Qualite et gestion des risues
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Qualité et gestion des risques et EPP DU URGENCE 2009 Sommaire • Objectifs • Définition • Qualité et Gestion du risque • Évaluation, sécurité • Accréditation • Certification et EPP • CONCLUSION MF BOUCHET/MAI 2009 2 Ière partie • Définitions • Gestion des risques • Sécurité • qualité MF BOUCHET/MAI 2009 3 Qualité ,Gestion des risques et EPP • Objectifs – Connaître les enjeux – Maîtriser les outils analyse – Articuler gestion des risques et qualité MF BOUCHET/MAI 2009 4 Qualité et gestion des risques • Définitions – – – – – – – – – Risque Démarche qualité Gestion des risques Soins Contrôle et évaluation Audit / Processus Indicateur Accrédidatation V1 Certification V2/V3 MF BOUCHET/MAI 2009 5 Qualité Définitions Ensemble des caractéristiques d’un produit ou service qui lui confèrent l’aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites Norme ISO 8402 MF BOUCHET/MAI 2009 6 Définitions Démarche qualité ¾ Ensemble des méthodes, des techniques et des actions managériales que mène l’établissement de santé pour gérer la qualité de ses prestations ¾ satisfaire ses clients, ¾ assurer sa pérennité ¾ se développer MF BOUCHET/MAI 2009 7 100% P A 75% 50% 20% Excellence D C Cercle qualité Assurance qualité Conférences de consensus Recommandations Référentiels Standards minimum Contrôle qualité Audit 0% Non qualité Les différents niveaux de qualité MF BOUCHET/MAI 2009 8 Définitions • RISQUE « Évènement redouté qui réduit l’espérance d’efficacité dans une activité » – – – – Équilibre entre bénéfice et risque Indissociable de l’activité » humaine Risque non connu, non prévu Gérer le risque : minimiser ce qui est subi MF BOUCHET/MAI 2009 9 La gestion des risques • Née de l’expérience du monde industriel • production des soins assurée par un système complexe • La maîtrise de la complexité est obtenue par différents mécanismes : – Le développement des métiers et des qualifications – Le savoir faire des organisation – Des exigences réglementaires à respecter • La gestion des risques intervient dans ce contexte en visant à fiabiliser ce système complexe. Objectif : • Développer une culture de prévention et de gestion des risques MF BOUCHET/MAI 2009 10 Concepts et notions • La notion du risque – Situation non souhaitée :conséquences négatives résultant de la survenue d’un ou plusieurs évènements dont l’occurrence est incertaine La prise de risque volontaire (traitement) et involontaire (risque non prévu, non connu, erreur de dosage) • Les différents types de risques – – – – Lié au patient Lié à la non-conformité réglementaire Lié à des défaillances d’organisation Lié à la non-conformité des 2009 bonnes pratiques MF BOUCHET/MAI 11 Définitions • Gestion du risque – Identifier, Analyser, Traiter - Recense et utilise touts les sources d’information dont il dispose sur les risques – Gestion organisée et coordonnée – Hiérarchiser MF BOUCHET/MAI 2009 12 Gestion du risque • Criticité d’un risque = gravité x probabilité négligeabl critique e catastrophiqu e Fréque nt Probabl e improb able indésirable inacceptable négligeabl e MF BOUCHET/MAI 2009 13 Gestion du risque • Méthode Outils Risques – Gestion à priori : prévention, modélisation • Définit un processus , cartographie dangers, situations MF BOUCHET/MAI 2009 14 Gestion à priori MF BOUCHET/MAI 2009 15 Gestion à priori processus définitions objectifs Arrivée patient Accueil Vérification identité, dossier, préparation Prise en charge du patient à l’entrée du bloc jusqu’au transfert salle d’op Garantir l’identité du patient; dans de bonnes conditions INDUCTION INSTALLATIO N, monitorage,i nduction Prise en charge patient en salle d’op par IADE/ARE jusqu’à installation Garantir inductions dans des conditions sécurité MF BOUCHET/MAI 2009 16 Gestion à priori • Cartographie des risques – Catégorie de dangers :physique, thermique, électrique, chimique – Risque lié aux activités médicales – Risque lié à la vie hospitalière: professionnel, social,alimentaire, incendie, environnementaux…. MF BOUCHET/MAI 2009 17 À priori MF BOUCHET/MAI 2009 18 Gestion à posteriori • Méthode Outils Risques – Gestion à postériori : • évènements, analyse des causes MF BOUCHET/MAI 2009 19 Gestion à posteriori • Signalement interne – recueil par les professionnels – Formulaire : évènement indésirable • Analyse des causes par enquête • Démarche des 8 actions =préparer la démarche, décrire, mise en place action immédiate, identifier la cause,valider action correctrice, action permanente, prévenir récidive MF BOUCHET/MAI 2009 20 à posteriori • Fiche de signalement ou « événement indésirable (EI) • AES • HEMOVIGILANCE – FIG – FEIR MF BOUCHET/MAI 2009 21 à posteriori MF BOUCHET/MAI 2009 22 À postériori MF BOUCHET/MAI 2009 23 à posteriori, enquête • brainstorming (collecte d’idées) • QQOQCP (quoi ?, qui?, où?, quand?, comment?, pourquoi?) • diagramme cause-effet :hiérarchisée des causes pouvant avoir un impact sur le déroulement d’un processus et = dysfonctionnements • Diagramme de Pareto (20% des causes sont responsables de 80% des effets) • logigramme (représente les différentes séquences du processus) MF BOUCHET/MAI 2009 24 à posteriori • identifier la cause – 5 M : matériel, méthode, milieu, matière, main d’œuvre, – ISHIKAWA MF BOUCHET/MAI 2009 25 Analyse des causes •5M materiel 1ère utilisation Main d’oeuvre oubli méthode Échec détection milieu Produit.. matière MF BOUCHET/MAI 2009 26 5m MF BOUCHET/MAI 2009 27 Les défaillances • défaillances patentes ou erreurs actives – Les défaillances latente – Les défaillances techniques • erreurs humaines (l’erreur est inséparable de l’intelligence humaine, Reason 1993) – La compréhension des différents mécanismes d’erreurs : • Les erreurs de routine (habitudes) • Les erreurs d’activation de connaissances (a conscience du problème, cherche une solution, n’a pas su l’activer) • Les erreurs de possession de connaissance (ignorant de la solution) – Prévention des défaillances humaines => adéquation des compétences avec la mission confiée • Les défaillances liées à l’organisation MF BOUCHET/MAI 2009 28 Eléments potentiellement responsables d’un accident MF BOUCHET/MAI 2009 29 La compréhension des différentes causes de défaillances d’un système est un préalable à la construction d’une démarche de gestion des risques. James Reason: modèle . MF BOUCHET/MAI 2009 30 analyse MF BOUCHET/MAI 2009 31 Qualité par action correctrice • cause,valider action correctrice, action permanente= Deming – – – – – Prévoir Organiser Contrôler Motiver évaluer MF BOUCHET/MAI 2009 Act Plan Check Do 32 exemple MF BOUCHET/MAI 2009 33 Gestion des Risques • Culture de sécurité – Impliquer les professionnels – Sécurité des soins formalisée : qui fait quoi, comment – Évaluer risques à priori et posteriori – Événements indésirables MF BOUCHET/MAI 2009 34 Évaluation et Sécurité Évaluation : mesurer l’écart entre la situation observée et un état référentiel Évaluation normative (et formative) Liste de contrôle de la sécurité chirurgicale OMS MF BOUCHET/MAI 2009 35 Indicateur • C’est une donnée constatant une situation et permettant de la caractériser ou de l’interpréter. MF BOUCHET/MAI 2009 36 Les types d’indicateurs Indicateurs d’activité Nombre de consultations préopératoires à distance - au lit Nombre total d’anesthésies - Nombre de patients anesthésiés Nombre d’anesthésies par spécialité Nombre d’anesthésies locorégionales Nombre d’anesthésies en garde Nombre d’anesthésies pour geste urgent Nombre d’interventions annulées Nombre d’anesthésies non programmées Nombre d’anesthésies par salle d’opération - par site anesthésique Répartition selon le jour de la semaine - les tranches horaires Durée de passage en salle d’opération Nombre d’anesthésies ambulatoires - nbre d’hospitalisations imprévues Nombre de patients admis en SSPI Nombre de patients passant directement en réanimation Durée moyenne de séjour en SSPI Indicateurs de structure Matériel,monitorage, nombre de sites, personnel… Indicateurs de processus Traçabilité, respect des procédures Indicateurs de résultats Mortalité, morbidité, taux d’infection nosocomiale MF BOUCHET/MAI 2009 37 ET en pratique • RISQUE AU BLOC – ANESTHESIE • HOSPITALISATION MF BOUCHET/MAI 2009 38 IIème PARTIE • ACCREDITATION et CERTIFICATION MF BOUCHET/MAI 2009 39 II - L’accréditation Le processus d’accréditation est né aux Etats-Unis dans les années 1910 Préoccupation des associations professionnelles en matière de qualité hospitalière L’American Collège of Surgeons crée « les « Minimum Standards for Hospital » MF BOUCHET/MAI 2009 40 Les Minimum Standards for Hospital existence dans l’hôpital d’un corps médical organisé La capacité, la compétence et la déontologie des médecins L’analyse régulière par les médecins de leur expérience clinique La tenue du dossier patient L’équipement minimal de l’hôpital MF BOUCHET/MAI 2009 41 Évolution des exigences qualité 1950 – Joint Commission on Accréditation of hospital 1960 – medicare act 1970 – l’Accreditation manual for hospitals vise à promouvoir la recherche d’une qualité optimale Canada, 2ème pays à s’être engagé dans l’accréditationMFaprès les USA 42 BOUCHET/MAI 2009 L’accréditation en France Le contexte de développement des démarches qualité en santé : Crises sanitaires des années 90 Demande croissante législation Assurabilité plus difficile Activité complexe, innovations, évolution des technologies et des connaissances Contexte économique Induit une évolution de la réglementation et des politiques publiques et la formalisation de la gestion des risques Le cadre juridique : principe de l’évaluation de la qualité des soins a été introduit en France par la loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière Confirmé par l’ordonnance n°96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l’hospitalisation publique et privée MF BOUCHET/MAI 2009 43 Evolution législative et réglementaire MF BOUCHET/MAI 2009 44 L’accréditation en France procédure externe d’évaluation par des professionnels, = auto évaluation (interne) participative, de la qualité du fonctionnement et pratiques d’un établissement de santé auto évaluation réalisée à partir de référentiels comportant des critères, indicateurs MF BOUCHET/MAI 2009 45 Les thèmes du référentiel V1 Le patient et sa prise en charge Droit et information du patient (DIP) Dossier du patient (DPA) Organisation de la prise en charge des patients (OPC) Management et gestion au service des patients Management de l’établissement et des secteurs d’activité (MEA) Gestion des ressources humaines (GRH) Gestion des fonctions logistiques (GFL) Gestion du système d’information (GSI) Qualité et prévention Gestion de la qualité et prévention des risques (QPR) Vigilances sanitaires, sécurité transfusionnelle (VST) Surveillance, prévention et contrôle du risque infectieux (SPI) MF BOUCHET/MAI 2009 46 Les attentes d’une procédure d’accréditation programme d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins organiser et coordonner les professionnels Reconnaître les points forts et ceux à améliorer Réaliser des soins selon les bonnes pratiques recommandées et faire évoluer les façons de travailler MF BOUCHET/MAI 2009 47 Déroulement de la procédure d’accréditation S’inscrire dans la démarche dans les cinq ans après la parution du décret Entrée de l’établissement de santé dans la procédure Contrat d’accréditation Réalisation d’une auto évaluation Visite de l’établissement et rédaction d’un rapport d’experts Formulation des observations par l’établissement Rapport et observations transmis au collège de l’HAS Rapport d’accréditation transmis à l’établissement et l’ARH, compte rendu disponible par le public MF BOUCHET/MAI 2009 48 Le compte rendu Présentation de l’établissement Déroulement de la procédure Conclusions du collège d’accréditation Sans recommandation : échéance 5 ans Avec recommandations : échéance 5 ans Avec réserves : visite ciblée dans un délai fixé Avec réserves majeures : apporter des solutions lors d’une visite ciblée dans un délai fixé MF BOUCHET/MAI 2009 49 De l'accréditation V1 à la certification V2 • points-clés - Solder l'accréditation V1 : plan d'actions correctives et suivi - Le contexte légal et réglementaire de la certification V2 Le manuel de certification - Les dernières obligations en termes d'évaluation des pratiques professionnelles (chapitre 4 & EPP) et de gestion des risques dans la version 2 MF BOUCHET/MAI 2009 50 Les objectifs de la procédure V2 La mesure de la dynamique et du niveau de qualité atteint L’appréciation de la qualité du service médical rendu au patient La prise en compte du management, de la gestion globale du risque Une participation accrue des correspondants, des usagers L’amélioration de la pertinence et de la lisibilité des résultats d’accréditation MF BOUCHET/MAI 2009 51 Différence entre les manuels V1 et V2 Manuel V1 ¾ 86 références ¾ 298 critères ¾ 10 référentiels thématiques ¾ Un raisonnement par référentiel ¾ Cotation par référence Manuel V2 ¾ 53 références ¾ 215 critères ¾ 26 nouvelles références et critères ¾ 4 chapitres ¾ Un raisonnement sur l’ensemble du manuel ¾ Cotation par critère ¾ L’apport des cartouches pour préciser les exigences MF BOUCHET/MAI 2009 52 4 chapitres dans le manuel V2 Politique et qualité du management (7 réf) Ressources transversales (17 réf) Prise en charge du patient (19 réf) Evaluation et dynamique d’amélioration (10 réf) MF BOUCHET/MAI 2009 53 epp MF BOUCHET/MAI 2009 54 epp MF BOUCHET/MAI 2009 55 V2 => Approche par processus MF BOUCHET/MAI 2009 56 Les thèmes mis en exergue Management Gestion des risques Système d’information Evaluation des pratiques MF BOUCHET/MAI 2009 57 La qualité et la gestion globale du risque Au-delà de la demande faite dans la circulaire du 29 mars 2004 de mettre en place une gestion globale et coordonnée des risques dans chaque établissement La V2 de l’HAS traite de ce thème dans les 4 chapitres du manuel Dimensions, politique, structures, organisation, évaluation MF BOUCHET/MAI 2009 58 L’évaluation des pratiques professionnelles 13 août 2004 : loi de l’assurance maladie Évaluation individuelle des pratiques obligatoire pour les médecins – art 14 Décret d’application du 14 avril 2005 consiste en l’analyse de la pratique professionnelle / en référence à des recommandations une méthode élaborée ou validée par la HAS et inclut la mise en œuvre et le suivi d’actions d’amélioration des pratiques MF BOUCHET/MAI 2009 59 L’évaluation des pratiques professionnelles l’amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients vise à promouvoir la qualité, la sécurité, l’efficacité et l’efficience des soins et de la prévention et la santé publique, dans le respect des règles déontologiques MF BOUCHET/MAI 2009 60 Les EPP • Evaluation de la pertinence des actes et hospitalisation (référence 40) • Evaluation des risques liés aux soins (référence 41) • Evaluation de la prise en charge (référence 43) MF BOUCHET/MAI 2009 61 Référence 40 • Les professionnels évaluent la pertinence de leurs pratiques • – la pertinence des hospitalisation est évaluée • – la pertinence des actes à risque est évaluée • - la pertinence des prescriptions médicamenteuses est évaluée • – la pertinence des examens de laboratoires et des examens d’imagerie ou d’exploration fonctionnelle est évaluée MF BOUCHET/MAI 2009 62 Référence 40 • Au moins une action d’évaluation par critère, en répondant aux points suivants : – Objectif principal, contexte de mise en œuvre de la démarche – Méthodes et outils utilisés – Utilisation des recommandations et données de la littérature – Implication des professionnels, choix du champs d’application – Communication – Résultats (analyse, plan d’action et réévaluation) • méthode – – – – Le revue de pertinence L’audit clinique L’audit clinique ciblé Les enquêtes de pratique MF BOUCHET/MAI 2009 63 Référence 41 • Les professionnels évaluent le risque lié aux soins • - les professionnels identifient les actes, les processus et les pratiques à risque et évaluent leurs conditions de sécurité • - l’analyse des évènements indésirables et la mise en œuvre des actions de prévention et d’amélioration correspondantes sont assurées • méthode – Analyse de processus – Analyse des causes racines des évènements – Méthode de résolution de problème MF BOUCHET/MAI 2009 64 Référence 42 • La prise en charge des pathologies et des problèmes de santé principaux fait l’objet d’une évaluation • -les enjeux liés à la prise en charge sont identifiés • - les processus et les pratiques liés à la prise en charge sont analysés • - les recommandations et les données de la littérature sont prises en compte • - Les objectifs d’amélioration sont définis et les actions mises en œuvre • - les données et indicateurs sont définis et permettent le suivi des actions d’amélioration • - les processus de prise en charge et leurs résultats font l’objet de comparaisons MF BOUCHET/MAI 2009 65 Référence 42 • Evaluation des principales pathologies ou principaux problèmes de santé pris en charge dans l’établissement • méthodes – – – – L’audit clinique L’analyse de processus Le chemin clinique L’ensemble des méthodes relatives aux indicateurs • Justification des choix – – – – – – Fréquence Dysfonctionnement Impact santé publique Amélioration possible Faisabilité du projet Pathologie transversale ou mono disciplinaire MF BOUCHET/MAI 2009 66 Méthodes adaptées à l'objectif visé : Objectifs Approches Méthodes utilisables Approche par comparaison à un référentiel Audit clinique ciblé et audit clinique Revue de pertinence des soins Enquête de pratique Optimiser ou améliorer une prise en charge ou un processus donné Maîtriser les risques d'un secteur ou d'une activité Approche par processus Analyse de processus Chemin clinique Programme d'amélioration continue de la qualité (PAQ) AMDEC1 Traiter un dysfonctionnement Analyser et traiter des événements indésirables Approche par problème Méthode de résolution de problème Analyse de processus Revue de mortalité morbidité Méthodes d'analyse des causes Surveiller un phénomène important et agir en fonction du résultat Approche par indicateur Implanter une démarche d'évaluation et mesurer son efficacité Recherche évaluative Réaliser le bilan d'une pratique au regard de l'état de l'art Le suivi des indicateurs et Maîtrise Statistique des processus en Santé (MSPS) Méthodes spécifiques MF BOUCHET/MAI 2009 1 - AMDEC : analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité. 67 Suivi epp • Suivi EPP 41 : chirurgie-orthopédie Analyse des causes • préparation cutanée: Audit clinique • Pose et manipulation d'un cathéter veineux périphérique Analyse de processus • Evaluation du risque lié à l’environnement de la pratique de la coloscopie Audit clinique • EPP 42 : Sondage urinaire à demeure Analyse processus ou Audit clinique MF BOUCHET/MAI 2009 68 Démarche qualité est une démarche institutionnelle Les facteurs de réussite sujet clairement défini, correspondant à un problème réel priorité donnée à la maîtrise des risques, une analyse , un système d’information pertinent, une organisation performante, la formation des professionnels engagement explicite des responsables projet structuré dont la conduite repose sur une organisation adéquate réflexion sur le coût de la démarche communication maîtrisée à toutes les étapes de la démarche engagement réel des professionnels de santé et le respect de leur champ de compétence rigueur dans le recours aux références externes formalisation (protocoles, procédures) Des indicateurs pertinents MF BOUCHET/MAI 2009 69 méthodes et outils d'évaluation de l'EPP • - Maîtriser les différentes approches et leurs outils associés - Mettre en place des indicateurs pertinents et des tableaux de bord efficaces pour piloter votre démarche de mise en conformité et de valorisation V2 - Concevoir et suivre le programme institutionnel d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins MF BOUCHET/MAI 2009 70 CONCLUSION • SECURITE • AMELIORATION QUALITE :Disposer d’une politique face à la sécurité – Élaborer un programme d’action , objectifs clairs – Structurer une démarche – Définir les règles de partage de l’information sur le risque • INDICATEURS • PREVENTION DU RISQUE • 3 mécanismes de traitement des risques – Prévention – Récupération – Protection ou atténuation • PRIORITE DES TUTELLES • CERTIFICATION v2 v3 MF BOUCHET/MAI 2009 71 MF BOUCHET/MAI 2009 72
