item 148 – tumeurs du colon et du rectum - Fiches ECN

Lorraine Waechter - http://fichesecn.wordpress.com/
ITEM 148 : TUMEURS DU COLON ET DU RECTUM
CLINIQUE
PARACLINIQUE
Dg +
Ext locale
-
Coloscopie complète après préparation
–
Recherche du K (ulcérovégétante, dure, infiltrante,
saignant au contact) et d’un 2ème K synchrone - Biopsies étagées et dirigées – Résection
systématique des polypes – Envoi en anapath – Préciser la distance tumeur/marge anale
- Lavement baryté ou coloTDM si coloscopie incomplète par sténose infranchissable
Image lacunaire irrégulière en trognon de pomme avec aspect bouffant en culotte de golf du
côlon sus et sous-jacent.
- Marqueurs tumoraux : ACE (inutile au dg – utile au suivi)
- TDM TAP : Tumeur et extension locale
- Echographie endorectale si tumeur rectale : Extension pariétale / ADP
- Rectoscopie au tube rigide si tumeur rectale non palpable : distance pôle inférieur de la
tumeur/sphincter
Extension
Régionale / à
distance
-
BHC
- TDM TAP : ADP profondes – Méta +/- Rx thorax et écho hépatique
- IRM pelvienne si tumeurs rectales T3/T4 : exploration du méso-rectum et fascia recti
- Sur signes d’appel : Scintigraphie osseuse + Rx os – IRM cérébrale
C°
NFS
–
Bilan martial
Terrain
Risque
moyen
-
Age > 50 ans
-
FdR
: Tabac
–
Obésité
– Facteur protecteur : Alimentation riche en fibres – Activité physique régulière –
THS > 10 ans – Aspirine/AINS au long cours
Risque élevé
-
ATCD personnel d’adénome ou de CCR
- 1 ATCD familial de CCR au 1er degré < 60 ans
- Pls ATCD familiaux de CCR au 1er degré quelque soit l’âge
- MICI avec pancolite évoluant depuis > 10-20 ans
- Acromégalie
Risque très
élevé
-
Sd de Lynch (= HNPCC)
- Polypose adénomateuse familiale (PAF)
Signes G
AEG
–
Etat général
: OMS/Karnofsky
Signes dig
= Local
-
Tb du transit
:
≠ récente du transit
–
Alternance diarrhée/constipation (très évocateur)
- Sd rectal : Epreinte – Ténesme – Faux besoins
- Rectorragies
- Dl abdo +/- sd de Koënig
- TR :
* Localisation précise : < ou > 10 cm de la marge anale – Extension circonférentielle
* Taille/Mobilité de la tumeur
* Sang sur le doigtier
* Palpation prostatique
Extension
régionale
-
TR
: ADP latéro
-
rectales
- Palpation des aires ganglionnaires
A
distance
-
TR
: Carcinose péritonéale
- Palpation des aires ganglionnaires
- Palpation abdominale et hépatique
- Examen pulmonaire
- Palpation osseuse
- Examen neurologique
C°
-
Sd
occlusif (installation progressive sur pls jours)
- Hémorragie digestive : extériorisée / occulte (sd anémique)
- Perforation colique +/- péritonite
- Infection tumorale : Abcès
- Infection à distance : Endocardite à strepto bovis

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Pré
-
thérapeutique
-
Bilan respiratoire
: Rx thorax
–
EFR
–
GDS
- Bilan CV : ECG +/- holter – ETT – EE +/- coro
- Bilan nutritionnel: EPP – Albumine – Pré-albumine
- Bilan pré-opératoire
Etiologique
HNPCC si < 60
ans ou ATCD familial de K HNPCC
CLASSIFICATION
T
Tis
: Carcinome in situ
T1 : Envahissement de la sous-muqueuse
T2 : Envahissement de la musculeuse
T3 : Envahissement de la sous-séreuse [Mésorectum si tumeur rectale]
T4 : Atteinte séreuse – Graisse péricolique – Organes adjacents
N
N1
: 1
-
3 GG régionaux
N2 : > 3 GG régionaux
Nx : < 12 GG examinés
M
M1
: Métastases dont GG iliaques externes et sus
-
claviculaires
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Cancer du colon
Cancer du haut rectum (1/3 supérieur)
Cancer du moyen et bas rectum
(2/3 inférieur du rectum)
-
Décision thérapeutique après RCP
–
Elaboration d’un PPS
- Cs d’annonce avec info clair – loyale – adaptée
- PEC 100% comme ALD 30
- Soutien psychologique – Prise en charge nutritionnelle – Prise en charge de la douleur
Cancer non compliqué
–
Sans métastases
Traitement
chirurgical
- Patient prévenu du risque de stomie
- Ap préparation colique - Sous ATB prophylaxie
- 1er temps : Exploration de la cavité péritonéale – Prélèvements à visée microbio et cytologique +/- échographie
per-op
- Envoi en anapath (ADK lieberkhünien)
- Renutrition et rééquilibration HE selon la reprise du transit
-
Colon
:
Résection colique avec exclusion tumorale
(marges > 5 cm) et curage GG avec ablation du méso
(> 12 GG)
- 1/3 sup du rectum : Résection ant avec 5 cm de
mésorectum + anastomose colorectale
-
> 1cm de la marge anale
Résect° ant + exérèse totale du mesorectum
Anastomose colo-anale + réservoir en J
- < 1 cm de la marge anale
Amputation abdominopérinéale – Sigmoïdostomie
iliaque définitive après info + prise en charge
psychologique
Marge > 5cm en proximal – 1cm en distal
Traitement adjuvant
ChimioT adjuvante FOLFOX
(5FU + Oxaliplatine)
Indic : pT3 – T4 – N+ - M+
Débuté avant le 35ème j post-op
Durée = 6 mois
/!\ Radiothérapie CI
-
RadioT ou Radio
-
chimioT néo
-
ajuvante
si T3
–
T4
–
N+ - M+
- RadiochimioT (en l’abs de RadioT néo-adjuvante) ou
ChimioT (si radioT néo-adjuvante) adjuvante si N+
Cancer métastatique
-
Méta synchrone
Chir tumorale + chimioT adjuvante
Métastasectomie dans le même tps ou à M2-M3 si résécable / Rééval à M2-M3 si non résécable
- Méta métachrone
ChimioT néo-adjuvante 2-3 mois puis Chir tumorale et des méta si résécables
+/- thérapie ciblée en association à la chimiothérapie en 1ère/2ème ligne
- Anticorps monoclonal anti-VEGF : Bevacizumab

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Risques : défaut de cicatrisation, thrombo
-
embolie, HTA, protéinurie, précautions : BU
- Anticorps monoclonal anti-EGFR (si KRAS sauvage) : Cetuximab
Cancer compliqué
-
Sd
occlusif
: levée d’obstacle en urgence
* Chirurgicale : Colostomie de dérivation en amont de la tumeur - Coloscopie complète par la stomie –
Colectomie carcinologique à froid
* Endoscopique : Endoprothèse – Coloscopie copmplète – Colectomie carcinologie à froid
- Infection : Urgence médicale
ATB probabiliste large spectre - Drainage radio-guidé – Chirurgie carcinologique à froid pour rétablissement de
continuité en 1 tps sf sepsis incontrôlé : stomie de protect° de l’anastomose
- Perforation : Urgence chirurgicale de la péritonite aiguë
/!\ Rétablissement de continuité CI
SURVEILLANCE - PRONOSTIC
Facteurs de mauvais pronostic
- TNM : T3 – T4 – N+ - M+
- Chirurgie avec résidu tumoral – Marges de résection envahies
- Complication révélatrice
- Type histologique : Tumeur peu différenciée
- Emboles vasculaires ou lymphatiques – Envahissement péri-nerveux
- Nbre de ganglions atteints
Surveillance
Surveillance carcinologique spécifique pendant 5 ans – Puis surveillance d’un niveau de risque élevée à vie
Examen clinique
SF – Palpation abdo – TR – Aires GG - Méta
/ 3 mois pendant 3 ans puis
/ 6 mois pendant 2 ans
Coloscopie complète
A 6 mois si initialement incomplète
A 2 ans puis / 5 ans
TDM TAP
Rx thorax + Echo hépatique si impossible
/ 6 mois pendant 2 ans puis
/ ans pendant 3 ans
ACE
Si stade III ou IV
/ 3 mois pendant 2 ans puis / 6 mois pendant 1 an
IRM hépatique
Si difficulté de surveillance hépatique au TDM
Echoendoscopie rectale
Si tumeur rectale
/ 6 mois pendant 3 ans puis / an pendant 2 ans
TEP TDM
Si réas
cension inexpliquée de l’ACE
DEPISTAGE DU CANCER COLORECTAL
Niveau de risque
Examens
Moyen
TR annuel > 50 ans
Hémoccult / 2 ans si 50-74 ans  Coloscopie si +
Elevé
ATCD personnel
: Coloscopie / 5 ans
ATCD familial : Coloscopie / 5 ans à partir de 45 ans ou 5 ans avant l’âge du cas index
MICI avec pancolite > 10 ans : Coloscopie / 2 ans
MICI avec pancolite > 20 ans : Coloscopie / an
Très élevé
PAF
: Coloscopie / an dès la puberté
HNPCC : Coloscopie / 2 an après 25 ans ou 5 ans avant l’âge du cas index
PRISE EN CHARGE D’UN POLYPE
Polype hyperplasique > 1 cm
> 5 polypes hyperplasique
Coloscopie / 5 ans

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Facteurs de risque de
transformation d’adénome
- Taille du polype > 1
cm
- Composante cellulaire du polype : villeux > tubuleux
- Degré de dysplasie
- Nombre de polypes > 2
- Base d’implantation large
Polypose adénomateuse
familiale PAF
Sd de Lynch
-
HNPCC
Gêne
Gêne APC
–
Chr 5
–
AD
Gênes du MMR
:
MLH1
–
MSH2
–
MSH6
-
AD
Clinique
-
Polypose colique = 100%
100% de K avant 40 ans
/!\ Tumeur mésenchymateuse (vs ADK)
- Polypes duodénaux/ampulaire
- Tumeurs desmoïdes
- Polypes gastriques
- Polypes thyroïdiens
- Hypertrophie de la couche pigmentaire
de la rétine
Critères d’Amsterdam
: 3
–
2
–
1
- 3 cancers HNPCC dt 1 lié au 1er degré au 2 autres
- 2 générations successives touchées
- 1 cas avant 50 ans
+ PAF exclue
Critères INCa (2009)
- Tout patient avec CCR ou K HNPCC < 60 ans
- Tout patient ac CCR ac un apparenté au 1er degré
ayant eu un K HNPCC
NB : K HNPCC = COURGE
Colon – Ovaire – Urothélial – Rectum – Grêle -
Endomètre
Dg +
(puis
dépistage
familial)
Séquençage APC
Confirmation histo
: instabilité des microsatellites
dans la tumeur
Génotypage MLH1 – MSH2 – MSH6
PEC
Dès la puberté
: c
oloscopie/ 6 mois
–
EOGD / 3 mois
FO
-
Coloscopie/2 ans à partir de 25 ans ou 5 avant l’âge
du cas index
- K endomètre : Examen clinique – FCV – Echo-
endoscopie / an après 30 ans
TTT
Coloprotectomie totale prophylactique à
20 ans
Colectomie carcinologie totale si CCR avérée +/
-
hystérectomie non conservatrice prophylactique
ATCD familial
Adénome
Dysplasie de bas grade
Coloscopie à 5 ans puis / 10 ans
Dysplasie de haut grade
> 1 cm
ATCD familial
Coloscopie à 3 et 5 ans
Puis / 10 ans
Foyer d’ADK
CCR