288 OS ET ARTICULATIONS DE L'EPAULE L'épaule est l'articulation proximale du membre thoracique. Il s'agit d'un ensemble fonctionnel formé de 5 articulations. Les mouvements complexes de l'épaule sont la résultante de l'action des 16 muscles de la racine du membre. L'épaule est l'articulation la plus mobile du corps humain. Les 3 os de la racine du membre, la clavicule, la scapula et l'humérus s'articulent entre eux et avec le manubrium sternal par l'intermédiaire de 3 articulations synoviales (acromio-claviculaire, sterno-costo-claviculaire et scapulo-humérale), mais également par 2 autres articulations qui constituent des plans de glissements musculo-fibreux: une syssarcose (articulation scapulothoracique, plan de glissement entre scapula et paroi thoracique), et l'articulation hurnéro-deltoïdienne. Ces deux dernières articulations ne sont pas des articulations au sens strict du terme, mais constituent des" concepts" d'anatomie fonctionnelle (voir page 292). Elles sont indispensables à la rnobilité normale de l'épaule. /- LE CADRE OSSEUX DE L'EPAULE La clavicule (1) : c'est un os long situé dans le plan frontal, en forme de S allongé. Il est convexe en arrière dans ses 2/3 internes et concave en avant dans son 1/3 externe. Son extrémité interne, arrondie, s'articule avec le sternum (facette sternale (2» et son extrémité externe, aplatie, s'articule avec l'acromion de la scapula (facette acromiale (3». La scapula (omoplate) : c'est un os plat et triangulaire auquel on décrit 3 bords (médial (4), latéral (5) et crânial (6» et 3 angles (crânial (7), caudal (8) (pointe palpable) et latéral (9). La cavité glénoïdale occupe l'angle latéral, s'articule avec la tête de l'humérus, et présente en haut et en bas le tubercule supra-glénoïdal (10) et infra-glénoïdal (11). Au niveau du bord crânial se trouve le processus coracoïde (12), en forme de doigt semi-fléchi recourbé en dehors et en avant. On décrit également 2 faces: une face ventrale (13), légèrement creusée et barrée par 2 ou 3 crêtes obliques sur lesquelles s'insère le muscle sub-scapulaire ; une face dorsale divisée en 2 par l'épine de la scapula (14) qui se prolonge en dehors par une tubérosité: l'acromion (15). L'épine de la scapula permet d'individualiser 2 fosses: la fosse supraépineuse (16) et la fosse infra-épineuse (17). L'acromion et le processus coracoïde forment ainsi une " protection» audessus de l'articulation scapulo-humérale : la voûte acromiocoracoïdienne (18). L'extrémité supérieure de l'humérus est constituée d'une sphère ou tête humérale (19) surmontée de 2 tubérosités: le tubercule majeur (20) (trochiter) en dehors et le tubercule mineur (21) (trochin) en dedans. Le tubercule majeur présente 3 facettes: proximale, moyenne et distale. Ces 2 tubérosités sont séparées par une gouttière, le sillon inter-tuberculaire (22) (coulisse bicipitale) dans laquelle passe le tendon de la longue portion du biceps. Le « col anatomique» (23) est le segment osseux rétréci qui sépare la tête du reste de l'humérus. Le «col chirurgical» est la partie de l'os située entre les 2 tubercules (24) (endroit privilégié des fractures). 1/- L'ARTICULA TION ACROM/O-CLA V/CULA/RE C'est une articulation de type plane (arthrodie) : elle présente 2 surfaces presque planes permettant de petits glissements et offrant 2 degrés de liberté. La facette acromiale est opposée à la facette claviculaire. La clavicule et l'épine de la scapula forment entre elles 2 angles centrés sur cette articulation et disposés selon 2 plans: dans un plan horizontal (en vue supérieure), il existe un angle ouvert en dedans de 600 environ (25), dans un plan frontal (en vue dorsale), elles forment un angle de 250 ouvert en dedans (26). Les moyens d'union de cette articulation sont représentés par 2 ligaments: le ligament acromio-claviculaire (27) (qui engaine l'articulation) et le ligament coraco-claviculaire qui comprend 2 parties: le ligament trapê en avant, disposé dans un plan conoïde (29) en dedans et en arrière :::c.. trouve également le ligament corao un épaississement du fascia clavi-p le muscle sub-clavier (31) (cf. fosse 8. III - L 'AJ:iTlCULA TlON STERNO-COS C'est une articulation en selle (emboœ-également 2 degrés de liberté. Les constitués par: - un fibro-cartilage (32) intercalé en clavicule (33) et la facette claviculaire o. = - une capsule articulaire lâche renfa 2 ligaments sterno-claviculaire antéri et le ligament costo-claviculaire (36 - : ligament inter-claviculaire (37). IV - L'ART/CULA TlON SCAPULO-HlfJ C'est une articulation de type sphéroïde cavité glénoïdale de la scapula (en forme ::s -:> la tête de l'humérus (qui représente le 1/3:: d'union sont: - Le labrum (bourrelet) glénoïdal (30 cartilagineux complet, triangulaire à E. congruence entre les surfaces articulaires. - La capsule articulaire (39): elle s" glénoïdal sur la scapula et autour du col a.;~ forme un manchon fibreux au-dessus du qu'elle transforme ainsi en canal ostéo-fibre bas lorsque le bras est le long du corps (fre.~ - Les ligaments sont en fait des épaississe renforcent en avant, alors qu'elle est très r,-...• cette face dorsale, la capsule est renparticulière avec les tendons des mu épineux et petit rond (voir page suivante _ Les ligaments classiquement décrits sont - Le ligament coraco-hurnéral (41): constamment individualisable. Il naît de la Œs= ::. et s'élargit devant la capsule pour former :;; 3' majeur sur le trochiter et un faisceau min - Le ligament gléno-huméral: il joue contrôle des mouvements de l'épaule. Il es: qui forment un Z à la face antérieure de la Le faisceau gléno-huméral supé:"E supra-glénoïdienne au tubercule majeur) l'humérus lorsque le bras se trouve le long Le faisceau gléno-huméral m supra-glénoïdienne vers le récessus infèrE rotation latérale de l'humérus au cours ~ d'élévation ou d'abduction; Le faisceau gléno-huméral inféri l'épaule de Schlemm), de la tubérosité inira-;?' inférieur de la capsule) limite l'abduction Er :-contrôle les mouvements de rotation de 1 en élévation. Il joue un rôle important dans =: On note 2 zones de faiblesse entre ces supérieure (45) (de Weitbrecht) entre moyen, renforcée en avant par le tendon c, Ie foramen ovale (46) (ou zone de Ho.: moyen et inférieur, lésé dans les lux. l'épaule. - La gaine synoviale (47) tapisse la face s'attachant sur le bourrelet glénoïdal, prése des expansions dont 3 sont constantes: La gaine synoviale inter~ accompagne le tendon du chef long du inter-tuberculaire. Ce tendon s'insère sur le . est donc intra-capsulaire) et est intertuberculaire (il est donc extra-synovial) La bourse sub-tendineuse O'~ tendon du muscle sub-scapulaire (49). La bourse sub-acromiale 5C ligament coraco-acromial (51). = <= , ---~---.......0!1! OS ET ARTICULATIONS DE L'ÉPAULE 289 3 2 ~'e antérieure générale de la ceinture scapulaire 28 29 30 Vue dorsale 36 de la scapula 37 32 33 42 -1 +-~~~~ 34 22 Vue antérieure de la ceinture scapulaire 39 périeure et dorsale des angles formés par l'articulation acromio-claviculaire Bourses et recessus synoviaux de l'articulation sur une vue antérieure scapulo-humérale __ 290 MUSCLES DE LA RACINE DU MEMBRE SUPERIEUR Nous avons choisi de classer les muscles par rapport au plan de glissement entre la scapula et la paroi thoracique. t- LE GROUPE VENTRAL Il est formé de 2 couches, superficielle et profonde. COUCHE SUPERFICIELLE Le muscle grand pectoral (1) Il présente 3 parties: la partie (faisceau) claviculaire (2) (Origine: bord antérieur de la moitié interne de la clavicule) , la partie sterno-costale (3) (Origine: sternum et cartilage de la 2éme à la 60me côte) et la partie abdominale (4) (Origine: feuillet antérieur de la gaine des muscles droits). Ces 3 parties forment une nappe triangulaire dont le sommet externe se termine sur la lèvre latérale du sillon intertuberculaire (5) (crête du tubercule majeur). Innervation: par "l'anse des muscles pectoraux" (voir fosse axillaire) , formée par l'union du nerf pectoral latéral (C5-C7) et du nerf pectoral médial (CS-Tl). Fonction: adducteur et rotateur interne de l'humérus. COUCHE PROFONDE Le muscle sub-clavier Origine: gouttière du sub-clavier, sur la face inférieure de la clavicule (6). Trajet: en bas et en dedans. Terminaison: sur la 1ère côte, à la jonction entre os et cartilage (7). Innervation: nerf subclavier (C5-C6). Fonction: maintient l'articulation sterno-costo-claviculaire en rapprochant la clavicule du sternum. Le muscle petit pectoral Origine: face antérieure des 3ome, 40me et s= côtes (8). Trajet: en haut et en dehors. Terminaison: sur le processus coracoïde de la scapula (9). Innervation: par l'anse des muscles pectoraux. Fonction: abaisseur de la scapula. Le muscle coraco-brachial (10). Origine: processus coracoïde de la scapula (9) (tendon commun avec le chef court du biceps brachial). Trajet: en bas et en dehors. Terminaison: sur la face médiale du corps de l'humérus, 1/3 moyen (11). Innervation: par le nerf musculo-cutané qui le traverse. Fonction: fléchisseur du bras, légère adduction. 11- LE GROUPE DORSAL Le muscle supra-épineux (SE) Origine: fosse supra-épineuse (12). Trajet: au-dessus de la capsule articulaire (dont il est séparé par une bourse séreuse de glissement). Terminaison: sur la facette proximale du tubercule majeur de l'humérus (13). Innervation: nerf suprascapulaire (C5-C6). Fonction: maintient la tête humérale dans la cavité glénoïdale ; il est également abducteur du bras. Le muscle infra-épineux (lE) Origine: fosse infra-épineuse (13). Trajet: vers l'arrière de la capsule articulaire (14) dont il est séparé par une bourse séreuse de glissement. Terminaison: sur la facette moyenne du tubercule majeur de l'humérus (14). Innervation: nerf supra-scapulaire. Fonction: rotateur externe du bras. Le muscle petit rond (PR) Origine: bord latéral de la scapula (15). Trajet: en haut et en dehors, en arrière du tendon de la longue portion du triceps. Terminaison: sur la facette distale du tubercule majeur de l'humérus (16). Innervation: par le nerf axillaire (C5-C6). Fonction: rotation externe et adducteur (faible) du bras. Le muscle grand rond (GR) Origine: bord latéral de la scapula (17). Trajet: en haut, en dehors et en avant. Terminaison: sous le tubercule mineur de l'humérus (18) (crête sous-trochitérienne). Innervation: nerf sub-scapulaire (C5-C6). Fonction: rotateur médial, adducteur et extenseur du bras. Le muscle sub-scapulaire (55) Origine: fosse sub-scapulaire (19), T passant devant la capsule et les ligame~ Terminaison: tubercule mineur Innervation: nerf sub-scapulaire provoque une rotation interne du bras. La " coiffe des rotateurs" est clsesiquemsr: muscles précédents. Ce terme est impe: supra-épineux n'est pas véritablement est préférable de parler de " coiffe péri-~ Le muscle grand dorsal (GD) Origine: le faisceau thoracique processus épineux de T4 à T12. Le ta. (22) s'insère sur les processus épr=_ lombales et sur la crête sacrale ~=;' aponévrotique, cette insertion forme tombal. Le faisceau iliaque (23) s'insè-= 5. de la crête iliaque. Le faisceau costal .:.1o= , 11 ème et 12èmB côtes. Trajet: nappe triangulaire à base médiale =Terminaison: en torsion sur la lèvre inter-tuberculaire de l'humérus (25) s ~ l'angle caudal de la scapula (26). Innen"'" dorsal (C6-CS). Fonction: adduction l'épaule. r~= III - LE GROUPE LA TERAL Le muscle deltoïde Origines: le faisceau claviculaire (27) s'i la clavicule. Le faisceau moyen, ou a l'acromion de la scapula. Le faisceau épi. bord inférieur du bord de l'épine de la Sca.::L2. moignon de l'épaule et l'articulatior l'intermédiaire d'une bourse séreuse cc deltoïde et la coiffe des rotateurs péri-artC.-2 le muscle supra-épineux (artlculaœ= Terminaison: sur le "V deltoïdien " app= du 1/3 moyen de l'humérus (30). Innervati (circonflexe). Fonction: élévateur de ré::;::...rotateur du bras (selon faisceaux) Le sillon situé entre muscle deltoïde appelé trigone clavi-pectoral (31). Le muscle Origines: biceps brachial le chef long (32) s'insère e' - sur s ~ de la scapula par un long tendon qui tra\ ====-humérale entouré par sa propre synovia'e ::z dont il sort entre les tubercules majeur e: le sillon inter-tuberculaire. Le chef cou•• sommet du processus coracoïde (9). Les :::: hauteur de l'insertion du muscle d~::-== brachial, Trajet: muscle bi-articulaire, se terminer par 2 tendons: un tendon la tubérosité du radius et un tendon ai expansion aponévrotique s'insérant sur le ~ ulnaire. Innervation: par le nerf supination et flexion du bras et de l'épauîe Le muscle triceps brachial Origine: le chef long (36) s'insère SUI '" ce tendon effectue une torsion autour de lames tendineuses, antérieure et posté s'insère au-dessus de la berge supéro-ecs=> (38). Le chef médial (39) suit la face l'humérus, sous le sillon du nerf radial. lames et du tendon, le muscle triceps zre: vertical Terminaison: le tendon princi::E. supérieure de l'olécrane et 2 expa Parfois, il existe une bourse séreuse Innervation: nerf radiai. Fonction: eléa-sa bras (essentiellement par l'action des 2 -.3S"? La longue portion du muscle maintien.: e glène. _l LES MUSCLES DE LA RACINE DU MEMBRE SUPÉRIEUR 291 27 14 12 28 16 15 13 36 17 37 5 38 39 *>-'t-- 40 Vue dorsale des muscle de la coiffe périarticulaire de l'épaule et des muscles de la loge postérieure du bras 14 PR GR i J .f/f5 Vue postérieure profonde et superficielle muscles de l'épaule des Les muscles de la loge antérieure du bras 292 MUSCLES DE LA RACINE DU MEMBRE SUPERIEUR (2) ARTICULATIONS SCAPULO-THORACIQUE ET HUMERO-DELTOïDIENNE VASCULARISATION ET INNERVATION DE L'EPAULE IV - LE GROUPE MEDIAL: il s'agit de muscles dont l'action est essentiellement motrice sur la scapula. le muscle dentelé antérieur (DA) (ou muscle Serratus major) Origine: sur le bord spinal (face ventrale) de la scapula (1), Trajet: il chemine en entourant la cage thoracique par 3 faisceaux: un faisceau supérieur au niveau des 1ère et 2ème côte (2), un faisceau moyen au niveau de la 2ème à la 4ème côte (3) et un faisceau inférieur au niveau de la 5ème à la gème ou io= côte (4). Il comble l'espace scapulo-thoracique en le divisant en 2: un espace serrato-scapulaire (5) (entre muscle sub-scapulaire (SS) et muscle dentelé antérieur (DA)) et un espace serrato-thoracique (6) (entre paroi thoracique et dentelé antérieur). Terminaison: sur la face antérieure des 8 à 10 premières côtes. Innervation: par le nerf thoracique long (C5-C7) (de Charles Bell). Fonctions: fixation de la scapula contre le tronc, antépulsion de l'épaule, inspirateur accessoire. les muscles rhomboïdes Origine: bord spinal de la sceoule. Trajet: ifs suivent un trajet oblique en haut et en dedans. Terminaison: sur le processus épineux de C6 et C7 pour le petit rhomboïde (7) et sur le processus épineux de T1 à T4 pour le grand rhomboïde (8). Innervation: par le nerf dorsal de scapula (C5). Fonctions: élévation de l'épaule, rétropulsion de l'épaule, fixation de la scapula sur le tronc. le muscle élévateur de la scapula Origine: angle crânial de la scapula (9). Trajet: il chèmine en haut et en dedans. Terminaison: sur le processus transverse de C1 à C4 (tubercule postérieur) (10). Innervation: par le nerf dorsal de la scapula (C5) et branches des nerfs spinaux cervicaux de C3 à C4. Fonctions: élévation de la scapula, inclinaison homolatérale de la colonne vertébrale cervicale. le muscle trapèze Il se compose de 3 faisceaux Origine-Trajet-Terminaison: le faisceau crânial (claviculaire) (11) va de l'os occipital (protubérance occipitale externe et ligne nucale supérieure) au 1/3 exteme de la clavicule. Le faisceau moyen (acromial) (12) va du processus épineux de C1 à T3 (et ligament nucal) vers l'acromion de la scapula. Le faisceau caudal (spinal) (13) va du processus épineux de T4 à T12 vers l'épine de la scapula. Le faisceau crânial chemine obliquement, en bas et en dehors, le faisceau moyen est horizontal et le faisceau caudal se dirige en haut et en dehors. Innervation: par le nerf accessoire (Xlème paire de nerfs crâniens) (spinal), les faisceaux inférieurs sont également innervés par les branches du plexus cervical (C2-C4). Fonction: Céphalogyre, adducteur, élévateur ou abaisseur de la scapula selon le niveau de ses fibres, fixateur de la ceinture scapulaire sur le tronc. V ARTICULA TlON HUMERO-DEL ToïDIENNE ET ARTICULA TlON SCAPULO- THORACIQUE. Ces" articulations» ne constituent pas des articulations entre deux pièces osseuses au sens anatomique du terme. Il s'agit de plans de glissements musculo-fibreux dont l'importance est capitale pour la mobilité physiologique du bras. l'articulation huméro-deltoïdienne Elle représente l'espace de glissement (14) compris entre la face profonde du muscle deltoïde (15) et la face supérolatérale de la capsule articulaire de l'articulation scapulohumérale, elle même recouverte des muscles péri-articulaire (coiffe des muscles péri-articulaires), en particu e supra-épineux (16). Le glissement est facilité ~de bourses séreuses: une bourse subacr bourse subdeltoïdienne, communiquant partos :: Au cours de l'abduction, le feuillet superficiel C~ . se plisse (17), de telle sorte que la tête hum","=' sous la voûte acromio-coracoïdienne (18). l'articulation scapulo-thoracigue Il s'agit d'une articulation de type syssarcose plan de glissement musculo-fibreux entre '" paroi thoracique. On décrit 2 espaces: - l'espace serrato-scapulaire (5) est dispose antérieure de la scapula recouverte du rnusoe s et le muscle dentelé antérieur (muscle serraz.z nomenclature latine, d'où le préfixe" serrato-« - l'espace serrato-thoracique (6) est situé ?""""' dentelé antérieur et la paroi thoracique postérie.ie Cette" articulation» permet de faire varier r,:-e cavité glénoïdale, accentuant ainsi les :c mouvement du bras. VI- VA SCULARISA TION ET INNERVA TlON Vascularisation artérielle de l'articul humérale. Les artères sont issues des artères su axillaire (20). Les artères circonflexes an.~= postérieure (22) de l'humérus forment un rapport avec le « col chirurgical» de l'humérus Ce cercle péri-huméral s'anastomose 8:.?: artériel péri-scapulaire, alimenté par des ::.;::; de l'artère sub-clavière (19): les artères (23) et scapulaire dorsale (24). l'artère supra-scapulaire (23) est issue ~scapulaire (25) (voir région supra-claviculairs l'artère scapulaire dorsale (24) est issue :-= clavière (19). Ces deux artères sont anastomosées circonflexe de la scapula (26) qui ~ postérieure de l'artère sub-scapulaire 2 l'espace axillaire médial (cf. fosse axillaire). Vascularisation artérielle de claviculaire Elle provient du rameau acromial de acromiale (28) qui longe la face prororcs :.passe sous la voûte acromio-claviculaire de la veine céphalique dans le sillon delto-oez =- ~ Innervation de l'épaule Le nerf axillaire (29) accompagne postérieure. Il véhicule l'innervation deltoïde et de l'innervation sensitive :.. moignon de l'épaule. Il peut être touché C~ fractures de l'épaule. Il véhicule égaleme-: = =. partie de l'articulation scapulo-humérale. En effet, les nerfs antérieurs de humérale se détachent du nerf axillaire postérieurs se détachent du nerf sup~~ Le nerf supra-scapulaire, issu accompagne l'artère supra-scap contre la face profonde du trapèze ==- ~ scapulaire (31) puis l'échancrure sp:..=-;-e-· innerve les muscles supra-épineux. ,~~ motrice) et l'articulation de l'épaule =. 1 MUSCLES DE LA RACINE DU MEMBRE SUPERIEUR (2) TlCULATION SCAPULO-THORACIQUE ET HUMERO-DELTOïDIENNE VASCULARISATION ET INNERVATION DE L'ÉPAULE 293 ~~_~ 10 r-----9 7 7'1---, __ Les muscles élévateur de la scapula, rhomboïde et trapèze sur une vue postérieure 18 14 __ --1''--''--; 15 L'articulation inter-scapulo-thoracique ou serrato-scapulaire ~ -CoS 5 du muscle dentelé sur une vue latérale droite _____ ----20 24 ~.~===_~~~~~~~ L'articulation DA 8 serrato-scapulaire sur une coupe horizontale 31 19 22 +-+\-__ 26 Vascularisation et innervation de l'épaule sur une vue antérieure Vascularisation et innerva on de l'épaule vue dorsale sur une 29 294 ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L'EPAULE Les mouvements de l'ensemble de l'épaule (moignon de l'épaule), peuvent être décomposés en mouvements d'antépulsion (1) (se voûter), de rétropulsion (2) (se mettre au garde-à-vous), d'élévation (3) (hausser les épaules) ou d'abaissement du moignon de l'épaule (4). Ils sont possibles grâce à la conjonction de 3 articulations: l'articulation acromio-claviculaire (5), sterno-claviculaire (6) et de l'articulation scapulo-thoracique (7). Les mouvements du bras, sont l'abduction (8), l'adduction (9), la flexion (10), l'extension (11) ou la rotation (12) interne ou externe. Ils sont permis essentiellement par l'articulation scapulo-humérale mais aussi par l'articulation huméro-deltoïdienne. Au delà d'un certain degré d'amplitude, les articulations acromio, sterno-claviculaire et scapulo-thoracique rentrent également en jeu dans les mouvements du bras. La combinaison de tous ces mouvements autour des 3 axes forme dans l'espace un cône régulier: le cône de circumduction (13). Cette circumduction, associée aux mouvements du coude (prono-supination, flexion-extension) et du poignet (flexion-extension, abduction-adduction), permettent à la paume de la main de pouvoir être placée dans n'importe quel plan de l'espace. 1- MOUVEMENTS DU MOIGNON DE L'EPAULE ANTEPULSION - RETROPULSION. L'antépulsion (1) (se voûter) et la rétropulsion (2) (garde-à-vous) sont permises grâce aux mouvements combinés des articulations acromio-claviculaire, sterno-claviculaire et scapulothoracique. On observe une modification de l'angle (14) entre l'épine de la scapula et la clavicule. Cet angle s'ouvre et se ferme dans le plan horizontal. L'antépulsion (1) ferme l'angle jusqu'à mise en tension du ligament trapézoïde. La rétropulsion (2) ouvre cet angle jusqu'à la mise en tension du ligament conoïde. Le centre de rotation est le ligament costo-claviculaire (15) (voir os et articulations de l'épaule). ELEVATION - ABAISSEMENT Les mêmes articulations que celles mises en jeu dans l'antépulsion-rétropulsion sont ici sollicitées. La modification de l'angle entre l'épine de la scapula et la clavicule se fait là dans le plan frontal (16) : l'élévation ferme l'angle acromio-claviculaire, l'abaissement l'ouvre. La clavicule se comporte comme le fléau d'une balance autour du ligament costo-claviculalre (15) qui se tend. L'amplitude globale est ici de 13 cm. MOUVEMENTS DE LA SCAPULA (articulation scapulothoracique) Les mouvements de la scapula se font: - Selon un plan horizontal (17) (translation) : c'est l'éloignement de la scapula par rapport à la ligne des processus épineux du rachis. L'amplitude globale possible est de 15 cm. - Selon un plan vertical (18) (élévation ou descente de la scapula) : l'amplitude est de 12 cm. La résultante de ces 2 mouvements produit un mouvement "de sonnette" (19) qui porte la pointe de la scapula alternativement en dehors ou en dedans selon un arc global de 60°. 1/ - MOUVEMENTS DE L'ARTICULATION SCAPULOHUMERALE La congruence des surfaces articulaires de l'articulation scapulo-humérale est mauvaise, puisque l'une est sphérique et l'autre presque plane. Même si le labrum glénoïdal rend la cavité plus sphérique, le maintien de la tête humérale contre la cavité glénoïdale n'est possible que grâce à l'action des muscles de la coiffe péri-articulaire re-- de l'épaule: c'est la « coaptatlon » de s'effectue selon 2 axes: transversal et tonqitudina La coaptation dans le sens crânio-caudaJ réalisée par les muscles deltoïde (21), coraco-brac: grand pectoral (faisceau claviculaire) (23), bicecs triceps (chef long) (25). La coaptation dans le sens transversal (26) es: :. - En avant de l'articulation, ce sont les mus" scapulaire (27) et grand pectoral (faisceaux abdominal) (28) qui entrent en jeu. - En arrière de l'articulation, ce sont les groupe dorsal (supra et infra-épineux (29), ronds, grand dorsal (30)) qui interviennent. /11- MOUVEMENTS DU BRAS Trois types de mouvements du bras sont possi l'articulation scapulo-humérale, par rapport à Iê de référence (membre supérieur pendant 5 corps) : la flexion porte le bras en avant du pD:. du corps (10), l'extension porte le bras en am~= frontal du corps (11), l'abduction écarte le bras .; (12), l'adduction rapproche le bras du corps (9 possible qu'accompagnée d'une flexion ou d'une =: La rotation médiale ou latérale (interne ou e. doit être appréciée avec le coude fléchi à 90°. D'autres articulations que la scapulo-hu misent en jeu en fonction de l'amp mouvement: La flexion, de 0 à 180° : De 0 à 900: l'articulation scapulo-humérale est tension du faisceau majeur du ligament coraco-" . sont ici les muscles deltoïde (21) (taiscea caraco-brachial (22) et grand pectoral (23 claviculaire) qui interviennent. De 900 à 1500: la scapula glisse sur la caqs (sonnette de l'articulation scapulo-thoracique muscles trapèze (31) et dentelé antérieur (32). De 1500 à 1800: la colonne vertébrale s l'action des muscles érecteurs du rachis (33). L'extension, de 0 à 45° : Elle est bloquée par la mise en tension du fais:::=. du ligament caraco-huméral. L'abduction, de 0 à 1800 : 0 De 0 à 90 : l'articulation scapulo-humérale es butée du tubercule majeur sur le rebord de la g =:-: tension des faisceaux moyen et inférieur du lig=--~ huméral. Entrent en jeu les muscles deltoïde ;:: épineux (29) et l'articulation sous-deltoïdienne. De 90 à 1500: on observe un glissement de la 5 la cage thoracique (sonnette de l'artlculan thoracique) (19) avec action des muscles 1rE.:.dentelé antérieur (32). L'adduction, de 45° : Elle est bloquée par le tronc et qu'accompagnée d'une flexion ou d'une sxtensc La rotation : C'est un mouvement de faible amplitude mais ~ fonctionnellement qui se teste avec l'avant bras "La rotation médiale de 95° : elle met en je~ :. puissants s'insérant distalement en avarr: "humérale: le grand pectoral (28), le grand grand rond (34) et le sub-scapulaire (35). La rotation latérale de 85° : elle fait interver - :.= faibles mais essentiels à certains mouve+e (écriture, coiffage, habillage) et s'insérant c.=arrière de la tête humérale. On notera le rôle :.= infra-épineux (36) et petit rond (37) jusqu'à de 45° puis une attraction de la scapula en ae= 40 derniers degrés. := =_. .-= ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L'ÉPAULE 295 ~ \ -, '-~( 1 Les mouvements d'élévation et d'abaissement de l'épaule les mouvements d'anté et rétropulsion de l'épaule -~tl ~F ~~1 ..~h~15 ~2 7 -r - '-. - de l'angle entre clavicule et épine de la scapula dans horizontal au cours de l'antépulsion et la rétropulsion Variation de l'angle entre clavicule et épine de la scapula dans un plan frontal au cours de l'élévation et de l'abaissement =-ents de l'articulation scapulo-thoraciqueLes muscles mis en jeu lors des mouvements de coaptation transversale et longitudinale en avant et en arrière de l'articulation de l'épaule \ \ rr 23 r t, ~ 33 1 ,~. :::--sembledes mouvements de l'épaule ':Eiion médiale (à gauche) s: latérale (à droite) ) r ! ) Le muscles mis en jeu lors du mécanisme de flexion Les muscles mis en jeu lors de l'abduction Les muscles mis en jeu lors des mouvements de rotation de l'épaule 302 OSTEOLOGIE ET ARTHROLOGIE DU COUDE Le coude est constitué de 3 articulations au sein d'une même capsule articulaire qui permettent 2 types de mouvements: la flexion-extension (rapproche la main de la bouche) est assurée par les articulations huméro-radiale et huméro-ulnaire; la prono-supination (rotation du radius autour de l'axe de l'ulna qui permet le vissage-dévissage) est assurée par l'articulation radio-ulnaire proximale. Cette dernière est couplée à l'articulation radio-ulnaire distale (voir " la pronosupination »}, Ces articulations sont très congruentes, d'où d'une part, une précision des mouvements et d'autre part, la gravité des fractures touchant les surfaces articulaires (ankylose posttraumatique très handicapante pour manger, s'habiller ... ). 1- OSTEOLOGIE DU COUDE. L'extrémité inférieure de l'humérus (condyle ou " palette" humérale). Sur sa face ventrale: on distingue 2 saillies séparées par 2 surfaces articulaires. La saillie ou épicondyle médial (1) (la plus grosse) et la saillie ou épicondyle latéral (2) sont les points d'insertion des muscles épicondyliens médiaux et latéraux. Les surfaces articulaires sont: en dehors, le capitulum (3) (segment de sphère visible seulement sur une vue ventrale), en dedans la trochlée (4), formée de 2 joues séparées par une gorge (5) (visible sur une vue ventrale ou dorsale). Au-dessus du capitulum se trouve la fosse radiale (6) et au-dessus de la trochlée la fosse coronoïde (7). Sur sa face dorsale: la trochlée, en dedans de laquelle se dessine le sillon du nerf ulnaire (8), est surmontée d'une fosse profonde, la fosse olécrânienne (9). Sur une vue postérieure, le capitulum n'est pas visible. L'extrémité supérieure de l'ulna (cubitus) Elle présente 2 processus saillants à angle droit: l'olécrâne (10), vertical en arrière, en forme de crochet et le processus coronoïde (11), horizontal en avant. La face antérieure de l'olécrâne et la face supérieure du processus coronoïde forment une même surface articulaire: t'incisure trochléaire (12), articulée avec la trochlée humérale (4). Sur la face latérale du processus coronoïde se trouve une surface articulaire elliptique: l'incisure radiale (13) qui s'articule avec la circonférence radiale (14). L'extrémité supérieure du radius. Elle est placée en dehors de celle de l'ulna et est constituée d'une tête et d'une tubérosité. La tête radiale est représentée par une circonférence articulaire comprenant un pourtour cylindrique (14) articulé avec l'incisure radiale de l'ulna (13), surmontant un col rétréci (15) et une face supérieure creusée en cupule, la fossette articulaire radiale (16), qui s'articule avec le capitulum huméral (3). Le col du radius surplombe la tubérosité radiale (17). La membrane inter-osseuse Elle forme une barrière entre les loges ventrale et dorsale de l'avant-bras. Elle est constituée de 2 plans de fibres: un plan ventral (18) dont les fibres sont dirigées en bas et en dedans du radius à l'ulna et un plan dorsal (19) de renforcement, dont l'orientation des fibres est inversée. La membrane est plus épaisse en haut qu'en bas et il existe un renforcement fibreux supérieur, tendu de la base du processus coronoïde à la face antérieure du radius sous la tubérosité bicipitale : la corde oblique (20) (ou ligament de Weitbrecht). Entre la membrane inter-osseuse et la corde oblique s'engage la branche postérieure de l'artère interosseuse. " - LES 3 ARTICULA TIONS DU COUDE. L'articulation huméro-radiale C'est une articulation de type sphéroïde: le capitulum huméral est reçu dans la fossette articulaire radiale. Le grand = axe de la tête radiale, comme l'axe de la palette hur plutôt antéro-postérieur. L'articulation huméro-ulnaire. C'est une articulation de type ginglyme (troch.ee trochlée humérale a la forme d'une poulie enrot;.= bord inférieur de la palette humérale, comporter: séparées par une gorge. Elle s'inscrit dans trochléaire de l'ulna (12), vaste cavité unis~antérieure de l'olécrâne et la face supérieure d:... coronoïde, divisée par une rainure trensverse.s laquelle une crête verticale pénètre dans la gc.-; trochlée (5). = L'articulation radio-ulnaire proximale C'est une articulation de type trochoïde : l'incis~de l'ulna (13) (surface elliptique en segment de située sur sa face latérale), concave en deho-s circonférence radiale (14) qui représente le cylbla trochoïde. J/I- MOYENS D'UNION DES ARTICULATIONS;;. Ils sont décrits ensemble car les 3 articulations 3~ dans la même capsule articulaire. La capsule articulaire (22). Mince et lâche, elle s'insère sur l'humérus à revêtement cartilagineux en englobant les [--coronoïdienne et olécrânienne (23), mais n'inc épicondyles. Sur l'ulna, elle reste au plus près en incluant les incisures trochléaire et radia '" du radius elle s'insère sur le col en eng circonférence. Sur sa face antérieure, la cal fibres des muscles brachial et biceps (24) qui tendue, ce qui évite son blocage lors des flexion. Elle se fixe sur le ligament annulaire -",par les ligaments collatéraux. La synoviale, commune aux 3 articulations. ? profonde de la capsule en englobant les '" lesquelles elle émet des récessus adipeux q action de freinage lors de mouvements extrêmes = Les liaaments de l'articulation raotc-utnaœ Ils interviennent dans la prono-supination. - Le ligament annulaire radial (25): c'es fibreuse cylindrique, de 1 cm de hauteur, qi, :: extrémités de l'incisure radiale de l'ulna et ecirconférence de la tête du radius. Encroûté :3 sa face axiale, il se prolonge en haut par la caos; en bas sur le col du radius où il se resserre. partie par le ligament carré. - le ligament carré (26) (de Dénucé) : c'est .r capsulaire tendu du col du radius au !Je-:: l'incisure radiale de l'ulna. Les ligaments des articulations h huméro-ulnaire. ou ligaments collatéraux - Le ligament collatéral ulnaire : c'est ur :' formant un éventail fibreux entre épicondyle --=est composé de 2 faisceaux: un faisceau a..--:=>-•••• l'incisure trochléaire et un faisceau poste l'olécrâne. Ces faisceaux sont reliés :; transversales tendues du bord interne de interne du processus coronoïde: le talscea., (ligament de Cooper). - Le ligament collatéral radial: il s'étend ce au ligament annulaire radial (25). Son faisceau en avant de la circonférence radiale et rejoint a. de l'incisure radiale de l'ulna. Son faisceau m arrière vers le bord postérieur de l'incisure ré= postérieur (32) unit épicondyle latéral et bord la:=,", == - -- OSTÉOLOGIE ET ARTHROLOGIE DU COUDE 13 16__ 303 -.. ~_ 14_-\-=::lI> 15__ '-- __ ~ 5 Vue postérieure _ =aphyse distale de l'humérus Vue antérieure ,- __ antérieure de l'articulation mettant en évidence proximales radiale et ulnaire 21 ~r- ..E des épiphyses 26 du coude ouverte le ligament carré 24 28 20 __ 29 -'1 ligament collatéral -+-_ 1 ulnaire sur une vue latérale gauche 18 r-r-: 30 19 Ostéologie de l'articulation du coude = Le ligament collatéral radial sur une vue latérale droite Les moyens d'union des articulations sur une vue antérieure du coude 304 LES MUSCLES DE L'AVANT-BRAS (1) Les muscles du coude et de l'avant-bras sont répartis en 3 groupes musculaires contenus dans 3 loges: les loges antébrachiale antérieure, latérale et postérieure qui sont engainées par le fascia antébrachial (1), renforcé dans sa partie supérieure par les expansions aponévrotiques des muscles biceps et triceps (cf. bras). De la face profonde de ce fascia partent les expansions aponévrotiques permettant de délimiter les 3 loges musculaires. 1 - LA LOGE ANTEBRACHIALE VENTRALE OU ANTERIEURE: Elle est constituée de 8 muscles répartis en 4 couches. al La 1 ère couche ou couche superficielle Le muscle rond pronateur (2). Origine: Il naît de 2 faisceaux entre lesquels passe le nerf médian: un faisceau huméral (3) sur l'épicondyle médial et un faisceau ulnaire (4) sur la face antérieure du processus coronoïde. Trajet: Il suit un trajet oblique en bas et en dehors Terminaison: sur la face latérale de la partie moyenne du radius (5) (empreinte ovalaire). Innervation: par le nerf médian Fonction: il permet la pronation du radius sur l'ulna ainsi que la flexion de l'avant-bras sur le bras. Le muscle fléchisseur radial du carpe (6) palmaire) Origine: épicondyle médial (3), Trajet: oblique en bas et en dehors, son terminal passe dans le canal carpien (cf. poignet) Terminaison: sur l'extrémité supérieure de antérieure du 2éme (voire 3ème) métacarpien (7). Innervation: par le nerf médian. Fonction: il induit une faible pronation ainsi flexion de la main sur l'avant-bras. (grand tendon la face qu'une Le muscle long palmaire (8) (petit palmaire) Origine: sur l'épicondyle médial. Trajet :vertical . Terminaison: par de nombreuses expansions au niveau du rétinaculum des fléchisseurs (9). Innervation: par le nerf médian. Fonction: il provoque une flexion de la main sur l'avantbras. Le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (10) (cubital antérieur). Origine: Il naît de 2 faisceaux tendineux huméral (épicondyle médial) et ulnaire (bord médial de l'olécrâne) Trajet: vertical. Terminaison: sur la face antérieure de l'os pisiforme (11). De là, il envoie des extensions tendineuses vers l'os hamatum (12). Innervation par le nerf ulnaire (2 branches). Fonction: il induit la flexion de la main sur l'avant-bras ainsi qu'une adduction de la main (inclinaison ulnaire). bl La 2éme couche Le muscle musculaire fléchisseur superficiel des doigts Origine: Il présente 2 chefs disposés en 2 réunis par une arcade fibreuse. Dans superficiel (chef huméro-ulnaire), il s'inse-= l'épicondyle médial de l'humérus (13) e: 3 processus coronoïde de l'ulna (14). C= superficiel est suivi d'un corps charnu destiné a; :? des fléchisseurs superficiels des 3ème et 4È<; Dans un plan profond (chef radial), il s'insère moitié supérieure du bord antérieur du ra Ce chef se poursuit par un corps charnu :; digastrique, destiné au tendon des fléchisseurs ~-:: des 2ème et 5ème doigts. Trajet: vertical. Terminaison: après passage dans le canal cse divise en 2 languettes médiale et latérale perforé) qui viennent s'insérer sur la face anre-? la base de la 2ème phalange (16). Innervation: par le nerf médian. Fonction: il sert à la flexion de la phalarçs 1ère, et participe à la flexion du poignet sur l'avar>; z= el La 3ème couche musculaire Le muscle long fléchisseur du pouce (17). Origine: Il naît du 113 supérieur de la face ar:c=-::c radius et sur la membrane inter-osseuse anté!::~ Trajet: il chemine verticalement et son tender :: dans la canal carpien. Terminaison: Il se termine sur la base de L2. distale du pouce. Innervation: il est innervé par le nerf in~antérieur (branche du nerf médian). Fonction: il induit la flexion de la phalange ~ pouce sur la phalange proximale, et pc.mécanismes d'opposition du pouce aux au Le muscle fléchisseur profond des doigts 'Origine: Il naît du 113 supérieur de L-.=. membrane inter-osseuse et de la face antér::-~'=radius, au-dessous de la tubérosité du radius Trajet: Après un trajet vertical, il se terr'-= même plan par 4 tendons qui perforent chE_du fléchisseur superficiel correspondant. Terminaison: Les tendons perforants s-"""'la base de la face antérieure de la phalange :. Innervation: - Les faisceaux musculaires destinés a doigts sont innervés par le nerf médian. - Les faisceaux musculaires destinés au -'-~ doigt sont innervés par le nerf ulnaire. Fonction: Il provoque une flexion de la 2""" phalange. Ainsi, une plaie isolée avec section du =e: coude entraÎne une impossibilité de ife>: c: phalange sur la ?me phalange umouemer: s: l'annulaire et de l'auriculaire. Ce conservé au niveau de l'index et du msie: dl La 4ème couche Le muscle carré pronateur (20) . Origine: Il naît du bord antérieur de r Trajet: il chemine horizontalement Terminaison: il se termine sur la fE::= radius et la membrane inter-osseuse. Innervation: Il est innervé par !e antérieur ::J:-a~c,e d!.l nerf rnédiaru. Fonction u ,:-:: :·:..;e 'a orona -=- =- - LES MUSCLES DE L'AVANT-BRAS (1) 305 13 14 4- - e musculaire superficielle - oge antébrachiale ventrale La couche musculaire moyenne de la loge antébrachiale ventrale 20 La couche musculaire profonde de la loge antébrachiale ventrale ~ 6 ___ ---8 20 ~~~ __ 10 13/14 10 _+-tt+-_18 18 :::upe horizontale au niveau du coude Coupe horizontale au niveau du 1/3 proximal de l'avant-bras Coupe horizontale au niveau du 1/3 distal de l'avant-bras 306 LES MUSCLES DE L'AVANT-BRAS (2) 1/ LA LOGE ANTEBRACHIALE DORSALE OU POSTERIEURE: On décrit 8 muscles répartis en 2 couches. al La couche superficielle Le muscle anconé (1). Origine: Il naît sur l'épicondyle médial. Trajet: il se dirige obliquement en bas et en dedans. Terminaison: sur le bord latéral de l'olécrâne, Innervation: Il est innervé par le faisceau postérieur du nerf radial. Fonction: il entraîne une extension de l'avant-bras sur le bras ainsi qu'une stabilisation rotatoire de l'ulna. Le muscle extenseur ulnaire du carpe (2) (cubital postérieur). Origine: Il naît d'un faisceau huméral (3) sur l'épicondyle latéral et d'un faisceau ulnaire (4) sur la face et le bord postérieur de l'ulna, Trajet: il chemine verticalement puis dans une gouttière indépendante, sur la face postérieure de la tête de l'ulna (5). Terminaison: sur l'extrémité supérieure de la face postérieure du 5eme métacarpien (6). Innervation: par le rameau postérieur du nerf radial Fonction: il provoque une extension ainsi qu'une adduction du carpe. Le muscle extenseur commun des doigts (7)~ muscle extenseur propre du sème doigt (8) Origine commune, sur la face postérieure de l'épicondyle latéral. Trajet: ils cheminent verticalement. Terminaison: par 4 tendons destinés au 4 derniers doigts. Chacun de ces tendons se divise en 3 faisceaux: un faisceau médian (9) (sur la base de la 2ème phalange) et 2 faisceaux latéraux (10) (sur la base de la 3éme phalange). Le tendon de l'extenseur propre du sème doigt s'insère sur le tendon de l'extenseur commun destiné au sème doigt (11) (anastomose tendineuse). Sur ces tendons des extenseurs s'insèrent également les muscles inter-osseux et lombricaux (cf. main). Innervation: par le rameau postérieur du nerf radial. Fonction: ils induisent une extension des doigts et du poignet. b/ La couche profonde Le muscle long abducteur du pouce (12). Origine: sur la face postéro-Iatérale de l'ulna, sur la membrane inter-osseuse et sur la face postérieure du radius. Trajet: il se dirige en bas et en dehors. Terminaison: sur la base du 1e, métacarpien (13) (face latérale). Innervation: par le rameau postérieur du nerf radial. Fonction: il provoque l'abduction de la colonne du pouce en préparant le mouvement d'opposition. Le muscle court extenseur du pouce (14). Origine: Il naît sur le 1/3 moyen de la membrane interosseuse ainsi que sur les faces adjacentes de l'ulna et du radius. Trajet: il se dirige en bas et en dehors. Terminaison: sur la base de la 1 ère phalange du pouce (1S). Innervation: par le rameau postérieur du nerf radial. Fonction: il est extenseur ainsi qu'abducteur du pouce. Le muscle long extenseur du pouce (16). Origine: Il naît sur la face postérieure de l'ulna a:;-sur la membrane inter-osseuse. Trajet: il se dirige verticalement. Terminaison: il se termine à la base de la 2éme phazpouce (17) (face postérieure). Innervation: Il est innervé par le rameau postérieur radial. Fonction: il induit l'extension ainsi que l'addl<:pouce. Le muscle extenseur propre de l'index (18). Origine: Il naît sur la face postérieure de inférieur) et sur la membrane inter-osseuse. Trajet: il suit un trajet vertical. Terminaison: il se termine sur le tendon commun des doigts. Innervation: Il est innervé par le rameau postériee. radial. Fonction: il provoque l'extension de la 2éme ph= l'index. 11/ LA LOGE (EXTERNE) : 4 muscles ANTEBRACHIALE Le muscle brachio-radial (19) (long supinateur ~stylo-radial) Origine: Il naît du bord externe de l'humérus (1r.: Trajet: il se dirige verticalement. Terminaison: il se termine sur processus radius (20). Innervation: Il est innervé par le tronc du nerf œ.:.. Fonction: entraîne la flexion de l'avant-bras S' - = Le muscle long extenseur radial du carpe (21 Origine: Il naît du bord latéral de l'humérus. Trajet: il descend verticalement. Terminaison: il se termine sur 'Ia face POS:B.-"" base du 2éme métacarpien (22). Innervation: Il est innervé par le tronc du nen =.::;. Fonction: il induit une extension ainsi qu'une :=,::la main. Le muscle court extenseur radial du radial). Origine: Il naît de l'épicondyle latéral. Trajet: son trajet est orienté en bas et en arriè-= Terminaison: il se termine sur la face posa=base du 3ème métacarpien (24). Innervation: Il est innervé par la branche nerf radial. Fonction: il provoque une extension ainsi qU1..--"c de la main. Le muscle supinateur (court supinateur). Origine: Il naît par 2 faisceaux au conta- radio-ulnaire proximale. 1/ un faiscea (superficiel) s'insère sur l'épicondyle lare-=. radiale de l'ulna (crête supinatrice). 2/ un zs:- .•••• (26) (profond) s'insère sur l'incisure radiale :.~ supinatrice). Trajet: le faisceau huméral et le contournent la tête et le col du radius. Terminaison: Les 2 faisceaux se terminent sur la ligœ l Innervation: Il est innervé par le -=.(moteur) du nerf radial qui passe entre les Fonction: il entraîne la supination de l'aY3- = LES MUSCLES DE L'AVANT-BRAS (2) 307 19 *l--_21 26 1O-4t~_-3 \---).;;IDI;' III /.t1tf---23 7 16 +--;., 5 _ 22 24_---f'I.~ 13 15 17 Les muscles de la loge latérale de l'avant-bras sur une vue dorsale Les muscles de la loge latérale de l'avant-bras sur une vue antérieure La couche musculaire profonde de la loge dorsale de l'avant-bras 27_'_----lO -.., musculaire superficielle e dorsale de l'avant-bras .---;,.----,f- __ 26 9 10 -IU"Ii Détail des insertions du muscle supinateur :-s:ail de la terminaison des tendons -uscle extenseur commun des doigts 19 __ --/-,~ _~'---2 8__ ~upe horizontale au niveau du coude __'" Coupe horizontale au niveau du 1/3 proximal de l'avant-bras Coupe horizontale au niveau du 1/3 distal de l'avant-bras 308 ANATOMIE FONCTIONNELLE DU COUDE: PRO-SUPINATION, FLEXION-EXTENSI 1- LA PRONO-SUPINA TlON C'est le mouvement de rotation de l'avant-bras autour de son axe longitudinal. La position de référence pour l'étude de la prono-supination de l'homme (1) est le coude fléchi à 90°, le bord ulnaire de l'avant-bras repose sur une table et le pouce au zénith (2). La pronation (3) amène le pouce en dedans, la paume de la main vers le bas (pronare = jurer) et son amplitude est de 90°. La supination (4) consiste à amener le pouce en dehors, la paume de la main vers le ciel (supinare = supporter) et son amplitude est de 80 à 90°. Pour la réalisation de ces mouvements, le radius s'enroule autour d'un axe vertical, cc comme un drapeau autour de sa hampe». L'axe de la hampe n'est pas celui de l'ulna mais la ligne verticale unissant la tête radiale à la tête de l'ulna (S). Quatre conditions sont nécessaires pour que ces mouvements puissent s'effectuer. 1/ Les conditions osseuses: la forme des os. L'ULNA : os rectiligne, il présente un valgus physiologique plus prononcé chez la femme et l'enfant de l'ordre de 10° en dehors par rapport à la verticale (6) (pour l'ostéologie de l'ulna voir aussi le coude). Le corps de l'ulna a une section triangulaire avec une face ventrale, une face dorsale et une face médiale. Le bord ventral (7) prend naissance sous le processus coronoïde et descend verticalement en séparant les faces ventrale et médiale (a) (pour l'extrémité inférieure de l'ulna, voir poignet). Les têtes radiale et ulnaire sont ainsi situées sur le même axe vertical (5). LE RADIUS: sur une vue ventrale, avant-bras le long du corps et face palmaire vers l'avant (position anatomique de référence), le radius a la forme d'un S inversé. Il présente 2 courbures 1/ une courbure supérieure à concavité externe, la courbure supinatrice (9) (insertion des muscles supinateurs, elle s'étend de la tête radiale à la tubérosité bicipitale) et 2/ une courbure inférieure à concavité interne, la courbure pronatrice (10) (zone d'insertion des muscles pronateurs, depuis la tubérosité bicipitale (11) jusqu'à l'extrémité inférieure du radius). Les axes du corps du radius reproduisent l'effet d'une manivelle (pour l'extrémité supérieure du radius voir coude). Le corps du radius commence sous la tubérosité radiale où s'insère le tendon terminal du muscle biceps brachial. Sa section est triangulaire et comporte 3 faces: une face ventrale, une face dorsale et une face latérale. Entre les faces ventrale et dorsale, le bord médial ou bord interosseux, est coupant (12) et reçoit l'insertion de la membrane inter-osseuse. Le bord ventral du radius prend naissance sur la tubérosité radiale et descend obliquement en dehors pour séparer les faces ventrale et latérale du corps. La pronation est une translation circonférentielle du radius qui croise I'ulna en l'enjambant grâce à la concavité antérieure de son corps. Sur une vue ventrale, la courbure supinatrice s'efface (13). L'ÉCART ENTRE LES 2 OS: il doit rester constant. Au niveau du 1/3 supérieur de l'avant-bras, cet écart doit permettre à la tubérosité bicipitale de ne jamais toucher l'ulna pour laisser le passage libre au tendon du muscle biceps brachial. L'INÉGALITÉ DE LONGUEUR DES OS: l'extrémité inférieure du radius est décalée de 2 mm plus bas que celle de l'ulna (14) (présence du disque articulaire, voir poignet). 21 Les conditions articulaires. La prono-supination n'est possible que grâce à l'action concomitante des articulations radio-ulnaires proximale et distale. Il s'agit d'une double trochoïde inversée à axe commun. Double trochoïde car il est question de l'articulation d'un cylindre plein dans un cylindre creux (15) et inversée car en haut, le cylindre plein se trouve S!l- ~ (tête radiale) et en bas il se situe sur l'ulna (té:? L'axe est commun car l'axe des 2 cylindres pIe. même et correspond également à l'axe du Sème doiç 3/ Les conditions ligamentaires et membraneuses. Au niveau de l'articulation radio-ulnaire pro circonférence radiale tourne dans l'espace clos l'incisure radiale de l'ulna (16) et le ligament anr , tous deux encroûtés de cartilage. Le ligament car-s Dénucé) limite cette rotation et maintient une stabi!:~ Au niveau de l'articulation radio-ulnaire dlstale ulnaire du radius glisse sur la circonférence artk tête de l'ulna. Le mouvement est limité par la ;:= disque articulaire (19) qui joue le rôle d'un rnénisc..s mobilité de l'articulation radio-carpienne (cf. p::;: réalité, la tête de l'ulna se déplace en arrière et el. :,=de la pronation (20). La membrane inter-osseuse comparée à une syndesmose et interdit l'écartades 2 os (cf. coude). 4/ Les conditions musculaires. Pour chaque mouvement il existe 2 muscles p. muscle court et un muscle long, qui permetten' la manivelle ». Pour la supination, le biceps brachial (21) es: long (cf. épaule) et tire sur le sommet de 2 supinatrice (tubérosité bicipitale). Le muscle surest le muscle court (cf. avant-bras), il s'étale latérale du col du radius et, venant de l'arrière courbure supinatrice en se contractant. Pour la pronation, le rond pronateur (23). s'insère au sommet de la courbure pronatr pronateur (24), muscle court, déroule la bran manivelle au niveau de la courbure pronatrice. Conséquences physio-pathologigues. - Tout phénomène pathologique empêchant de re-= de ces conditions entrave les mouvements de pro-c-s fracture de la tête radiale ou ulnaire empêche «normalement parfaite de la double trochoïde. La Ire=:... " l'avant-bras peut entraîner un décalage latéral ou crâ-:- Les mouvements de supination en force sont poss de la puissance du muscle biceps brachial qui agit o'-=---IIIIIIII sommet de la courbure supinatrice, surtout en field mouvements de pronation en force sont moins puS-appuyés par une abduction de épaule. 1/ - LA FLEXION-EXTENSION DU COUDE En extension, il existe un valgus physiologique de l'avant-bras peut se placer soit dans l'axe de l'Ir'=----dehors, soit en dedans en fonction de l'orientatiola poulie humérale. A sa face dorsale, la gor!F oblique en bas et en dehors (25), mais a sa t= orientation peut varier: le plus souvent verticale (2= en haut et en dehors (27) (gorge hélicoïdale), ra;=-~ haut et en dedans (28) (comme en arrière). Ainsi. edu mouvement est perpendiculaire à la partie ckr'o:a' trochléaire (oblique en bas et en dedans), alors c , e: perpendiculaire à la partie ventrale de la gorge trocs ,,=z Les amplitudes: par rapport à la position de référ~ long du corps, l'extension est normalement nulle parlois une hyper-extension de 10 à 15° chez la ~ La flexion active a une amplitude de 145° et la ii'ôi: (30): la limitation du mouvement est la butée ce radiale dans la fosse radiale et la butée du process:..::: la fosse coronoïdienne. Si cette flexion dépasse 2: du déjette ment de 45° en avant des 2 surfaces am::... humérale et l'incisure trochléaire) par rapport à humérale (31). Enfin, les muscles fléchisseurs coude ont également un rôle de coaptation du couee .-~= =- -....."nE FONCTIONNELLE DU COUDE: PRONO-SUPINATION, FLEXION-EXTENSION 11 12 __ e référence ---c~ de la prono-supination Axe de rotation de la prono-supination 22 L'articulation Conditions osseuses de la prono-supination 18 radio-ulnaire proximale ~\\\ ~~ 27 ns osseuses et articulaires de la prono-supination Les différentes orientations de la gorge de la poulie humérale à sa face ventrale 19 Conditions musculaires la prono-supination de / ~ 25 La flexion-extension Orientation de la gorge de la poulie humérale à sa face dorsale _ 'lü-supination au niveau de l'articulation ~ io-ulnaire distale en vue inférieure Orientation de la poulie humérale en vue latérale du coude 316 LES OS DU POIGNET Le poignet est la région anatomique centrée par les os du carpe. Ces derniers s'articulent avec l'extrémité inférieure des 2 os de l'avant-bras. I-EXTREMITE INFERIEURE DES OS DE L'AVANT-BRAS l'extrémité inférieure du radius Elle est prismatique, triangulaire et présente 5 faces: la face latérale se prolonge vers le bas par le processus styloïde (1). Elle est creusée de plusieurs gouttières marquant le passage des tendons des muscles longs extenseurs. La face antérieure (2) est concave en avant, la face postérieure présente un tubercule dorsal (3) séparant 2 gouttières de passage des tendons extenseurs. La face médiale comprend, dans un dédoublement du bord médial, l'incisure ulnaire (4) articulée avec la tête de l'ulna (5) (articulation radio-ulnaire distale). La face inférieure est articulée avec la rangée proximale des os du carpe. L'extrémité inférieure de l'ulna Elle est arrondie et comprend 2 saillies importantes: en dedans et en arrière, le processus styloïde (6), en dehors, une circonférence en forme de croissant articulée avec l'incisure ulnaire du radius (4). 11- LES OS DU CARPE 8 os sont solidement unis et groupés en 2 rangées de 4. La rangée supérieure (proximale ou antébrachiale) comprend de dehors en dedans: le scaphoïde (7), le lunatum (8) (semi-Iunaire), le triquétrum (9) (pyramidal) et le pisiforme (10) situé devant le triquétrum. La rangée inférieure (carpienne) est formée de dehors en dedans du trapèze (11), du trapézoïde (12), du capitatum (13) (grand os) et de l'hamatum (14) (os crochu). L'interligne médio-carpienne (15) sépare les 2 rangées du carpe. Elle est sinueuse, concave en haut dans son 1/3 latéral et convexe en haut dans ses 2/3 médiaux. La face antérieure du carpe est concave vers l'avant et forme le sillon carpien (16). Sur les bords du carpe s'insère le rétinaculum des fléchisseurs (17) qui délimite avec le sillon carpien le canal carpien (18). Le rétinaculum des fléchisseurs est une lame épaisse et résistante qui s'insère latéralement sur les tubercules du scaphoïde (19) et du trapèze (20) et médialement sur le pisiforme (10) et l'hamulus de l'hamatum (21) (arcade pisi-unciformienne). Le canal carpien est subdivisé en 2 parties par un septum (22) qui se fixe sur le scaphoïde et le trapézoïde. Ainsi, la partie latérale laisse passer le tendon du muscle fléchisseur radial du carpe et la partie médiale laisse passer les tendons des fléchisseurs et le nerf médian. La face postérieure du carpe est convexe et il existe parfois des os surnuméraires dont l'os central entre scaphoïde et capitatum donnant un carpe bossu. La face supérieure du carpe, convexe, s'articule avec l'extrémité inférieure du radius et le disque articulaire radio-ulnaire (23). La face inférieure, irrégulière, s'articule avec les métacarpiens. Le scaphoïde (7). Il présente 3 faces articulaires: une face supérieure convexe (pour le radius), une face inférieure convexe (24) (pour le trapèze et le trapézoïde) et une face médiale plane (25) (Iunatum et le capitatum). Il possède également 3 faces non articulaires: la face latérale marquée d'une saillie, le tubercule du scaphoïde (19) (ligament collatéral du carpe), la face antérieure (pour l'insertion du muscle court abducteur du pouce) et une face postérieure. Le lunatum (8) (serni-Iunaire). Il a la forme d'un croissant à concavité inférieure, coiffe la tête du capitatum et présente 4 faces articulaires: une face supérieure convexe (26) (pour le radius), une inférieure concave (27) (pour le capitatum essentiel!s et l'hamatum), une face latérale (pour le scaphoïde) face médiale (28) (pour le triquetrum). Il possède égE..?' 2 faces non articulaires, antérieure et postérieure. =' Le triguétrum (9). C'est l'os médial de la rangée proximale du carpe pyramidal à sommet inféro-médial et présente 4 articulaires: une face supérieure (pour le disque a radio-ulnaire), une face inférieure concave l'hamatum), une face latérale plane (pour le lunaturr. face antérieure arrondie (pour le pisiforme). Il également 2 faces non articulaires: la face méa~.,. donne insertion au ligament collatéral ulnaire du carre face postérieure, marquée par la crête du triquétrurr: Le pisiforme (10). Il est petit, ovoïde, situé en avant du triquét présente une face postérieure (surface artlcuïaira : et excavée pour le triquétrum) et une face a convexe, sur laquelle s'insèrent les muscles ulnaire du carpe et abducteur du petit doigt airs rétinaculum des fléchisseurs et le ligament plsl-bamz Le trapèze (11). Il présente 3 faces articulaires: une face s concave (29) (pour le scaphoïde), une face infé;-=conformée en selle transversalement P0l;métacarpien et une face médiale (pour le trapéz; 2éme métacarpien) ainsi que 3 faces non articui'=. face antérieure creusée d'un sillon limité latéralerrer tubercule du trapèze (20) (sillon = tendon du "'3 radial du carpe, tubercule = muscles opposa fléchisseur du pouce), les faces postérieure et laté~.Le trapézoïde (12). Os- de la rangée distale du carpe, il présents articulaires: une face superieure concave scaphoïde), une face inférieure, conformée z: sagittalement (pour le 2éme métacarpien), une Œ::= également conformée en selle saqittalernera trapèze) et une face médiale concave (pour le ŒJ possède également 2 faces non articulaires antérieure qui donne insertion aux muscles cour. ~"" et adducteur du pouce ainsi que la face postérieers Le capitatum (13). Os le plus volumineux du carpe, il est allongé formé d'une tête (31), d'un col (32) et d'un présente 4 faces articulaires: la face supéri (pour le lunatum), la face inférieure (pour les Il, III et IV), la face latérale convexe (pour le SŒ= trapézoïde) et la face médiale (pour l'hamaturr ~ faces non articulaires: les faces antérieure court fléchisseur et adducteur du pouce) et posz= L'hamatum (14). Os médial de la rangée distale du carpe, il a tronc de pyramide à grande base latérale. faces articulaires: la face latérale (pour leface supérieure (pour le lunatum et surtout le la face inférieure avec ses 2 facettes: l'une co métacarpien IV et l'autre conformée en selle s pour le métacarpien V. Il présente également articulaires: antérieure (processus recourbe l'hamulus de l'hamatum (21), sur lequel", muscles opposant et court fléchisseur du petit postérieure et la face latérale. LES OS DU POIGNET 317 6 -" antérieure des os du carpe et de l'articulation radio-ulnaire 3 Vue postérieure des os du carpe et de l'articulation radio-ulnaire 25 22 , 17 16 ~ ;,.lIt__ 10 ~ 'H/-'r--_9 Vue antérieure éclatée des os du carpe Coupe horizontale schématique du rétinaculum des fléchisseurs au niveau de la rangée supérieure des os du carpe Vue inférieure de l'articulation radio-ulnaire 22 19 20 ~~~~~~ 10 21 7__ 17 16 -+fj~~ ~'l---:JIf-f---9 Vue antérieure du rétinaculum des fléchisseurs Coupe horizontale au niveau de la rangée supérieure des os du carpe 318 LES ARTICULATIONS DU POIGNET Les mouvements de la main sur l'avant-bras font intervenir de nombreuses articulations solidaires entre elles d'un point de vue fonctionnel. On trouve ainsi l'articulation radioulnaire distale, l'articulation radio-carpienne et les articulations inter-carpiennes. 1- L'ARTICULA TlON RADIO-ULNAIRE DISTALE C'est une articulation synoviale trochoïde (1) appartenant au poignet et unissant les épiphyses distales du radius et de l'ulna. - Les surfaces articulaires sont recouvertes de cartilage hyalin. La circonférence articulaire de l'ulna (2) est située sur la face latérale de la tête de l'ulna. Convexe, sernicylindrique, elle se réduit à ses extrémités antérieure et postérieure. Elle répond à l'incisure ulnaire du radius et se prolonge par une surface articulaire plane répondant au disque radio-ulnaire (3). L'incisure ulnaire du radius (4), concave sagittalement, est située à la face médiale de l'extrémité distale du radius. - Le disque articulaire radio-ulnaire (3). Fibro-cartilage horizontal séparant les articulations radioulnaire distale et radio-carpienne, il est triangulaire. Il s'insère par son sommet sur la face latérale du processus styloïde ulnaire (5) et par sa base sur le bord inférieur de l'incisure ulnaire (4). - La capsule articulaire. La membrane fibreuse, mince, s'insère sur le pourtour des surfaces articulaires (6) et sur les bords antérieur et postérieur du disque articulaire. - La membrane synoviale. Ample, elle forme un récessus au-dessus de la membrane ulnaire: le récessus sacciforme (7). La cavité synoviale communique souvent avec celle de l'articulation radio-carpienne. - Les ligaments. Simples épaississements de la capsule articulaire, ils forment les ligaments radio-ulnaires antérieur (8) et postérieur (9). 11- L'ARTICULATION RADIO-CARPIENNE: synoviale de type elliptique, elle unit le carpe à l'avant-bras. - Les surfaces articulaires. Elles sont recouvertes de cartilage hyalin et la surface articulaire antébrachiale est formée par la surface articulaire carpienne (10) du radius et le disque articulaire radio-ulnaire (3). La surface articulaire carpienne du radius est concave et regarde en bas, en avant et médialement. Elle est divisée par une crête mousse (11) sagittale en 2 parties: une partie latérale, triangulaire, scaphoïdienne (12) et une partie médiale, quadrilatère, lunarienne (13). Le disque articulaire radio-ulnaire (3), horizontal, sépare les articulations radio-ulnaire distale et radio-carpienne et sa portion centrale, plus mince, est parfois déhiscente. La surface articulaire radiale du carpe est formée par les surfaces radiales du scaphoïde (14), du lunatum (15) et du triquétrum (16), unies par les ligaments inter-osseux carpiens (17). Elle est convexe, plus étendue que la surface articulaire antébrachiale. - La capsule articulaire. La membrane fibreuse, plus épaisse en avant, s'insère sur le pourtour des surfaces articulaires et les bords du disque articulaire. - La membrane synoviale. Sa face dorsale présente parfois des prolongements synoviaux qui s'insinuent entre les fibres de la membrane fibreuse et de ses ligaments de renforcement. Ils peuvent être le point de départ de kystes synoviaux qui sont des tuméfactions arrondies, saillantes en flexion et s'effaçant à l'extension. La cavité synoviale communique souvent (40%) avec celle de l'articulation radio-ulnaire distale et très souvent (60% des cas) avec l'articulation du pisiforme. - Les ligaments. Le ligament radlo-carpie (17) : très résistant, il s'insère sur le processus ::; radius et le bord antérieur de l'épiphyse distale G_ se dirige médialement et en bas pour s'attac.-'= lunatum (18) et le capitatum (19). - Le ligament ulno-carpien palmaire (2C résistant, il s'insère sur le processus styloïde de disque articulaire, Il s'étale en éventail et se =..lunatum (18), le triquétrum (21) et le capitatum (~; - Le ligament radio-carpien dorsal (22) : moins :;.;.' que les ligaments palmaires, oblique rnédialer= bas. Il naît sur le bord postérieur du radius et se:=: la face dorsale du triquétrum (21), de l'hama::;,lunatum (18) et accessoirement du scaphoïde (2': - Le ligament collatéral radial du carpe (25) : triarç du sommet du processus styloïde du radius au sca; l'adduction du poignet, renforcé par la présence muscle long abducteur du pouce, véritable ligament Ii - Le ligament collatéral ulnaire du carpe (26) : p,..E allongé, il est tendu du processus styloïde de l'ulna L au triquetrum et limite l'abduction du poignet. Il es: ~ la présence du tendon du muscle fléchisseur ulnaire G.. III - LES ARTICULA TlONS INTER-CARPIEN, Les articulations inter-carpiennes proximales. Les articulations lunato-scaphoïdienne et tunato-triquere synoviales planes. Elles sont unies par des ligam (17 et 20) , dorsaux transversaux (20), les palrra""" plus solides. La face supérieure cartilagineuse inter-osseux (17) participe à la constitution de la sur radiale du carpe. L'articulation de l'os pisiforme est ~-T ellipsoïde, avec une surface pisiformienne COnCa\'E:;: triquétrale convexe. Sa capsule articulaire mince cavité synoviale indépendante et présente 2 Ii~ du pôle inférieur du pisiforme et se terminant, pour hamatum, sur l'hamulus de l'hamatum, pour hl métacarpien sur le métacarpien V. Les articulations inter-carpiennes distales. Elles comprennent 3 articulations synoviales trapézoïdienne, capitato-trapézoïdienne et capit=Leurs cavités synoviales sont des prolongem~ l'articulation médio-carpienne. Les ligaments dorsaux et inter-osseux, très résistants. L'articulation médio-carpienne (27) . Elle unit le carpe proximal et le carpe distal à '" pisiforme (type bicondylaire). Les surfaces conformation générale sinusoïdale dans un plar recouvertes d'un cartilage hyalin épais. Le carpe une surface concave constituée par les faces triquétrum (21) et lunatum (18) ainsi que par les i:3:Z' inférieure (condyle) du scaphoïde (24). Le carpe ::; surface inversement conformée: le condyle es: capitatum (19) et l'hamatum (23), la surface COrlCZ'.=(28) et le trapézoïde (29). - La capsule articulaire présente une membrane ":: et mince; elle se fixe sur le rebord des surfaces - La membrane synoviale envoie parfois des dorsaux à travers les fibres de la capsule articulair= = dorsaux (kystes synoviaux possibles). - La cavité synoviale présente de nombra.!l communique avec les cavités synoviales des os tE et avec celle de l'articulation carpo-métacarpienne. - Les ligaments: le ligament radié du carpe 3 par l'ensemble des faisceaux ligamentaires qui ~ antérieure du capitatum (19) et irradient vers les :::E •. métacarpe, à l'exception du lunatum, du métacarpiens l, IV et V. Le ligament médio-c est long et tendu transversalement. Il s'insère Soi croise l'hamatum et le capitatum pour se fixer s~ z: trapèze, le trapézoïde et parfois le capitatum. Le :..~ carpien latéral (32) est tendu du scaphoïde ligament médio-carpien médial (33) est te l'hamulus de l'hamatum. Le ligament pisi-harn du pisiforme à l'hamulus de l'hamatum. = =- LES ARTICULATIONS DU POIGNET 319 2 ,4--_5 10 Vue inférieure _" antérieure des articulations de l'articulation radio-ulnaire du poignet 31 34 33 -----.!>lI' ....,11~__ Les ligaments carpiens sur une vue palmaire Les ligaments Ht LG carpiens 32 sur une vue dorsale Ht Lo 8 6 7 9 22 20 17 25 25 Les ligaments de l'articulation radio-ulno-carpienne sur une vue palmaire Les ligaments de l'articulations radio-ulno-carpienne sur une vue dorsale