Soins palliatifs et fin de Vie en E.H.P.A.D. et à domicile

Soins palliatifs et fin de Vie en E.H.P.A.D.et à domicile
http://medecine.alexis-mazoyer.com
Soins palliatifs et fin de Vie en E.H.P.A.D.
et à domicile
Mazoyer A. - Formation continue des équipes ouverte aux professionnels ambulatoires
26 juin 2012- EHPAD Boucard - 79 340 Ménigoute
I – Introduction :
A - Préambule :
- Difficile de réaliser un résumé de quelques pages pour un thème qui nécessite
2 ans de formation pour les professionnels du domaine.
- Est-ce que ce résumé va répondre à toutes les situations ? NON. Le but est
de donner les clés pour être le mieux armé possible lorsque la situation se
présente.
- Au sein de l’EHPAD, la gestion de la fin de vie se fait de manière sereine et
intuitive avec une bonne qualité de prise en charge. Le but de ce travail est
d’inviter à la réflexion en apportant des connaissances sur le thème.
- Quand l’on suit un résident sur des mois voire des années, l’ambivalence est
parfois difficile. Notre impuissance fasse à une évolution clinique défavorable
est une souffrance Rester à la juste distance est un effort permanent : trop
proche, l’affectif peut altérer la qualité des soins et trop loin, on déshumanise
la prise en charge.
- Le terme soins palliatifs ne veut pas dire que les soins s’arrêtent. Ils sont le
début d’une prise en charge différente dans une continuité des soins.
- C’est un sujet difficile situé entre médecine, idéologie, loi, politique, spiritualité
et religion.
B - Soins palliatifs – idées fortes:
 Soins actifs pour maladie grave ou terminale.
 Prise en charge des patients et de leur entourage.
 Éviter ce qui est déraisonnable.
 Ne pas donner la mort intentionnellement.

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C - Quand commence les soins palliatifs ?
 Dès le diagnostic d’une maladie incurable évolutive.
 Parfois des années avant le décès.
 Prise en charge individuelle et adaptée : elle sera différente selon
l’espérance de vie et l’état clinique du patient.
 Elle se poursuit après le décès vis-à-vis de l’entourage.
D - Spécificités gériatriques :
 85 % des décès ont lieu après 60 ans.
 Fréquence des poly-pathologies avec des atteintes en cascade.
 Cas particulier des pathologies démentielles qui rendent l’évaluation de la
volonté du patient délicate.
F- Aidants et soignants : une prise en charge complexe
 Besoin d’accompagnement de l’entourage qui est dans l’aide au nursing
et dans une souffrance affective.
 Projection et charge affective du soignant qui est dans un soin de
longue durée avec beaucoup de présence où les transferts et contre-
transferts ne sont jamais loin. Cette donnée souligne le besoin de prise
charge pluridisciplinaire en évitant l’isolement professionnel.

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G - Euthanasie
 Ce n’est pas des soins palliatifs.
 Avis personnel : La position personnelle fasse à l’euthanasie est
forcément liée aux croyances, à l'expérience de vie et à l’éthique de
chacun. Pour moi, comme médecin et comme être humain, j’ai du mal à
accepter l’idée d’une légalisation de l’euthanasie. La loi permet au médecin
de prendre en charge avec humanité le patient en fin de vie. Bien entendu,
il y a toujours quelques cas très particuliers (souvent médiatisés) où le
recours à l’euthanasie peut apparaitre pour certains comme étant une
attitude humaniste. Pour moi l’euthanasie ne s’inscris en aucun cas dans
une démarche humaniste et ne doit pas être légalisée. Ce serait l’ouverture
d’une boite de pandore aux forts risques de dérive.
 Définition du Comité Consultatif National d’éthique : « L’acte d’un tiers
qui met délibérément fin à la vie d’une personne dans l’intention de mettre
un terme à une situation jugée insupportable » CCNE, Avis n°63 Janvier
2000
 L’arrêt de traitements qui n’apportent aucun espoir réel d’amélioration n’est
pas une euthanasie.
 Le fait de soulager la souffrance en prenant le risque d’abréger la vie est
différent de l’euthanasie.
 Comment faire face à une demande d’euthanasie ?
- Elle peut arriver à tout professionnel.
- Elle signe en général une souffrance. Lorsqu’elle vient de la
famille, c’est surtout un appel à l’aide.
- La proximité avec le patient peut mettre en porte à faux le
professionnel qui peut être amené à faire un choix aux lourdes
conséquences.
- Quoiqu’il arrive, il ne faut pas la gérer seul mais toujours en
équipe dans un projet de prise en charge globale.
- Que veut vraiment dire cette demande ? « De nombreuses
études montrent qu’il est possible de soulager cette souffrance
autrement qu’en la faisant taire par un geste d’euthanasie. En
écoutant le patient et son entourage, en repérant les motifs
sous-jacents à sa demande, en reprenant le dialogue avec des
propositions adaptées, en associant le patient à son projet de
soins, la quasi-totalité de ces demandes disparaît. » SFAP

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II – La loi Léonetti / 22 avril 2005
A - Préambule :
- Toute personne travaillant soit en gériatrie, soit avec des patients en fin de vie,
se doit d’en connaître les grandes lignes. C’est important de savoir dans quel
cadre on travaille.
B – Points forts :
 Renforce les droits du malade.
 Droit d’interrompre ou de ne pas entreprendre des traitements jugés
inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autres effet que le maintien artificiel de
la vie.
 Concept du non acharnement thérapeutique et de la non obstination
déraisonnable.
 Droit du refus de tout traitement.
 Devoir de sauvegarder la dignité.
 Devoir de prise en charge adaptée de la souffrance et de la douleur.
 Possibilité de soulager la souffrance même si c’est au risque d’abréger
la vie : en informant le malade et/ou la personne de confiance.
C- Droit du refus de tout traitement :
 En cas de refus, il est indispensable d’informer le patient des conséquences
de celui-ci.
 Il peut porter sur tout traitement.
 Triple faute si le médecin s’affranchit du refus : déontologique, pénale et
civile.
 En matière de refus : il faut pré-constituer la preuve de celui-ci en le notant
dans le dossier. Il faut réitérer les explications et noter que le refus est réitéré.
 Il est parfois utile que le professionnel propose au patient l’intervention d’un
collègue.

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III – Personne de confiance
 Tout majeur peut la désigner.
 Peut être consultée au cas où le patient ne pourrait pas exprimer sa
volonté. Dans ce cas, son avis prévaut sur tout autre avis non médical (à
l’exclusion des directives anticipées).
 Elle peut : assister aux entretiens médicaux ; accompagner et soutenir le
patient. Elle n’a pas accès au dossier médical. Il y a, par sa présence aux
entretiens, une levée implicite du secret médical vis-à-vis de la personne de
confiance
 Elle n’est pas une personne morale.
 Il existe encore des questions sur le consentement de cette personne de
confiance.
 C’est à proposer au début de toute hospitalisation ou lors d’une entrée en
structure. C’est un document écrit.
 Sa mission s’arrête à la mort.
 Elle est soumise au secret médical.
IV – directives anticipées :
 Nom – prénom - lieu et date de naissance.
 Possible pour tout majeur.
 Le patient peut les dicter pour qu’un tiers les rédige.
 < 3 ans.
 Ne doit pas mettre les professionnels hors la loi.
 A connaitre mais il faut aussi en connaître les limites. Elles sont un argument
parmi d’autres pour orienter la prise en charge
 Elles sont opposable si le patient est conscient mais non opposable si le
patient inconscient.
 C’est un souhait mais pas une volonté. Elles entrent dans un faisceau
d’informations (avec personne de confiance et famille) pour connaitre le choix
du patient lorsqu’il est inconscient ou incapable de donner son avis.