III- Les soins post-opératoire
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Soins infirmiers pré & post-opératoire I- Généralités 1- Définitions : - Orthopédie : c’est la partie de la médecine qui étudie et traite les affections du squelette, des muscles et des tendons. - Traumatologie : c’est la branche de la médecine qui traite les pathologies des accidents. Elles ont deux objectifs commun : Corriger tous les vices architecturaux du squelette. Permettre au patient de retrouver un membre ou une articulation la plus fonctionnelle possible. Fracture : c’est une rupture de la continuité de l’os ou solution de continuité de l’os. Les caractéristiques : le trait de fracture et le déplacement. Au niveau du trait on va regarder : - Le siège : épiphyse, diaphyse, articulaire - Fracture complète ou incomplète - Le nombre de trait : plusieurs traits, c’est une fracture comminutive - La direction du trait : trait transversal ou fracture spiroïde Le déplacement ce caractérise par la déformation de l’axe anatomique, il peut se faire de plusieurs manière. Regarder schéma du livret. 2-Règles générales du traitement : Lorsqu’il y a fracture le traitement à deux impératifs : - Réduction de la fracture : c’est remettre les fragments osseux dans les rapports normaux, c’est à dire l’alignement physiologique. - Immobilisation ou contention : pour assurer la consolidation dans un axe fonctionnel 1er traitement ou traitement orthopédique : - Réduction extemporanée (dans les minutes qui suivent la fracture) : soit une réduction manuel par traction axiale sur le membre fracturé ou réduction instrumentale sur une table orthopédique. Au bloc sous AG. - Réduction progressive par traction continue : c’est à la fois une réduction et une immobilisation. ème 2 traitement : traitement chirurgical 3- Quelques types d’interventions chirurgicales : Ostéosynthèse : c’est l’ensemble des procédés qui permettent après réduction de la fracture de réunir les fragments d’un os par un matériel mécanique. Intervention sanglante soit à « foyer ouvert » c’est à dire au regard du trait de fracture, ou à « foyer fermé » matériel introduit à distance. Avantages : mobilisation précoce qui empêche la fonte musculaire. Arthroplastie : c’est la réfection chirurgicale d’une articulation afin de lui rendre sa fonction, c’est le remplacement des surfaces articulaires par des prothèses. Arthrodèse : c’est une opération qui permet de fixer une articulation défectueuse. Les surfaces articulaires sont sectionnés, les deux os mit bout à bout vont se souder après avoir été consolidé par plaque ou vis. 4- Le matériel utilisé : Le choix, c’est un matériel qui doit être adapté à la morphologie de la personne et selon le type de fracture, le matériel doit être neutre sur le plan chimique et électrolytique. Il doit être résistant et stable. Les types de matériel, plaque, vis, agrafe, clou, prothèse, broche, fil métallique, fixateur externe fracture ouverte ou lésion septique, les fiches sont mises à distance du foyer de fracture et solidarisée les une au autre par des tiges métallique. L’ablation du matériel : non systématique si bien supporté, sinon enlevé dans les 6 à 12 mois suivant l’intervention : - Si gène pour le patient - Si risque infectieux - Rigidité du matériel - Vis résorbable II- Soins préopératoires Grande rigueur par rapport au risque infectieux. Axe des soins : - Douleur - Favoriser la cicatrisation des plaies - Prévenir les complications de décubitus - Accompagner pour un retour progressif à l’autonomie - Eduquer certain patient à une nouvelle hygiène de vie Soins avant pose de prothèse : - Avis stomatologue avec panneau dentaire, puis avis ORL - Radio pulmonaire - ECBU de moins de 5 jours avant intervention - Avis dermatologue si plaie - Consultation gynécologue pour les femmes - Rasage deux heures avant intervention III- Les soins post-opératoire 1- Au retour de la salle de réveil : l’installation afin de trouver une position dite de confort, antalgique et en fonction de l’intervention. Si intervention sur membre supérieur : surélévation des membres Si intervention sur membre inférieur : surélevé les pieds du lit, sac de sable pour immobiliser, installer un arceau. Attention au pied d’Equin (mettre sac de sable, pied à 90°) Surveillance étroite : saignement, au niveau des pansements, des drains de Redon toute les heures pendant les trois premières heure et toutes les trois heures pendants les douze heures suivantes. Surveiller les Redon, la quantité, la couleur, l’efficacité (aspiratif, non aspiratif) la position. La poursuite du traitement : - Antibiotique pas systématique - Traitement antalgique, douleur localisée et aigue - Anticoagulant - Reprise de l’alimentation le jour même 2- Les jours suivants : le pansement doit être propre et hermétique. Refait tous les 3 à 4 jours selon prescription. Ablation des fils à J12 – J15. Les drains de Redon, vérifier une fois par équipe. Ablation sur prescription souvent à J3 – J4. Les perfusions : fin à J1 –J2 relais traitement per os. Numération de contrôle à J1 – J2. Soins de nursing, prévention d’escarre, premier levé à J1 – J2. Complication majeure la douleur, l’appréhension, surveiller le transit intestinale, les risques thromboemboliques, les infections, l’aspect cutanée et les stases urinaires. Sortie à J6 – J7, soit au domicile ou centre de rééducation. 3- Soins propre à la mise en place d’un prothèse de hanche : Prévention des complications : - La luxation : elle peut-être précoce ou tardive, souvent occasionnée par une rotation de la jambe ou lors du croisement de la jambe. Patient installé en décubitus dorsale, membre opéré en extension, sac de sable de chaque côté des mollets. Installé avec un triangle d’abduction. (J5 post-opératoire) Prudent lors des mobilisations, lui expliquer ce qu’il peut faire, travailler au maximum du côté non opéré. - Infection : c’est le plus redoutable de cette chirurgie. Elle peut-être précoce ou tardive pouvant entraîner une ostéite ou un rejet de la prothèse. Ou plus tard lors de la réfection du pansement cause exogène, ou endogène à partir d’une autre porte d’entrée. Ne jamais faire une intramusculaire du côté de la prothèse. - Décèlement aseptique de la prothèse : complication à long terme. J1 – J2, 1er levé avec mise eu fauteuil et exercice de mobilisation active J3, toilette au lavabo et repas au fauteuil J5, quelques pas avec déambulateur J7 – J8, apprentissage avec canne anglaise SOINS PRE ET POSTOPERATOIRES Ces soins sont sous la responsabilité de l'infirmière. Ils requièrent une grande vigilance. L'opération inquiète beaucoup certains patients, surtout si c'est la première. Il est nécessaire de prendre en charge non seulement le patient mais aussi la famille. Le discours de l’infirmière ne doit jamais être en contradiction avec celui du chirurgien. I - SOINS PREOPERATOIRES A - DEFINITION Concerne tous les soins à prodiguer à un patient à partir du moment où il a accepté l'intervention chirurgicale et jusqu'à son arrivée en salle d'op. Ils commencent en général la veille du jour prévu pour l'intervention Ils visent : À la préparation physique et psy du malade Au recueil d'informations tant physiques que biologiques permettant au chirurgien d'opérer dans des conditions d'efficacité et de sécurité maximum. B - AVANT L'ADMISSION Quand le chirurgien voit le malade, il doit : L'informer afin d'obtenir son consentement Lui donner les raisons de l'intervention En quoi elle consiste Les résultats à attendre La durée de l'hospitalisation Le prévenir si il y a lieu de l'éventualité d'une incapacité temporaire ou définitive Prévoir la date de l'intervention L'infirmière, présente lors de la consultation doit ensuite : Ré-expliquer ce que le patient n'a pas compris Lui préciser ce qu'il doit apporter : affaires personnelles, carte de Sécu, carte de groupe sanguin Un mineur ne peut pas être opéré sans le consentement de ses parents ou de son tuteur légal. À défaut, et en cas d'urgence, l'autorisation est donnée par l'administrateur de garde. Pour les personnes n'ayant pas leur libre arbitre, l'autorisation est donnée par le tuteur. On pratique un bilan d'anesthésie C - LA VEILLE DE L'INTERVENTION Accueillir le malade. Répondre à ses questions. Recueillir ses plaintes, au besoin l'aider à les formuler. Vérifier qu'il a bien compris ce qu'on allait lui faire. Être attentif à son angoisse qui peut avoir des répercussions somatiques : hypertension. Accéder à la demande du malade d'une préparation spirituelle Vérifier le dossier : Groupe Radio Bilan d'anesthésie Autorisation d'opérer Étiquettes D - LES EXAMENS PREOPERATOIRES Leur but est d'évaluer les différentes fonctions du sujet sur lesquelles l'anesthésie peut avoir un retentissement. a) Radio pulmonaire Radio Auscultation ECG RAA : recherche d'agglutinines irrégulières TP, TCA TS (temps de saignement) Bilan d'hémostase : temps de coagulation NFS Iono VS (vitesse de sédimentation) Glycémie à jeun Urée, Créat Bandelette urinaire : fonction rénale b) Cœur c) Examens biologique Plus, éventuellement, des examens spécifiques en fonction du malade. d) Bilan nutritionnel Le patient peut être dénutri en fonction de sa pathologie. Mais aussi pour des raisons sociales. En cas de dénutrition, la cicatrisation va être plus lente. L’obésité peut être un motif d'ajournement de l'intervention. Bilan bucco-dentaire : source d'infection. Prendre en compte plus particulièrement : Les malades diabétiques Les insuffisants respiratoires Les insuffisant rénaux Les patients alcooliques E - PREPARATION 1) PREPARATION PHYSIQUE Le patient doit ^rendre un repas léger la veille au soir. Ils doivent être à jeun à partir de 0 heures pour éviter les vomissements au moment de l'anesthésie et l'inhalation d'aliments. Préparation particulière pour les patients opérés des intestins. Ne pas fumer : Sécrétions gastriques Suites opératoires S'assurer de la vacuité intestinale. L'anesthésie ralentit les matières et les gaz. Demander au patient s'il est constipé. Lui proposer éventuellement un lavement. Prévenir le chirurgien ou l'anesthésiste. 2) PREPARATION PSYCHOLOGIQUE Avertir le patient de l'heure à laquelle il va être opéré. Lui expliquer où se trouve la salle d'op et comment ça se passe. Le prévenir des suites opératoires : Douleur Immobilisation Apprendre au patient à respirer. Apprendre aux patients fumeurs à tousser et cracher. Mettre le patient en confiance. Éviter l'effet de surprise. Une personne bien informée sera plus rassurée et donc plus détendue pour se faire opérer. Ne pas oublier de prendre en charge la famille, souvent plus angoissée que le patient luimême. F - PREPARATION LOCALE LE CHAMP OPERATOIRE Zone sur laquelle doit être effectuée l'opération, ainsi qu'un zone de sécurité qui doit être préparée de la même façon que le champ opératoire proprement dit. But de cette préparation : rendre propre et le plus aseptique possible la peau. L'infirmière est responsable de ce soin. Il peut être délégué à l'aide soignante mais sous le contrôle de l'infirmière. Surveiller l'état de propreté du malade : Ombilic Pieds Retirer le verni à ongles G - LE JOUR DE L'INTERVENTION Soins d'hygiène. Préparation du champ opératoire. Vérifier les constantes. Lui faire retirer ses bijoux, ses prothèses, ses lunettes... Faire uriner le patient. Éventuellement pose d'une sonde vésicale sur prescription. Noter l'heure de pose. Habiller le malade pour le bloc : Administration de la prémédication. 1/2 heure à 1 heure avant l'intervention. Aide le patient à mieux supporter l'anesthésie. Prévenir le patient qu'il ne doit plus se lever après la prémédication II - PERIODE PEROPERATOIRE Elle consiste à préparer la chambre pour le retour de l'opéré. Rassurer la famille qui attend souvent devant la chambre. La prévenir du passage par la salle de réveil. La préparer à l'état du malade au retour. Le passage par la salle de réveil est prescrit par la circulaire du 30 avril 1974. C'est l'anesthésiste qui décide du retour du patient dans sa chambre à partir des critères suivants : Récupération des réflexes et de la conscience Stabilité des signes vitaux satisfaisants La chambre doit être aérée, nettoyée, rangée. Mettre un matelas spécifique si besoin. Le lit doit être à plat, sans oreiller ni traversin sauf indication spécifique. Prévoir : Une alaise Des barrières de sécurité Une couverture Éloigner tout ce qui peut être renversé Que le lit soit libre d'accès Prévoir tout le matériel nécessaire : Pied à perf Matériel d'aspiration Matériel à oxygène en bon état Des plots pour surélever les pieds su lit Cerceaux, sacs de sable, attelles... III - LES SOINS POSTOPERATOIRES A - DEFINITION L'objectif premier est d'aider le patient à retrouver l’équilibre de son organisme après l'intervention. Ces soins visent : À la sécurité et au confort du malade à son retour de salle d'op À la prévention des complications dues à l'intervention Au retour à la plus grande autonomie possible B - LE RETOUR DE L'OPERE S'il y a transfert du brancard au lit, il faut être plusieurs et bien organisé. Bien se coordonner. Manipuler le patient avec douceur : il est très algique. Quelqu'un doit s'occuper des drains : ne pas tirer dessus, ne pas les couder. Faire attention aux sondes et perfusions. Éviter que la tête bascule. Veiller à la position des membres. Placer le patient en décubitus dorsal, la tête sur le côté pour éviter l'inhalation. À plat, sauf indication particulière. Couvrir le patient. Mettre les ridelles. Vérifier que tout est relié et fonctionne bien. Vérifier que la perfusion passe bien : faire un reflux. Veiller à ce que rien ne traîne par terre. Rassurer le patient. Lui rappeler où il est. Lui parler normalement : ne pas crier. S'il est algique, être attentif à sa plainte. S'il a soif, humecter les lèvres. On ne fait rentrer la famille qu'une fois que tout est en ordre. Faciliter une rencontre avec le chirurgien si elle le demande. Se renseigner sur l'emplacement exact des drainages, la zone de drainage. Savoir jusqu'où va une sonde. Connaître le mode d'aspiration. Tout doit être noté sur une feuille de surveillance. Constantes Drains Signes 1) SURVEILLANCE DES SIGNES VITAUX a) La respiration L'anesthésie nécessite l'utilisation de drogues qui diminuent, voire inhibent totalement l'activité musculaire. Les muscles respiratoires ne sont pas épargnés ; c'est pourquoi la fréquence respiratoire doit être surveillée. Surveiller la bonne oxygénation. Mesurer la FR Surveiller les signes d’insuffisance respiratoire Surveillance du débit d'oxygène b) Constantes Surveillance, selon la prescription de fréquence, du pouls et de la tension. Noter systématiquement. Surveillance de la température : > 37,7° et > 36,5° prévenir le chirurgien c) État de conscience Vérifier que le patient comprend ce qu'on lui dit. d) État général e) La peau f) La diurèse Diurèse : horaire ou toutes les 3 heures. Repartir à 0 au retour du patient dans la chambre. Chez tout opéré abdominal, la reprise de la diurèse est plus lente. Faire attention au globe vésical 2) SURVEILLANCE DES DRAINAGES ET SONDES a) Drains : Les numéroter Vérifier l'aspiration Noter les quantités b) Urines Vérifier et noter les quantités d'urines 3) SURVEILLANCE DE L'INCISION ET DES PANSEMENTS Surveiller : L'état du pansement Coloration Tout saignement suspect Tout écoulement anormal 4) SURVEILLANCE DES PERFUSIONS ET TRAITEMENTS Veiller à la bonne administration des traitements. Seringues électriques Perfusions 5) LA FEUILLE DE SURVEILLANCE Tout doit y être inscrit. Bilan des entrées et des sorties : Urines Sudation Drains Vomissements L'intervention est notée par une double flèche rouge. Les jours sont décomptés à partir du lendemain. 6) LES SYMPTÔMES POSTOPERATOIRES Il faut savoir les reconnaître : Inquiétude du patient Agitation Douleur : lui faire préciser le siège et bien suivre les prescriptions Surveiller l'apparition d'une hémorragie Surveiller les causes d'inconfort Surveiller la bonne hydratation Surveillance particulière des malades alcooliques. D - LES COMPLICATIONS 1) L'ETAT DE CHOC Signes : Chute de la TA Chute du pouls Pâleur Cyanose Oligurie 2) LA PHLEBITE Risque d'embolie. Comment la prévenir : HBPM Surélever les pieds du lit Faire lever le patient le plus vite possible 3) L’HÉMORRAGIE Pariétale Surveiller les cicatrices et les drains 4) AU NIVEAU PULMONAIRE L'atélectasie peut donner une insuffisance respiratoire. Due à un encombrement bronchique. Dyspnée Cyanose Infection pulmonaire La prévention repose sur l'apprentissage d'exercices respiratoires. Position adéquate. Lever précoce. Recours éventuel à la kiné respiratoire. Risques particuliers avec les fumeurs et les personnes âgées. 5) AU NIVEAU RENAL Bien surveiller la diurèse. La rétention est relativement fréquente. Au-delà de 8 heures, prévenir le chirurgien. Surveiller l'apparition d'un globe vésical. Si le patient a une sonde : Surveiller l'écoulement Conserver les urines Soins d’hygiène de la sonde Noter la présence d'urines dans les protections 6) AU NIVEAU DIGESTIF Après une anesthésie générale, le péristaltisme intestinal est ralenti. Le transit l'est donc aussi. Cela va entraîner des vomissements : surveiller que le patient ne les inhale pas. Surveiller la sonde gastrique. Le malade ne mange et ne boit qu'après accord de l'anesthésiste. Cela dépend du type d’intervention. Constipation : Lever précoce Laxatif Attention au fécalome et à l'occlusion intestinale. Hoquet : Fréquent en postop. Très gênant pour le patient et pour son voisinage. Administration sur prescription d'antispasmodiques. La reprise de l'alimentation se fait à partir du moment ou la reprise du transit est survenue. 7) AU NIVEAU THERMIQUE Surveillance étroite de la température. Montée de fièvre fréquente et normale le soir même de l'intervention. Au-delà peut être le signe d'une infection. Travailler avec une asepsie rigoureuse. Surveillance de toutes les portes d'entrée. 8) AU NIVEAU DE LA PLAIE Complications locales : Irritation due au pansement Allergie Hématome pariétal (de la paroi) Lâchage de suture Abcès de paroi Hémorragie Éviscération, déhiscence Chéloïdes 9) AU NIVEAU CUTANE L'escarre. E - LES JOURS SUIVANTS Le patient va aller de mieux en mieux. On va enlever : Les perfusion Les fils Les agrafes Lever précoce. Mise au fauteuil 2 fois par jour. Éducation selon la pathologie.
