Le Diabete ppt - chrysalides1215

Le Diabète
Dr FAGOUR Cédric
Praticien Hospitalier
Endocrinologie-Diabétologie
[email protected]
Anatomie et
Physiologie
Le Pancréas
n  Une
des plus importantes glandes de
l’organisme:
¨ Produit
le suc pancréatique qui sera déversé
dans l’intestin grêle: fonction exocrine
¨ Fabrique des hormones, dont l’insuline
impliquée dans le métabolisme des glucides:
fonction endocrine
Le Pancréas
n 
Double fonction:
1. 
Endocrine:
n 
n 
n 
îlots de Langerhans
Disséminés dans l’ensemble de la glande
Quatre types de cellules:
¨ 
¨ 
¨ 
¨ 
2. 
Cellules β: (70-80% des îlots)
§  Production d’insuline
Cellules α: (15-20%)
§  Production de glucagon
Cellules δ: (5-10%)
§  Production de somatostatine (Inhibe de nombreuses fonctions de la
digestion).
Cellules PP: (1-2%)
§  Production de polypeptide pancréatique qui inhibe la sécrétion du pancréas
exocrine.
Exocrine:
n 
n 
n 
Composé de petits lobules glandulaires séreux dont les canaux excréteurs
s’abouchent tous dans le canal pancréatique (canal de Wirsung)
Ce canal débouche dans le cholédoque (papille de Water)
Possibilité d’un canal pancréatique accessoire (canal de Santorini) qui
s’abouche directement dans le duodénum.
Anatomie
n 
n 
n 
Le pancréas comporte trois partie: la tête, le
corps et la queue.
La tête, la partie la plus large, est encastrée
dans le segment du duodénum en forme de C.
Le corps est en continuité avec la tête et se
poursuit par la queue du pancréas qui se
termine au niveau du hile splénique.
Physiologie
Régulation de la glycémie (1)
n 
n 
- 
- 
Le Glucose est la molécule centrale du
métabolisme des hydrates de carbone et la
principale molécule énergétique.
La glycémie est stable dans le sang entre 0,6 à
1,10 g/l grâce:
Au glucose apporté par l’alimentation en phase
de digestion
Au glucose produit par le foie en phase de jeûne
Physiologie
Régulation de la glycémie (2)
n 
- 
- 
Elle est maintenue par un système hormonal qui assure
une régulation fine:
L’insuline: hormone hypoglycémiante
Un système de contre-régulation, hyperglycémiant,
comprenant essentiellement le glucagon et d’autres
hormones de contre-régulation: cortisol, catécholamines,
hormone de croissance.
INSULINE
n 
Hormone protéique composée de 2 chaînes d’acides aminés reliées
entre elles par 2 liaisons covalentes.
n 
Nombreuses propriétés biologiques:
¨ 
¨ 
¨ 
Rôle important dans la régulation de la glycémie
↑ perméabilité des membranes cellulaires au glucose (surtout cellules
musculaires)
↑ de l’utilisation du glucose dans la cellule
n 
n 
¨ 
¨ 
n 
Soit destruction
Soit stockage sous forme de glycogène (foie et muscles)
↑ de la perméabilité de la membrane cellulaires aux AG è transformés
en triglycérides et stockés (foie et tissu adipeux)
↑ de la synthèse et ↓ de la dégradation protéique (muscle squelettique)
Hormone anabolisante
GLUCAGON
n  hormone hyperglycémiante
-  stimule la glycogénolyse
-  stimule la néoglucogénèse dans le foie
-  augmente la production endogène de glucose
-  inhibe la glycolyse
Néoglucogénèse
Glycogénèse/Glycogénolyse
Glycolyse
Glycogénèse/Glycogénolyse
Glycolyse
Alimentation
Foie
GLUT
Muscle
Glycémie
Pancréas :
•  Insuline
•  Glucagon
Récepteur
à l’insuline
Tissu
adipeux
Synthèse des
triglycérides
Schéma de la régulation de la glycémie
Le Diabète Sucré
Définition
n 
n 
Elévation chronique de la glycémie
Diagnostic:
Mesure de la glycémie à jeun ≥ 1.26 g/l (7 mmol/l) (à 2 reprises)
¨  Glycémie ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) à n’importe quel moment de la
journée
¨  Glycémie ≥ 2 g/l (11,1 mmol/l) 2 heures après un test
d’hyperglycémie provoquée par voie orale (ingestion de 75 g de
glucose dilué dans de l’eau)
¨  HbA1c ou Hémoglobine Glyquée ou Glycosylée ≥ 6,5%
¨ 
n 
Le seuil diagnostic du Diabète ó Seuil de risque de la
microangiopathie diabétique (rétinopathie)
Glycémie
À jeun
4.0
5.7
Normale
7.0 mmol/L
IFG
Diabète
IFG: Impaired Fasting Glycemia
ó Hyperglycémié à jeun non diabétique è « prédiabète »
Le Diabète Sucré
Différents types
n  Il
existe deux principaux types de diabètes
sucrés:
¨ Diabète
de type 1
¨ Diabète de type 2
Le Diabète en quelques chiffres
Prévalence du diabète en
France (métropole + Dom):
3,95 % en 2007.
ó 2,5 millions de personnes
diabétiques traitées.
+ 5,6% d’augmentation / an.
Particularité des DOM:
-  Prévalence plus élevée que la
métropole
- Martinique : 7,4%
-  facteurs génétiques
-  Conditions socio-économiques
-  Modifications du mode de vie
-  risque de diabète ♀ > ♂
-  Martinique : 64% de ♀
-  ó surpoids et obésité
Odile Kusnik-Joinville et col Bull Epidémiol Hebd 2008 ; 43: 409-413.
Diabète : une pandémie mondiale
Pourquoi ?
Surpoids
et
Obésité
♂
♀
Vieillissement
↑ de la population âgée de ≥ 60 ans:
8 % en 1950
10 % en 2000
~ 21 % en 2050 > population jeune (< 15
ans).
Sédentarité
Alimentation
Mariel M Finucane et col, Lancet 2011 February 12
BHE Mars 2006
Autres types de Diabète sucré:
n 
Défauts génétiques de fonctionnement de la cellule β: Maturity Onset
Diabetes of the Young (MODY) et diabètes mitochondriaux
n 
Défauts génétiques de l’action de l’insuline: syndromes d’insulinorésistance extrême
n 
Diabètes pancréatiques: pancréatites, pancréatectomie, cancer du pancréas,
mucoviscidose, hémochromatose
n 
Endocrinopathies: acromégalie, cushing, glucagonome, phéochromocytome,
hyperthyroidie, somatostatinome, hyperaldostéronisme primaire
n 
Diabètes induits par les médicaments et les toxiques
n 
Syndromes génétiques: trisomie 21, Klinefelter, Turner…….
n 
Diabète gestationnel
DIABETE DE TYPE 1
DIABETE DE TYPE 1
EPIDEMIOLOGIE ; ENQUETE DE LA CNAMTS, 1999
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Prévalence en France : 200 000 (15 % des diabétiques)
Incidence 7,8 pour 100 000 et par an
Survient habituellement avant 35 ans (pic à
l’adolescence) mais peut survenir à tous âges
Age moyen de la population suivie = 37 ans
Sex ratio = 1
Risque de DT1:
¨ 
¨ 
¨ 
¨ 
dans la population générale è 0.4 %
Apparenté de 1er degré DT1 è 5%
Deux parents DT1 è 30 %
1 des Jumeaux DT1 è 50 à 70%
DT1
Ø 
Physiopathologie:
• 
Possible prédisposition génétique (ó gène du groupe HLA de type
II à risque: DR3 DR4) qui sous l’effet d’une « agression »
déclencherait une réaction d’auto-immunité de destruction des
cellules β de langerhans.
• 
Destruction des cellules β par une infiltration des îlots par des
lymphocytes T aboutissant à une carence absolue en insuline
• 
Origine auto-immune: détection dans le sang d’anticorps antiglutamate décarboxylase (anti-GAD), anti-IA2, anti-cellules d’ilôts,
anti-insuline
• 
La destruction peut être rapide (enfants, adolescents) ou lente
(adultes). Peut survenir à tout age.
• 
Peut être associé à d’autres maladies auto-immunes (hypo ou
hyperthyroïdie, insuffisance surrénalienne, vitiligo)
DT1
ü 
Signes cliniques
La révélation peut se faire par des signes cliniques entraînés
-  d’une part par l’hyperglycémie
-  d’autre part par la carence insulinique
DT1
Signes cliniques liés à l’hyperglycémie
- syndrome hyperglycémique
- « Seuil rénal du glucose » = 1,8 g/l
- D’où hyperglycémie > 1,8 g/l è polyurie è soif è polydypsie (> 2l/j,
jour et nuit, eau, boissons sucrées aggravant l’hyperglycémie)
===> Syndrome polyuro-polydypsique
DT1
Signes cliniques liés à la carence en insuline
Syndrome de carence insulinique :
- Asthénie
- Amaigrissement aux dépends des masses musculaires
- Polyphagie
A l’extrême la carence totale en insuline est fatale:
acido-cétose diabétique
=
Urgence thérapeutique
DIABETE DE TYPE 2
Physiopathologie du diabète de type 2:
Physiopathologie
Deux mécanismes
en cause
Le diabète de type 2 est une maladie caractérisée par deux types d’anomalies
Des altérations
de l’insulinosecrétion
Réduction progressive de la
secrétion d’insuline liée à
La Glucotoxicité
l’ancienneté
de la maladie
Des anomalies des effets
de l’insuline (Insulinorésistance)
Diminution de l’action de l’insuline
sur ses tissus cibles
Le foie
le muscle squelettique
• Les complications microangiopathiques sont liées en majeure partie à l’hyperglycémie.
L’HTA joue un rôle important dans l’aggravation de la microangiopathie diabétique.
• La macroangiopathie diabétique fait intervenir, en plus de la toxicité vasculaire du glucose,
DT2
Physiopathologie
• 
Insulino-résistance périphérique au niveau des cellules
hépatiques, musculaires et adipeuses, initialement
compensée par un hyperinsulinisme, puis installation d’un
défaut de sécrétion d’insuline conduisant à l’apparition d’une
hyperglycémie chronique.
• 
Rôle majeur de l’obésité et de la graisse abdominale (85%
des DT2 sont obèses)
Identifier un patient insulinorésistant
Eléments cliniques pouvant être associés
chez un patient diabétique de type 2 insulinorésistant
§ 
Obésité abdominale :
> 102 cm chez les hommes,
> 88 cm chez les femmes
§ 
Pression artérielle ≥ 130/85 mmHg
§ 
HDL-cholestérol :
< 0,4 g/l chez les hommes,
< 0,5 g/l chez les femmes
§ 
Triglycérides ≥ 1,50 g/l
National Institutes of Health. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol
in Adults (Adult Treatment Panel III). National Institutes for Health, 2001.
Diabète de type 2 :
Insulinorésistance
associée
à
une
dégradation
de
la
l‘association d‘une insulinorésistance et d‘une dégradation
fonction
des cellules
β pancréatiques
(1,2,3)
de la fonction
ß-cellulaire
pancréatique
Schéma d‘après (1,2)
1) Turner NC, Clapham JC. Insulin resistance, impaired glucose tolerance and non-insulin-dependant diabetes, pathologic mechanisms and treatment : Current status
and therapeutic possibilities. Prog Drug Res 1998;51:33-94. 2) Beck-Nielsen H, Groop LC. Metabolic and genetic characterization of prediabetic states. J Clin Invest
Insulinorésistance
Diabète
de type 2 : associée à une dégradation de la
fonction
cellules β pancréatiques
l‘association
d‘une des
insulinorésistance
et d‘une dégradation
de la fonction ß-cellulaire pancréatique(1)
Schéma d‘après (1)
Modélisation de l‘évolution de la fonction β-cellulaire en fonction du temps chez un patient atteint de diabète de type 2, non traité. Les
valeurs entre le moment du diagnostic et la 6e année (apparaissant sous forme de points sur le schéma) sont issues de l‘étude UKPDS
(étude multicentrique randomisée contrôlée pendant 6 ans chez 4 209 patients diabétiques de type 2 - Fonction β-cellulaire évaluée
selon le modèle HOMAΔ). La droite de régression, extrapolée dans le temps à partir de ces données, est figurée en pointillés.
Définitions OMS,
Américaine et Européenne
DT2
3 anomalies
parmi les suivantes:
- Obésité abdominale
- Anomalies lipidiques
- Trouble de la glycorégulation
- n 
HTAContexte
Définition IDF 2005
-Obésité centrale
-Tour de taille>94 cm chez l’homme
-Tour de taille >80 cm chez la femme
-Et 2 des facteurs suivants:
- Triglycérides >1,5g /l
- HDL cholestérol <0,4 g/l chez l’homme
- ou < 0,5 g/l chez la femme
- HTA ≥ 130/85
surpoids
- Hyperglycémie à jeun (>1g/l ) ou DT2
Signes cliniques
Sujet obèse ou en
-  age > 40 ans, sédentaire
-  Antécédents familiaux de DT2
-  Antécédents de macrosome ou de diabète gestationnel chez les
femmes
Si l’intérêt du
concept de syndrome métabolique en recherche clinique ou épidémiologique
- 
est avéré, son apport pour la décision en pratique clinique de routine reste incertain.
§  Révélation:
- 
- 
- 
- 
- 
Le plus souvent par un bilan systématique
Décompensation lors d’une infection, d’une chirurgie
Révélé par une complication dégénérative après plusieurs années
d’évolution
Parfois syndrome hyperglycémique (cf DT1)
Parfois complication aigue: coma hyperosmolaire
Traitement du DT1
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
n  Principes
généraux:
¨ importance
de l’éducation thérapeutique :
transfert des connaissances par
enseignement collectif ou individualisé.
¨ Education nutritionnelle.
¨ Définir des objectifs thérapeutiques
personnalisés et acceptés
¨ Equilibre glycémique précoce et prolongé
pour limiter les complications micro et macroangiopathiques du Diabète.
Insulinothérapie
Découverte en 1921 par Banting
et Best
Structure primaire déterminée en
1957 par Sanger
Synthèse chimique en 1963 mais
jusqu’en 1980 commercialisation
uniquement d’insulines animales puis
biosynthèse in vitro par génie génétique
Insulinothérapie
Les insulines actuellement commercialisées sont des
insulines humaines et des « analogues » de l’insuline
dont la rapidité et la durée d’action ont été modifiées.
La durée d’action d’une insuline peut être toutefois
variable d’un patient à l’autre. On distingue les
Insulines:
-  Rapides: 3 à 6 heures
-  Intermédiaires: 12 heures
-  Lentes: 24 heures
Insulines humaines
Rapides ou ordinaires: Actrapid®, Umuline Rapide ®
Début d’action: 20 à 30 mn
Durée d’action: 4 à 6 heures
Intermédiaires ou NPH (insuline rapide à laquelle on
a rajouté de la protamine pour en prolonger l’effet):
Insulatard ®, Umuline NPH ®
Début d’action: 45 mn
Durée d’action: 12 h
Analogues de l’insuline
Rapides: Novorapid ®, Humalog ®, Apidra ®
Début d’action: 5 mn
Durée d’action: 2 à 3 heures
Lentes: Lantus ®, Levemir ®
Durée d’action: 12 à 24 h
Schémas d’insulinothérapie (1)
Des mélanges d’insuline rapide et intermédiaire sont commercialisés
ó « Insuline Pré-mélangées ou PréMix ».
Exemples:
- Mélanges avec Insulines humaines:
Umuline Profil 30 ® : 30% d’ Umuline Rapide + 70% de NPH
- Mélanges avec Analogues:
NovoMix 30 ® : 30% de Novorapid + 70% de NPH
HumalogMix 50 ® : 50% d’Humalog + 50% de NPH
schéma d’insulinothérapie (2)
n 
n 
Chez le Diabétique de type 1 deux types de
schémas les plus utilisés:
Multi-injections sous-cutanées:
3 injections: rapides matin, midi et prémix le soir.
¨  4 injections: Lantus® ou Lévémir® le soir et rapides à chaque
repas.
¨  5 injections: Lévémir® matin et soir et rapides à chaque repas.
¨ 
n 
Administration continue d’insuline:
- 
Pompes externe à insuline sous-cutanée
Différentes Pompes externes à insuline
Inserteur
Lipodystrophie (lipohypertrophie)
è Importance d’alterner les sites d’injection d’insuline
La surveillance
L’insulinothérapie est associée systématiquement à une autosurveillance
glycémique pour adapter les doses
- 
au minimum 1 glycémie digitale en pré-prandiale, et en cas de multi
injections 4 à 6/jour.
Auto-surveillance et doses d’insuline injectées doivent être consignées
dans un “carnet d’auto-surveillance”
Le contrôle de la bandelette urinaire doit être fait chez le diabétique de
type I si la glycémie est supérieure à 3 g/L pour détecter une cétonurie qui
traduit la carence en insuline.
- 
Attention il peut exister une cétonurie sans glycosurie en cas de jeune
glucidique.
- 
Le Lecteur Optium Xceed permet de doser la Cétonémie è plus précis et plus
simple que la bandelette urinaire.
Nombreux lecteurs de glycémie capillaire
disponibles…
Adaptation des doses
La dose d’insuline doit s’adapter au résultat de la glycémie capillaire qui
suit
l’injection et en fonction de sa durée d’action.
On doit donc connaître les résultats de la veille pour décider de la dose à
injecter.
En général les objectifs glycémiques:
-  0,7 et 1,3 g/l avant les repas
-  entre 1,2 et 1,8 g/l 2 heures après le repas.
Il peuvent être plus élevés dans certaines conditions (sujet âgé, à
l’espérance de vie réduite, hypoglycémies répétées et non ressenties,
rétinopathie proliférante) ou au contraire plus bas au cours de la grossesse
(≤ 0,95 g/l avant les repas, ≤ 1,2 g/l 2 heures après les repas)
Éducation du patient diabétique DT1
Le but de l’éducation du diabétique traité par insuline est de le rendre
autonome vis-à-vis
n  Du choix de son alimentation et notamment de la nécessité d’assurer
des apports glucidiques réguliers à chaque repas. Notion d’«
équivalences glucidiques »
n  De l’auto surveillance glycémique
n  De la réalisation des injections
n  De l’adaptation des doses en fonction de ses résultats et de son activité
physique
n  Le patient doit savoir réagir de manière adaptée en cas d’hyperglycémie
avec cétonurie (ou cétonémie) et en cas d’hypoglycémie
Nécessité d’une équipe pluridisciplinaire: médecins, IDE, diététiciennes…
Surveillance (suite)
n 
Hémoglobine glyquée HbA1c :
¨  correspond
aux molécules d'hémoglobine modifiées
par fixation non enzymatique principalement de
glucose sur les fonctions aminées de la globine.
¨  Cette glycation non enzymatique est un processus
physiologique lent dont l'intensité augmente avec la
glycémie.
¨  la concentration d'hémoglobine glyquée renseigne sur
la qualité de l'équilibre glycémique des 8 à 12
semaines qui précèdent le dosage.
¨  Objectif < 7% pour un bon équilibre.
Relation entre HbA1c et Moyenne des
glycémies
Glycémies moyennes
Traitement du DT2
Prise en charge non médicamenteuse
Ø Diététique et hygiène de vie
La lutte active contre la sédentarité ainsi que la planification alimentaire représentent des
interventions irremplaçables à toutes les étapes de la prise en charge du diabète de type 2
o
Objectif de prise en charge diététique = correction des principales erreurs alimentaires
qualitatives :
• Réduction des lipides surtout saturésè les effets bénéfiques sur les glycémies peuvent
être jugés en quelques jours.
• Réduction des sucres simples et de la consommation d’alcool.
o
Mise en place d’un régime modérément hypocalorique nécessaire. Un amaigrissement
même limité (-5% du poids corporel) apporte un bénéfice glycémique très significatif.
o
Activité physique è 3 h par semaine d’activité plus intensive adaptée au profil du patient.
o
Arrêt du tabac.
Ø Éducation thérapeutique
o
o
Volet fondamental de la prise en charge.
Doit être mise en œuvre dès la découverte du diabète par des professionnels médecins ou
paramédicaux formés à cette activité.
Mécanisme d’action des principaux anti-diabétiques oraux
Hydrates de
carbone
Inhibiteurs de l ’alpha
glucosidase
- Retardent l ’absorption des sucres au
niveau intestinal
Enzymes digestives
Glucose
Insuline
(I)
Pancréas
- Stimulent la sécrétion d ’insuline au
niveau du pancréas
Adipocytes
G
G
G
I
G
I
G
Biguanides
- Réduisent la production
hépatique de glucose
I
Foie
G
G
Sulfamides hypoglycémiants /
glinides
G
I
e (G) I
s
o
c
Glu
Les différentes classes thérapeutiques
Classe de
médicament
Metformine
Sulfamides
hypoglycémiants
Bénéfices
Réduction de l’HbA1c de l’ordre de 1 %à 1.5%
Tolérance digestive (effets secondaires
ØDiminution de la survenue des complications micro
et macroangiopathiques (UKPDS)
ØRéduction de la mortalité cardio-vasculaire.
ØPas de prise de poids.
ØPas d’hypoglycémie.
moins fréquents si pris en cours de repas et
si posologies majorées lentement).
Réduction de l’HbA1c de l’ordre de 1 %à 1.5%
Hypoglycémie : 20% des patients traités
avec SU (UKPDS)
Souvent + graves et + prolongées que
celles observées sous insuline
Diminution de la survenue des complications
microangiopathiques oculaires et rénales (UKPDS)
ØInsulinosécréteur d’action + rapide et de + courte
durée.
ØAucun bénéfice obtenu en associant un sulfamide et
un glinide
Réduction de l’HbA1c de l’ordre de1 %
Glitazones
Risque acidose lactique très rare si CI et mises
en garde respectées.
Sujets âgés et patients avec insuffisance rénale
sont les + exposés aux accidents
hypoglycémiques
Réduction de l’HbA1c de l’ordre de 1 %
Glinides
A prendre en compte
(monothérapie)
ØPas d’hypoglycémie
Hypoglycémies : fréquence + faible vs
glibenclamide
Prudence chez les sujets âgés ou insuffisants
rénaux
ØPrise de poids ( proche de celle observée avec
les sulfamides et insuline)
ØOedèmes par rétention hydrosodée
ØOedèmes maculaires
Les différentes classes thérapeutiques
Classe de
médicament
Inhibiteur des αglucosidases
α
Insulinothérapie
Bénéfices
Réduction de l’HbA1c de l’ordre de
0.5% à 1 %
ØPrincipalement actif sur glycémie postprandiale
ØPas d’hypoglycémie
A prendre en compte
Tolérance digestive
(effets secondaires observés chez 30%
des patients)
Réduction de l’HbA1c
Hypoglycémie
Diminution au long cours de la survenue
des complications microangiopathiques
oculaires et rénales (UKPDS)
Prise de poids ( proche de celle
observée avec les sulfamides et
glitazones)
Nouvelles classes
thérapeutiques
LES INCRETINES
« Effet Incrétine »
n 
Décrit dans les années 60:
¨ 
n 
Lié à la sécrétion de
¨ 
¨ 
n 
Insulinosécrétion induite par
le glucose voie orale >
parentérale
GLP-1 (glucagon like
peptide-1) ó cellules L
entéro-endocrines (iléon,
colon)
GIP (Glucosedépendant
insulinotropic polypeptide)
ó cellules K entéroendocrines (jéjunum)
Chez le DT2
¨ 
¨ 
¨ 
Effet incrétine est réduit
Propriétés
d’insulinosécrétion du GLP-1
sont conservées
GIP inactif
Action Physiologique du GLP-1
D’après Drucker DJ et Nauk NA, Lancet 2006 Nov 11;368(9548):1696-705.
Après sa synthèse le GLP-1 a une demi-vie courte:
- 80 % est dégradé en 2 minutes : enzyme, la Dipeptidyl Peptidase 4 (DPP-4)
- Enzyme (aminopeptidase) localisée dans de nombreux tissus:
- Foie
- Poumons
- Reins
- Endothélium
- Lymphocytes (CD-26)
- Enzyme à d’autres substrats : hormones Gastro-Intestinales,
Neuropeptides, Cytokines, Chemokines..
Développement thérapeutique
n  Objectif
:
¨ «
Rétablir » l’action physiologique du GLP-1
¨ Soit:
n  Inhibiteurs
de la DPP-4
¨  Augmentent
la durée de vie du GLP-1 endogène en
inhibant sa dégradation.
n  Agonistes
du récepteur du GLP-1
¨  Produisent
effets similaires à ceux du GLP-1 endogène
¨  Résistant à la dégradation par la DPP-4
Inhibiteurs DPP-4:
ó « Gliptines »
Sitagliptine (JANUVIA®)
Vidagliptine (GALVUS®)
Saxagliptine (ONGLYZA®)
Mécanisme d’action
I-
Inhibiteur DPP IV
Effets secondaires
n 
Données des essais cliniques:
¨ 
¨ 
¨ 
Très bonne tolérance
Comparable au placebo
Effets secondaires rapportés:
n 
n 
n 
n 
Infections des voies respiratoires supérieures
Infections urinaires
Céphalées
Depuis la commercialisation:
¨ 
¨ 
¨ 
Réactions allergiques sévères avec la Sitagliptine
88 cas de pancréatites aiguës rapportées entre Octobre 2006 et Février
2009 aux États-Unis par la FDA
Très rares cas de dysfonctionnement hépatique avec la Vildaplitine
Inhibiteurs DPP-IV : classe thérapeutique considérée comme
relativement sûre
Bo Ahrén, Best Pract Res Clin Endoc Metab 23 (2009) 487–498
James R. LaSalle Postgraduate Medicine 2010 Jan;122(1):144-52
www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm183800.htm
Analogues du GLP-1
Liraglutide (VICTOZA®)
1 x /j en S/
C
Exenatide (BYETTA®)
2 x /j en S/
C
Mode d’action
Analogues du GLP-1
Effets indésirables
n 
Données des essais cliniques:
¨ 
¨ 
¨ 
Rares hypoglycémies, surtout lors de l’association avec SU
Développements d’Ac anti-Exenatide > Anti-Liraglutide
Effets secondaires mineurs voire modérés :
n 
n 
n 
n 
n 
Courte durée (< 3-4 semaines)
Gastro-intestinaux: nausées ++, vomissements
Contrôlés par ttt symptomatique et injection juste avant le repas pour l’Exenatide.
Rares pancréatites aigues: Exenatide > liraglutide
Données après commercialisation:
¨ 
Plusieurs cas de pancréatites aigues rapportés aux USA
n 
n 
n 
¨ 
Responsabilité des analogues ?
Mécanisme non élucidé
Éviter d’utiliser chez les patients avec antécédent de pancréatite aigue
76 cas d’aggravation d’une insuffisance rénale entre Avril 2005 et
Septembre 2008 (6.6 millions de prescriptions de Byetta) FDA
n 
C-I en cas d’insuffisance rénale avec DFG < 30 ml/min
Amori et al. JAMA. 2007;298(2):194-206
Eduard Montanya et al. Clinical Therapeutics (31), 11, 2009
Rebecca A. Noel et al. Diabetes Care 32:834–838, 2009
ww.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts
Gliptines et Analogues du GLP-1
n 
Gliptines:
traitement oral 1 à 2x/j
inhibition de la DPP IV
Association possible avec les autres anti-diabétiques oraux, si
insuffisant
¨  effet modeste sur HbA1c -0.6%
¨  neutre sur le poids
¨ 
¨ 
¨ 
n 
analogue du GLP1:
Injections sous-cutanées 1 à 2 x/j.
restaure un taux normal de GLP1
abaisse HBA1c de 0.9%
Association possible avec les autres anti-diabétiques oraux, si
insuffisant
¨  perte du poids
¨ 
¨ 
¨ 
¨ 
INSULINOSECRETEURS Hypoglycémiants
n 
n 
Sulfamides: Daonil®, Diamicron ®, Amarel ®
Glinides: Novonorm ®
Doivent être pris avant le repas
n  Ne doivent pas être pris si le patient ne mange pas de
glucides
n  Si ils sont prescrits il vaut mieux que les patients soient
éduqués à l’auto-surveillance glycémique du fait du risque
d’hypoglycémie
n 
TRAITEMENT DE L’INSULINORESISTANCE
n 
Biguanides: la Metformine (Glucophage ®, Stagid ®)
n 
Effets secondaires:
¨ 
¨ 
n 
Digestifs fréquents (ballonnements, diarrhée, gaz) mais bénins
Acidose lactique: rare mais gravissime (50% de mortalité).
Doivent être stoppés en cas d’accident vasculaire, d’infarctus,
d’anesthésie générale, d’examen d’imagerie avec injection de
produit de contraste iodé.
Insulinothérapie dans le DT2
- 
- 
Peut être transitoire dans un contexte de pathologie
aiguë (chirurgie..…)
Peut être définitive après échec des antidiabétiques oraux et/ou des analogues du GLP1:
- 
- 
Débuter par une insuline basale (NPH, Lantus ® ou
Lévémir ®) le soir en poursuivant les ADO.
En cas d’échec, passage à 2 puis 3 voire 4 injections/J
en arrêtant les sulfamides et en poursuivant la
METFORMINE.
Patients sous insuline
Traitements du DT2: comparaison avec les autres pays européens*.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
BEL
FRA
GER
Régime seul
* Jonsson
B. CODE-2 Diabetologia 2002, 45, S5-S12
ITA
ADO
NED
SPA
SWE
Insuline +/- ADO
UK
Prise en charge des Facteurs de
risque cardio-vasculaire associés
n  HTA
n  Hypercholestérolémie
n  Sevrage
tabagique
COMPLICATIONS AIGUES
Acido-cétose diabétique
Complication chez les DT1 ++, plus rare chez le DT2.
Carence absolue ou relative en insuline:
è 
è 
è 
- 
- 
Diminution ou absence de pénétration intracellulaire de glucose
Stimule la production de glucose (Effet des hormones
Hyperglycémiantes) è Hyperglycémie
Les cellules utilisent un autre carburant ó acides gras libérés par le
tissu adipeux (lipolyse). Leur dégradation conduit à la formation de
déchets toxiques acides: les corps cétoniques (β hydroxy butyrate,
acéto-acétate) qui vont
Être éliminés dans l’urine (cétonurie) et par voie respiratoire (haleine
cétosique) et détectables dans le sang (cétonémie)
Puis finir par s’accumuler et entraîner une acidose = acido-cétose
Acido-cétose diabétique (2)
q  Le
- 
- 
- 
- 
- 
tableau clinique de l’acido-cétose:
Patient amaigri et asthénique, avec syndrome
polyuro-polydipsique
Déshydratation (pli cutané, langue sèche,
tachycardie, hypotension)
Polypnée odorante (pomme reinette)
Douleurs abdominales, nausées, vomissements
Possibilité d’évolution vers le coma
Acido-cétose diabétique (3)
q 
Diagnostic
n 
Hyperglycémie
Cétose: acétonurie associée à la glycosurie sur la bandelette
(cétonémie possible avec lecteur OPTIUM XCEED)
Acidose: réserve alcaline (bicarbonates) abaissée, pH < 7,38 sur les
gaz du sang artériel
D’une hyperkaliémie: l’acidose entraîne une sortie de potassium des
cellules.
¨  En fait la kaliémie va rapidement chuter avec l’instauration du
traitement entraînant un risque de troubles du rythme cardiaque et
nécessitant une surveillance du ionogramme
n 
n 
n 
Résultats des analyses des corps
cétoniques dans le sang : cétonémie
n  <
0,6 mmol/l è normal
n  > 1,5 mmol/l è risque important d’acidocétose
n  0,6 à 1,5 è faible probabilité d’acidocétose
Acido-cétose diabétique (4)
q 
- 
Traitement de l’acidocétose diabétique
Mise à jeun
- 
Perfusion: sérum physiologique 1 litre en 2 heures (réhydratation) puis relai à
adapter aux prescriptions médicales en fonction du ionogramme qui doit être
refait au bout de 4 heures (le plus souvent G5% avec NaCl et KCl)
- 
Insulinothérapie continue à la seringue électrique (insuline rapide
ordinaire ou analogue rapide) avec débit adapté à la surveillance des glycémies
capillaires réalisées toutes les heures
- 
Ce traitement doit être poursuivi jusqu’à disparition de l’acidose et de la
cétonurie (en général 24 à 48 h).
- 
Ensuite un relais par insulinothérapie sous cutanée avec reprise de
l’alimentation orale est effectué.
Acido-cétose diabétique (5)
Ø 
Surveillance IDE:
Ø 
• 
• 
Ø 
• 
Clinique:
État de conscience
Tension artérielle, fréquence cardiaque, température
Paraclinique:
Dès l’arrivée: Glycémie digitale et Bandelette urinaire
glycémie, ionogramme, créatinine
réserve alcaline ± gaz du sang artériel
NFS plaquettes, CRP
ECBU ± hémocultures si fièvre
ECG
• 
Ensuite: glycémie digitale toutes les heures
bandelette urinaire toutes les 2 heures jusqu’à disparition
de l’acétonurie (ou cétonémie)
Ionogramme régulier (/4 heures) pour kaliémie ++
Hypoglycémies (1)
Définition
glycémie digitale < 0,7 g/l avec signes cliniques
Peut survenir sous anti-diabétiques oraux stimulant
l’insulino-sécrétion ou sous insuline
§ 
Causes principales
- alimentation inadaptée: pas de glucides au repas
précédent
- effort physique non prévu
- dose d’antidiabétique oral ou d’insuline trop forte
Hypoglycémies (2)
Signes cliniques non spécifiques………
Sueurs, bouffées de chaleur
Flou visuel
Tremblements
Sensation de fringale
Pâleur
Tachycardie
Difficulté de concentration
Propos incohérents, agressivité, agitation, confusion
Coma, convulsions
Si un patient sous insuline fait fréquemment des hypoglycémies sans
réadapter à la baisse les doses une adaptation de l’organisme se fait
et les hypoglycémies ne seront alors plus ressenties: elles peuvent alors
devenir dangereuses.
Conduite à tenir
Toujours confirmer la réalité de l’hypoglycémie par réalisation
d’une glycémie capillaire.
Le « resucrage » s’impose si la glycémie est inférieure à 0,7 g/l
sans symptômes ou si le patient ressent des signes
d’hypoglycémie avec une glycémie < 0,8 g/l .
Les symptômes d’hypoglycémie doivent régresser en quelques
minutes après resucrage.
Un diabétique traité par insuline doit toujours avoir sur lui une
carte mentionnant qu’il est traité par insuline ainsi que des
morceaux de sucre.
Conduite à tenir (2)
Si patient sous insulinothérapie sous cutanée
Patient conscient:
apporter 15g de sucre rapide per os (3 morceaux de sucre
n°4, un verre d’eau avec 3 cuillères à soupe de sirop, un verre de 150 cc
de jus de fruit)
n 
Patient incapable d’avaler:
2 ampoules de G30% en IVD ou 1 ampoule de Glucagon IM
Si le prochain repas est loin, apport de glucides lents.
n 
- 
Baisser la dose d’insuline responsable de l’hypoglycémie dès le
lendemain
Conduite à tenir (3)
Si patient sous antidiabétiques oraux insulinosecréteurs
Arrêt du traitement
Resucrage per os ou par voie veineuse comme sous insuline
Nécessité parfois d’hospitalisation avec mise en place d’une perfusion:
le risque d’hypoglycémie perdure tant que la totalité du médicament n’est
pas éliminée de l’organisme (durée augmentée en cas d’insuffisance
rénale pour les sulfamides).
Coma hyperosmolaire (1)
Complications chez le DT2 ++
Hyperglycémie majeure (souvent > 10g/l) avec déshydratation
Le plus souvent chez des sujets DT2 âgés, débilités: pas de compensation
adaptée de la polyurie par un apport de boissons (altération de la sensation
de soif, dépendance).
Souvent déclenché par une affection aigue intercurrente (infection,
prescription de corticoïdes, de diurétiques, accident neurologique….)
Clinique
Installation insidieuse progressive d’une déshydratation (langue sèche,
pli cutané, hypotension, marbrures)
Puis troubles de conscience (obnubilation voire coma)
Nausées, vomissements, douleurs abdominales
q 
Coma hyperosmolaire (2)
q 
- 
- 
- 
q 
- 
- 
Biologie
Glycémie très élevée avec glycosurie massive sur la bandelette
Ionogramme: hypernatrémie, élévation de l’urée et de la créatinine par
insuffisance rénale fonctionnelle
Hyperosmolarité
osmolarité= (Na+K)*2 + glycémie en mmol/l
Norme < 310 mOsm/l
Souvent > 350 mOsm/l
Pronostic sévère:
mise en jeu du pronostic vital
Risque élevé de thromboses artérielles ou veineuses par
hyperviscosité sanguine
Coma hyperosmolaire (3)
q 
Traitement:
n 
Réhydratation massive mais prudente car risque d’œdème cérébral
Insulinothérapie continue à la seringue électrique (insuline rapide humaire
ou analogue rapide) avec débit adapté à la surveillance des glycémies
capillaires réalisées toutes les heures
Héparinothérapie préventive
Prévention d’escarres
n 
n 
n 
Sous surveillance +++:conscience, pouls, tension artérielle, diurèse,
glycémie capillaire toutes les heures; ionogramme toutes les 4 heures,
ECG.
q  Prévention:
Surveiller la glycémie capillaire chez un diabétique âgé en cas d’affection
intercurrente et hydrater en faisant boire de l’eau régulièrement
COMPLICATIONS
CHRONIQUES
L’ incidence des complications est liée à
l’équilibre du diabète
Dans l’étude UKPDS, l’incidence des complications du diabète du DT2,
quelles qu’elles soient, est corrélée à l’HbA1c moyenne, sans effet seuil
120
100
80
E/1000PA
60
40
20
0
5
6
7
8
9
10
11
HbA1c
Augmentation de l’incidence des complications liées au diabète, quelles qu’elles soient, exprimée en
événements par 1000 patients-années (E/1000 PA), en fonction de l’HbA1c
90
Chanson Ph. et coll. Mt endocrinologie 2000;2;3:207-16.
Complications dégénératives
L’hyperglycémie chronique altère
•  Les gros vaisseaux artériels: atteinte
macroangiopathique (en conjonction avec les
autres facteurs de risque)
• 
• 
Non spécifique du diabète
La microcirculation capillaire: atteinte
microangiopathique
• 
Atteinte spécifique du diabète des capillaires du rein,
de la rétine et du système nerveux.
Mécanismes contribuant
aux complications microvasculaires du
diabète
n 
Voie de l’aldose-réductase (polyol):
¨ 
¨ 
Dans les tissus où la pénétration du glucose est indépendante de
l'insuline, le glucose s'accumule en excès dans la cellule et va être
réduit en sorbitol sous l'influence d'une enzyme l'aldose-reductase. Le
sorbitol va ainsi s'accumuler dans la cellule au prorata du niveau
d'hyperglycémie et subséquemment en fructose par la sorbitoldéshydrogénase
è dégâts osmotiques, majoration du stress oxydatif, augmentation des
produits avancés de glycation
Produits de glycation avancée
n 
Réaction non enzymatique entre le glucose et les groupements protéineNH2:
¨ 
¨ 
n 
n 
Cette réaction est responsable de la formation après des mois, voire des
années de produits de glycation avancées (AGE)
Autres sources d’AGE:
¨ 
¨ 
n 
dépendante du temps, de la température et de la concentration de glucose
utilisée pour surveiller le contrôle glycémique par des dosages de l’HbA1c (hémoglobine
glyquée)
Alimentation: surtout influencé par la cuisson intensité (tous les aliments qui
brunissent) et durée. Une partie des AGE ingérés se dépose dans les tissus
Tabac : formée pendant la préparation des feuilles de tabac, volatilisés pendant la
combustion et absorbés par les poumons.
Conséquences:
¨ 
¨ 
Les modifications des protéines altèrent leur fonction, leur reconnaissance, les
cascades de signalisation auxquelles elles participent.
Altération de la viabilité cellulaire, thrombose, modification de la perméabilité
vasculaire, perturbation de la matrice extracellulaire….
Stress oxydatif ou stress oxydant
n 
n 
n 
n 
n 
n 
Le stress oxydatif est une agression, une oxydation, des constituants de notre
organisme due à un excès de molécules particulièrement nocives que l’on appelle les
radicaux libres et qui viennent de l’oxygène que nous respirons pour vivre.
Cette oxydation dénature nos protéines, nos lipides, nos sucres et même notre ADN,
et par là nos membranes cellulaires et nos cellules (« rouillent »).
Cette agression de nos cellules est une des causes essentielles de notre
vieillissement.
La cellule dispose d'un système complexe de détoxification comprenant des enzymes
et des petites molécules (vitamine E, vitamine C…).
L’hyperglycémie chronique du diabète sucré favorise le stress oxydant, par plusieurs
mécanismes.
Le stress oxydatif est impliqué dans la physiopathologie d’autres maladies: cancer,
maladies cardio-vasculaires, maladie d’alzheimer….
Mécanismes contribuant
aux complications macrovasculaires du diabète
n 
La macroangiopathie n’est pas spécifique du diabète. Favorisée par
d’autres facteurs de risque CV: HTA, Hypercholestérolémie, Tabac.
n 
Associe deux types d’atteintes:
¨ 
L’athérome: accumulation de lipides et d’éléments fibreux dans les
artères de gros et de moyen calibre. L’évolution chronique de
l’athérome se fait vers l’athérosclérose : conjonction d’athérome et de
sclérose.
n 
¨ 
Peut se compliquer d’ischémie chronique ou de complication aigue
thrombotique
L’Artériosclérose: sclérose de l’ensemble de la paroi artérielle, pure,
sans athérome, diffuse, pouvant toucher les artères de tout calibre.
Athérome et Athérosclérose
Complications dégénératives
Atteintes macro-angiopathiques:
- 
- 
- 
Coronaropathies: angine de poitrine, infarctus du myocarde
(parfois indolores !)
Accidents vasculaires cérébraux
Artériopathies des membres inférieurs
Non spécifiques du diabète mais plus fréquentes et plus
Précoces.
Favorisées par l’association à d’autres facteurs de risques
vasculaires: HTA, hypercholestérolémie, tabac, antécédents
familiaux cardio-vasculaires.
Morbimortalité liée à la maladie :
Les complications cardiovasculaires
Principale cause de décès des patients diabétiques de type 2
Environ 20% des AVC surviennent
chez des diabétiques.
La morbidité et la mortalité cardiovasculaire
sont multipliées par :
• 2 à 3 chez l’homme
• 4 à 5 chez la femme
Diabète de type 2 : les atteintes
cardiovasculaires lors du diagnostic
Dès la découverte du diabète : 11 % ont au moins 1 complication ischémique (1)
Antécédents d’AVC ou d'AIT (1)
1%
ECG anormal (1) 18 %
Hypertension (1)
35 %
Claudication intermittente (1)
3%
Absence de pouls pédieux (1)
13 %
Morbimortalité liée à la maladie :
Les complications microvasculaires
Rétinopathie : touche 35 à 50% des
diabétiques de type 2 après 20 ans
d’évolution de l’affection.
Néphropathie : augmentation régulière des
mises en dialyse en France métropolitaine.
En 2003, les diabétiques représentaient
23,6% des dialysés ( contre 6,9% En 1989 ).
Neuropathie :
• La polyneuropathie périphérique affecterait 45%
des patients après 25 ans d’évolution.
• La neuropathie végétative toucherait 15% des
malades après 10 ans d’évolution.
Le taux annuel d’amputation du membre inférieur
chez les diabétiques ( après ajustement sur l’âge )
est 14 FOIS SUPERIEUR à celui des non
diabétiques (données de 2003).
Diabète : première cause d’amputation traumatique dans les pays développés
NEPHROPATHIE
Grave car facteur de mortalité cardio-vasculaire:
les diabétiques néphropathes ont un risque cardio-vasculaire augmenté
et meurent par infarctus du myocarde (dyslipidémies secondaires,
macroangiopathie)
Il existe des facteurs environnementaux pouvant faciliter l’apparition
d’une néphropathie (HTA surtout, dyslipidémie, tabagisme) mais aussi
probablement une susceptibilité génétique.
Annoncée et dépistée par l’apparition d’une microalbuminurie.
NEPHROPATHIE (2)
n 
Dépistage è Dosage de la microalbuminurie des 24h
n 
Recueil des urines de 24h: norme < 30 mg/24h
Variations possibles d’un jour à l’autre: répéter 2 à 3 dosages à la
suite
¨  Anomalie non spécifique (retrouvée lors d’une infection urinaire, de
lithiases, ou d’une hématurie): donc associer à une bandelette
urinaire et ECBU.
¨ 
n 
Une microalbuminurie pathologique ne peut être attribuée
au diabète que si il existe une rétinopathie à l’examen du
fond d’oeil
n 
Peut être élevée si déséquilibre glycémique (hyperfiltration
liée à l’hyperglycémie)
NEPHROPATHIE (3)
Facteurs de progression:
-  Déséquilibre glycémique
-  HTA
Pour stopper l’évolution:
-  Optimisation du traitement du diabète
-  Restriction des apports en protides dans l’alimentation (0,8
g/kg/j)
-  Anti-hypertenseurs « néphro-protecteurs »: diminuent la
pression de filtration intra-glomérulaire
- 
- 
inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine II (ARA 2)
Prescrits même en l’absence d’HTA.
NEPHROPATHIE (4)
Au stade d’insuffisance rénale:
- 
- 
- 
- 
- 
- 
Équilibre glycémique en respectant les contre-indications
aux ADO
Traitement de la dyslipidémie
Traitement des infections urinaires
Pas de médicaments néphro-toxiques
Préparation et surveillance adaptée en cas d’examen avec
injection de produits de contraste iodé
Prise en charge en néphrologie pour préparation éventuelle
à la dialyse
RETINOPATHIE
n 
n 
Élément prédictif: durée du diabète
Chez le DT1 :
¨  1%
à 5 ans
¨  25 à 50% entre 5 et 10 ans
¨  75 à 95% 10 et 15 ans
n 
L’évolution reste longtemps asymptomatique,
d’où la necessité d’un dépistage systématique
annuel par examen du fond d’oeil:
¨  Après
5 ans d’évolution d’un DT1
¨  Dès le diagnostic de DT2
RETINOPATHIE (2)
q 
But du dépistage: traiter les zones de rétine ischémiques
par photocoagulation au laser pour éviter le
développement de néovaisseaux et leurs complications
q 
Le traitement est une « amputation »: la destruction de
la rétine Périphérique peut amputer le champ visuel
RETINOPATHIE (3)
Traitement
o  ophtalmologique
- photocoagulation par laser (rétinopathie ischémique)
-  chirurgie: vitrectomie (hémorragie du vitré obscursissant
la vision et empêchant le traitement de la rétine située en
arrière)
-  Injections intra-vitéennes de corticoides (œdème
maculaire) ou d’anticorps anti-VEGF
q 
o 
- 
- 
général
Équilibration glycémique stricte, nécessitant souvent une
insulinothérapie
Contrôle de la tension artérielle
RETINOPATHIE (4)
n  En
cas de rétinopathie, il existe des
situations à risque pouvant entraîner son
aggravation:
¨ La
grossesse : un examen du fond d’œil doit
être réalisé avant la conception et
régulièrement surveillé en cours de grossesse
¨ L’équilibration
rapide des glycémies: la
pose d’une pompe à insuline externe
nécessite un contrôle du fond d’œil et l’accord
de l’ophtalmologiste
RETINOPATHIE (5)
n 
Une baisse d’acuité visuelle chez un
diabétique peut aussi parfois être expliquée par
autre chose en particulier:
¨  des
troubles de réfraction rendant la vision floue de
manière transitoire: en cas de déséquilibre du diabète
ou au diagnostic de diabète quand on normalise les
glycémies par l’instauration d’un traitement
¨  une
cataracte: plus fréquente chez le patient
diabétique. Elle entraîne une baisse progressive de la
vision lointaine. Peut donner une impression de voile,
de brouillard.
NEUROPATHIE
n  Atteinte
types:
du système nerveux de plusieurs
¨ Polynévrite
n 
n 
douloureuse voire hyperalgique:
atteinte distale, symétrique à évolution ascendante. Douleur de
repos, le plus souvent nocturne, insomniante.
Améliorée par la prise en charge intensive du diabète nécessitant
parfois une insulinothérapie et par certains antalgiques (Neurontin®,
Lyrica ®, Cimbalta ®)
¨ Polynévrite
avec altération de la sensibilité et
de l’architecture du pied
n  Les
différents types peuvent être isolés ou
associés
Durée et déséquilibre chronique du diabète
NEUROPATHIES
MOTRICE
Amyotrophie
Rétractions
Déformations
PIED DE CHARCOT
Pressions anormales
SENSITIVE
Perte de sensibilité
tactile, thermique,
algique, profonde
Perte de protection
contre les
microtraumatismes
à la marche
VEGETATIVE
Sécheresse
cutanées
Troubles
vasomoteurs
Fragilité cutanée
NEUROPATHIE (2)
Les déformations du pied entraînent des zones d’hyperpression (têtes
métatarsiennes) ou des zones de frottements (pulpes des orteils).
Il se forme à ce niveau des zones d’hyperkératose qui vont jouer le rôle
de corps étrangers et conduire à la formation d’un ulcère
neuropathique, non décelé par le patient du fait de l’absence de
perception douloureuse
=> mal perforant plantaire
Survient sur un pied déformé avec altération de la perception
douloureuse
=> pied à risque
MAL PERFORANT PLANTAIRE
NEUROPATHIE (3)
3 mécanismes peuvent être impliqués dans un
“pied diabétique”
La neuropathie: rôle central
±
Ischémie
Infection
NEUROPATHIE (4)
n  La
prévention
n  Il faut dépister le patient « à risque
podologique »
¨ Dépistage
de la perte de sensibilité
¨ Dépistage des déformations du pied
Dépistage de la perte de sensibilité
Dépistage de la perte de sensibilité:
perception du monofilament
Dépistage de la perte de sensibilité:
neuro-esthésiométrie
NEUROPATHIE (5)
Dépistage des déformations du pied
Examen annuel obligatoire pour tout diabétique mais réalisé seulement
chez 50 % des patients
Rechercher des orteils en griffes ou en marteau, une proéminence des
têtes métatarsiennes; Entrainent des zones de frottements et
d’hyperkératose
1ère étape éducative: débouche sur une indication: consultation de
podologie, ateliers éducatifs, inclusion dans un réseau
NEUROPATHIE (6)
Éduquer le patient
Prise de conscience
perte de sensibilité ± mauvaise vascularisation
risques qui en résultent: pas de douleur, pas de perception de la
température
q 
q 
Hygiène et entretien des pieds
Toilette quotidienne
Vérifier la température de l’eau
Bain < 5 mn sinon macération
Nettoyage au savon de Marseille puis rinçage
Séchage minutieux, notamment entre les orteils
NEUROPATHIE (7)
Éduquer le patient
q 
Situations à risque
- 
- 
Ne pas utiliser d’objets tranchants, de bouillote
Ne pas marcher pieds nus (blessure, mycoses)
Bien se chausser
Vérifier avec les mains l’absence de corps étranger dans la chaussure
q 
Chaussage
n 
Chaussettes en fil, laine ou coton plutôt que matières synthétiques
Chaussures achetées en fin de journée
Adaptation progressive quand elles sont neuves
Les choisir larges, souples dessus avec intérieur sans coutures
- 
- 
n 
n 
n 
NEUROPATHIE (8)
Éduquer le patient
q 
Aptitude à l’auto examen des pieds
Quotidien, par le patient (± miroir pour voir la plante ++++) ou quelqu’un
de son entourage
Rechercher:
n  Macération = humidité è mycoses
n  Peau sèche è crevasses, fissures
n  Corne, kératose = hyperpression, frottement è risque de mal perforant
n  État des ongles: mycoses
n  Petite plaie: désinfection avec antiseptique incolore (dakin,
hexomédine), compresse stérile sèche et consultation immédiate
Synthèse Surveillance
Tous les 3 – 4 mois: HbA1c
Tous les ans:
-  Examen clinique, notamment podologique
-  Fond d’œil
-  µalbuminurie des 24h avec créatininurie et ECBU
-  Créatinine plasmatique
-  Bilan lipidique
-  Bilan hépatique
-  ECG