La promontofixation par prothèse sous coelioscopie dans le

Dossier
D ossier
La promontofixation par prothèse sous cœlioscopie
dans le traitement du prolapsus des organes pelviens :
résultats d’une série de 138 patientes
Laparoscopic promontory in pelvic organ prolapse treatment
 R. Botchorishvili, C. Rivoire, M. Canis, A. Wattiez, K. Jardon, B. Rabischong, G. Mage*
L
e prolapsus génital est une affection fréquente. Ainsi,
42,6 % des femmes entre 15 et 97 ans présenteront un
trouble de la statique pelvienne, dont le traitement reste
essentiellement chirurgical (1). À l’âge de 80 ans, 11,1 % des
femmes ont bénéficié d’un geste chirurgical pour prolapsus ou
incontinence urinaire, dont 29,2 % avec des interventions à répétition (2). Les techniques chirurgicales sont nombreuses et
utilisent diverses voies d’abord (3, 4).
Une des techniques de référence est la promontofixation,
décrite par Ameline, Huguier et Scali en 1957, mais semble-til déjà réalisée à la fin du XIXe siècle (5). Son principe repose
sur une fixation forte en arrière, du fait du rôle essentiel des
ligaments utéro-sacrés (6).
La fixation est initialement assurée par des fils, puis utilise des
prothèses à partir des années 1970. Fixées sur le fond vaginal lors
des premières interventions, ces prothèses ont ensuite été placées sur toute la hauteur du vagin pour permettre une meilleure
distribution de la tension et une amélioration des résultats à long
terme (7-10). En 1993, Dorsey et al. décrivent pour la première
fois une promontofixation sous cœlioscopie (11).
Nous utilisons cette technique depuis 1992 (12). Le but de ce
travail est l’évaluation des résultats à long terme d’une série
de malades ayant bénéficié d’une cure de prolapsus avec mise
en place d’une prothèse inter-vésicovaginale et inter-rectovaginale sans ouverture peropératoire du vagin.
MATÉRIEL et MÉTHODES
Notre étude porte sur une série rétrospective continue unicentrique de 138 patientes ayant été opérées pour un prolapsus
urogénital par promontofixation sous cœlioscopie entre le 1er
janvier 1998 et le 31 décembre 2003 dans le service de gynécologie obstétrique de la polyclinique (Pr Mage, Hôtel Dieu,
CHU Clermont-Ferrand). Ont été exclues les patientes opérées d’un prolapsus par une autre voie d’abord, les patientes
ayant eu une hystérectomie totale dans le même temps opératoire, les patientes n’ayant pas eu de fixation de la prothèse
postérieure sur les muscles releveurs de l’anus.
* Service de gynécologie obstétrique et reproduction humaine, polyclinique de l’Hôtel Dieu,
63000 Clermont-Ferrand.
32
En préopératoire, un interrogatoire et un examen clinique
urogynécologique sont pratiqués, afin de déterminer le type
et le degré de prolapsus (échelle allant de stade 0 à 4) et les
signes associés, en particulier l’incontinence urinaire d’effort
selon la classification MHU : stade 0 absente, stade 1 efforts
violents (sport, course), stade 2 efforts moyens (quinte toux,
éternuement, soulèvement, rire), stade 3 efforts faibles (toux
isolée, marche, accroupissement, mouvement brusque), stade
4 moindre changement de position (13). Un examen urodynamique est demandé chez les patientes présentant des signes
urologiques ou une suspicion d’incontinence masquée.
L’installation opératoire est habituelle : sous anesthésie
générale, décubitus dorsal, jambes en position semi-fléchie,
sondage urinaire à demeure, canulateur utérin pour la manipulation de l’utérus, position de Trendelenburg et utilisation
de quatre trocarts (deux de 10 mm au niveau ombilical et
sus-pubien et deux de 5 mm en latéral droit et gauche). Une
antibioprophylaxie est réalisée en peropératoire. Pour faciliter
l’exposition de la région, nous utilisons une fixation du sigmoïde peropératoire à la paroi abdominale à l’aide d’un fil fixé
par un bourdonnet.
L’abord du promontoire nécessite un repérage de L5-S1, de la
bifurcation aortique, de l’uretère droit, de la limite inférieure
de la veine iliaque primitive gauche et des vaisseaux sacrés
médians. L’incision verticale du péritoine prévertébral est prolongée vers l’incision de l’espace rectovaginal, laissant l’uretère
droit latéralement et respectant les vaisseaux sacrés médians.
La dissection de la cloison rectovaginale est réalisée après incision du péritoine sous la jonction des ligaments utéro-sacrés
et dissection au contact de la paroi vaginale, jusqu’au cap anal
et aux muscles releveurs de l’anus.
Une hystérectomie subtotale, avec ou sans annexectomie est
réalisée avec suture du moignon cervical restant. L’utérus est
morcelé avec un morcellateur cœlioscopique en fin d’intervention. En cas d’hystérectomie antérieure, l’exposition du fond
vaginal est obtenue grâce à une compresse montée sur pince
longuette insérée dans le vagin pour faciliter les dissections.
En cas de conservation utérine, une dissection et fenestration
bilatérale du ligament large sont effectuées.
La dissection de l’espace vésicovaginal est obtenue par incision
du péritoine et poursuivie sur la ligne médiane en refoulant la
vessie jusqu’au col vésical.
La Lettre du Gynécologue - n° 326 - novembre 2007
Figure 1. Prothèse prédécoupée Parietex® (Sofradim).
Les prothèses sont introduites par un trocart de 10 mm. Il
s’agit soit de deux prothèses, une prothèse postérieure en
forme de U, une prothèse antérieure en forme de pointe (de
type Gynemesh® (40 mm x 150 mm x 2), soit d’une prothèse
prédécoupée avec positionnement antéropostérieur (de type
Parietex® 40 mm x 300 mm).
La prothèse postérieure est fixée de chaque côté sur les releveurs de l’anus puis aux ligaments utéro-sacrés et à la partie
postérieure du col par des points non transfixiants sans tension. La prothèse antérieure est placée entre la vessie et le
vagin antérieur, et fixée par un point à la face antérieure du
vagin non transfixiant puis au niveau du moignon cervical. Les
prothèses sont ensuite attachées entre elles et au ligament pré
vertébral. Les sutures sont réalisées par des fils non résorbables (Ethibond® 25 ch). Un geste de culdoplastie est associé
dans quelques cas par suture des ligaments utéro-sacrés.
La péritonisation est faite par un surjet aller retour en deux
temps : tout d’abord une péritonisation antérieure au niveau
du moignon cervical en prenant le péritoine antérieur et postérieur avant la fixation de la prothèse au promontoire, puis
achevée par la péritonisation postérieure jusqu’au niveau du
promontoire après fixation de la prothèse au promontoire. Ce
geste est réalisé à l’aide de fils résorbables. La péritonisation
permet ainsi de recouvrir la prothèse sur tout son trajet.
La fixation au promontoire est obtenue en fixant les deux bretelles de la prothèse au ligament vertébral commun antérieur
par un point ou deux passé par transparence, sous contrôle
visuel superficiel pour éviter une lésion discale. La prothèse
est posée sur le promontoire sans tension.
L’espace de Retzius est ouvert par une incision du péritoine au
dessus du dôme vésical, après traction du péritoine vers le bas.
Le fascia ombilico-prévésical est disséqué, l’espace avasculaire
est ouvert permettant l’identification du ligament de Cooper,
du muscle obturateur interne, de la cystocèle latérale et de
l’arc tendineux du fascia pelvien. Un à trois points sont passés
de chaque côté entre le ligament de Cooper et la paroi vaginale
latérale. Un renfort prothétique flottant est parfois placé en
dehors et en dedans des fils de colposuspension pour réaliser
une réparation paravaginale. Dans d’autres cas, une réparation
paravaginale est réalisée par un surjet entre le vagin et l’arc
tendineux du fascia pelvien. L’espace de Retzius est ensuite
fermé par un surjet.
Le suivi postopératoire des patientes est effectué par une
La Lettre du Gynécologue - n° 326 - novembre 2007
consultation systématique à un mois, puis une convocation
pour une consultation à distance de l’intervention par un
des auteurs (CR) avec un recul minimum d’un an. Un questionnaire sur les symptômes urogynécologiques et digestifs
est réalisé lors de la consultation ou par téléphone pour les
patientes n’ayant pas pu venir en consultation.
Nous avons utilisé une analyse statistique univariée par test de
Mac Némar (p < 0,05). Ce test est complété par le coefficient
de kappa. Une analyse de survie est également effectuée par la
courbe de Kaplan-Meier.
Dossier
D ossier
Résultats
Notre étude concerne 138 patientes opérées d’une promontofixation par cœlioscopie entre le 1er janvier 1998 et le 31
décembre 2003. L’analyse porte sur 131 patientes, sept ont
été perdues de vue (trois vivants à l’étranger et trois dont les
coordonnées n’ont pu être retrouvés, une patiente ayant refusé
de répondre au téléphone). Parmi les 131 patientes, 91 ont
répondu à la convocation pour une consultation, 40 ont été
interrogées par téléphone dont 17 ayant eu un examen clinique récent par leur chirurgien.
L’âge moyen est de 60,4 ± 9,5 ans (IC95 : 58,8-62). La parité
moyenne est de 2,5 ± 1,4 (IC95 : 2,3-2,7), et le poids moyen du
plus gros bébé est de 3 532,3 ± 531 g (IC95 : 3 441,4-3 623,2).
L’indice de masse corporel (IMC) moyen est de 24,6 ± 3,4
(IC95 : 24,1-25,1). Soixante-quinze patientes (58 %) ont un
poids normal (IMC < 25), 49 patientes (37 %) sont en surpoids
(IMC entre 25 et 29) et sept (5 %) sont obèses (IMC ≥ 30).
Quarante-trois patientes (32 %) présentent des antécédents de
chirurgie pelvienne : vingt-trois hystérectomies par voie basse
ou haute (17 %), douze cures d’incontinence par Burch (9 %),
quatre cures de prolapsus par voie basse (3 %), quatre cures de
prolapsus par voie haute (3 %).
Un prolapsus génital symptomatique est présent chez 127
patientes (96,9 %), les quatre patientes non gênées ayant
consulté pour incontinence urinaire d’effort ou dysurie. Un
prolapsus génital de stade 3 ou 4 est présent chez 99 % des
patientes avec un prolapsus maximal intéressant, le plus souvent dans les étages antérieur et moyen (tableau I).
Une incontinence urinaire d’effort est présente chez soixantetrois patientes (48 %) en préopératoire, des stades 1 et 2 pour
34 d’entre elles (70 %). Quarante-six patientes (35 %) ont une
constipation habituelle avant l’intervention. Une activité
sexuelle est rapportée par soixante-dix-huit patientes (60 %) en
préopératoire. Un bilan urodynamique est demandé pour quatre-vingt-seize patientes (73 %). La capacité vésicale moyenne
est de 434,1 ± 141,1 ml (IC95 : 409,9-458,3), la pression de clôture urétrale moyenne de 47,5 ± 18,5 cm H2O (IC95 : 44,4-50,6)
avec une longueur fonctionnelle urétrale de 25,4 ± 4,6 mm
(IC95 : 24,6-26,2). On constate une hypotonie avec une pression
inférieure à 30 cm H2O chez seize patientes (1 %), une hypotonie sévère avec pression inférieure à 20 cm H2O chez quatre
patientes (4 %) et une instabilité chez douze patientes (9 %).
33
Dossier
D ossier
trois cas (2 %) : deux pour hémopéritoine (1,5 %) et
une pour dilatation pyélocalicielle et ablation d’un
point de Burch (1 %). Une évaluation de la douleur
Stade 0
Stade 1
Stade 2
Stade 3
Stade 4
dans la période postopératoire est effectuée par
échelle visuelle analogique : EVA moyenne à six
Cystocèle
préopératoire
2 (1 %)
5 (4 %) 19 (14 %) 62 (47 %) 43 (34 %)
p < 0,001*
heures : 1,3 ± 1,4 (IC95 : 1,1-1,5), EVA moyenne à
postopératoire
45 (42 %) 40 (37 %) 14 (13 %)
8 (7%)
1 (1 %) kappa = 0,0316
12 heures : 0,6 ± 1,1 (IC95 : 0,5-0,7), EVA moyenne
à 24 heures : 0,8 ± 1,2 (IC95 : 0,6-1). Le recul moyen
Prolapsus apical
est de 33,7 ± 17,4 mois (IC95 : 30,8-36,6).
préopératoire
1 (1 %)
3 (2 %) 39 (31 %) 62 (47 %) 26 (19 %)
p < 0,001*
La présence d’une récidive de gêne liée au prolappostopératoire
77 (72 %) 13 (12 %) 10 (9 %)
8 (7 %)
0
kappa = 0,0101
sus est retrouvée chez seize patientes (12%) à disRectocèle
tance de l’intervention, avec un délai d’apparition
préopératoire
p < 0,001*
6 (5 %)
61 (47 %) 37 (28 %) 23 (17 %)
4 (3 %)
moyen de 26,6 ± 10,8 mois (IC95 : 20,5-32,7). Parmi
postopératoire
70 (65 %) 27 (25 %) 10 (9 %)
1 (1 %)
0
kappa = 0,0686
elles, sept (5 %) ont été réopérés, cinq (4 %) pour
Prolapsus maximal
remise en tension de la bandelette ou lâchage de
préopératoire
0
0
2 (1 %)
66 (50 %) 63 (49 %)
p < 0,001*
la promontofixation et deux (1,5 %) pour cure de
postopératoire
27 (25 %) 40 (37 %) 26 (24 %) 14 (13 %)
1 (1 %) kappa = 0,0019
prolapsus par voie basse. Parmi les sept patientes
réopérées, quatre (3 %) ne présentent plus de gêne
à distance et trois (2 %) ont une gêne persistante (deux ayant
Cinq chirurgiens ont effectué les interventions, trois séniors
et deux juniors. La technique chirurgicale est décrite dans le
été réopérés par voie basse et une après nouvelle fixation au
tableau II.
promontoire). L’analyse des données de survie permet de
Les prothèses utilisées sont : soixante et une Mersuture®
montrer qu’après 40 mois de suivie, la probabilité de ne pas
(polyester multifilament) (47 %), cinquante-trois Parietex®
présenter de récidive reste stable à 0,8018, avec un intervalle
(polyester multifilament) (40 %), douze Gynemesh® (polyprode confiance (IC95) entre 0,6689 et 0,8857 (figure 2).
pylène monofilament) (9 %), cinq Surgipromesh® (polyproLes résultats anatomiques sont étudiés en définissant deux
pylène multifilament) (4 %). La fixation au promontoire est
sous-groupes : absence de récidive : stades 0, 1, 2, récidive : staeffectuée par du fil non résorbable chez 118 patientes (90 %),
des 3, 4. Il existe une différence significative pour tous les étages
par agrafes métalliques type Tacker® chez quatorze (10 %). La
du prolapsus et pour le prolapsus maximal, entre les périodes
durée opératoire moyenne totale est de 190,6 ± 50 mn (IC95 :
préopératoire et postopératoire à distance (tableau I).
182,1-199,1).
Une incontinence urinaire d’effort est retrouvée en postopératoire chez 57 patientes (46 %), avec une incontinence légère
Les complications peropératoires sont peu fréquentes (hémor(stade 1 ou 2) dans 86 % des cas et 68 % des patientes qui préragie : un cas (1 %), plaie de vessie : deux cas (1,5 %), plaie de
vagin : trois cas (2 %), emphysème sous-cutané : deux cas
sentaient une incontinence préopératoire. Parmi les récidives,
(1,5 %), conversion en laparotomie : 0 cas. La durée d’hospineuf patientes (16 %) n’ont pas eu de geste de cure d’incontinence urinaire par Burch. Sept (5 %) présentaient une incontitalisation moyenne est de 4,7 ± 2,1 jours (IC95 : 4,4-5), avec
une médiane à quatre jours. La durée moyenne du sondage
nence postopératoire sévère et ont été réopérées par TVT-O.
Une constipation persiste chez 62 patientes (47 %) à distance de
est de 2 ± 0,6 jours (IC95 : 1,9-2,1). Vingt-six patientes (10 %)
ressentent des difficultés mictionnelles à l’ablation de la sonde
et vingt-deux (17 %) ont une infection urinaire dans la période
postopératoire immédiate. Le délai moyen de reprise du transit est de 1,3 ± 0,5 jours (IC95 : 1,21-1,39), pour la première
selle, il est de 3,7 ± 1,6 jours (IC95 : 3,5-3,9). Un réintervention
dans la période postopératoire immédiate est nécessaire dans
Tableau 1. Stades de prolapsus préopératoire et postopératoire.
* Les résultats anatomiques sont séparés et évalués en deux groupes : pas de récidive grade 0-1-2, récidive grade 3-4. L’analyse statistique est
réalisée par test de McNemar (p < 0,05) complétée par le coefficient de Kappa.
Tableau II.Technique chirurgicale employée.
34
Hystérectomie subtotale
Conservation utérine
Antécédent d’hystérectomie
101 patientes (77%)
4 patientes (3%)
26 patientes (20%)
Annexectomie bilatérale
97 patientes (74%)
Traitement étage antérieur : TVT-O seul
Colpopexie selon Burch
Réparation paravaginale
Prothèse dans le Retzius
4 patientes (3%)
109 patientes (83%)
40 patientes (31%)
24 patientes (18%)
Culdoplastie
35 patientes (27%)
Figure 2. Courbe de Kaplan-Meier des récidives de symptômes.
La Lettre du Gynécologue - n° 326 - novembre 2007
l’intervention. Une activité sexuelle est rapportée par quatrevingt patientes (61 %), avec treize (16 %) présentant une dyspareunie persistante postopératoire.
Des problèmes de cicatrisation vaginale sont retrouvés chez
sept patientes (5 %), représentés par des érosions vaginales sur
prothèse. Une érosion survient chez 3,8 % des patientes en cas
de fixation sur le col et chez 12 % lors des promontofixations
du fond vaginal (trois cas sur sept, dont deux avec plaie de
vagin en peropératoire). Aucun cas d’érosion n’est constaté
avec des prothèses de polypropylène, toutes les érosions correspondent à l’utilisation de polyester multifilament. Le traitement est effectué localement par parage simple avec un délai
de reprise allant de un à vingt-quatre mois. Deux patientes
(2 %) ont eu une ablation de prothèse pour problème infectieux (spondylodiscite et fistule vésicovaginale).
Les patientes sont interrogées sur leur satisfaction globale visà-vis de l’intervention et cent-cinq (80 %) se sont déclarées très
satisfaites, vingt-trois (18 %) moyennement satisfaites et trois
(2 %) non satisfaites.
DISCUSSION
Notre étude réalise l’évaluation d’une technique homogène sur
une série importante de promontofixation cœlioscopique sans
ouverture vaginale en peropératoire. Cette technique apparaît
comme réalisable avec peu de complications lors de l’analyse
objective à moyen terme, réalisée par un observateur différent
de l’opérateur.
Avec un recul moyen de 33,7 mois (11-79), notre série permet une évaluation intéressante, aucune ne combinant une
population supérieure à 100 patientes et un recul supérieur
à 15 mois (14, 15). La technique chirurgicale semble applicable à une large population. L’âge moyen est élevé, avec une
proportion non négligeable (22 %) de patientes âgées de 70
ans et plus, et l’indice de masse corporelle moyen élevé avec
une forte proportion de patientes en surpoids ou obèse. Les
contre-indications absolues sont devenues rares grâce à une
meilleure connaissance des répercussions circulatoires et une
adaptation de la prise en charge. Dans notre expérience, nous
avons dû renoncer à la voie d’abord cœlioscopique dans peu de
cas (rein pelvien, antécédents de chirurgie colique complexe).
Le temps opératoire varie en fonction des gestes effectués, variation qui est retrouvée dans la littérature (97 à 276 mn) avec des
techniques opératoires variables selon les études (14, 16). Cependant, le temps opératoire est actuellement, dans notre expérience,
acceptable, inférieur à trois heures et peut être réduit par l’utilisation d’agrafes, la conservation utérine et l’entraînement.
La cœlioscopie présente des avantages en termes de confort
postopératoire et de délai de récupération pour les patientes. La douleur semble faible avec des EVA moyennes dans
notre étude ne dépassant pas “1”. Une reprise du transit rapide,
une durée de sondage de deux jours, un taux de réintervention immédiate faible de 3 % et une durée d’hospitalisation
moyenne de 4,7 jours sont constatés dans notre série. La
La Lettre du Gynécologue - n° 326 - novembre 2007
durée d’hospitalisation dépend essentiellement des habitudes du service et de la présence d’un suivi approprié après la
sortie d’hospitalisation avec organisation d’un réseau de soins
en ambulatoire. Elle est significativement inférieure pour une
promontofixation par cœlioscopie (1,8 jours) en comparaison
à la laparotomie (quatre jours) (17). Elle pourrait certainement
être réduite, à l’image des études récentes montrant la possibilité de réaliser les hystérectomies par voie cœlioscopique en
ambulatoire (18).
Une amélioration significative de tous les étages du prolapsus
urogénital après la chirurgie est constatée dans notre série.
Aucune patiente ne présente une récidive stade 3 ou 4 après
un mois, et quinze patientes lors de l’évaluation à distance. La
récidive apparaît plus fréquente sur l’étage antérieur. Aucune
récidive de stade 4 n’est constatée au niveau apical ou rectal.
Les résultats anatomiques sont assez variables dans la littérature allant de 0 à 17 % de récidives selon les études (19, 20). La
cure de prolapsus par cœlioscopie permet d’obtenir de bons
résultats anatomiques qui se maintiennent avec le temps, l’utilisation d’une double prothèse avec fixation sur les muscles
releveurs semble efficace sur la récidive de rectocèle.
Après 40 mois, aucune récidive n’a été constatée et 91 % des
patientes ne décrivent plus de gêne liée au prolapsus à distance de l’intervention. Ce délai paraît nécessaire pour juger
de l’efficacité d’une cure de prolapsus. Ainsi, 98 % des patientes
se déclarent assez à très satisfaites de leur intervention. Les
résultats fonctionnels ne sont pas strictement superposables
aux résultats anatomiques. Huit patientes présentant un bon
résultat anatomique se déclarent gênées tandis qu’aucune
gêne n’est ressentie par sept patientes présentant une récidive
anatomique. Nous retrouvons dans la littérature de 0 à 38 %
de récidive de la gêne selon les études (15, 16, 21). Higgs et al.
rencontrent le taux le plus fort d’insatisfaction avec 16 %. Mais
le résultat anatomique est satisfaisant dans 94 % des cas. Ainsi,
quatre patientes sur dix ayant un bon résultat anatomique
déclarent ressentir toujours des symptômes de prolapsus (15).
Les complications peropératoires sont assez rares dans notre
étude ainsi que dans la littérature. Le taux de conversion en
laparotomie est très variable, allant de 0 à 11 % selon les études (20, 21). La lésion des vaisseaux présacrés ou de la veine
iliaque primitive gauche lors de l’abord du promontoire n’est
retrouvée dans aucune série de promontofixation par cœlioscopie. Une meilleure vision des éléments anatomiques, et en
particulier du promontoire et de ses vaisseaux en cœlioscopie,
permet de limiter le risque de blessure. Une complication spécifique de la cœlioscopie est l’hypercapnie liée à la présence
d’un emphysème sous-cutané. Il est nécessaire d’être prudent
lors de la mise en place et du maintien des trocarts, en particulier lors des gestes longs avec de nombreuses manipulations,
comme la chirurgie du prolapsus.
Le taux de réinterventions en postopératoire immédiat est
faible, sans identification de complications majeures digestives ou urinaires. Les résultats dans la littérature font état de
peu de complications en postopératoire immédiat également
(16, 19). À distance, les réinterventions sont principalement
Dossier
D ossier
35
Dossier
D ossier
36
effectuées pour des problèmes d’incontinence urinaire ou de
remise en tension de la prothèse. Deux complications majeures sont survenues : un cas de spondylodiscite et un cas de
fistule vésicovaginale. Nous n’avons pas retrouvé de facteur de
risque particulier pour ces deux patientes. La spondylodiscite
est une complication connue et rare de la promontofixation.
Par cœlioscopie, quelques cas sont décrits (14, 27, 28).
La promontofixation est décrite avec des techniques différentes en ce qui concernent le niveau de fixation des prothèses, la
présence de deux prothèses ou d’une seule prothèse antérieure
ou postérieure, et l’association à un Burch. Le plus souvent, la
promontofixation est assurée par deux prothèses, une antérieure et une postérieure sur toute la hauteur du vagin avec
fixation sur le fond vaginal et colposuspension de Burch. Il
s’agit de la technique la plus communément décrite par laparotomie, parfois associée à un geste de myorraphie par voie
basse (22). Les séries présentant une cure de prolapsus par
prothèse antérieure ou postérieure seule présentent des taux
de récidives importants allant jusqu’à 32 % (23, 24).
Dans notre série, une technique de réparation paravaginale est
associée chez quarante patientes. Trois d’entre elles présentent une récidive de cystocèle alors qu’aucune des vingt-quatre patientes ayant bénéficié d’une mise en place de prothèse
dans le Retzius ne présente de récidive de cystocèle. La mise en
place de prothèses dans le Retzius pourrait diminuer le risque
de récidive de cystocèle, en particulier latérale. Il s’agit d’une
hypothèse à confirmer sur une plus large population. Actuellement, la technique est employée de façon systématique dans
le service.
La correction de l’incontinence urinaire d’effort dans notre série
est insuffisante. En préopératoire, 51 % des patientes étaient
incontinentes et 46 % en postopératoire. Il semble qu’il faille traiter préventivement l’incontinence urinaire dans tous les cas, la
fréquence de l’incontinence postopératoire en l’absence de geste
préventif étant très élevée. La promontofixation est connue pour
être un facteur de risque d’échec de la cure d’incontinence urinaire par colposuspension (25). Le résultat d’une cure d’incontinence par TVT semble moins influencé par l’association avec
une promontofixation. En cas d’incontinence préopératoire marquée, il semble donc justifié de réaliser un TVT, c’est l’attitude
que nous adoptons actuellement dans le service, la colposuspension de Burch pouvant garder une place à titre prophylactique ou
dans la réparation du paravagin et de la cystocèle latérale avec
mise en place de prothèse dans l’espace de Retzius. La réalisation
d’une réparation paravaginale ne semble pas être un traitement
satisfaisant de l’incontinence urinaire, elle gêne la réalisation d’un
Burch et en limite l’efficacité.
Une forte proportion de patientes ont des problèmes de
constipation en préopératoire, qui semble peu amélioré par
l’intervention. La cœlioscopie a l”avantage sur le temps postérieur de diminuer le traumatisme de la dissection pararectale,
qui peut être la cause d’une dénervation du rectum et donc de
difficultés d’exonérations par la suite.
Une activité sexuelle peut être conservée, voire améliorée chez
nos patientes. Seize pour cent signalaient une dyspareunie
non consécutive à l’intervention, alors que des taux de dyspareunies de novo postpromontofixation par laparotomie allant
jusqu’à 17,8 % sont notés (26). La promontofixation semble
permettre la conservation d’une activité sexuelle, mais l’absence de relation entre la chirurgie et la survenue d’une dyspareunie reste à démontrer.
Les érosions vaginales postopératoires sont des complications
bien connues des cures de prolapsus avec la mise en place de
prothèses. Dans notre série, elles concernent 5 % des patientes et sont toutes traitées par parage simple de l’érosion par
voie vaginale avec ablation partielle de la bandelette ainsi
qu’un traitement local à base d’estrogènes pour améliorer la
trophicité. Le risque d’érosion semble influencé par la voie
d’insertion de la prothèse, le taux étant bien supérieur en cas
d’insertion par voie vaginale pour une promontofixation sous
cœlioscopie qu’en cas de voie cœlioscopique exclusive (15).
Le risque d’érosion vaginale pourrait donc bien être limité par
l’utilisation d’une technique évitant l’ouverture vaginale dans le
même temps opératoire que lors de la pose d’une prothèse.
Certains matériaux prothétiques semblent plus augmenter le
risque d’érosion et d’infection que d’autres. Notre taux d’érosion est faible mais notre technique est réalisée sans ouverture vaginale. Nous ne constatons aucune érosion chez les 17
patientes traitées par prothèse de polypropylène mono- ou
multifilament. Toutes nos érosions apparaissent sur prothèse
de polyester multifilament. Dans un article récent, une comparaison entre bandelette de polypropylène monofilament (TVT,
Gynecare®) et bandelette de polypropylène multifilament (IVS,
Tyco®) est rapportée (29). Un taux supérieur d’érosions vaginales est constaté dans les cures d’incontinence urinaire d’effort
par prothèse de polypropylène multifilament (10 %) en comparaison avec la prothèse de polypropylène monofilament tricoté (1 %). La mise en évidence de complications infectieuses
graves ne cesse d’augmenter avec l’apparition de complications
d’abcès de la cuisse, de la vulve ou de cellulite pelvienne après,
entre autres, pose de prothèse transobturatrice (30). Le risque
infectieux semble majoré en cas de pose par voie vaginale, et
le matériel le plus sûre semble être le polypropylène monofilament (31). Il convient donc de rester très prudent lors de l’utilisation de matériel prothétique, et en particulier lorsqu’il risque
d’entrer en contact avec un milieu potentiellement contaminant
comme le vagin. L’utilisation d’un treillis monofilament pourrait permettre d’éviter la capture des bactéries dans les brins et
de diminuer le risque infectieux.
CONCLUSION
La cœlioscopie semble permettre un traitement efficace du
prolapsus urogénital. Elle permet d’associer les avantages d’une
chirurgie moins invasive et une récupération postopératoire
rapide avec un traitement de référence en laparotomie, efficace
et adapté à la cœlioscopie. La promontofixation sous cœlioscopie
est particulièrement indiquée dans les formes sévères, stades 3 et
4. Peu de complications sont décrites, comme en laparotomie.
La Lettre du Gynécologue - n° 326 - novembre 2007
L’utilisation de matériel prothétique doit se faire avec prudence. Les prothèses dont l’innocuité et l’efficacité sont
reconnues doivent être utilisées, en particulier les prothèses
monofilament, en respectant les recommandations de pose
(pas d’ouverture vaginale et fixation sans tension). n
Références bibliographiques
1. Mac Lennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic
floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery.
Br J Obstet Gynaecol 2000;107:1460-70.
2. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clarck AL. Epidemiology of
surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501-6.
3. Beer M, Kuhn A. Surgical techniques for vault prolapse: a review of the literature. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;119:144-55.
4. Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, Boulogne M. Complications des cures
d’incontinence urinaire : à propos de 800 interventions. J Gynecol Obstet Biol
Reprod 2002;31:649-62.
5. Huguier J, Scali P. La suspension postérieure de l’axe génital au disque lombosacré dans le traitement de certains prolapsus. Press Med 1958;66:781-4.
6. Bret J, Bardiaux M. À propos de la promontofixation (opération d’Ameline et
Huguier). Rev Prat 1964;14:3645-58.
7. Lansman HH. Posthysterectomy vault prolapse: sacral colpopexy with dura
mater graft. Obstet Gynecol 1984;63:577-82.
8. Feldman GB, Birnbaum SJ. Sacral colpopexy for vaginal vault prolapse. Obstet Gynecol 1979;53:399-401.
9. Snyder TE, Krantz KE. Abdominal-retroperitoneal sacral colpopexy for the
correction of vaginal prolapse. Obstet Gynecol 1991;77:944-9.
10. Scali P, Blondon J, Bethoux A, Gerard M. Les opérations de soutènementsuspension par voie haute dans le traitement des prolapsus vaginaux. J Gynecol
Obstet Biol Reprod 1974;3:365-78.
11. Dorsey JH, Peagues RF. Laparoscopic reconstructive procedures. Obstet Gynecol Forum 1993;4:2-6.
12. Wattiez A, Aimi G, Finkeltin F et al. Cure chirurgicale des prolapsus vésicoutérins par voie cœlioscopique exclusive : description de la technique et résultats
préliminaires sur une série continue de 36 cas de promontofixation. Gunaïkeia
1997;2,2:50-5.
13. Amarenco G, Richard F. Évaluation clinique de l’incontinence urinaire de la
femme. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001;30:733-46.
14. Rozet F, Mandron E, Arroyo C et al. Laparoscopic sacral colpopexy approach for genito-urinary prolapse: experience with 363 cases. Eur Urol 2005;
47:230-6.
15. Higgs PJ, Chua HL, Smith ARB. Long term review of laparoscopic sacrocolpopexy. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:1134-8.
16. Cosson M, Bogaert E, Narducci F, Querleu D, Crepin G. Promontofixation
cœlioscopique : résultats à court terme et complications chez 83 patientes. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000;29:746-50.
17. Paraiso MFR, Walters MD, Rackley RR, Melek S, Hugney C. Laparoscopic
and abdominal sacral colpopexies: a comparative cohort study. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1752-8.
18. Morrison JE, Jacobs VR. Outpatient laparoscopic hysterectomy in a rural
ambulatory surgery center. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:359-64.
19. Cheret A, Von Theobald P, Lucas J, Dreyfus M, Herlicoviez M. Faisabilité
de la promontofixation par voie cœlioscopique. J Gynecol Obstet Biol Reprod
2001;30:139-43.
20. Gadonneix P, Ercoli A, Salet-Lizée D et al. Laparoscopic sacrocolpopexy
with two separate meshes along the anterior and posterior vaginal walls for multicompartment pelvic organ prolapse. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:
29-35.
21. Seracchioli R, Hourcabie JA, Vianello F, Govoni F, Pollastri P, Venturoli S.
Laparoscopic treatment of pelvic floor defects in women of reproductive age. J
Am Assoc Gynecol Laparosc 2004;11:332-5.
22. Deval B, Fauconnier A, Repiquet D et al. Traitement chirurgical des prolapsus génito-urinaires par voie abdominale. Ann Chir 1997;51:256-65.
23. Antiphon P, Elard S, Benyoussef A et al. Laparoscopic promontory sacral
colpopexy: is the posterior recto-vaginal mesh mandatory? Eur Urol 2004;45:
655-61.
24. Baessler K, Stanton SL. Sacrocolpopexy for vault prolapse and rectocele: Do
concomitant Burch colposuspension and perineal mesh detachement affect the
outcome? Am J Obstet Gynecol 2005;192:1067-72.
25. Denoit V, Bigotte A, Miannay E, Cosson M, Querleu D, Crépin G. Colposuspension cœlioscopique selon Burch. Résultats avec 30 mois de recul. Ann Chir
2000;125:757-63.
26. Deval B, Fauconnier A, Repiquet D et al. Traitement chirurgical des prolapsus génito-urinaires par voie abdominale. Ann Chir 1997;51:256-65.
27. Cosson M, Narducci F, Querleu D, Crepin G. Utilisation expérimentale de
matériel par cœlioscopie : à propos d’une observation de spondylodiscite après
promontofixation cœlioscopique par Tacker®. Ann Chir 2001;126:554-6.
28. Salman MM, Hancock AL, Hussein AA, Hartwell R. Lumbosacral spondylodiscitis: an unreported complication of sacrocolpopexy using mesh. Br J Obstet
Gynecol 2003;110:537-8.
29. Bafghi A, Valerio L, Benizri EI, Trastour C, Benizri EJ, Bongain A. Comparison between monofilament and multifilament polypropylene tapes in urinary
incontinence. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;article in press.
30. Caquant F, Collinet P, Deruelle P, Lucot JP, Cosson M. Perineal cellulitis following Trans-Obturator Sub-Urethral Tape Uratape®. Eur Urol 2005;47:108-10.
31. Cosson M. Risques infectieux et prothèses : nouvelles complications, nouvelle sémiologie. Ann Chir 2005;article in press.
Dossier
D ossier
A genda
12-15 décembre 2007 –
Paris La Défense – CNIT –
XXXIes Journées nationales du CNGOF.
Renseignements et inscriptions : secrétariat
scientifique CNGOF : 184, rue du FaubourgSaint-Antoine, 75012 Paris. Tél. : 01 43 43
01 00. E-mail : [email protected]. Secrétariat administratif : Colloquium-CNGOF
2007, 12, rue de la Croix-Faubin, 75011 Paris.
Tél. : 01 44 64 15 15. Fax : 01 44 64 15 16.
E-mail : [email protected]
13-14 décembre 2007 – Toulouse, Cen-
tre de congrès Pierre
Baudis – 13es Journées
francophones de recherche en néonatologie.
Renseignements : Raphaël Gassin. Tél. : 01 49
74 01 85 – Fax : 01 48 76 03 62. E-mail : [email protected] - Site : www.
info-congres.com
15 décembre 2007 – Paris,
hôpital Saint-Vincent-de-Paul
– Matinée de la Société de gynécologie et obstétrique psychosomatique sur le thème : Où en est
La Lettre du Gynécologue - n° 326 - novembre 2007
la psychosomatique aujourd’hui ? Renseignements : Hélène Jacquemin. Tél. : 01 46 42 11
30 ou 01 46 42 22 54. E-mail : [email protected].
18-19 janvier 2008 – Paris, Institut Pasteur
– 31e congrès national de la Société française de colposcopie et de pathologie cervicovaginale.
Renseignements : SFCPCV, secrétariat C.
Roy. Tél. 06 75 00 14 66. E-mail : secretariat.
[email protected]
37