Journée technique des gestionnaires de risque du Limousin 17/2/2011 METHODOLOGIE AMDEC SUR UNE ACTIVITE DE SOINS Marie Castagné HDJ BAUDIN MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 Plan Eléments de contexte Rappels sur l’AMDEC Phase de préparation • Délimitation du périmètre • Approche processus Mise en œuvre QQOQCP AMDEC Visite de risques en établissement Points forts , points faibles Limites MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 2 Eléments de contexte MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 3 Hôpital de jour Baudin L’Hôpital de jour Baudin est géré par la Mutualité Française Limousine. La Mutualité Française Limousine gère 50 établissements dans le secteur médical et médico-social ( personne âgée, activités médicales (laboratoire/pharmacie, audio prothèse, établissement sanitaire et dentaire), optique, action sociale (petite enfance, résidence jeune et hôtel des familles)) C’est un centre de médecine physique et de réadaptation fonctionnelle avec 3 disciplines : -Réadaptation fonctionnelle : 20 places -Réadaptation visuelle : 5 places -Prise en charge de l’obésité infantile : 5 places MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 4 Le contexte au sein de l’Hôpital de jour Baudin A la fin de l’année 2008, notre établissement a rencontré un problème de pseudomonas aeruginosa dans l’eau de la balnéothérapie. Suite à ce mauvais résultat de prélèvement, nous avons fermé notre balnéothérapie et mis en place des actions curatives. Suite à ce problème, l’EOH a réalisé un retour d’expérience afin de comprendre les différentes causes possibles de contamination. Celles-ci pouvaient être liées : à l’eau (distribution, alimentation, évacuation des eaux usées, qualité de l’eau), au matériel et locaux, au circuit du linge, au patient, au personnel ou à l’organisation autour de la balnéothérapie. MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 5 Contexte (suite) De ce fait, nous avons décidé de mettre en œuvre une analyse à priori des risques en utilisant la méthode APR (analyse préliminaires des risques). - L’EOH a commencé à travailler sur l’Analyse préliminaire des risques d’une prise en charge en balnéothérapie. Le but était d’analyser toutes les étapes d’une prise en charge en balnéothérapie, afin de dégager les différentes situations dangereuses ou facteurs de risques. Cependant, nous avons rencontré des limites concernant cette méthodologie de gestion des risques. (méthodologie qui prend du temps, peu de textes réglementaires sur le sujet de la balnéothérapie, pas de comparaison avec d’autres établissements) MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 6 Contexte (suite) -Suite au recensement des besoins réalisés par le PEMSS fin 2009, nous avons réalisé une demande pour travailler sur la prise en charge en balnéothérapie. -Le PEMSS a alors créé un groupe régional sur la prise en charge en balnéothérapie (CRRF André Lalande, centre médical MGEN Sainte-Feyre, Hôpital de jour Baudin ). Ce groupe a pris forme le 18 janvier 2010. MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 7 Les objectifs du groupe régional - Elaborer une cartographie des risques en balnéothérapie avec un focus sur deux aspects prioritaires : La prise en charge de l’urgence La prise en charge des usagers extérieurs à la structure (associations…). - Etablir un plan d’actions en maîtrise de risques pour l’ établissement MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 8 Choix de l’outil Les souhaits du groupe de travail concernant l’outil de gestion des risques étaient : - un outil facile à déployer dans nos structures - un outil facile à comprendre - un outil aboutissant à une analyse rapide pour une mise en place des actions - Méthodologie conseillée par la HAS notamment dans le cadre des évaluations des pratiques professionnelles, car projet régional AMDEC MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 9 Rappels sur l’AMDEC MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 10 L’AMDEC: une approche prédictive: Définition: Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité Objectif : Méthode d'analyse et de prévention des défaillances potentielles d'un système permettant la quantification des risques et leur hiérarchisation en fonction de leur criticité. MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 11 Des causes aux effets MATIERE MOYENS HUMAINS MOYENS MATERIELS Personnel occupé Moyens de levage défectueux Chute du patient Perte d’équilibre pour cause de pathologie Défaut de surveillance METHODES MODE DE DEFAILLANCE Blessure Décès Sol glissant MILIEU RECHERCHE DES CAUSES POSSIBLES Par exemple avec la méthode des « 5M » RECHERCHE DES EFFETS ASSOCIES MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 1 Principe simplifié de présentation des résultats (exemple AP-HM) Défaillances des étapes élémentaires Mauvais médicament saisi Mauvaise dose saisie Saisie dans la base Mauvaise heure de données de saisie traitements délivrés Oubli de la saisie d'un patient Processus: étapes Erreur informatique Causes des Effets des défaillances défaillances Personne responsable de la saisie Réseau informatique Mauvais traitement archivé Perte de temps G O D C 2 2 2 8 2 3 2 12 1 1 2 2 1 2 1 2 1 3 1 3 Actions correctives envisagées Resp. et délai Sensibiliser les M. X, 3 responsables de la mois à saisie (manuel d'aide à compter la saisie) de ce jour Améliorer le réseau informatique MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 1 Phase de préparation MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 1 Délimitation du périmètre Raison d’être de l’activité de soins: Prise en charge en balnéothérapie Personnes concernées: Patients et usagers externes de l’entrée à la sortie de l’établissement MCMC – Méthodologie – Méthodologie AMDECAMDECJTGDR JTGDR 17/2/2011 17/2/2011 1 Analyse de l’existant Pour définir le circuit de prise en charge de la balnéothérapie, le PEMSS nous a demandé d’apporter : nos protocoles et les relevés d’ évènements indésirables. Lors de la réunion du 18 janvier 2010, le groupe a défini le processus principal de prise en charge en balnéothérapie et les processus connexes nécessaires à cette activité. MC MC– –Méthodologie MéthodologieAMDECAMDEC-JTGDR JTGDR17/2/2011 17/2/2011 16 PP: processus principal (PEC du patient) PT: processus transversaux En interne Sur questionnaire ou certificat médical Prescription médicale Patient hospitalisé HDJ domicile Structure de soins Noth, Baudin Libéraux (prépa accouchement) En externe Associations (pers. surpoids) PP1-Pré-Visite en vue de HdJ ou pré-admission PP2-Préparation PP3-Programmation PP4-Accès Balnéo Provenance des Patients Gymnase Chambre Douche et rhabillage si Mgen Peignoir perso Noth ou usagers Extérieur PP7- Départ patient/ usager Sas / Accès PP5-Vestiaire Processus organisationnels Déshabillage Douche avec savon PT1 Gestion des situations d’urgence PP6-Local de PT2 Respect de la balnéothérapi réglementation e PT3 Formation des professionnels aux spécificités de la balnéo Rhabillage Douche Processus techniques PT4 Entretien des locaux et matériels PP6-Local de balnéothérapie Pédiluve Rééducation en bassin 30 à 45 mn Pédiluve PT5 Maintenance locaux recevant les usagers et locaux techniques PT6 Contrôles par internes et organismes externes MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 17 Les étapes du processus principal PP1-Pré-Visite en vue de HdJ ou pré-admission E1- Réaliser la consultation médicale E2- Prescrire la prise en charge en balnéothérapie PP2-Préparation E1- Accueillir et informer le patient/ expliquer l'environnement E2- Examiner le patient E3- Prescrire les séances de balnéothérapie (si pas d’étape « pré-visite ») E4- Informer les thérapeutes E5- Permettre l'accueil d'usagers externes PP3-Programmation E1- Réévaluer l'état du patient avant sa PEC en balnéothérapie E2- Rédiger un programme de travail E3- Planifier la PEC en balnéothérapie PP4-Accès balnéo E1- Permettre l’accès et la sortie des usagers, professionnels / instances de contrôle… E2- Condamner (ou limiter) l’accès au local E3- Informer les usagers et les professionnels PP5-Vestiaire E1- Permettre la préparation des professionnels E2- Permettre la préparation des usagers E3- Informer les usagers PP6-Local de balnéo E1- Permettre la préparation des professionnels en l’absence de vestiaires dédiés E2- Passer par le pédiluve et se déplacer entre le pédiluve et le bassin E3- Prendre en charge le patient en séance PP7- Départ patient/ usager E1- Aller dans la chambre ou dans l’établissement E2- Quitter l’établissement MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 18 Les étapes des processus transversaux PT1 Gestion des situations d’urgence E1- Informer les professionnels E2- Informer les usagers E3- Prendre en charge l’urgence PT2 Respect de la réglementation PT3 Formation des professionnels aux spécificités de la balnéo E1- Former les professionnels E2- Former les remplaçants ou nouveaux-venus E3- Répéter les gestes d’urgence en fonction de scénarios pré-établis PT4 Entretien des locaux et matériels E1- Stocker les produits et matériels d’entretien E2- Nettoyer les vestiaires E3- Nettoyer et entretenir le local et les matériels de balnéothérapie PT5 Maintenance des locaux recevant les usagers et locaux techniques E1- Assurer les opérations de maintenance du local de balnéothérapie E2- Assurer la maintenance des dispositifs de soins / levage du local E3- Stocker les produits chimiques E4- Assurer la maintenance du système de traitement de l’eau de balnéothérapie E5- Assurer la maintenance du système de traitement de l’air PT6 Contrôles par internes et organismes externes E1- Assurer la prise de constantes E2- Analyser la qualité de l’eau et de l’air E3- Analyser les surfaces E4- Identifier les conduites à tenir en faisant appel à l’expertise de tutelle si nécessaire E5- Mettre en place les défenses par rapport aux écarts significatifs MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 19 Mise en oeuvre MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 20 QQOQCP Dans un premier temps, le PEMSS a demandé aux établissement de décrire les étapes élémentaires du processus de prise en charge en balnéothérapie. La méthode utilisée fut celle du QQOQCP, à partir d’un fichier type, commun aux trois établissements, réalisé par le PEMSS. MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 21 ETAPES B O= oui; N=non N E, I, SF E/I QUI? FAIT QUOI? Mettre les sur chaussures et entrer au bord du bassin avant l'arrivée des patients E1- Préparation O Thérapeutes E2- Pédiluve O Patient/Thérapeutes/ Passer dans le pédiluve Aides malades E3- Accès au bassin O Patient Aller dans le bassin O Thérapeutes Communiquer et expliquer le programme de rééducation au patient E4- PEC patient Indiquer le mode dégradé par MD: QUAND? OU? avant la séance de balnéo 1ére séance de balnéothérapie et séances ultérieures 1ére séance de balnéothérapie et séances ultérieures à chaque séance, avant et pendant COMMENT? Balnéothérapie Prendre les sur chaussures et les mettre dans le sas Balnéothérapie directement Balnéothérapie par escalier, chaise, ou piste de marche immergée Balnéothérapie fiche balnéothérapie O Patient réaliser l'auto rééducation 1ére séance de balnéothérapie et séances ultérieures Balnéothérapie Les dispositifs médicaux de la balnéothérapie (équipement) : Planches, Flotteurs, Frites, Haltères, Palmes pieds et mains , Poids lestés, Planches , Ceintures avec flotteurs , Gants palmés, Plateau de proprioception, Manuluve, Pédiluve , Chaise de transfe O Thérapeutes Vérifier la réalisation des exercices des patients 1ére séance de balnéothérapie et séances ultérieures Balnéothérapie visuellement Mettre le matériel à disposition du patient O O Aides malades Vérifier la propreté du matériel et le distribuer au patient 1ére séance de balnéothérapie et séances ultérieures Balnéothérapie matériel mousse, fauteuil, balle, bracelet plombé, palmes, bâtons plastique, masque et tuba, bains écossais, baignoire trèfle, plateforme, siège élévateur pour piscine, tuyau adaptable à la buse de pression. Les dispositifs médicaux de la balnéothérapie (équipement) : Planches, Flotteurs, Frites, Haltères, Palmes pieds et mains , Poids lestés, Planches , Ceintures avec flotteurs , Gants palmés, Plateau de proprioception , Tapis flottant , Manuluve, Pédiluve , MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 22 Préparation de l’AMDEC - Le PEMSS a préparé un fichier informatique AMDEC-type. Chaque onglet du fichier désignait une étape du processus. Chaque établissement devait renseigner : les défaillances, leurs causes, leurs effets , le calcul de la criticité, les moyens de défense mis en place, leur niveau de maîtrise, les actions correctives, responsable et délai. MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 23 S U P P O R T 24 Cotation La criticité: Nous avions l’habitude de coter la gravité et la fréquence. Il nous a été proposé d’insérer dans le calcul de la criticité : la non détectabilité. En effet, plus la non détectabilité est élevée plus le risque de ne pas détecter la défaillance est élevée. A l’Hôpital de jour Baudin, nous avons revu notre échelle de criticité en insérant la non détectabilité. MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 25 Échelle de criticité de l’Hôpital de jour Baudin MC –Présentation Méthodologie -AMDECJTGDR 17/2/2011 MC,AB 2/12/2010 26 Criticité Si on considère que C= G*O*D Alors : ►Une défaillance est considérée comme prioritaire et codée en rouge si : G = 4 ou/et si 48 ≤ C ≤ 64 ►Une défaillance est à traiter et codée en orange si : 13 ≤ C ≤ 47 et G<4 ►Une défaillance est à surveiller et codée en vert si : 1 ≤ C ≤ 12 et G<4 MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 27 En parallèle, nous avons effectué un relevé de tous les évènements indésirables sur deux mois (notation aussi des dysfonctionnements décrits par les patients) Nous avons essayé de décrire « les violations » que le personnel est obligé de faire parce que la situation de travail est «inadaptée». MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 28 Une visite de risques a été réalisée dans chaque établissement. Cette visite s’est basée sur des observations. L’équipe du PEMSS a suivi le parcours du patient pris en charge en balnéothérapie. MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 29 Tableaux AMDEC HDJ Baudin Exemple d’étape : local de balnéothérapie MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 30 ETAPES E1Permettre la préparation des professionn els (en l'absence de vestiaires dédiés) Etapes élémentaires Mettre les sur chaussures et entrer au bord du bassin avant l'arrivée des patients QUI? Thérape utes Patient/T hérapeut es/Aides malades E2- Passer par le pédiluve et se déplacer entre le pédiluve et le bassin Passer dans le pédiluve Patient Circuler entre le pédiluve et le bassin patient Défaillances des étapes élémentaires Origine du problèm e > surchaussures pas mises à chaque fois AMDEC > les chaussures professionnelles et les claquettes dans le sas se mélangent > pas de passage par le pédiluve (thérapeutes et aide-malade) > passage par la rampe d'accès (thérapeutes et am) > pédiluve vide >chute, glissade AMDEC FEI AMDEC Causes des défaillances > Absence de surchaussu res > surchaussu res perméables et fragiles > Absence de claquette > cause liée au personnel > un seul accès à la piscine Effets des défailla nces >conta minatio n de la zone balnéo >conta minatio n de la zone piscine par transfe rt entre le sas les douch es et la zone piscine > glissad es, chutes > nettoyage des pédiluves plusieurs fois par jour >hygie ne >plage du bassin humide >bless ure, évacua tion G 2 2 3 3 O 4 4 2 2 D 2 2 2 1 C Moyens de défense déjà en place Actions correctives Resp. et délai 1 6 Passage obligatoire dans le pédiluve. Deux propositions pour entrer en balnéothérapie : surchaussures et claquette Mettre en place un rangement pour ranger les claquettes et surchaussure s à l'entrée de la balnéothérapi e Mme Ruiz, fin déc 2010 1 6 Règlement intérieur de l'établissement Rappeler les bonnes pratiques au personnel concernant le passage dans le pédiluve. Référe nt Hygièn e, déc 2010 1 2 SOCPZ est intervenue pour régler la fréquen ce du remplissage du pédiluve 6 Raclage entre chaque séance+ rampe d'accès à la balnéothérapie 31 > patients dans le bassin avant l'arrivée des thérapeutes E3- Prendre en charge le patient en séance Rentrer dans le bassin Patient > Difficulté du patient pour rentrer dans l'eau Difficulté pour utiliser l'escalier Rentrer dans le bassin Patient Escalier glissant et instable AMDEC/Visi te de risques AMDEC > balnéo reste ouverte entre deux séances >matériels défectueux ex: piste de marche immergée >liée au patient > périodes où patient sans aucune surveillanc e alors qu'il est dans le bassin ou aux alentours de la piscine >risque de chute, noyade AMDEC >sur le couloir de marche côté bassin, il y a qu'une main courante Perte d'équilibre chute, blessure, noyade, évacuatio n Visite de risques >Usure prématurée de la visserie >Escalier imergé Perte d'équilibre chute, blessure,n oyade, évacuatio n 4 4 4 4 1 4 2 1 3 2 1 2 1 2 3 2 Action réalisée Prévoir deux mains courantes pour l'escalier (1 main courante plus basse pour empêcher qu'une personne glisse sur le côté) Mme Ruiz, janv 2011 Demander une visserie traitée Mme Ruiz, janv 2011 le personnel aide le patient à entrer de l'eau + piste de marche automatique 8 8 Mis en place d'un digicode pour ouverture de la porte d'accès en balnéothéra pie + présence continue d'une aide malade en balnéothéra pie Demander au patient d'amener des chaussures spécifiques MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 2/12/2010 32 Rentrer dans le bassin E3- Prendre en charge le patient en séance Rentrer dans le bassin Rentrer dans le bassin Rentrer dans le bassin Communiqu er et expliquer le programme de rééducation au patient Patient Escalier glissant et instable Patient Arrêt intempestif de la piste de marche Patient Chaise permettant le transfert du patient non fonctionnelle Patient Dépasseme nt du poids autorisé pour les chaises permettant le transfert Thérapeutes >non compréhens ion du patient concernant son programme de rééducation Visite de risques >Usure prématurée de la visserie >Escalier imergé Perte d'équilibre chute, blessure,n oyade, évacuatio n 4 1 2 8 Demander au patient d'amener des chaussures spécifiques AMDEC >matèriel défectueux >Mauvaise utilisation du personnel Perte d'équilibre chute, blessure, noyade, évacuatio n 4 1 1 4 Contrat de maintenanc e AMDEC >matèriel défectueux >Mauvaise utilisation du personnel Perte d'équilibre chute, blessure, noyade, évacuatio n 4 1 1 4 contrat de maintenanc e Visite de risques > non connaissanc e de la charge maximale autorisée pour la chaise Perte d'équilibre chute, blessure, noyade, évacuatio n AMDEC > le personnel oubli d'expliquer le programme > non connaissanc e du personnel au sujet de la première séance pour le patient > causes liées au patient > non réalisation des exercices de rééducatio n, retard dans les atteintes des objectifs de rééducatio n 4 3 1 2 1 3 4 1 8 Fiche de transmission balnéothéra pie Demander une visserie traitée Mme Ruiz, janv 2011 Demander la charge maximale autorisée pour la chaise Mme Ruiz, janv 2011 Présentation des exercices en dehors du bassin Mme Rebeyrotte Boulègue, janv 2011 MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 2/12/2010 33 Points forts, points faibles MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 34 Points faibles - Manque de temps (V2010 en juillet 2011) - Turnover des gestionnaires de risques - Saturation des équipes (car elles ont travaillé au même moment sur l’AMDEC pour les différentes prises en charge) MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 35 Points forts - Accompagnement du PEMSS concernant la méthodologie - Apport des supports (fichiers informatiques) - Bonne appropriation de l’outil par le personnel - Ce travail a permis de se comparer entre établissements et d’échanger sur nos pratiques - Révision de notre échelle de cotation concernant le calcul de la criticité - Référentiel régional : ce travail va être répercuté sur le tableau de bord EPP pour la V2010 MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 36 Limites MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 37 Les limites - Concernant l’aspect juridique, manque d’expertise juridique (intervention de professionnels libéraux) - La visite de risques a amené plus facilement la mise en œuvre des actions. Le personnel s’est senti plus impliqué, dans le sens où nous sommes pas sur le papier mais dans l’action.(interactif) - Difficulté dans la cotation, nous avons reçu peu de fiche d’évènements indésirables, du coup nous avons rencontré des difficultés pour appréhender le calcul des fréquences. MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 38 Conclusion Ce travail nous a permis d’avoir un référentiel régional concernant la prise en charge en balnéothérapie. L’apport méthodologique et l’accompagnement du PEMSS nous ont été d’un réel soutien tant sur le terrain que sur le papier. Suite à ce travail, nous nous sommes lancés dans une EPP concernant « l’évaluation de la pertinence des admissions en balnéothérapie ». MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 39