Lettre ATMP n°17 - Association Tutelaire des Majeurs Proteges

LaLettre
Printemps 2016 - N° 17
de l
Sommaire
Pauline Aguettaz, mandataire judiciaire
à l’ATMP..........................................................p1
Interview : Dr Georges Buisson,
médecin expert à Aix-les-Bains.............p2
Médecin généraliste : l’intérêt de la
concertation.................................................p3
La Maison des Réseaux de Santé
de Savoie.......................................................p4
Les professionnels de la santé
TROIS QUESTIONS À PAULINE AGUETTAZ,
MANDATAIRE JUDICIAIRE À L’ATMP DE CHAMBÉRY
« Les médecins,
des partenaires
au quotidien »
Édito
Toute mesure de protection se justifiant par une
pathologie constatée, les mandataires judiciaires
sont logiquement amenés à effectuer de nombreuses
démarches impliquant les médecins, généralistes ou
experts.
Lors de l’examen du projet de loi à l’assemblée et plus précisément de
l’article 426 du Code civil qui consacre la préservation de la résidence
principale comme de la résidence secondaire de la personne protégée,
ainsi que des meubles la garnissant, le Garde des Sceaux ministre de la
Justice, avait déclaré : « Si le texte prévoit la consultation d’un médecin
inscrit sur une liste, c’est parce que nous nous méfions d’un avis qui
pourrait résulter d’une pression exercée par la famille. Rien n’empêche le
médecin agréé de demander l’avis du médecin traitant. Mais ce dernier
peut avoir une longue histoire commune avec la famille et être de parti
pris, ce qu’il faut éviter. »
À quelles occasions faitesvous appel au médecin
traitant et au médecin
expert ?
Je contacte le médecin traitant
à chaque fois qu’un certificat
médical est nécessaire : pour
le renouvellement à l’identique,
l’allégement ou encore la levée
d’une mesure de protection.
Je fais aussi appel à lui pour
ouvrir ou renouveler les
droits MDPH : l’attribution de
l’Allocation adulte handicapé
(AAH), les orientations en
foyer, la carte d’invalidité,
etc. J’ai recours au médecin
traitant pour tous les dossiers
administratifs qui comportent
une partie médicale : les
demandes d’entrée en maison
de retraite, d’Aide personnalisée
d’autonomie(APA)… Je le
sollicite également dans
des situations particulières
ou complexes : si une aide
à domicile me signale un
problème de santé d’une
personne âgée par exemple,
le médecin lui rendra visite et
Huit ans plus tard, dans sa loi du 16 février 2015, le législateur a revu
sa copie et fortement assoupli sa position. Désormais, le dernier alinéa
de l’article 426 du Code civil prévoit la seule exigence de l’avis préalable
d’un médecin n’exerçant pas de fonction ou n’occupant pas un emploi
dans l’établissement d’accueil de la personne protégée au lieu et place
de l’avis du médecin inscrit sur les liste tenues par le Procureur de la
République.
Il pourra s’agir de tout médecin et notamment du médecin traitant
ou d’un médecin inscrit, dès lors qu’il est extérieur à l’établissement
d’accueil.
Mais, si les textes évoluent, il reste une constante : la très forte et
nécessaire implication du corps médical autour des majeurs protégés,
car le rôle du médecin ne s’arrête pas à la porte de la mesure de
curatelle ou de tutelle, il se joue principalement dans la prise en charge
de l’altération qui a fondé la nécessité de protection.
C’est la raison pour laquelle nous avons souhaité donner la parole, dans
ce nouveau numéro de la lettre de l’ATMP, à un médecin traitant et à un
médecin inscrit sur la liste tenue par le procureur ainsi qu’à la Maison
des Réseaux de Santé de Savoie qui propose sur notre territoire un
dispositif d’appui à la coordination des parcours de santé.
Stéphane Guillaumot
Directeur adjoint
1
décidera si une hospitalisation
est nécessaire. Je suis
actuellement une personne
handicapée qui vit dans une
maison relais et pour laquelle
nous recherchons un foyer.
Elle a plusieurs intervenants
autour d’elle mais ils ne savent
pas vers quel type de foyer
l’orienter. Nous avons fait appel
à son médecin traitant pour
qu’il nous donne un éclairage
sur l’état de santé de cette
personne. Il a aussi participé
aux réunions de synthèse avec
les partenaires.
Depuis février 2015, lorsqu’une
personne entre en institution
et que l’on doit disposer du
logement, je sollicite son
médecin traitant pour avis.
Je passe par le médecin expert
dans le cas d’une aggravation de
la mesure de protection, ainsi
que
dans le cas du renouvellement
d’une mesure dont il faut
allonger la durée. De même,
lorsque l’état de santé de la
personne ne lui permet pas
(Suite article page 4)
INTERVIEW D’UN MÉDECIN EXPERT
L’expertise médicale,
une évaluation très
complète
Ancien gériatre à l’hôpital d’Aix-les-Bains, le Docteur Georges
Buisson est médecin expert depuis plus de 20 ans. L’analyse et
l’avis qu’il émet dans ses certificats médicaux vont permettre au
Juge des tutelles de décider de la mise en place d’une mesure de
protection.
Comment devient-on
médecin expert ?
La liste des médecins agréés
est établie par le Procureur de
la République. Les médecins
exercent la plupart du temps
cette mission en complément
de leur activité principale.
Essentiellement psychiatres
initialement, les médecins
experts relèvent maintenant de
spécialités diverses : ils sont
généralistes, neurologues et
gériatres. J’ai été inscrit sur
cette liste par le Procureur
de la République, Éric de
Montgolfier, au début des
années 90. J’étais médecin
hospitalier et il n’y avait alors
aucun médecin expert à Aix-lesBains, ce qui posait problème
pour la population âgée. Nous
sommes aujourd’hui cinq
médecins inscrits sur la liste
dans le bassin aixois dont
trois gériatres. L’inscription se
fait sur la base du volontariat,
le coût de l’expertise est à
la charge de la personne
concernée. Dans les années
90, les expertises étaient le
plus souvent rémunérées par
le tribunal. On intervenait
sur ordonnance du Juge
des tutelles. Je regrette ce
changement dans la mesure où
ce coût peut être un frein à la
mise en place d’une protection.
Qu’est-ce qui vous
motive dans cette
fonction ?
J’ai toujours pensé qu’il était
important de rendre ce service,
c’est une mission valorisante :
on se penche sur une situation
qui dépasse largement le
cadre médical. Il faut s’en
imprégner en effectuant tout
un travail préalable. Nous
avons un devoir d’information
sur la mesure de protection :
comment elle s’exerce, quelles
en sont les contraintes… Je
rencontre systématiquement
la famille pour l’informer, voire
la dissuader, car beaucoup
de demandeurs pensent
que c’est la solution qui va
tout résoudre ! Il faut bien
connaître la situation pour
apporter une réponse objective
et parfois aller très en amont
de l’instant présent. On ne peut
se contenter d’un entretien
d’une demi-heure avec la
personne. Si elle a fréquenté
une structure de soins, il
est nécessaire de prendre
connaissance des éléments
médicaux. Je rencontre aussi
l’équipe médicale et le médecin
traitant si possible. La demande
doit toujours se justifier par
l’état de santé de la personne.
Il m’arrive d’opposer un refus
à la famille quand la situation
relève manifestement du champ
du social.
Avez-vous des demandes
extérieures à la famille ?
Je peux être sollicité par les
services sociaux, hospitaliers
ou le conseil départemental,
parfois aussi par le médecin
traitant qui me remet un
courrier par l’intermédiaire de
la famille. En ce qui concerne
l’ATMP, il s’agit surtout du
renouvellement des mesures.
Les mandataires judiciaires
peuvent, également, avoir
besoin d’un certificat médical
pour justifier le fait que la
personne ne retournera pas
à son domicile lorsque son
logement doit être vendu.
Toutes les demandes
sont-elles fondées ?
Pour la plupart, oui. Je constate
que la famille est en général
assez protectrice et il y a
parfois une vraie souffrance à
accomplir cette démarche, avec
un sentiment de culpabilité
associé. Il existe des cas où la
famille se déchire et cherche
Docteur Georges Buisson médecin expert
par exemple à faire invalider un
testament rédigé à une période
où la personne n’était soi-disant
pas en capacité de le faire.
Elle doit s’appuyer pour cela
sur une expertise. Ce sont des
situations assez délicates !
Quelles informations
contient le certificat
médical ?
Je dois répondre à des
questions précises mais
je n’ai pas de modèle type.
Il s’agit notamment de
déterminer si la personne
est atteinte d’une pathologie
qui l’empêche d’exprimer
sa volonté, si elle a besoin
d’une assistance (curateur)
ou d’une représentation
(tuteur), si l’audition par le
juge est possible… Je peux
aussi donner un avis, signaler
un conflit familial et dire si
je pense qu’il est préférable
de confier la mesure à une
personne extérieure à la famille.
Une expertise demande au
minimum cinq heures de travail
et j’en réalise une cinquantaine
par an. C’est une photographie
très complète à l’instant T d’une
situation, mais aussi un examen
médical très intéressant qui
reprend le parcours de la
personne, ses antécédents
médicaux… Je rédige toujours
« à chaud », quand le souvenir
de l’échange est bien présent
dans ma mémoire. Il est
important de traduire les
émotions qui ont pu passer au
cours de cet entretien.
2
Quelles difficultés
pouvez-vous rencontrer ?
Le plus compliqué pour moi
est de faire des expertises qui
concernent les troubles du
comportement ou du jugement,
car ce sont des pathologies sans
expression clinique visible.
Une personne influençable et
vulnérable se comportera tout
à fait « normalement » dans
la vie de tous les jours mais
elle sera capable de signer
le bon de commande pour
n’importe quel produit d’une
publicité qui arrive dans sa
boîte aux lettres ! La réforme
de 2009 a supprimé la notion
de prodigalité qui permettait
auparavant de mettre en place
une mesure de protection.
Il faut mettre en avant la
dimension pathologique
dans le comportement de la
personne et se montrer précis
et clairement explicite dans
la rédaction, le niveau de la
protection à proposer n’est pas
toujours facile à déterminer.
L’audition peut être trompeuse
et la personne opposée à une
mesure.
Refusez-vous certaines
demandes d’expertise ?
Oui, dans les cas qui relèvent
de la psychiatrie. Dans ce
domaine, je refuse aussi de me
prononcer sur les demandes
de mainlevées car je considère
que cela relève d’une analyse
spécialisée pour laquelle je ne
m’estime pas compétent.
La Lettre
de l
Médecin généraliste
« Une complexité enrichissante»
Pivot du parcours de soins, le médecin généraliste est de plus en plus amené à travailler en concertation
avec d’autres professionnels du sanitaire comme du social face à des situations de plus en plus
complexes. Exemple à l’Espace Ressource Santé sur les Hauts de Chambéry.
Une nouvelle façon d’appréhender les
soins a vu le jour avec l’émergence
des Maisons et Pôles de Santé en
zones urbaines sensibles. Le patient
est pris en charge par une équipe
pluridisciplinaire qui travaille en
concertation. Depuis 2010, JeanLouis Correia, médecin généraliste,
participe à des expérimentations de
travail collaboratif au sein de l’Espace
Ressource Santé de Chambéry-le-Haut.
Ce lieu propose aussi des offres de
soins individuelles et collectives, telles
qu’une activité physique adaptée, des
consultations diététiques ou encore
la prise en charge de la tabacologie…
et un accompagnement vers le social
par un agent de médiation en santé.
La prise en charge est essentiellement
éducative : l’éducation thérapeutique
des patients atteints de diabète,
de maladies cardio-vasculaires ou
respiratoires leur permet de mieux
comprendre leur maladie chronique
pour mieux se soigner ensuite.
L’espace Ressource Santé est aussi le
« quartier général » du Pôle de Santé
où une soixantaine de professionnels
de santé peuvent se réunir pour
étudier les cas complexes. Un
diagnostic réalisé en 2012 a montré
la plus grande complexité sanitaire
rencontrée dans les quartiers
prioritaires, concernant notamment
les pathologies psychiatriques (30 %
des affections de longues durée du
quartier pour 11 % au centre-ville).
« Nous avons un certain nombre de
logements thérapeutiques et nous
recevons beaucoup de personnes
qui ont des ressources limitées.
Certaines sont placées sous protection
juridique », explique le Dr Correia
qui, en tant que médecin généraliste,
sollicite parfois une mesure de
protection en accord avec ses patients.
Un expert intervient alors. « Nous
n’avons pas le recul nécessaire pour
savoir si une personne est capable
de gérer ses papiers et son argent.
Cela ne se détermine pas forcément
médicalement. La question n’est pas
d’engager ma responsabilité ou non,
je n’ai pas la compétence pour me
prononcer », précise-t-il. En revanche,
sur un simple certificat du généraliste,
la mesure de protection peut être
levée, ce qui met souvent le médecin
traitant en difficulté. « Nous n’avons
pas non plus la neutralité et la distance
nécessaire de l’expert-psychiatre
car nous connaissons nos patients
depuis des années et ils viennent nous
Le Dr Jean-Louis Correia et l’équipe de l’Espace Ressource Santé des Hauts de Chambéry
demander cela comme un service.
Pour ma part, je ne me prononce pas ;
j’établis un certificat dans lequel je
reprends la demande de mainlevée
et je sollicite systématiquement l’avis
d’un expert », précise le médecin.
La concertation
pluridisciplinaire est un
investissement
Si des liens se tissent avec les patients,
le Dr Correia ne les rencontre
en moyenne qu’une vingtaine de
minutes tous les 3 à 6 mois… « Ils
nous racontent parfois beaucoup
de choses mais tout un pan de leur
vie nous est inconnu, d’où l’intérêt
de la concertation, avoue-t-il. Les
infirmières à domicile voient par
exemple les personnes dans un
contexte différent et nous apportent
d’autres informations. Prescrire des
médicaments n’est pas compliqué,
accompagner un placement en
institution, évoquer la situation du
logement… nécessite parfois de
mettre tous les intervenants autour
de la table. Nous recherchons
ensemble des solutions concrètes. »
Ainsi, plusieurs dizaines de réunions
de concertation sont organisées
chaque année à l’Espace Ressource
Santé. « Quand on pratique la
concertation pluridisciplinaire, on
en comprend très vite l’intérêt,
affirme Jean-Louis Correia. Chaque
professionnel apporte ses ressources
et ses compétences. Ensuite, dans les
quartiers prioritaires, les problèmes
de santé vont généralement de pair
avec des problématiques sociales. Si
3
ces dernières ne sont pas prises en
charge, on va rencontrer des difficultés
en consultation. La concertation est un
investissement. Le fait de passer une
heure avec d’autres professionnels
sur une situation va permettre de la
faire avancer. On travaille autrement.
Cela veut dire qu’il faut sortir de son
fonctionnement et de sa routine, mais
cela apporte une réponse pertinente à
la riche complexité du terrain. »
La concertation implique bien
évidement les mandataires judiciaires
car ils ont souvent des choix à faire en
matière de décision ou de financement
des soins pour les majeurs
protégés. « Nous donnons toutes les
informations nécessaires au tuteur
pour qu’il puisse prendre une décision,
explique le médecin. Les lois du secret
et du partage d’informations ont été
assouplies au sein de notre équipe :
quand le patient est pris en charge,
l’information circule librement dans le
but de faciliter l’accès aux soins. Nous
tâchons d’établir des conventions avec
d’autres structures pour donner un
cadre au partage d’informations avec
des professionnels d’autres champs,
notamment du social. Cela permet de
débloquer beaucoup de situations,
et de ne pas avoir une image fausse
les uns des autres, comme celle du
curateur “tortionnaire” parfois évoquée
par certains patients. Faire du lien
avec les intervenants sociaux permet
également de repérer des personnes
qui n’ont pas le recours au soin
facile. » Dans tous les cas, l’objectif est
d’éviter les ruptures dans les parcours
des patients.
(Suite article page 1)
d’être entendue par le juge, il faut aussi que
le certificat médical soit établi par l’expert.
Ce dernier devra attester qu’elle ne peut être
auditionnée ou se déplacer.
des informations complémentaires. Les
certificats médicaux nous sont remis sous
pli cacheté et nous les transmettons au Juge
des tutelles.
Êtes-vous amenée à rencontrer ces
professionnels ?
Quelle est la place du majeur protégé
dans ce parcours médical ?
J’ai de nombreux contacts par téléphone
et par courrier avec les médecins traitants
lorsque j’envoie les certificats médicaux à
remplir. Je les rencontre parfois avec tous
les autres partenaires lors de réunions de
synthèse.
Le majeur protégé, dans la mesure du
possible, choisit son médecin traitant.
Lorsque nous avons besoin de lui faire
remplir un certificat médical, je le remets
à la personne concernée. Lors de la visite,
le médecin le remplira devant elle. Il
est important que le majeur protégé ait
connaissance de nos démarches. De luimême, il peut aussi demander au Juge des
tutelles un allégement de sa mesure ou une
mainlevée, même si son mandataire n’y
est pas favorable. Il devra donc se rendre
chez son médecin pour obtenir le certificat
médical nécessaire.
Je ne rencontre pas les médecins experts.
J’ai un premier contact par téléphone pour
savoir s’ils ont le temps de voir la personne
et je leur donne les premiers éléments de
contexte. Puis je confirme ma demande
par écrit. Certains experts me rappellent
ensuite pour exprimer leur avis ou avoir
Il a également la possibilité de solliciter un
expert dans certains cas particuliers (mais
comme le mandataire, il n’aura pas accès au
contenu du certificat médical qui est destiné
au juge). Un majeur protégé sous curatelle
renforcée qui se trouvait au CHS et n’avait
pas de médecin traitant a demandé une
mainlevée. Son psychiatre s’est prononcé
pour le maintien de sa mesure. Le Juge
des tutelles a donc rejeté sa demande et le
majeur protégé a demandé une expertise
pour obtenir une curatelle simple qu’il a
finalement obtenue. Pour effectuer ces
démarches, le majeur protégé doit toutefois
avoir une certaine autonomie. En général,
la rencontre avec l’expert se passe bien lors
d’un renouvellement, car nous essayons si
possible de solliciter le médecin qui avait
établi le certificat nécessaire à l’ouverture de
la mesure.
Maison des Réseaux de Santé
de Savoie
Replacer le patient au cœur de son parcours
Véritable soutien aux professionnels
de santé, cette association
intervient pour fluidifier les
relations entre tous les intervenants
dans les situations complexes afin
de faciliter le maintien et le retour à
domicile des patients.
Sa mission est encore peu connue car
la Maison des Réseaux de Santé de
Savoie s’est réorganisée il y a deux
ans à la demande du Ministère de la
Santé, en raison de l’augmentation des
maladies chroniques. Cette association,
financée par l’Agence Régionale de la
Santé (ARS), avait été créée en 2004
par des professionnels de santé dans
le but d’améliorer la coordination des
parcours de santé entre la ville et
l’hôpital, au départ pour deux catégories
de patients, diabétiques et souffrant
d’une addiction (drogue ou alcool).
Aujourd’hui, elle propose un dispositif
d’appui à la coordination des parcours
de santé. « Nous faisons en sorte que
chaque professionnel qui s’occupe
d’un patient dispose de la meilleure
connaissance de sa situation pour que
le patient puisse accéder aux aides
et aux consultations dont il a besoin,
explique Grégory Gosselin, directeur
de la Maison des Réseaux de Santé de
Savoie. Nous sommes à la croisée des
chemins entre le sanitaire, le social et le
médico-social car le parcours de santé
concerne aussi les plans d’aide pour les
personnes âgées, la vie intra-familiale,
le portage des repas… » L’objectif est
de rendre le maintien à domicile le plus
pérenne possible, avec comme corollaire
une diminution des hospitalisations
non programmées et des passages aux
urgences. Il s’agit aussi de préparer le
retour à domicile avant même ou durant
l’hospitalisation.
Pas d’intervention sans l’accord du
patient
La Maison des Réseaux de Santé compte
sept référentes de proximité qui viennent
chacune en appui sur un territoire
donné, avec le concours d’un médecin
psychiatre, d’un éducateur en activité
physique adaptée et d’une diététicienne.
Leur mission est de fluidifier les relations
entre toutes les personnes intervenant
autour d’un patient dans des situations
complexes : médecin traitant, infirmière,
aide à domicile, référente Personnes
âgées/Personnes handicapées, kiné,
mandataire judiciaire… « Les ruptures
de parcours de santé sont souvent dues
à des difficultés de communication
entre les professionnels, remarque
Grégory Gosselin. Ce sont eux qui
nous sollicitent quand la situation leur
échappe. Cependant, nous n’intervenons
jamais sans l’accord du patient. Se pose
bien évidemment la question du secret
professionnel et du secret partagé….
Mais sur le terrain, c’est l’intérêt de la
personne qui prime. Notre objectif est
de remettre le patient au cœur de son
parcours. »
L’action des référentes de proximité n’est
pas encore toujours bien comprise et
perçue par certains professionnels qui
craignent de les voir « empiéter » sur
leur domaine. Mais Grégory Gosselin
se veut rassurant : « On ne se substitue
pas aux forces en présence, affirme-til. Chacun a un rôle, nous servons de
médiateur, nous allons de l’un à l’autre
pour apporter une information, proposer
une orientation. Nous pouvons faciliter
le travail des intervenants. » Les besoins
sont très divers. Le directeur évoque
cette personne à mobilité réduite,
confrontée à la difficulté de trouver un
Grégory Gosselin, directeur
de la Maison des Réseaux de Santé de la Savoie
médecin traitant à Aix-les-Bains. « Entre
les cabinets qui ne prennent plus de
nouveaux patients et ceux dont les
locaux ne sont pas encore aux normes
d’accessibilité, la référente de proximité a
dû passer une trentaine de coups de fil !
Nous travaillons aussi de plus en plus
avec les mandataires judiciaires qui se
retrouvent confrontés à de nombreuses
difficultés. »
Le but est de tisser du lien et de mettre
tout le monde autour de la table pour
débloquer la situation. Des réunions
de concertation pluri-professionnelles
peuvent être organisées à cet effet et les
professionnels de santé libéraux sont
rémunérés pour y participer. Cet outil
permet de faire une analyse et d’aboutir
à un plan personnalisé de santé. La
Maison des Réseaux de Santé veillera à
sa mise en œuvre. « Nous aurons atteint
notre objectif quand les professionnels
n’auront plus besoin de nous, conclut
Grégory Gosselin. Cela voudra dire qu’ils
auront acquis le réflexe de travailler en
coordination ! »
La lettre de l’ATMP Savoie. 44, rue Charles Montreuil - 73000 Chambéry - Tél. 04 79 68 62 41. Directrice de la publication : Laure Peysieux.
Rédaction : Sylvie PIAGET MARTINOTTI. Mise en page et impression : Imprimerie de Savoie. Crédits photographiques : ATMP. Tirage : 900 exemplaires.
Dépôt légal auprès de la BNF (N° déclaration : 10000000169443)
4