératoire et n’a pas
modifié les suites de la prise en charge.
Une conversion a eu lieu à la suite d’une désaturation
en oxygène brutale lors de l’insufflation du monoxyde
de carbone dans la cavité péritonéale. Les données
recueillies sur cette patiente ont été prises en compte
dans les résultats.
Complications post-opératoires
Certaines ont eu une évolution spontanée favorable,
d’autres ont nécessité une reprise chirurgicale.
La position per-opératoire de la patiente est vérifiée
systématiquement par le chirurgien car les manœuvres
de roulis et d’inclinaison axiale de la table d’opération
mettent en tension et en appui certaines parties du
malade. Ainsi, un plexus brachial étiré (du au position-
nement du bras à 90° de l’axe du corps avec appui sca-
pulaire, l’intervention avait duré 4 heures et la patien-
te était sortie au 5ème jour); un syndrome de compres-
sion du nerf sciatique poplité externe (associant pares-
thésies et parésies dans le territoire concerné) ont été
des complications dues au positionnement du malade et
ont été spontanément régressives.
Un emphysème sous-cutané post-opératoire immédiat
a nécessité 24 heures en réanimation du fait d’une
hypercapnie transitoire. Une patiente s’est plainte de
nausées post-opératoires importantes qui ont retardé la
sortie au 10ème jour. Des lombalgies transitoires ont
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Tableau II. Temps opératoires en fonction de la cure de l’in -
continence urinaire.
Nb Temps min. Temps max. Moyenne
avec Burch 44 125 345 212
avec BSU 15 160 240 190
avec TVT 3130 195 155
pas de geste 14 100 270 164
urinaire
Tableau III.Nombre de cas en fonction de la durée opératoi -
re.
Temps opératoireNombrePourcentage
< 3 heures 23 31%
3 à 4 heures 35 46%
4 à 5 heures 15 19%
> 5 heures 34%
Figure 3.Jour de sortie des patientes
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gêné 2 opérées qui avaient eu deux bandelettes. Une
patiente s’est plainte de douleurs scapulaires liées au
pneumopéritoine et de douleurs à la défécation régres-
sives en 2 mois. 5 patientes ont été très gênées par une
constipation post-opératoire, elles font partie du début
de l’étude et avaient eu une bandelette antérieure
unique avec péritonisation haute et myorraphie des
releveurs. Une infection urinaire à Escherichia Coli
avec fièvre et pyurie a nécessité la prescription d’une
antibiothérapie efficace.
2 granulomes sur la paroi vaginale postérieure sur la
même patiente ont été retrouvés et les fils responsables
ont été enlevés à 4 et 10 mois post-opératoires.
Une éventration sur le site de trocart de fosse iliaque
droite (des trocarts de 10mm utilisés chez les premières
patientes, ces points d’entrée n’étaient pas refermés) a
nécessité une reprise chirurgicale. Un abcès de paroi a
été incisé et évacué, il était apparu au niveau de la fosse
iliaque droite dont l’ouverture avait été agrandie pour
l’extraction de la pièce d’hystérectomie.
Une patiente a été réopérée au 20ème jour par cœlio-
scopie pour un étranglement du grêle dans une brèche
mésentérique de la péritonisation avec des suites opé-
ratoires simples.
DISCUSSION
Cette étude rétrospective évalue la faisabilité et les
résultats de la promontofixation sous cœlioscopie.
Les résultats de l’intervention de promonto-fixation
antérieure par voie abdominale ont été publiés avec un
nombre supérieur de patientes. Aucune étude ne rap-
porte les résultats d’une telle correction des prolapsus
par voie coelioscopique à notre connaissance.
Notre étude conforte la faisabilité de la technique. Les
antécédents de chirurgie pelvienne ont compliqué la
technique mais n’ont jamais été une contre-indication
à la coelioscopie.
L’âge moyen des femmes de cette étude est équivalent à
celui des grandes études épidémiologiques sur l’inconti-
nence urinaire [15] et de séries de promontofixations
françaises [21, 22, 23]. Ce n’est pas le cas des études
anglo-saxonnes dans lesquelles les femmes sont plus
âgées car la promontofixations n’est effectué que sur des
prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie [26].
La technique a déjà été décrite en détail [6, 9, 12, 17],
mais certains points méritent d’être soulignés :
Installation
L’installation responsable de certaines complications a
été modifiée : disparition des appuis scapulaires (épau-
lières) responsables de compressions et d’étirement du
plexus brachial en position de Trendelenburg (procli-
ve) forcé remplacé par un matelas dorsal anti-glisse
isolant (protection à genoux de chez ABC ref : 40404).
Une attention particulière est portée à la position des
jambes pouvant être responsable de syndrome de loge
parfois irréversible (protection par matelas pour cou-
veuse de chez ABC ref : 304200).
Le champ opératoire cranial n’est pas tendu entre 2
potences mais laissé par-dessus la tête de la patiente
afin de laisser l’opérateur et l’aide dans l’axe utéro-
vaginal sagittal.
Matériel
L’utilisation de l’optique 30° mérite une habitude opé-
rationnelle mais permet des vues latérales très pratiques
(surtout pour la tunnélisation sous-péritonéale, la fixa-
tion des bandelettes sur les parois vaginales, la visuali-
sation des ligaments pectinéaux pour le Burch...)
Toutes les cœlioscopies ont débuté par une incision
cutanée à l’ombilic, dissection des plans jusqu’à la
ligne blanche qui est incisée longitudinalement au bis-
touri froid, ouverture du péritoine et mise en place d’un
trocart de 10mm à mandrin mousse (pour l’optique).
Dissection
Ne doit pas être disséqué l’espace inter vésico-vaginal
jusqu’au trigone vésical afin d’éviter un "trigone tra-
cassé" responsable d’impériosités post-opératoires. Au
contraire, la dissection de l’espace inter recto-vaginal
sera menée jusqu’au centre tendineux. On disséquera
l’uretère droit au niveau de sa face interne jusqu’au
croisement avec les vaisseaux utérins afin de réaliser
une tunnélisation sous-péritonéale non traumatique de
la voie excrétrice.
Fixation des bandelettes
La fixation par un surjet des bandelettes au vagin a été
abandonnée au profit de points séparés dont l’ablation
en cas de granulomes n’entraîne aucune difficulté ni
complication. Le point critique réside en la tension a
apporter à la bandelette antérieure : excessive, elle peut
être responsable de troubles mictionnels. V ILLET [21]
ne décrivait aucune complication spécifique des points
vaginaux transfixiants.
Les bandelettes utilisées sont composées de polypropy-
lène, certains auteurs utilisent des matériaux synthé-
tiques [25] et d’autres biologiques [18], aucune com-
plication spécifique de la matière n’a été observée.
Cure de l’incontinence urinaire
Un geste préventif de l’incontinence urinaire n’est pas
n é c e s s a i r e . Les dysuries post-opératoires fréquentes
après la technique de fronde sous-urétrale [7] feraient
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