Préservation de la Fertilité féminine en onco-hématologie (O-H)

Préservation de la Fertilité féminine
en
onco-hématologie (O-H)
Drs D. Beaugrand van Klaveren & B. Flipo
Centre Antoine Lacassagne – Nice.
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Préservation de la Fertilité féminine
en
onco-hématologie (O-H)
Bernard FLIPO
Centre Antoine Lacassagne; Nice.
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Fertilité et Onco hématologie
Quand faut il y penser dans le
cancer du sein?
Bernard FLIPO
Gynazur - mai 2011; Nice
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• pour quelle patiente ?
– toute patiente en âge de procréer ?
• A quel moment ?
– Dès l’annonce du diagnostic
• Par quel acteur de santé ?
–
–
–
–
Le cancérologue
Le gynécologue
Le médecin traitant
L’oncopsychologue
Onco hématologie et Fertilité féminine
Les 5 questions :
1.
2.
3.
4.
5.
Est-ce
Est-ce
Est-ce
Est-ce
Est-ce
fréquent ?
possible ?
gérable ?
raisonnable pour toutes ?
une nouvelle problématique?
:épidémiologie
:faisabilité
:la grossesse
:inégalité
:Médico légal
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1- O-H et fertilité: est-ce fréquent?
1. tous cancers confondus:
1. - <35 ans:
2. - enfants :
3. - 1 n /300 :
55 000 cancers
1700 cancers
« ex cancéreux »
2. Exemple : le cancer du sein:
• Epidémiologie :
- 40 000 nouveaux cas/an [ 1 F. / 9]
En Regard
Âge de la 1ère grossesse
-1970
- 2002
- 2009
= 24 ans
= 29 ans
= 30 ans
- guérison tous stades = 65 % en Fr.
- T1a~b/N0 = 95 % de survie à 5 ans
- 15 % avant 40 ans
- 3 % avant 35 ans
 1 à 3 % association K.S. et grossesse
 10 % potentiellement concernées
La famille recomposée
Désir de grossesse
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tardif
Les « futur(e)s » concerné(e)s:
les enfants et adolescent(e)s
• Enfants (hémopathies, néphroblastomes, t. génitales, T. du
bassin osseux)
– Taux de survie
↑↑↑
• 70% à 5 ans
• ~90% ds les lymphomes hodkiniens
=>>> on voit plus les effets délétères et I.O.P***
– 6079 filles > 18 ans traitées dans l’enfance & ado
(Chmaitilly- 2006 )
• 3390 éligibles :
• 6.3% IOP (≥10% avant la baisse des doses d’irr)
– % âge***+/- 12 ans, RT ovarienne; CT par alkylant, procarbazine
• Principe:
– quota de follicules fixe à la naissance
• 2 000 000
à la naissance
• 200 000
à la puberté
• 400
à la ménopause
– Altération par RT; CT conditionnement greffe*
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2- Fertilité ; est-ce possible?
Les ovaires, « ces drôles de machines »…
1. La folliculogénèse



2.
Capital folliculaire fixe (≠ chez l’ ♂ )
Pas d’activité pré pubertaire
C.T. =>>> Atrésie folliculaire corticale
 Sorte d’apoptose folliculaire
l’ovaire endocrine

Sécrétion corticale de E² ↓↓
_________
3. Pourquoi différent chez l’enfant ?



Capital folliculaire important et quiescent
Axe hypothalamo hypophysaire non cyclique
Folliculogénèse en sommeil non ou peu vulnérable
4. Et chez l’adulte?
 Capital folliculaire : baisse de la réserve ovarienne
 Dégâts moins réversibles
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Impact de la C.T. sur la fonction ovarienne
=>Aménorrhée réversible post C.T.
(I.O.C.)
destruction des follicules en maturation
=>Aménorrhée permanente post C.T.
destruction des follicules primordiaux
(I.O.P.)
2- O-H et fertilité :
« conflit d’intérêt »: onco
Onco: L’avenir carcinologique
• Guérir le cancer
• Traitements adjuvants
Gyn: L’avenir de la « femme »
• Trt systémiques et fertilité
– C.T. => IOP
– C.T. cytotoxique
•
•
•
•
• Prévention de la récidive
• C.Th.
• Traitements ciblés
• H.Th.
• Nouvelles molécules
• Essais thérapeutiques
gynéco?
•
•
•
Effet molécule
Effet dose*
Effet durée*
(tératogénicité)
– H.T
– Autres :
Impact de la chirurgie
Impact de la radiothérapie
Impact de l’intensification
• Trt systémique et grossesse
• Trt systémique et Qu de..10Vie
Impact de L’IOC sur le pronostic
• L’efficacité de la chimiothérapie
Liée à des mécanismes cytotoxiques
Liée à des effets endocrines indirects
• L’une des hypothèses expliquant le
•
mauvais pronostic des femmes<35ans
met en jeu IOC
En effet l’ovariotoxicité de la CT est
moindre chez les femmes jeunes
Risque aménorrhée définitive chimio-induite
Risque aménorrhée
Age
chimiothérapie
Elevé>80%
>40ans
CMF,CEF,CA
Intermédiaire(20%80%)
30-39ans
CMF,CEF,CA
Bas <20%
< 30ans
<40ans
CMF,CEF,CA
Mal évalué
Taxanes (potentialisent les
anthra), trastuzumab
Anti angiogéniques
Nouvelles molécules
Les alkylants sont les traitements les plus délétères
3- Fertilité après cancer(s): Comment Prévenir?
Les agresseurs :
• La chirurgie
• La radiothérapie
• Les traitements systémiques:
– L’hormonothérapie ***
– Les chimiothérapies
• La vulnérabilité ovarienne : facteurs prédictifs ??
• Comment prévenir?
• Comment traiter?
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2- Fertilité après cancer: Comment prévenir?
• Facteurs prédictifs (base du conseil) ?
– Liés à la patiente : âge, capital folliculaire, variation perso et familiales
– Liés à la maladie:
• La CT agit par:
– cyto toxicité
– Effet endocrine direct
• Cancers non hormono sensibles:
– Hémopathies; nephroblastomes, tumeurs osseuses, sarcomes
• Cancers hormono sensibles :
– Tumeurs du sein R.H.+
– Tumeurs du sein R.H. -???
– Autres tumeurs génitales
• Prédispositions familiales
• Évaluation diagnostic de I.O.P.: l’ « âge ovarien » (Roulier 2008)
– Clinique : cycles ??
– Échographique: Compte Folliculaire Antral
– Biologique: réserve ovarienne= FSH, E2, inhibine, AMH++
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2- O-H et fertilité: chez l’enfant : C.A.T.:
• Indications
• Chez l’enfant
– Stratégie carcino. & info. ++
bénéfice - risque
• RR: jusque 13.2 (Sklar 2006)*
– Congélation de tissu ovarien
immature (CTO)
• Ne retarde pas le trt carcino
• Cryo-préserve des follicules
•
primordiaux du cortex
Maturation in vivo
seulement après autogreffe
–
–
–
–
–
–
Autorisée hors protocole**
F. pré pubère et => 35 a.
CT à base d’alkylants
Intensifications
RT pelviennes
Grossesses rares
• Technique**
–
–
–
–
Prélèvement
Congélation
Greffe
résultats
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O-H et fertilité : Est-ce gérable?
• La grossesse
• Le traitement de l’infertilité pré existante
• La contraception
Cancer chez ♀ en âge de procréer: C.A.T.
Pas de projet immédiat
Projet parental:
• Projet futur?, pas de vie de couple…
•
• Choix stratégie onco*** +
• Choix stratégie onco*** +
•
•
•
information éclairée***
Évaluer R.Ov.
– avant C.T. ?
– Dès l’annonce ***
• Contraception…
• Possibilités:
–
–
–
–
Cryo conservation ovarienne
Cryo conserv ovocyte (?)
Analogues ?
Abstention?
Vit en couple, désir exprimé …
information éclairée
Evaluer R.Ov.
Possibilités:
– Préservation folliculaire:
• O.P. : non (si K sein)
• Analogues: Résultats +/– Cryo conservation ovocyte
– Cryo conservation embryon
• Avec stimulation??
• En cycle spontané
• +/- cryo préserv. ovocytaire
Démarche décisionnelle
• « la réserve ovarienne »:
– Echographie :
– Biologie :
C.F.A.
A.M.H.
• Pas de souhait de grossesse => contraception
• Projet parental
– Vit en couple => congélation embryonnaire
– Pas de vie de couple
congélation de cortex
congélation ovocytaire
12.8% / tr
Congélation standard
10% / tr
Vitrification (autorisation , loi du 08 fevrier 2011) 30 % / tr
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Démarche décisionnelle
Traitement ovario toxique
R.C.P. + Cs onco fertilité: info éclairée
+
Réserve ovarienne
Pas de projet parental
contraception ?
?
projet parental
vie de couple
cryo embryon 13%/tr
pas de vie de couple
- cryo cortex ovarien
- cryo ovocytaire:
- standard:
10%/tr
- vitrification
30%/tr
Quand faut il y penser?
• Chez toute femme en âge de procréer
• Selon son statut socio familial
• Délai:
– Dès la chirurgie
– Dès l’annonce du diagnostic***
• Différences fondamentales
non
=> cryo conservation ovarienne
- Stim
oui
•
=> cryo conservation embryon
cryo conservation ovocytaire
[Cancer du sein et grossesse (1 %)]
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Y penser tôt pour préserver tôt et mieux !
Lee and & JCO nov 2010
• Population :
étude prospective de 93 / 154 F, de 24 à 45 ans
– 35 prise en charge en pre chirurgie )
) mêmes : âge; stade; nbre ovocytes et embryons
– 58 prise en charge en post chirurgie )
• Procédures: letrozole + gonado T
• Résultats selon le délai *****
Azim JCO 2008
– Délai entre Diag et stim
- Pré chirurgie : 42j
+/- 27
- Post chirurgie : 72j
+/- 30 (p<0.01)
– Délai entre Diag et CT
- Pré chirurgie : 84j
+/- 24
- Post chirurgie : 107j
+/- 42 ( p =0.45)
– Possibilité de > 1 cycle de stim
- Pré chirurgie : 25.7%
- post chirurgie : 1.7%
recueil > 18.5% ovoc.
recueil > 17.2% embr cry
recueil > 0.6% ovoc.
recueil > 0.6 emb cry
( p< 0.001)
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Au total
• La prise en charge avant la chirurgie:
– Permet une CT plus précoce
– Permet un cycle additionnel avec délai de CT non délétère
Lohrisch JCO 2006
• P en Ch avant la chirurgie => CT plus précoce
• Naissance d’enfant vivant
– par transfert de 2 embryons congelés = 38%
Lee & Co
– Si 2 cycles avant CT
• # 8 embryons
• 3 transferts
• taux cumulé de naissance de 70% ????
– Ovocyte congelé donne 50% tr versus ovocyte frais (peu de recul)
– Congélation ovocytaire et embryonnaire peuvent être associés
• Spécialistes insuffisamment concernés