item 148 – tumeurs du colon et du rectum - Fiches ECN

ITEM 148 : TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM
CLINIQUE
Terrain
Signes G
Signes dig
= Local
Extension
régionale
A
distance
C°
Risque
moyen
- Age > 50 ans - FdR : Tabac – Obésité
– Facteur protecteur : Alimentation riche en fibres – Activité physique régulière –
THS > 10 ans – Aspirine/AINS au long cours
Risque élevé - ATCD personnel d’adénome ou de CCR
- 1 ATCD familial de CCR au 1er degré < 60 ans
- Pls ATCD familiaux de CCR au 1er degré quelque soit l’âge
- MICI avec pancolite évoluant depuis > 10-20 ans
- Acromégalie
Risque très
- Sd de Lynch (= HNPCC)
élevé
- Polypose adénomateuse familiale (PAF)
AEG – Etat général : OMS/Karnofsky
- Tb du transit : ≠ récente du transit – Alternance diarrhée/constipation (très évocateur)
- Sd rectal : Epreinte – Ténesme – Faux besoins
- Rectorragies
- Dl abdo +/- sd de Koënig
- TR :
* Localisation précise : < ou > 10 cm de la marge anale – Extension circonférentielle
* Taille/Mobilité de la tumeur
* Sang sur le doigtier
* Palpation prostatique
- TR : ADP latéro-rectales
- Palpation des aires ganglionnaires
- TR : Carcinose péritonéale
- Palpation des aires ganglionnaires
- Palpation abdominale et hépatique
- Examen pulmonaire
- Palpation osseuse
- Examen neurologique
- Sd occlusif (installation progressive sur pls jours)
- Hémorragie digestive : extériorisée / occulte (sd anémique)
- Perforation colique +/- péritonite
- Infection tumorale : Abcès
- Infection à distance : Endocardite à strepto bovis
PARACLINIQUE
Dg +
Ext locale
Extension
Régionale / à
distance
C°
- Coloscopie complète après préparation – Recherche du K (ulcérovégétante, dure, infiltrante,
saignant au contact) et d’un 2ème K synchrone - Biopsies étagées et dirigées – Résection
systématique des polypes – Envoi en anapath – Préciser la distance tumeur/marge anale
- Lavement baryté ou coloTDM si coloscopie incomplète par sténose infranchissable
Image lacunaire irrégulière en trognon de pomme avec aspect bouffant en culotte de golf du
côlon sus et sous-jacent.
- Marqueurs tumoraux : ACE (inutile au dg – utile au suivi)
- TDM TAP : Tumeur et extension locale
- Echographie endorectale si tumeur rectale : Extension pariétale / ADP
- Rectoscopie au tube rigide si tumeur rectale non palpable : distance pôle inférieur de la
tumeur/sphincter
- BHC
- TDM TAP : ADP profondes – Méta +/- Rx thorax et écho hépatique
- IRM pelvienne si tumeurs rectales T3/T4 : exploration du méso-rectum et fascia recti
- Sur signes d’appel : Scintigraphie osseuse + Rx os – IRM cérébrale
NFS – Bilan martial
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Préthérapeutique
Etiologique
- Bilan respiratoire : Rx thorax – EFR – GDS
- Bilan CV : ECG +/- holter – ETT – EE +/- coro
- Bilan nutritionnel: EPP – Albumine – Pré-albumine
- Bilan pré-opératoire
HNPCC si < 60 ans ou ATCD familial de K HNPCC
CLASSIFICATION
T
N
M
Tis : Carcinome in situ
T1 : Envahissement de la sous-muqueuse
T2 : Envahissement de la musculeuse
T3 : Envahissement de la sous-séreuse [Mésorectum si tumeur rectale]
T4 : Atteinte séreuse – Graisse péricolique – Organes adjacents
N1 : 1-3 GG régionaux
N2 : > 3 GG régionaux
Nx : < 12 GG examinés
M1 : Métastases dont GG iliaques externes et sus-claviculaires
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Cancer du colon
Cancer du moyen et bas rectum
Cancer du haut rectum (1/3 supérieur)
(2/3 inférieur du rectum)
- Décision thérapeutique après RCP – Elaboration d’un PPS
- Cs d’annonce avec info clair – loyale – adaptée
- PEC 100% comme ALD 30
- Soutien psychologique – Prise en charge nutritionnelle – Prise en charge de la douleur
Cancer non compliqué – Sans métastases
Traitement chirurgical
- Patient prévenu du risque de stomie
- Ap préparation colique - Sous ATB prophylaxie
- 1er temps : Exploration de la cavité péritonéale – Prélèvements à visée microbio et cytologique +/- échographie
per-op
- Envoi en anapath (ADK lieberkhünien)
- Renutrition et rééquilibration HE selon la reprise du transit
- Colon : Résection colique avec exclusion tumorale
- > 1cm de la marge anale
(marges > 5 cm) et curage GG avec ablation du méso Résect° ant + exérèse totale du mesorectum
(> 12 GG)
Anastomose colo-anale + réservoir en J
- 1/3 sup du rectum : Résection ant avec 5 cm de
- < 1 cm de la marge anale
mésorectum + anastomose colorectale
Amputation abdominopérinéale – Sigmoïdostomie
iliaque définitive après info + prise en charge
psychologique
Marge > 5cm en proximal – 1cm en distal
Traitement adjuvant
ChimioT adjuvante FOLFOX
- RadioT ou Radio-chimioT néo-ajuvante si T3 – T4 –
(5FU + Oxaliplatine)
N+ - M+
Indic : pT3 – T4 – N+ - M+
- RadiochimioT (en l’abs de RadioT néo-adjuvante) ou
Débuté avant le 35ème j post-op
ChimioT (si radioT néo-adjuvante) adjuvante si N+
Durée = 6 mois
/!\ Radiothérapie CI
Cancer métastatique
- Méta synchrone
Chir tumorale + chimioT adjuvante
Métastasectomie dans le même tps ou à M2-M3 si résécable / Rééval à M2-M3 si non résécable
- Méta métachrone
ChimioT néo-adjuvante 2-3 mois puis Chir tumorale et des méta si résécables
+/- thérapie ciblée en association à la chimiothérapie en 1ère/2ème ligne
- Anticorps monoclonal anti-VEGF : Bevacizumab
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Risques : défaut de cicatrisation, thrombo-embolie, HTA, protéinurie, précautions : BU
- Anticorps monoclonal anti-EGFR (si KRAS sauvage) : Cetuximab
Cancer compliqué
- Sd occlusif : levée d’obstacle en urgence
* Chirurgicale : Colostomie de dérivation en amont de la tumeur - Coloscopie complète par la stomie –
Colectomie carcinologique à froid
* Endoscopique : Endoprothèse – Coloscopie copmplète – Colectomie carcinologie à froid
- Infection : Urgence médicale
ATB probabiliste large spectre - Drainage radio-guidé – Chirurgie carcinologique à froid pour rétablissement de
continuité en 1 tps sf sepsis incontrôlé : stomie de protect° de l’anastomose
- Perforation : Urgence chirurgicale de la péritonite aiguë
/!\ Rétablissement de continuité CI
SURVEILLANCE - PRONOSTIC
Facteurs de mauvais pronostic
- TNM : T3 – T4 – N+ - M+
- Chirurgie avec résidu tumoral – Marges de résection envahies
- Complication révélatrice
- Type histologique : Tumeur peu différenciée
- Emboles vasculaires ou lymphatiques – Envahissement péri-nerveux
- Nbre de ganglions atteints
Surveillance
Surveillance carcinologique spécifique pendant 5 ans – Puis surveillance d’un niveau de risque élevée à vie
Examen clinique
SF – Palpation abdo – TR – Aires GG - Méta
Coloscopie complète
TDM TAP
Rx thorax + Echo hépatique si impossible
ACE
IRM hépatique
Echoendoscopie rectale
TEP TDM
/ 3 mois pendant 3 ans puis
/ 6 mois pendant 2 ans
A 6 mois si initialement incomplète
A 2 ans puis / 5 ans
/ 6 mois pendant 2 ans puis
/ ans pendant 3 ans
Si stade III ou IV
/ 3 mois pendant 2 ans puis / 6 mois pendant 1 an
Si difficulté de surveillance hépatique au TDM
Si tumeur rectale
/ 6 mois pendant 3 ans puis / an pendant 2 ans
Si réascension inexpliquée de l’ACE
DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL
Niveau de risque
Moyen
Elevé
Très élevé
Examens
TR annuel > 50 ans
Hémoccult / 2 ans si 50-74 ans  Coloscopie si +
ATCD personnel : Coloscopie / 5 ans
ATCD familial : Coloscopie / 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du cas index
MICI avec pancolite > 10 ans : Coloscopie / 2 ans
MICI avec pancolite > 20 ans : Coloscopie / an
PAF : Coloscopie / an dès la puberté
HNPCC : Coloscopie / 2 an après 25 ans ou 5 ans avant l’âge du cas index
PRISE EN CHARGE D’UN POLYPE
Polype hyperplasique > 1 cm
> 5 polypes hyperplasique
Coloscopie / 5 ans
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ATCD familial
Adénome
Dysplasie de bas grade
Dysplasie de haut grade
> 1 cm
ATCD familial
Foyer d’ADK
-
Coloscopie à 5 ans puis / 10 ans
Coloscopie à 3 et 5 ans
Puis / 10 ans
CCR
Facteurs de risque de
transformation d’adénome
- Taille du polype > 1
cm
Composante cellulaire du polype : villeux > tubuleux
Degré de dysplasie
Nombre de polypes > 2
Base d’implantation large
Gêne
Clinique
Polypose adénomateuse familiale PAF
Gêne APC – Chr 5 – AD
- Polypose colique = 100%
100% de K avant 40 ans
/!\ Tumeur mésenchymateuse (vs ADK)
- Polypes duodénaux/ampulaire
- Tumeurs desmoïdes
- Polypes gastriques
- Polypes thyroïdiens
- Hypertrophie de la couche pigmentaire
de la rétine
Dg +
(puis
dépistage
familial)
PEC
Séquençage APC
TTT
Coloprotectomie totale prophylactique à
20 ans
Dès la puberté : coloscopie/ 6 mois –
EOGD / 3 mois
FO
Sd de Lynch - HNPCC
Gênes du MMR : MLH1 – MSH2 – MSH6 - AD
Critères d’Amsterdam : 3 – 2 – 1
- 3 cancers HNPCC dt 1 lié au 1er degré au 2 autres
- 2 générations successives touchées
- 1 cas avant 50 ans
+ PAF exclue
Critères INCa (2009)
- Tout patient avec CCR ou K HNPCC < 60 ans
- Tout patient ac CCR ac un apparenté au 1er degré
ayant eu un K HNPCC
NB : K HNPCC = COURGE
Colon – Ovaire – Urothélial – Rectum – Grêle Endomètre
Confirmation histo : instabilité des microsatellites
dans la tumeur
Génotypage MLH1 – MSH2 – MSH6
- Coloscopie/2 ans à partir de 25 ans ou 5 avant l’âge
du cas index
- K endomètre : Examen clinique – FCV – Echoendoscopie / an après 30 ans
Colectomie carcinologie totale si CCR avérée +/hystérectomie non conservatrice prophylactique
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