Reflexions sur risques infectieux et simulation

4ème
Colloque
Simulationen
enSanté
Santé
4ème
ColloqueFrancophone
Francophone de
de Simulation
Paris
2015
Paris6-7
6-7 février
février 2015
Réflexions sur Risques
Infectieux et Simulation
Zaro Goni Daniel
Gestion des risque en ETS (HAS)
• La gestion des risques est une démarche essentielle pour
améliorer la qualité et la sécurité des soins en
établissement de santé.
• C’est une démarche globale, transverse et coordonnée
fondée sur une approche systémique du risque et
intégrée au projet managérial. Elle n’est pas uniquement
une action immédiate et corrective liée à un événement
indésirable, une situation de crise ou à l’actualité.
•
La gestion des risques : une obligation pour les établissements de santé.
– Circulaire DHOS/E2/E4 n°176 du 29 mars 2004 relative aux recommandations
pour la mise en place d’un programme de gestion des risques dans les
établissements de santé
Approche systémique des risques
Modèle de James REASON
Formation
Procédures
Management
général
Actes réalisés par les
professionnels en contact
avec le patient
Précurseurs
psychologiques
Encadrement
Protections
Équipements
Incident
Accident
Evénement
Causes latentes
Causes patentes
Gestion des risques : principes
– Approche préventive ou anticipative
• Identification a priori des évènements redoutés ou
des EI par une analyse du système et de ses
dangers
1 – identifier les situations dangereuses et les
vulnérabilités
2 – mise en place d’actions de prévention et suivi
de leur efficacité
La simulation en santé formidable
outil pédagogique
– …les méthodes de simulation permettent
l’acquisition de savoir, de savoir-faire et de savoirêtre qui impactent fortement – même si cela n’a
pas réellement été quantifié – la performance et la
sécurité de la prise en charge des patients…*
– Quid de l’impact sur le comportement des
professionnels de santé dans l’exercice de leur
profession ?
* Rapport de mission État de l’art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé. Dans le cadre du
développement professionnel continu (DPC) et de la prévention des risques associés aux soins
Janvier 2012
La simulation en santé formidable
outil pédagogique
* Rapport de mission État de l’art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé. Dans le cadre du
développement professionnel continu (DPC) et de la prévention des risques associés aux soins
Janvier 2012
*
Mesure du port de
l’alliance = 42%
Audit 2004
E C H E C
Mesure du port de
l’alliance = 43%
Audit 2008
*
Action de formation avec 6 messages :
Les mains qui portent des bijoux sont plus
contaminées
Sur des mains qui portent des bijoux,
l’action de HM est limitée même avec des
sha
Le risque de transmission est plus élevé à
partir des mains avec bijoux
Le risque est pour le patient mais aussi pour
le soignant et son entourage
L’alliance est un bijou
Aucun bijou lors des soins
La simulation en santé formidable
outil pédagogique
* Rapport de mission État de l’art (national et international) en matière de pratiques de simulation dans le domaine de la santé. Dans le cadre du
développement professionnel continu (DPC) et de la prévention des risques associés aux soins
Janvier 2012
La simulation en santé pour faire évoluer la
prise en charge du risque infectieux
• La simulation peut elle nous aider à « changer » les
comportements ?
• Si oui comment ?
– Concevoir un scénario de simulation sur le thème
du risque infectieux ?
• La prévention est partie intégrante du soin
– Intégrer les mesures de prévention dans TOUS les
scénarios
– La prise en compte du risque : élément du
débriefing
Intégrer quelles mesures ?
• Appliquer systématiquement les précautions standard
– Zéro bijou au cours des soins
– Hygiène des mains (SHA, port des gants)
– EPI (équipements de protection individuels)
• Sur blouse
• Lunettes (si risque de projection)
• Masque (si risque d’aérosolisation)
• Mettre à disposition le matériel nécessaire.
• Insérer et évaluer lors de la phase de débriefing la
question de la prévention du risque Infectieux
Exemple : le risque infectieux en maternité
• Lors de la phase d’accouchement, le risque d’infection à
streptocoque du groupe A (SGA) est élevé :
– Après rupture des membranes
– Au cours des TV
– Lors de l’accouchement par voie basse
• REX sur ce type d’événement grave a été rapporté X fois
• Mesures de prévention à la portée des professionnels
– Concernent l’accouchée (toilette préparatoire à
l’accouchement)
– Concernent le personnel (hygiène des mains ET port
du masque)
AVIS DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’HYGIÈNE HOSPITALIÈRE
Port du masque et infection à streptocoque du groupe A en maternité
20 avril 2005
La survenue d’un nouveau décès, en relation avec une infection à streptocoque
du groupe A, chez une accouchée, nous conduit à rappeler que :
a/ le pharynx est le réservoir principal de Streptococcus pyogenes ou
streptocoque du groupe A.
b/ le port d’un masque chirurgical* est indispensable pour toute personne
(sage-femme ou accoucheur) réalisant un accouchement par voie basse :
dès la rupture des membranes ;
dans toute maternité d’établissement public ou privé ou lors des accouchements
réalisés à domicile.
c/ le port de masque chirurgical est également requis dès la rupture des
membranes pour tout geste obstétrical (toucher vaginal, prélèvement vaginal…).
Attention : cet avis de la Société française d’hygiène hospitalière (SFHH) ne peut
être diffusé ou reproduit que dans son intégralité.
REX CCLIN Sud Ouest juin 2012 :
Cas groupés d’infections du post-partum à Streptocoque A
• Description chronologique de l’événement
Survenue en trois mois, dans un service de
maternité, de huit cas d’infections du post-partum
à SGA (endométrites entre un et sept jours après
l’accouchement). Parmi les patientes ont été
identifiés quatre cas sporadiques, trois cas reliés à
un professionnel infecté et un cas relié à un
professionnel colonisé. L’évolution des patientes
sous antibiothérapie a été favorable.
• Le CCLIN et l’ARLIN ont participé aux investigations
et aux évaluations de pratiques.
REX CCLIN Sud Ouest juin 2012 :
Cas groupés d’infections du post-partum à Streptocoque A
Investigations
•
•
•
Description et analyse des cas pour identifier le(s) mécanisme(s) de
transmission ;
Observation des pratiques par l’EOH puis par l’ARLIN
Dépistage oropharyngé des professionnels et génotypage des souches
par le centre national de référence.
Hypothèses et mécanismes possibles de transmission
•
•
•
Transmission par un professionnel porteur : directe, ou indirecte via un
réservoir environnemental ou matériel ;
Transmission croisée entre patientes : manuportée ou via un matériel
partagé ;
Infection endogène à partir de la flore oropharyngée, vaginale ou
cutanée de la patiente.
Hypothèses pour cet épisode
•
•
Pour quatre patientes transmission directe à partir d’un soignant
porteur,
Pour quatre patientes infection endogène.
REX CCLIN Sud Ouest juin 2012 :
Cas groupés d’infections du post-partum à Streptocoque A
•Hygiène des mains et gestion des gants :
- Indications et technique de friction hygiénique non suivies par tous les
professionnels
- Gestion des gants inappropriée
•Port du masque :
- Non systématique après rupture de la poche des eaux
- Fréquentes manipulations et réutilisations
•Prévention des infections endogènes à SGA :
- Evaluation incomplète du risque d’infection à SGA des parturientes
- Pas de protocole de préparation périnéale avant l’expulsion
- Absence de consensus médical quant à la prise en charge d’un SGA
découvert inopinément chez une parturiente
La simulation d’un accouchement : les images
nous parlent ...
• Le scénario doit intégrer la gestion du risque
infectieux dans une prise en charge globale de la
patiente.
• Pour tous les acteurs
• Utilisation optimale des REX pour insister sur les
points de défaillance en les améliorant.
Quelques exemples …
Simulation accouchement
Les Précautions standard
Une initiative d'excellence
Mise en situation en formation initiale
Un exemple + ….
• … des internes, formés par simulation à la mise en
place de cathéters veineux centraux, ont moins de
complications (ponctions artérielles) que ceux qui
n'ont pas été formés par cette méthode. De même,
les infections liées aux cathéters seraient moins
fréquentes quand ces derniers ont été mis en place
par des personnels formés par simulation.
Barsuk JH, Cohen ER, Feinglass J, McGaghie WC, Wayne DB. Use of simulation-based education to reduce catheter-related
bloodstream infections. Arch Intern Med 2009;169(15):1420-3.
Applications futures de la
Simulation
dans la gestion du RI
Ebola
BHRe
EPC (entérobactéries
productrices de carbapénémase)
ERG (entérocoques résistants aux
glycopeptides)
La simulation outil de formation « Ebola »
destinée aux Ets Non Référencés
Habilités (projet en cours)
• Travail sollicité par la DGOS, collaboratif entre JC GRANRY,
MC MOOL, F RAYMOND, experts en formation par la
simulation (SoFraSimS), P PARNEIX et D ZARO GONI (SF2H
/CCLIN – ARLIN)
• Proposer un scénario « prise en charge d’un patient
présentant un tableau évocateur suspect « Ebola »
• L'objectif de ce scénario est de préparer et entraîner les
équipes (médicales et paramédicales) à l'accueil et à la prise
en charge de ces patients ainsi qu'à la réactivité en cas de
suspicion.
• Public : professionnels d’établissement de santé hors ESRH
Contenu du programme : partie 1
• Ateliers pratiques
 Habillage et déshabillage tenue de protection intégrale,
 Tenue de protection précautions complémentaires renforcées
• Objectifs de l’exercice





Mesurer la connaissance des professionnels sur la technique
Maitriser les étapes de l’habillage
Communiquer entre les deux acteurs
Repérer et dépasser les difficultés rencontrées
Savoir utiliser la personne ressource tout au long de la séance.
• Exploitation et retour atelier
– Membre de l’EOH
– NRBC
Contenu du programme : partie 2
Simulation : une personne accompagnée par son amie,
se présente aux urgences d'un hôpital type CH* : prise
en charge
• Scénario scène 1 : le patient et son amie arrive devant
l'infirmière d'accueil (IAO) du service des urgences
 l’infirmière est assise au bureau, elle invite les deux
personnes à s’assoir.
 la personne tousse et se plaint d’être très fatiguée.
 il dit avoir de la température depuis leur retour de
voyage d’un pays d’Afrique il y a 9 jours.
 évoque des vomissements.
Contenu du programme : partie 2
• Apprenants, Personnes concernées : L’IAO accueil des urgences
• Simulation : commence dès l’arrivée des 2 personnes devant
l’infirmière d’accueil et d’orientation des urgences. Simulation
centrée sur la communication entre les professionnels avec le
patient et son amie.
• Le patient et l’amie seront des patients standardisés. (Joués par 2
acteurs) Ils seront équipés d’oreillettes de manière à les guider au
cours du déroulement du scénario.
– Rôle patient. Il est demandé au patient de s’en tenir à ne
répondre qu’aux questions posées par l’infirmière. Il revient de
Sierra Leone il y a 9 jours, après un voyage pour raisons
professionnelles qui a duré 1 mois. Il était accompagné de son
amie qui devant ce tableau clinique l’accompagne aux
urgences ce jour.
Contenu du programme : partie 2
• Durant son séjour en Sierra Leone il n’a pas été en
contact avec des malades connus mais a participé aux
funérailles d’une connaissance locale.
• Il se plaint d’être fatigué, il veut s’allonger et demande
à ce que son amie reste auprès de lui.
• Il a des nausées, une perte d’appétit mais pas de
vomissements.
• Rôle de l’amie. Son amie est inquiète et veut voir le
médecin des urgences. Elle demande des nouvelles à
l’infirmière à plusieurs reprises. Elle tient la main de
son compagnon.
Contenu du programme : partie 2
Objectifs et attitude attendue :
1. L’IAO doit affiner son interrogatoire (lieu du voyage, préciser les dates
de retour en France, explorer la température).
2. Faire attendre le patient (quelques minutes) dans la zone d’accueil à
l’écart des autres personnes présentes et aller vérifier au préalable que
le box est correctement équipé et identifier et déballer les éléments du
kit Ebola patient qui contient (une tenue habillage patient, le
questionnaire de ciblage, un crayon, des bassins avec du produit
gélifiant.
3. Amener le patient sans contact physique, vers le box. Lui proposer le
port d’un masque. L’IAO lui demande de réaliser une friction des mains
avec une SHA
4. Lui demander de s’allonger seul sur le lit/brancard (pas de contact
physique avec le patient, baisser le lit/brancard au maximum...)
5. L’infirmière ne fait aucun soin
6. L’amie est orientée vers la salle d’attente avec la demande de donner ses
coordonnées et de ne pas partir du service.
Février 2015 : phase de tests
• 4 établissements sollicités pour tester
• Mise à disposition dans les centres de
simulation
• Opération nationale …
• Réseau CCLIN/ARLIN
Projet : BMR, BHRe
EPC (entérobactéries productrices de carbapénémase)
ERG (entérocoques résistants aux glycopeptides)
• Accueil d’un patient « EPC »
– Rapatriement d’un pays étranger
– Application des précautions complémentaires
contacts et BHRe
• Prise en charge d’un patient dans un service
• Gestion d’une épidémie de gale
– Dans un service clinique
– Dans un EHPAD
• …
Les jeux sérieux
jeux sérieux (serious game) intérêt majeur :
• permet de toucher un grand nombre
• supports multiples
•
smartphone
•
tablettes
http://www.cclin-sudouest.com
conclusion
• La gestion du RI par et avec la simulation
– Veiller à Introduire ou réintroduire les règles de
prévention dans les scénarios existants ou futurs
– Utiliser (+) les REX
– Prendre en compte des recommandations des sociétés
savantes
• Un « bol » d’air pour aborder la prévention du RI
• Les EOH doivent s’impliquer « plus » au coté des
centres et dans les programmes de simulation
• Ne pas penser exclusivement simulation à travers
la simulation « haute fidélité »