Lien 1

CANCER DU SEIN:
GROSSESSE ACTUELLE
&
FERTILITE
EPU du 11 octobre 2012
Magali LESAVRE
CANCER DU SEIN
PENDANT LA GROSSESSE
Définition & problématique
• Cancer diagnostiqué pendant la grossesse
ou dans l’année qui suit l’accouchement
• Problématique:
– traitements => toxicité fœtale
– Traitement optimal pour la patiente
– Comment envisager une autre grossesse?
Epidémiologie
• Un cancer du sein pour 3000 grossesses
• Soit 200 à 300 cas/an en France
• Age médian au diagnostic: 34 ans
• Age gestationnel médian au dgnc: 23SA
Registre Européen 2008
Diagnostic
• Délai: 2-15 mois 2.5 fois de stades avancés
• Clinique: masse indolore (82-95%) – autopalpation (90% )
• Imagerie:
– Echographie en 1ère intention
– Mammo en 2ème intention ( Se) + protection abdominale
– IRM non systématique – OK injection de Gd
• Histologie: microbiopsie
• Bilan d’extension: RT, écho abdo. Scinti sur point d’appel ou
après l’accouchement
Caractéristiques tumorales
•Taille tumorale: 3.5 cm (2 cm hors grossesse)
•Carcinome canalaire infiltrant: 75-90%
•Grade 3: 69-85%
•RH-: 50-70% (40% femmes jeunes hors grossesse)
•Her2+++: 25-40%
•Ki67 élevé: 60%
•Embols fréquents: 50-88%
•N+: 56-89% (38-54% hors grossesse)
•10% de formes métastatiques d’emblée
Pronostic
• Pour la mère:
– Identique à âge et TNM égaux...
– MAIS: retard diagnostique d’environ 6 mois
plus de métastase d’emblée
– Survie à 5 ans: 40-73% (vs > 80%)
• Pour le fœtus:
– Prématurité (souvent induite)
– Hypotrophie (préma + AEG maternelle)
– Malformation
Paramètres à prendre en compte
• Le moment de la grossesse
• La nature de la tumeur et le caractère
urgent du ttt
• Type de traitement: chirurgie, radioT,
chimioT, thérapie ciblée
• Contexte familial: âge, nombre d’enfant et
désir du couple
Traitement (1)
• Place de l’ITG:
– Pas de rôle thérapeutique/ n’améliore pas le prnc
– Pas de transmission (possible méta placentaires)
– Indication:
• Cancer diagnostiqué avant 14SA
• si la grossesse compromet l’instauration du ttt dgnc
concomitants
Traitement (2)
• Chirurgie:
– Tumorectomie possible (risque hémorragique)
– Patientes plutôt candidates à la mastectomie
– Discussion en fct du risque de récidive et de
la multifocalité
– Peu de place pour l’oncoplastie/ pas de RMI
Traitement (3)
• Ganglion sentinelle:
– Ganglions souvent atteints curage axillaire
– Peu de données donc NON RECOMMENDE
• Envahissement ganglionnaire fréquent
• Pas d’AMM pour le bleu Patente donc pas de double
détection possible
– Aucun effet délétère sur le fœtus pour le moment…
– A discuter pour des tumeurs de très petites tailles
ou des in situ étendu…
Traitement (4)
• Radiothérapie:
– < 2 sem de G: FCS
– 2-8 sem de G: malformations
– 8-25 sem de G: retard mental et risque
carcinologique
– Risque leucémique et cancérogène: +40%
pour 0,01Gy
RadioT de paroi de 50Gy # 2Gy au foetus
Traitement (5)
• Radiothérapie:
– Probablement possible…
– …mais principe de précaution +++
– Pas de différence observée en terme de
récidive locale si radiothérapie après
l’accouchement
– DONC RADIOTHERAPIE EN PP
Traitement (6)
• Chimiothérapie:
– Après 14 SA
– Mêmes doses que la femme non enceinte
– Quelle anthracycline? Epirubicine en France
– Si inefficacité: taxanes, sels de platines ou
navelbine en 2nd intention
– Pas de données sur le risque carcinologique ou la
fertilité des enfants exposés
– PAS DE CHIMIO 2-3 SEM AVANT LA NAISSANCE
Traitement (7)
• Autres thérapeutiques:
– Non recommandés: Herceptin
Tamoxifène (tératogène)
Biphosphonates
– Sans conséquences: antalgiques
sétrons
PENSER A LA CONSULTATION ONCOGENETIQUE
Consultation d’oncogénétique
• BRCA1 & BRCA2
– CSAG: BRCA1>BRCA2
• Cancer du sein et de l’ovaire
• Quand proposer un dépistage?
– Cancer du sein avant 40 ans
– deux personnes de la famille du premier degré
(sœurs, mères ou filles) ont eu un cancer du sein
ou de l’ovaire,
Comment se renseigner?
• www.cancer-et-grossesse.fr
• www.cngof.asso.fr
CANCER DU SEIN
& FERTILITE
Introduction (1)
• Une grossesse après cancer du sein est
possible
• Aborder la question de la fertilité le plus tôt
possible
• Centre spécialisé
Ce que l’on sait (1)
• 2% des cancers du sein entre 20-34 ans
11% entre 35-40 ans
• Moins de 10% des ces femmes auront une
grossesse
• Un cycle menstruel après chimioT ≠ fertilité
Ce que l’on sait (2)
• Dysfonction ovarienne:
– Cycles anovulatoires
– Aménorrhée transitoire
– Aménorrhée définitive
• Elle dépend de:
– L’âge
Ce que l’on sait (3)
Ce que l’on sait (4)
• Dysfonction ovarienne:
– Cycles anovulatoires
– Aménorrhée transitoire
– Aménorrhée définitive
• Elle dépend de:
– L’âge
– Des réserves ovariennes initiales
– Du type de chimio, durée du ttt et dose cumulée
Ce que l’on sait (5)
Les critères à évaluer
• Cliniques:
– cycles: durée, régularité…
• Hormonaux:
– FSH, LH (variabilité+++)
– AMH (cher, non évalué hors PMA)
• Échographiques:
– Compte de follicules antraux à J3
Préservation de la fertilité
• Congélation d’embryons:
– Technique de référence
– Nécessite un partenaire/donneur
– Résultats:
• Survie embryonnaire après décongélation (75%)
• Chances de grossesse après TEC :15-20% par
transfert
– Réticences: risque de récidive avec stimulation essai avec letrozol pas de différence en terme
de survie
Préservation de la fertilité
• Agonistes de la GnRH:
– Hypoestrogénie temporaire et réversible
– Limiter le nombre de follicules en croissance
– Mais
• Manque d’essais cliniques
• Utilisation non recommandée (ASCO 2006)
Préservation de la fertilité
• Congélation d’ovocytes:
– Avantage :préservation fertilité de la femme et non du
couple
– Technique: stimulation puis conservation ovocyte par
congélation
– Mais …technique décevante
• Taux de grossesse par ovocyte décongelé <2%
• L’ovocyte résiste mal au cycle congélationdécongélation
– Nouvelle technique de vitrification pour diminuer les
dommages et augmenter la préservation ovocytaire
Préservation de la fertilité
• Cryoconservation ovarienne:
– Avantages:
• Ne nécessite pas de partenaire ou donneur
• Facile et efficace
• Pas d’induction de l’ovulation
– Inconvéniant:
• Peu de grossesses décrites
• Risque théorique de cancéristation/métastases
• Accelère le déclin ovocytaire pas amputation de l’ovaire
Protocole de recherche
Quel délai pour une nouvelle grossesse?
• Cancer de bon pronostic: survie globale
après cancer OK
• Cancer de mauvais pronostic: repousser le
projet après le pic de récidive métastatique
• 2 ANS
• Tenir compte du statut hormonal
Suivi oncologique pendant la grossesse
• Avant:
– Bilan d’extension complet (clinique et imagerie)
– Echo cardiaque (si atcd d’anthracycline)
• Pendant:
– Examen clinique seul
– Imagerie si examen clinique anormal
• Après:
– allaitement non CI sauf si chirurgie de symétrisation
– Contraception=DIU au cuivre
MERCI