Rapport projet RIMVG phase II

Centre Hospitalier
Universitaire de Liège
Actualisation du Résumé Infirmier Minimum
Rapport intermédiaire de recherche
phase II, septembre 2002 – juin 2003
Service Public Fédéral Santé Publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement
Organisation des Etablissements de Soins
Direction de la Politique des Soins de Santé
Prof. P. Gillet
J. Codognotto
O. Thonon
C. Van Boven Liège, 2003.

Projet « Actualisation RIM », rapport de synthèse phase II, septembre 2002 – juin 2003, CHU Liège
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I. Bref aperçu de l’historique des soins de santé et de l’enregistrement de données1.
Avant la deuxième guerre mondiale, les hôpitaux étaient essentiellement des institutions caritatives,
des « lieux d’hospitalités », insérés dans la culture locale de chaque collectivité, et prodiguant des
soins. Ces institutions portaient le sceau des congrégations religieuses. Elles pouvaient être aussi de
petites entreprises familiales crées par des médecins illustres, ou il pouvait encore aussi s’agir
d’importantes institutions publiques urbaines, provinciales ou universitaires.
L’état de la science après la deuxième guerre mondiale d’une part, mais surtout l’énorme poussée de
solidarité à travers un système d’assurance obligatoire contre la maladie dans le cadre d’une sécurité
sociale placée sous la protection de l’Etat d’autre part, annonçaient dans bon nombre de pays, une
période d’énorme expansion.
Durant cette phase d’expansion, dans les années 1950-1970, la demande de soins hospitaliers dépassa
l’offre. Chaque direction hospitalière, chaque département pouvait augmenter le nombre de lits, créer
des unités, engager des médecins, avec la certitude qu’ils pourraient travailler à plein rendement dans
les plus brefs délais. Chaque année, le budget était approuvé sans trop de discussion par les villes, par
les autorités publiques et par les organismes assureurs.
Cependant, emporté par son essor, le secteur hospitalier en rapide expansion créa lui-même son propre
revirement : à un moment donné, la balance s’inversa en un dépassement de la demande en soins
hospitaliers par l’offre. Nous sommes alors dans les années 1970-1985, une période de rationalisation
succède à la période d’expansion. Elle fut caractérisée par la maîtrise des coûts, par des enveloppes
budgétaires et des plafonds. Cet épisode de rationalisation ne fut qu’une étape intermédiaire,
conduisant à une phase de production.
Durant cette phase s’installe la préoccupation pour le produit « les soins aux patients ». Auparavant,
les hôpitaux pouvaient parfaitement être bien gérés sans qu’il fût nécessaire de connaître le nombre de
patients qui y étaient traités ou soignés. La stratégie développée pour la gestion se concentra alors en
premier lieu sur la connaissance de la demande en soins (diversité de la population de patients). Quels
étaient les patients admis dans les hôpitaux ? Quelles étaient leurs attentes ? Quels étaient leurs
problèmes ? D’où venaient-ils ? Etaient-ils âgés ? Quel était leur degré d’autonomie ?
En deuxième lieu, la politique de gestion se concentra sur l’organisation des soins (variabilité des
soins). Combien de médecins et d’infirmiers(ères) sont disponibles ? Quelles sont leurs
qualifications ? Quelle est leur expérience ? Quelle est l’efficience des soins ? Dans quelle mesure les
problèmes pour lesquels les patients demandent une aide sont-ils rencontrés ?
Par ailleurs, l’enregistrement de données sur l’activité des hôpitaux est vieux de plus de 100 ans. Dans
ses « Notes on Hospitals », Florence Nightingale préconisait déjà en 1863 l’enregistrement de données
hospitalières. La première collecte, systématique et limitée, de données médicales vit le jour aux Etats-
Unis peu avant la deuxième guerre mondiale. L’initiative avait été prise par quelques médecins
hospitaliers soucieux de la qualité des soins et désireux de créer une base de données médicales
pouvant être comparées. L’uniformisation conduisit dans les années ’70 à la création de l’UHDDS2,
ensemble des données concernant tous les patients qui quittaient un hôpital.
Des systèmes similaires, destinés à jauger de manière systématique la qualité des soins dispensés, sur
la base de résumés de dossiers standardisés, furent développés après 1950 en Europe aussi : Royaume-
Uni, Norvège, Suède, Suisse, Pays-Bas notamment. Sur la base du principe de l’enregistrement
médical, un « Nursing Minimum Data Set (NMDS) » fut élaboré en 1977 aux Etats-Unis3 en
1 Le Résumé Infirmier Minimum en Belgique : instrument de base pour la gestion des soins de santé de demain., Centrum voor
Ziekenhuiswetenschap, Katholieke Universiteit Leuven, mandaté par le Ministère de la Santé Publique et de l’Environnement,
Administration des Etablissements de Soins, 1994
2 UHDDS : Uniform Discharge Data Set
3 Werley H.H. et al., The nursing minimum data set conference : executive summary, Journal of Professional Nursing, 1986

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complément de l’UHDDS déjà existant. Cette exploitation de données, dont le contenu en 16 items fut
réellement délimité en 1985, est en grande partie organisée autour des diagnostics infirmiers.
Outre la Belgique, deux autres pays réalisent actuellement l’enregistrement systématique de données
infirmières : la France et la Grande-Bretagne.
En France, grâce au travail réalisé depuis dix ans par les médecins des services cliniques et des
départements de l'information médicale, le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information
(PMSI)4 est aujourd'hui opérationnel : il est généralisé à l'ensemble des établissements hospitaliers
publics ou privés participant au service public hospitalier, dispensant des soins de médecine, chirurgie
ou obstétrique. Il devrait être prochainement étendu aux établissements privés conventionnés.
Sur la base des données médicales et comptables transmises par les établissements, les directions
régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales ont pu, pour la première fois en 1995,
confronter l'activité aux bases budgétaires des établissements.
Les premiers résultats obtenus ont confirmé l'ampleur des disparités de ressources existant entre les
hôpitaux. La campagne budgétaire 1996 a permis d'amorcer un processus de correction des écarts qui
sera amplifié de façon importante dans les années à venir à mesure du perfectionnement des outils et
de l'amélioration de la capacité des acteurs à s'inscrire dans ces nouvelles règles du jeu.
En Grande-Bretagne, le « National Health Service (NHS)5 » a entrepris, au début des années ’80,
l’exploitation systématique de données minimales pouvant fournir une information utile pour des
applications de gestion. Il procède, dans ce cadre, à la collecte progressive d’un nombre limité de
données infirmières.
Chez nous, en Belgique, l’histoire de l’enregistrement du Résumé Infirmier Minimum (RIM) débute
en octobre 1983 avec l’amorce d’un nouveau mode de financement des hôpitaux, proposé par le
Ministre des Affaires Sociales de l’époque, Jean-Luc Dehaene. Cette proposition prévoyait le
financement des hôpitaux en rapport avec leur performance, mesurée essentiellement sur base des
activités médicales. A cette fin, le Résumé Clinique Minimum (RCM) serait enregistré et une
expérimentation de l’enregistrement débuta. A la demande des associations professionnelles
infirmières, des organisations hospitalières et dans le cadre de cet enregistrement d’essai, un item
supplémentaire concernant la charge de travail infirmière fut annexé. En premier lieu, trois possibilités
de score furent prévues.
Cette expérimentation a été le point de départ d’une recherche étendue visant à apporter une image de
l’activité infirmière. Celle-ci a mené en premier lieu à l’arrêté royal du 14 août 1987 par lequel
l’enregistrement de données minimales infirmières devint obligatoire au sein des hôpitaux généraux.
Plus précisément, c’est l’article 86 de cette nouvelle loi sur les hôpitaux qui définit les informations
sur lesquelles l’autorité publique peut s’appuyer pour déterminer la politique hospitalière à venir et
notamment : toutes les données statistiques concernant l’institution et son activité médicale.
L’autorité publique a donc estimé que, non seulement les données financières, mais aussi les données
concernant les activités médicales au sens large (activités médicales, infirmières et paramédicales),
étaient importantes pour la nouvelle gestion des hôpitaux.
Cet article 86 a conduit à plusieurs arrêtés d’exécution. Le premier de la série est celui qui nous
concerne au premier plan, à savoir l’arrêté royal du 14 août 1987 imposant aux hôpitaux généraux
l’enregistrement sélectif d’un nombre minimum d’aspects à partir du 1
er janvier 1988. Comme la
majorité des données relève de l’activité infirmière, cet enregistrement est désigné par l’appellation
commune d’enregistrement RIM. Cependant, des données autres que de caractère exclusivement
infirmier sont aussi recueillies.
4 PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information, http://www.le-pmsi.org/index.html
5 NHS : National Health Service, http://www.nhs.uk/

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L’enregistrement du Résumé Infirmier Minimum est défini comme étant « l’enregistrement
systématique d’un nombre aussi petit que possible de données codées uniformément, à l’usage de la
pratique infirmière ou s’y rapportant, afin de mettre l’information à la disposition d’un groupe aussi
important que possible d’utilisateurs, en fonction d’un large éventail de besoins en information. »6.
A l’avenir, la politique de gestion s’appuiera de plus en plus sur des données cliniques et infirmières.
Elles constitueront petit à petit le chaînon manquant permettant d’associer les infirmiers(ères) à la
gestion et l’élaboration de choix stratégiques et opérationnels.
6 Variabiliteit van Verpleegkundige Verzorging in Algmene Ziekenhuizen, Katholieke Univeristeit Leuven, Faculteit der Geneeskunde,
School voor Maatschappelijke Gezondheidszorg, Proefschrift aangeboden ter verkrijging van de graad van “Doctor in de Maatschapelijke
Gezondheidszorg”, Sermeus W., 1992

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II. Le RIM et ses applications actuelles7.
Actuellement, les applications du RIM se situent dans quatre domaines distincts :
1. Communication systématique d’informations décisionnelles en direction des unités de soins,
par le biais d’un feed-back direct.
Un programme feed-back spécifique a été créé à cet effet. Les versions I et II ont cédé la place à une
version III, utilisée aujourd’hui. La nécessité de mettre au point un nouveau programme se faisait
sentir depuis longtemps déjà, mais elle est devenue plus évidente encore avec l’introduction du
nouveau logiciel RIM, lequel est doté d’une nouvelle structure de fichiers pour les données RIM, non
compatible avec la version II. Etant donné que la direction du département infirmier doit, à chaque
fois, valider les données RIM lors de leur transmission, la mise à disposition d’un tel outil d’analyse
est plus qu’indispensable.
En outre, ce sont les possibilités d'applications qui confèrent toute sa valeur à un instrument
d'enregistrement. Or, le programme Feed-back III présente cet avantage de créer des possibilités
d'applications à la source, là où les données RIM sont enregistrées, c'est-à-dire à l'hôpital. Et l'on sait
qu'un système bénéficie d'une assise d'autant plus grande qu'il est utilisé par la base. En l'occurrence,
ce seront toujours les infirmiers et infirmières qui effectueront l'enregistrement RIM.
Malheureusement, ils ne sont pas toujours récompensés directement pour la bonne volonté qu'ils
manifestent et les efforts considérables qu'ils fournissent. Sur ce plan, le programme Feedback III offre
des possibilités.
2. Communication systématique d’informations décisionnelles en direction de l’hôpital
proprement dit, par le biais d’un feed-back direct.
Pour le traitement des données ordinales, on utilise l’analyse Ridit8, développée par Bross en 1958.
Celle-ci permet de visualiser l’ensemble des activités infirmières déployées dans n’importe quelle
unité de soins et ce, par le biais de l’attribution de scores à chacun des items.
Afin de faciliter l’interprétation des scores, deux instruments sont mis à la disposition de l’utilisateur :
l’empreinte digitale et la carte nationale.
L’empreinte digitale9 est une dénomination spécifique de ce que l’on appelle techniquement un
histogramme. Cette dénomination a été choisie parce que l’histogramme offre comme l’empreinte
digitale de l’homme, des repères spécifiques en tant qu’instrument d’identification. Contrairement aux
empreintes digitales ordinaires, une empreinte digitale RIM ne permet pas d’identifier des personnes,
mais des unités de soins en fonction des 23 activités RIM.
Pour la construction de cette empreinte digitale, un score allant de -0,5 à +0,5 est calculé pour chaque
variable. Le point 0 étant considéré comme point de référence, choisi librement. Pour ce point de
référence, on calcule, par variable, la répartition de toutes les catégories possibles de réponses. Chaque
unité de soins étant alors à son tour comparée avec ce point de référence.
La carte nationale 10 positionne de manière discriminante ou non chaque unité de soins par rapport aux
autres unités de soins. Grâce à ce système graphique, l’information de plus de 2000 unités de soins,
7 Extrait du discours introductif prononcé par Monsieur C. Decoster, directeur général, Ministère fédéral des Affaires Sociales, de la Santé
Publique et de l’Environnement, Administration des Etablissements de Soins, Direction de la Politique des Soins de Santé, Bruxelles, 17
septembre 2002
8 Bross, I.D.J. (1958), “How to Use Ridit Analysis,” Biometrics, 14, 18–38. Ridit (Relative to an identified distribution)
9 Le Résumé Infirmier Minimum en Belgique : instrument de base pour la gestion des soins de santé de demain., Centrum voor
Ziekenhuiswetenschap, Katholieke Univeristeit Leuven, mandaté par le Ministère de la Santé Publique et de l’Environnement,
Administration des Etablissements de Soins, 1994, figure 1, page 23
10 Le Résumé Infirmier Minimum en Belgique : instrument de base pour la gestion des soins de santé de demain., Centrum voor
Ziekenhuiswetenschap, Katholieke Univeristeit Leuven, mandaté par le Ministère de la Santé Publique et de l’Environnement,
Administration des Etablissements de Soins, 1994, figure 2, page 24