Mlle Mylène Séphora Froment - CMGE

THÈSE
ANNÉE 2016
N°2016PA06G028
POUR LE DOCTORAT EN MÉDECINE
DIPLÔME D’ÉTAT
Par
Mlle FROMENT Mylène, Séphora
Née le 29.12.1984 à Villepinte (93)
Présentée et soutenue publiquement le 18.05.2016
______________
GESTION DES ÉTATS SEPTIQUES GRAVES AU
CABINET MÉDICAL : ÉVALUATION DES
CONNAISSANCES, DE LA FORMATION ET DU
BESOIN RESSENTI EN FORMATION DES MÉDECINS
GÉNÉRALISTES D’ÎLE DE FRANCE
Directeur de thèse :
Dr Romain JOUFFROY
Président du jury :
Membres du jury :
Pr Benoît VIVIEN
Pr Jean-Paul MIRA
Dr Gilles LAZIMI
Dr Matthieu HEIDET
PU-PH
PU-PH
MCU-PH
CCA
2
Remerciements
§
Je tiens à remercier premièrement le Pr Benoît Vivien pour avoir accepté d’être membre de ce
jury de thèse et d’en avoir accepté la présidence. Je vous remercie vivement de l’intérêt que
vous me témoignez par votre présence.
Au Professeur Jean-Paul Mira, j’adresse mes sincères remerciements d’avoir bien voulu être
membre de mon jury. Merci pour l’expertise de réanimation médicale que vous nous
apporterez.
Au Docteur Gilles Lazimi. C’est une réelle chance de pouvoir compter sur toi dans mon jury.
La richesse et la valeur des enseignements que tu m’as prodigués ces dernières années m’ont
logiquement conduit à rechercher ta présence pour ce qui représente un aboutissement des
efforts du passé. Je te remercie de m’accorder un peu de ton temps que je sais précieux.
Au Docteur Matthieu Heidet. Merci d’être présent aujourd’hui pour me voir tourner une autre
page de mon cursus. J’espère avoir l’occasion de retravailler avec toi tantôt. C’est toujours un
plaisir. Bises.
Au Docteur Romain Jouffroy. Si je suis capable de poser la pierre de faîte de mes études de
médecine, c’est aussi grâce à ta générosité, à ton implication sans faille et à tes conseils.
Merci d’avoir répondu présent. Merci pour ton enseignement et ton amitié. Travailler sous ta
direction n’est pas seulement un plaisir, c’est un privilège.
J’adresse une pensée à tous les médecins, enseignants ou cliniciens qui ont marqué mon
cursus. Ils sont trop nombreux pour être cités ici. Je ne les oublierai pas.
Je remercie ma famille de m’avoir tenue, soutenue, accompagnée et encouragée durant toutes
ces années. Je vous aime.
Enfin les vacances ? (^^_^^)
3
4
Sommaire
§
Remerciements........................................................................................................................... 3
Sommaire ................................................................................................................................... 5
Abréviations ............................................................................................................................... 6
Introduction ............................................................................................................................... 7
A. Contexte ......................................................................................................................................... 7
1. Les états septiques graves en France .......................................................................................................... 7
2. Diagnostic et classification par sévérité des états septiques ....................................................................... 8
3. Identification des malades à risque d’état septique grave ........................................................................... 8
4. Identification des malades en sepsis grave et choc septique....................................................................... 9
5. Identification du foyer infectieux chez l’adulte et stratégies thérapeutiques actuelles ............................. 11
7. Le concept de « chaîne de survie » dans la prise en charge des états septiques graves ? ......................... 12
B. Objectifs de l’étude ..................................................................................................................... 14
C. Méthode ....................................................................................................................................... 14
1. Population................................................................................................................................................. 14
2. Type d’étude ............................................................................................................................................. 15
3. Modalité de recueil des données ............................................................................................................... 15
4. Analyse statistique des données ............................................................................................................... 16
D. Critères de jugement .................................................................................................................. 17
1. Critère de jugement principal ................................................................................................................... 17
2. Critères de jugements secondaires ............................................................................................................ 17
Résultats ................................................................................................................................... 19
Discussion ................................................................................................................................ 39
Conclusion ............................................................................................................................... 44
Bibliographie ........................................................................................................................... 45
Annexes .................................................................................................................................... 51
A. Lettre explicative de l’étude adressée aux médecins généralistes d’Île de France ............... 52
B. Questionnaire de l’étude ............................................................................................................ 53
C. Résultats du questionnaire......................................................................................................... 60
D. Résumé ........................................................................................................................................ 65
5
Abréviations
§
ATS
American Thoracic Society
C3G
Céphalosporine de 3ème génération
CRB-65
Confusion-Respiratory rate-Blood pressure-65
CRP
Protéine C-réactive
CRRA-15
Centre de Réception et de Régulation des Appels 15 (SAMU-Centre 15)
CURB-65
Confusion-blood Urea nitrogen-Respiratory rate-Blood pressure-65
ESG
État Septique Grave
FMC
Formation Médicale Continue
MSU
Maître de Stage Universitaire
OR
Odd-Ratio
PAD
Pression Artérielle Diastolique
PaO2
Pression partielle artérielle en Oxygène
PAS
Pression Artérielle Systolique
PSI
Pneumonia Severity Index
SAMU
Service d’Aide Médicale d’Urgence
SMUR
Service Mobile d’Urgence et de Réanimation
SpO2
Saturation pulsée en Oxygène (oxymétrie de pouls)
SRIS
Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique
6
Introduction
§
A. Contexte
1. Les états septiques graves en France
L’infection fortement suspectée ou sepsis dont les formes les plus sévères, sepsis grave et
choc septique, sont regroupées sous l’entité États Septiques Graves (ESG), représente un
enjeu majeur de santé publique avec une incidence en augmentation constante, supérieure au
cancer du sein ou au syndrome coronarien aigü1. L’accroissement de l’incidence des ESG
dans les dernières décennies semble lié au vieillissement de la population, et à une plus
grande fréquence d’utilisation de dispositifs invasifs ainsi que de thérapeutiques
immunosuppressives bien qu’une plus grande exhaustivité d’identification des cas ne puisse
être exclue2.
Une enquête menée en 2001 dans 205 services de réanimation français avait observé les
points suivants3 :
-
Les patients présentant un ESG représentaient 15% des malades hospitalisés en
réanimation (soit 75 000 patients par an en France),
-
70% de ces ESG étaient présents dès l’admission hospitalière du patient,
-
Les infections en cause étaient majoritairement d’origine respiratoire (50%) puis intraabdominale (25%),
-
Le germe causal était identifié dans moins de 70% des cas,
-
La mortalité reste très élevée4,5 : 40% de mortalité globale, 30% de mortalité à 28
jours.
Par ailleurs, un nombre croissant de données indiquent que les patients survivant à un état
septique gardent souvent au décours un handicap physique, psychologique et/ou cognitif à
long terme, retentissant de manière significative sur la consommation de soins et l’insertion
sociale6.
7
2. Diagnostic et classification par sévérité des états septiques
L’état septique, quel que soit sa gravité, est défini par la présence d’une infection documentée
ou fortement suspectée d’une part et de signes caractérisant la réponse inflammatoire de
l’organisme à l’infection d’autre part.
Ainsi, la classification des états septiques est basée depuis 1991 sur l’intensité de la réponse
inflammatoire à l’infection7 (syndrome de réponse inflammatoire systémique ou SRIS, SIRS
en anglais) et distingue des sepsis « non compliqués » d'ESG caractérisés par l'apparition
d'une ou plusieurs dysfonction(s) d’organe puis d’une hypotension artérielle résistante au
remplissage vasculaire. Le sepsis, le sepsis grave (ou sepsis sévère) et le choc septique sont
considérés comme des phases successives d’aggravation de l’infection et de la réponse
inflammatoire à celle-ci8. De fait, la mortalité à 28 jours de ces trois entités nosologiques est
respectivement de 10 – 15%, 20 – 30% et 40 – 50%9.
Aussi, bien qu’un nombre substantiel de malades ne remplissant pas les critères de sepsis, ont
à l’évidence une infection grave, les critères de SRIS sont un moyen de dépistage simple mais
peu spécifique des états septiques, en particulier au service d’accueil des urgences ou dans le
contexte extra-hospitalier7. Selon ces critères, on retient pour le sepsis, l’association dans un
contexte d’infection fortement suspectée et la présence d’au moins deux critères parmi7,10 :
-
Température supérieure à 38°C (ou 38,3°C11) ou inférieure à 36°C,
-
Fréquence cardiaque supérieure à 90 battements par minute,
-
Fréquence respiratoire supérieure à 20 mouvements par minute,
-
Leucocytémie supérieure à 12 000/mm3 ou inférieure à 4 000/mm3 ou un taux de
cellules immatures supérieur à 10%.
Plusieurs définitions proches de l’état septique ont coexisté ces dernières années dans la
littérature7,10,11.
3. Identification des malades à risque d’état septique grave
L’intérêt de l’identification précoce des patients présentant un état septique à risque
d’évolution défavorable à été initialement observé par Rivers at al.12.
8
Certaines variables cliniques ou biologiques, indépendamment associées à l’apparition
secondaire d’un ESG chez des patients présentant un état septique non compliqué lors du
diagnostic ont ainsi pu être identifiées dès 200513. Parmi ces dernières, on retrouve :
-
La température supérieure à 38,2°C,
-
La fréquence respiratoire supérieure ou égale à 30/min,
-
La tachycardie supérieure à 120 battements par minute,
-
La pression artérielle systolique inférieure à 100mmHg,
-
La localisation de l’infection : pneumonie, péritonite, bactériémie primaire,
-
L’infection à staphylocoque doré ou à bacille Gram négatif aérobie,
-
L’existence d’une hyper-natrémie (>145mmol/l), et/ou d’une hyper-bilirubinémie
(>30µmol/l) et/ou d’une thrombopénie (<150 000/mm3).
La présence d’une ou plusieurs de ces variables permet d’établir un score prédictif de
mortalité (MEDS score) chez des patients pris en charge dans un service d’accueil des
urgences14 et est associée à une majoration de la mortalité à 28 jours.
4. Identification des malades en sepsis grave et choc septique
L'ESG une fois constitué impose une prise en charge rapide et agressive5,10.
Les organes ou fonctions vitales les plus rapidement symptomatiques sont10,15 :
-
La fonction circulatoire :
o Hypotension systolique <90mmHg ou diastolique <40mmHg ou baisse de
40mmHg par rapport au chiffre de base de la pression artérielle ou
o Hyper-lactatémie artérielle >2mmol/l
-
La fonction respiratoire :
o Oxymétrie de pouls (SpO2) <90% en air ambiant ou
o Pression partielle artérielle en oxygène (PaO2) inférieure à 60mmHg en air
ambiant
9
-
Les fonctions supérieures :
o Encéphalopathie ou syndrome confusionnel (score de Glasgow <14)
-
La fonction rénale :
o Oligurie <0,5ml.kg-1.h-1 depuis au moins trois heures ou
o Créatininémie >177µmol/l (20mg/l) ou élévation de plus de 50% par rapport
au chiffre de base
Une seule dysfonction d’organe suffit à affirmer le diagnostic d’ESG devant une infection
fortement suspectée.
Chacune de ces fonctions est évaluable en soins primaires, la fonction rénale étant peut-être la
moins facilement accessible en cabinet de médecine générale de ville.
D’une manière générale, les examens complémentaires biologiques en médecine de ville sont
difficilement accessibles en cas d'urgence pour de nombreuses raisons ;s les plus évidentes
étant les délais techniques de réalisation et la localisation différente du laboratoire d'analyses
biologiques par rapport au cabinet médical. A ces difficultés s’ajoute la possibilité et la
nécessité de revoir le patient en consultation sitôt les résultats disponibles. Cependant, les
signes biologiques spécifiques d’une atteinte d’organe ne font que conforter l’impression
clinique générale d’un état infectieux plus ou moins grave et témoigner de son retentissement
général. Ils ne sont donc pas réellement nécessaires pour le dépistage des états septiques par le
médecin généraliste de premier recours10.
L’apparition ou la persistance de l’hypotension artérielle et/ou de signes francs d’hypoperfusion périphérique malgré les manœuvres initiales de remplissage vasculaire au cours
d’une infection fortement suspectée définissent le choc septique. La démarche initiale est
alors la même que lors d’un sepsis grave et l’urgence thérapeutique n’en est que plus grande.
La définition des états septiques a fait l’objet de nouvelles recommandations en février
201616. Au cours de la rédaction de ces recommandations, pour tenir compte des résultats des
études réalisées depuis 15 ans sur la physio-pathologie, l’épidémiologie et la gestion des états
septiques, il a été retenu que :
-
Le sepsis est désormais défini comme une dysfonction d’organe, causée par la réponse
de l’hôte à une infection et menaçant le pronostic vital,
10
-
Le terme « sepsis grave » a été considéré comme redondant et supprimé,
-
Le choc septique est identifié par l’association de la nécessité d’amines vasopressives
pour maintenir une pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 65mmHg et d’un
taux sérique de lactates supérieur à 2mmol/l en l’absence d’hypovolémie17.
Cette révision souligne la gravité du sepsis « non compliqué ». Le dépistage précoce du sepsis
est également encouragé par l’utilisation d’un score clinique (score quickSOFA) applicable
dans le domaine extrahospitalier, notamment en cabinet de médecine générale. Chez un adulte
ayant une suspicion d’infection, la présence d’au moins deux des critères parmi les 3
suivants :
-
Fréquence respiratoire supérieure ou égale à 22/min,
-
Altération des fonctions supérieures (score de Glasgow <14),
-
Pression artérielle systolique inférieure à 100mmHg
prédit la constitution d’un état septique avec une valeur prédictive positive de 81%. La
présence d’au moins deux critères sur les 3 est également associée à un risque accru
d’hospitalisation prolongée dans un service de réanimation ainsi qu’à un risque accru (plus de
10%) de mortalité hospitalière16.
5. Identification du foyer infectieux chez l’adulte et stratégies
thérapeutiques actuelles
La prise en charge du sepsis comporte de façon simultanée11,15,18 :
-
L’évaluation et le traitement symptomatique des défaillances d’organe(s)
et
-
L’identification et le traitement spécifique du foyer infectieux.
Les infections communautaires à l’origine des ESG sont majoritairement d’origine
respiratoire puis intra – abdominale, suivies de loin par les infections urinaires, cutanées et
11
des tissus mous2,19. Par conséquent, ce sont les sites infectieux respiratoires et abdominaux qui
doivent être dépistés en priorité.
Par ailleurs, il est rare qu’aucun foyer infectieux ne soit suspecté cliniquement en cas
d'ESG20.
Les recommandations de bonne pratique clinique en cas d'ESG5,11,12 sont les suivantes :
-
Mettre en place sans délai une voie d’abord vasculaire de bon calibre et démarrer un
remplissage vasculaire par bolus de cristalloïdes (500 ml en 15 minutes chez l’adulte)
en évaluant la réponse hémodynamique,
-
Prélever sans délai des hémocultures rapprochées,
-
Administrer sans délai des antibiotiques adaptés à l’origine présumée du foyer
infectieux, à l’épidémiologie générale et locale et aux risques spécifiques du malade,
-
Instaurer une surveillance rapprochée des fonctions vitales (pression artérielle, diurèse,
oxymétrie de pouls).
La précocité et la qualité (caractère adapté) de l’antibiothérapie initiale sont des éléments
majeurs
du
pronostic
des
ESG21,22,23,24,25,26,
tout
comme
la
prise
en
charge
hémodynamique4,11,12,15,16,27.
Les doses d’antibiotiques prescrites doivent être maximales d’emblée21,25 et administrées par
voie parentérale.
En l’absence d’orientation étiologique devant un ESG, une antibiothérapie probabiliste doit
être débutée sans délai puis réévaluée secondairement.
7. Le concept de « chaîne de survie » dans la prise en charge des états
septiques graves ?
Les locaux d’un cabinet de médecine générale n’ont pas pour vocation de permettre la prise
en charge ni la surveillance prolongée d’un patient grave quelle que soit la cause. En
conséquence, l’organisation de l’espace n’est pas adaptée à la surveillance clinique d’un
12
patient parallèlement à la poursuite de l’activité de consultation du médecin généraliste. De
plus, l’équipement disponible ne permet généralement pas la mise en place d’un abord
vasculaire, d’une infusion ou d’une sonde urinaire à demeure pour la surveillance rapprochée
de la diurèse. Un dispositif de mesure de l’oxymétrie de pouls n’est pas toujours présent au
cabinet et sa présence éventuelle n’est que rarement assortie de la possibilité d’administrer de
l’oxygène en cas de dépistage d’une hypoxémie28,29.
Pour ces raisons, la prise en charge optimale d’un patient présentant un ESG impose un relais
rapide de la part du médecin de premier recours. Le médecin généraliste a donc pour rôle
essentiel de dépister, diagnostiquer l’ESG puis solliciter l’envoi au plus vite à son cabinet des
moyens nécessaires à la poursuite de la prise en charge adaptée du patient (traitement précoce
et orientation adéquate). Ainsi par similitude avec la prise en charge de l’arrêt cardiaque, le
médecin généraliste constitue alors le premier maillon d’une « chaîne de survie » dans la prise
en charge de l’ESG. Toujours de façon similaire, à la prise en charge de l’arrêt cardiaque, le
rôle du premier médecin (premier témoin) est d’identifier précocement la situation d’urgence
puis après contact avec le SAMU-Centre 15 de déclencher l’envoi des secours médicalisés16.
On peut supposer que, comme dans l’arrêt cardiaque, un des déterminants de la qualité de la
prise en charge globale des ESG est la qualité de l’intervention du premier maillon30.
L’efficacité du médecin généraliste dans cette chaîne dépend de son aptitude à reconnaître et à
gérer un patient présentant un ESG. Elle nécessite une amélioration de l’approche
diagnostique clinique pour faciliter une identification précoce31. Elle justifie également
l’évaluation de la formation et du besoin ressenti en formation des médecins généralistes dans
ce domaine.
Compte-tenu de l’urgence à l’initiation du traitement, la stratégie optimale de prise en charge
d’un patient présentant un ESG va faire intervenir une équipe SMUR se déplaçant au cabinet
du médecin généraliste. Ces équipes médicalisées disposent des moyens diagnostiques
(clinique, biologie embarquée) et thérapeutiques nécessaires pour relayer le médecin
généraliste et entamer la réanimation hémodynamique voire l’antibiothérapie avant d’orienter
le patient vers le service hospitalier le plus adapté (généralement un service de réanimation).
Au Centre de Réception et de Régulation des Appels du 15 (CRRA-15 ou SAMU-Centre 15),
la présence de troubles des fonctions supérieures, de lésions purpuriques, de troubles
13
hémodynamiques ou d’une détresse respiratoire aiguë dans un contexte évocateur d’infection
fortement suspectée constituent une indication d’envoi d’une équipe SMUR32.
B. Objectifs de l’étude
L’objectif principal de ce travail de recherche était d’évaluer les connaissances des médecins
généralistes d’Île de France sur la gestion (diagnostic et principes de prise en charge) des
patients présentant un état septique grave.
Les objectifs secondaires de cette étude étaient :
-
D’évaluer l’adéquation entre les connaissances et le besoin ressenti en formation sur la
gestion des états septiques graves,
-
De déterminer les facteurs influençant les connaissances et/ou la maîtrise de la prise en
charge concernant les patients présentant un état septique grave au cabinet médical,
-
De proposer d’éventuelles pistes d’adaptation et/ou d’amélioration de la formation à
destination des médecins généralistes concernant les procédures de prise en charge
d’un patient présentant un état septique grave au cabinet médical.
C. Méthode
1. Population
La population de l’étude était un échantillon de 100 médecins généralistes tirés au sort parmi
l’ensemble des médecins généralistes en exercice en Île de France (installés et remplaçants).
14
2. Type d’étude
Ce travail de recherche a été réalisé sous la forme d’une enquête épidémiologique anonyme
descriptive entre le 05.10.2015 et le 05.01.2016 dans la région Île de France.
3. Modalité de recueil des données
Un échantillon de médecins généralistes d’Île de France généré aléatoirement à partir de la
liste exhaustive des praticiens de médecine générale inscrits au Conseil Régional de l’Ordre, a
été contacté et s'est vu proposé de participer à l'enquête. En cas d'accord oral, une fiche
explicative (Annexe A) ainsi qu’un lien internet orientant vers le site hébergeur du
questionnaire de l’étude (Annexe B) ont été envoyés par voie électronique. Une version
papier de la fiche explicative et du questionnaire ont également été envoyées par voie postale
selon la préférence du médecin contacté.
Une relance auprès des médecins volontaires pour participer à l'étude a été réalisée 15 jours
avant la clôture de l'enquête.
Une phase de pré-test du questionnaire sur 10 sujets avait eu lieue préalablement afin
d’optimiser la qualité et la pertinence des données recueillies (validité interne). Toutes les
données ont été recueillies de façon anonyme. Les médecins qui le souhaitaient avaient la
possibilité de recevoir les résultats globaux de l’enquête.
Les données étudiées concernaient :
-
Les caractéristiques démographiques des médecins (âge, sexe, ancienneté de la
pratique médicale, type de formation initiale et continue reçue),
-
Les conditions d’exercice professionnel (lieu(x) et mode(s) d’exercice, nombre de
patients suivis annuellement, nombre de visites à domicile par jour, équipement des
cabinets médicaux, organisation du réseau de soins en cas d’urgence vitale),
-
Les facteurs éventuels de confrontation et de maintien des connaissances (participation
à un groupe de pairs, maîtrise de stage universitaire),
15
-
Le ressenti des médecins concernant leur aptitude à gérer efficacement une situation
d’état septique grave au cabinet médical,
-
Le ressenti des médecins concernant leur besoin de formation et/ou de réactualisation
des connaissances concernant la gestion des états septiques graves,
-
L’évaluation des connaissances théoriques des médecins sur les critères diagnostiques
et les recommandations thérapeutiques dans des situations fréquentes d’état septique
grave,
-
Le cas échéant, le(s) support(s) jugé(s) pertinent(s) pour l’actualisation des
connaissances et l’aide au dépistage des états septiques graves.
4. Analyse statistique des données
Comme l’effectif de notre population est de 100 répondants, les variables qualitatives sont
exprimées en pourcentage et les variables quantitatives par la médiane [espace-interquartile].
Les variables qualitatives ont été comparées en pourcentage, les comparaisons étaient
effectuées avec recours à un test du χ². L’analyse des données a été effectuée avec le logiciel
R© version 3.2.3.
Une approche par statistique exploratoire multidimensionnelle a été utilisée comportant une
analyse en composantes principales puis une analyse en composantes principales focalisée sur
les variables d’intérêt et une étude de la corrélation successivement. Enfin, des études de
régression logistique sur les variables d’intérêt retrouvées significativement associées lors de
l’analyse en composantes principales ont été réalisées, et leurs résultats exprimés par les oddratios respectifs des variables explicatives [intervalle de confiance à 95%].
Dans la mesure où ce travail de recherche a été réalisé avant la publication des nouvelles
recommandations 2016 sur le sepsis, les données recueillies ont été analysées en fonction de
la définition et de la classification des états septiques en vigueur au 05.10.201516.
16
D. Critères de jugement
1. Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal était l’évaluation des connaissances des médecins
généralistes concernant la reconnaissance et la gestion des états septiques graves au cabinet
médical.
2. Critères de jugements secondaires
Les critères de jugements secondaires étaient :
-
L’évaluation de l’adéquation entre les connaissances des médecins et leurs besoins
ressentis en formation,
-
L’étude des facteurs influençant leurs connaissances théoriques et leurs aptitudes,
-
L’étude des besoins ressentis en formation et des modalités jugées pertinentes de
formation et/ou information concernant la gestion des états septiques graves.
17
18
Résultats
§
Caractéristiques démographiques :
Cent réponses ont été recueillies. Parmi les répondants, 58% étaient des hommes avec un âge
médian de 45 ans [31-57]. Le délai médian depuis la soutenance de la thèse était de 15 ans [127], (n=85). Quinze praticiens (15%) étaient des internes de médecine générale non thésés
titulaires d’une licence de remplacement. Le département d’exercice est résumé par la figure 1
ci après.
Figure 1
56% des répondants exerçaient en cabinet de groupe ou en maison médicale de santé.
Formation des médecins :
La formation médicale initiale comprenait un stage de médecine d’urgence pour 88%, de
réanimation pour 62% et dans un service d’infectiologie pour 41% des médecins. La
Formation Médicale Continue (FMC) était réalisée grâce à des revues médicales (66%), un
enseignement post universitaire (53%), la participation à des congrès (37%) ou une formation
par internet (57%). Aucune formation médicale continue n’était suivie dans 8% des médecins
(figure 2).
Figure 2
19
Concernant la formation à la gestion des états septiques graves, la dernière formation ou
réactualisation des connaissances avait eu lieue pendant le Deuxième (30%) ou le Troisième
(39%) Cycles des Etudes Médicales ou dans le cadre de la FMC (31%). Cette formation était
théorique (57%), pratique (4%), ou théorique et pratique (35%). Cinquante-huit médecins
(58%) la jugeaient adaptée à la pratique de la médecine générale et 91% estimaient nécessaire
de la renouveler régulièrement avec une période médiane de 5 [2-5] ans.
Pratique quotidienne :
La médiane du nombre moyen de patients suivis annuellement au cabinet était comprise entre
501 et 1000 [50 à 500 - plus de 1000] et la médiane du nombre moyen de visites à domicile
effectuées par jour était comprise entre 1 et 3 [0 - 1 à 3]. Trente-sept médecins (37%) avaient
une activité dans une structure de médecine d’urgence ou assimilée (« SOS », permanence de
soins ambulatoire, régulation des appels de demande de soins…). Neuf (9%) étaient Maître de
Stage Universitaire, 8% participaient à un groupe de pairs et 7% à un réseau de
développement personnel continu. Soixante médecins (60%) connaissaient le site
www.antibioclic.com qui synthétise les recommandations de la Société de Pathologies
Infectieuses de Langue Française pour la rationalisation de l’antibiothérapie en soins
primaires. Les praticiens l’utilisaient moins d’une fois par mois (33%), moins d’une fois par
semaine (22%), moins d’une fois par jour (23%) ou au moins une fois par jour (22%), (n=60).
En cas de suspicion d’urgence vitale, les médecins s’adressaient préférentiellement au SAMU
- Centre 15 (81%), puis au service d’accueil des urgences le plus proche (15%), et à des
secouristes (4%). Aucun médecin interrogé ne s'adressait à un confrère spécialiste en ville en
cas de suspicion d'urgence vitale. Le délai médian entre le cabinet médical et la structure
d’urgence la plus proche était compris entre 5 et 15 [5 à 15 – 5 à 15] minutes.
L’équipement disponible au cabinet médical permettait la pose d’une voie veineuse dans 31%
des cas et l’administration d’oxygène dans 25%. Quatre-vingt-sept médecins (87%) étaient en
mesure d’effectuer une injection d’antibiotique de type céphalosporine de 3ème génération
(C3G) au cabinet médical.
Concernant les états septiques graves : 59 praticiens (59%) avaient été confrontés à un patient
présentant un ESG au cours de leur exercice professionnel. La proportion de médecins
20
s’estimant compétent, incertain ou incompétent pour reconnaître un ESG était respectivement
de 60%, 30% et 3%. La proportion de ceux s’estimant confiant, maladroit ou incompétent
dans la gestion au cabinet médical d’un patient présentant un ESG était respectivement 31%,
40% et 12% (figure 3).
Figure 3
Évaluation des connaissances :
La classification des états septiques par ordre de gravité croissante était connue dans 70%
des cas.
Pour la définition du sepsis non compliqué, huit critères cliniques et biologiques étaient
proposés. D’après les répondants :
-
L’infection ne participait pas à la définition (13%), devait être confirmée (13%) ou
confirmée ou fortement suspectée (74%) (n=99),
-
Le seuil de glycémie participant à la définition du sepsis était inférieur à 70mg/dl
(6%), supérieur à 140mg/dl en dehors du diabète (10%) et supérieur à 200mg/dl (8%).
La glycémie ne participait pas à la définition du sepsis dans 75% des cas (n=97).
-
Le seuil de fréquence cardiaque participant à la définition du sepsis était inférieur à 50
battements par minute (11%), supérieur à 90 battements par minute (28%) et supérieur
à 100 battements par minute (61%). Onze pour cent des praticiens estimaient que la
fréquence cardiaque ne participait pas à la définition.
-
La pression artérielle systolique ne participait pas à la définition du sepsis pour 19%
des répondants. Elle participait avec des valeurs seuils inférieures à 90mmHg ou
110mmHg dans respectivement 75% et 6% des cas.
21
-
Le taux sérique de protéine C-réactive (CRP) ne participait pas à la définition du
sepsis pour 55% des médecins répondant et participait au-delà de 50mg/l ou 100mg/l
dans respectivement 25% et 20% des cas (n=98).
-
Le seuil de température choisi pour la définition de l'état septique était moins de 36°C
(52%), plus de 38°C (43%) ou plus de 39°C (32%). Vingt-neuf praticiens (29%) ont
choisi simultanément les seuils moins de 36°C et plus de 38°C et 15% estimaient que
la température ne participait pas à la définition.
-
Le seuil de fréquence respiratoire choisi pour la définition du sepsis était inférieur à
12/min (15%), supérieur à 20/min (75%) ou l'un ou l'autre (12%). La fréquence
respiratoire ne participait pas à la définition pour 22%.
-
Enfin le seuil de leucocytémie participant à la définition du sepsis était plus de
12000/mm3 (67%), moins de 4000/mm3 (25%) ou moins de 500/mm3 (15%). Les
seuils moins de 4000/mm3 et plus de 12000/mm3 étaient choisis simultanément dans
24% des cas et 28% estimaient que la leucocytémie ne participait pas à la définition.
Une seule réponse correcte était attendue pour le caractère de l’infection (suspectée ou
confirmée), l’hyperglycémie (supérieure à 140mg/dl hors diabète), la pression artérielle
systolique (inférieure à 90mmHg), la fréquence cardiaque (supérieure à 90 battements par
minute), la fréquence respiratoire (supérieure à 20/min) et le taux sérique de protéine C –
réactive (ne participe pas), tandis qu’il y avait deux réponses justes possibles pour la
température (moins de 36°C et plus de 38°C) et la leucocytémie (moins de 4000/mm3 et plus
de 12000/mm3). Pour ces derniers items, l’obtention d’une seule réponse attendue sur les deux
possibles définissait une réponse « incomplète ». Les proportions de réponses justes ou
incomplètes étaient respectivement (figure 4) :
22
-
Caractère de l’infection 74%,
-
Hyperglycémie 10%,
-
Pression artérielle systolique 75%,
-
Fréquence cardiaque 28%,
-
Fréquence respiratoire 75%
-
Protéine C – réactive 55%,
-
Température 29% et 66%,
-
Leucocytémie 24% et 68%.
Figure 4
Seuls 8% des répondants ont correctement et complètement choisi les cinq critères cliniques
diagnostiques d’état septique.
Concernant l’état septique grave, huit définitions possibles étaient proposées. L’ESG était
défini par les répondants comme l’association du sepsis et : (figure 5)
-
D’une infection confirmée : 9%,
-
D’au moins une défaillance d’organe : 68%,
-
D’au moins deux défaillances d’organe : 16%,
-
D’une hypoxémie inexpliquée : 33%,
-
D’une altération de la vigilance : 49%,
-
D’une pression artérielle diastolique inférieure à 40mmHg : 13%,
-
D’une pression artérielle systolique inférieure à 90mmHg : 51%,
-
D’une pression artérielle systolique diminuée d’au moins 40mmHg par rapport à la
valeur habituelle : 45%.
Figure 5
Six de ces propositions étaient exactes (au moins une défaillance d’organe, hypoxémie
inexpliquée, altération de la vigilance, pression artérielle diastolique inférieure à 40mmHg,
23
pression artérielle systolique inférieure à 90mmHg ou pression artérielle systolique diminuée
d'au moins 40mmHg à la valeur habituelle associés à un état septique). Le nombre médian de
définitions exactes choisies était de 3 [2 – 5]. Quatre praticiens (4%) ont choisi toutes les
définitions correctes de l'état septique grave parmi les définitions proposées.
Le choix des thérapeutiques ayant montré un impact bénéfique sur la mortalité dans les
ESG parmi les six items proposés était résumé dans la figure 6. Cinq items étaient justes
parmi les six proposés (antibiothérapie, hospitalisation, rapidité d’instauration des traitements,
administration d’oxygène et rétablissement de la pression artérielle). Vingt-trois répondants
(23%) avaient choisi la totalité des réponses justes. Le nombre médian de thérapeutiques
justes choisies était de 4 [3-4].
Figure 6
Les
situations
cliniques
reconnues
comme
nécessitant
l’administration
d’une
antibiothérapie avant l’arrivée aux urgences sont présentées dans la figure 7. Dix-neuf
médecins (19%) avaient sélectionnés uniquement les trois réponses justes (méningite avec
purpura ou avec signe de localisation et purpura fébrile) et 13 autres avaient sélectionné les
réponses justes avec une ou plusieurs autres réponses.
24
Figure 7
Le nombre de critères cliniques parmi la fièvre, la raideur de nuque, l’altération de la
conscience et les céphalées permettant de dépister 95% des méningites bactériennes de
l’adulte selon les répondants est résumé dans la figure 8. La réponse attendue (supérieur ou
égal à 3) a été choisie dans 30 cas.
Figure 8
Les scores d’évaluation de la gravité de la pneumopathie aigüe communautaire les plus
fréquemment cités par les médecins sont les scores de Fine – PSI (score de mortalité dans la
pneumopathie), ATS (critères d’admission en réanimation des pneumopathies), CRB-65 et
CURB-65 (critères d’hospitalisation des pneumopathies). Trente-neuf répondants (39%) ont
pu citer au moins un score clinique d'évaluation de la gravité de la pneumopathie aiguë
communautaire.
25
Besoin ressenti en formation concernant la gestion des états septiques graves :
Avant la participation au questionnaire, 56% des médecins ont exprimé un besoin en
formation, dont 36% en formation théorique et 39% en formation pratique. Ce besoin ressenti
en formation était de 76% à l'issue de l'évaluation des connaissances dont 63% de besoin
ressenti en formation théorique et 45% de besoin ressenti en formation pratique. La différence
« avant-après » en terme de besoin ressenti en formation était significative (p<0,001).
Les modalités de formation théorique privilégiées concernant les états septiques étaient par
ordre de fréquence un enseignement post universitaire (51%), une formation par internet
(43%), un congrès de FMC (36%) ou une revue médicale (27%). Six médecins ont exprimé le
souhait d'une formation théorique sous forme d'échange de pratiques ou via un réseau de
développement personnel continu (figure 9).
Figure 9
Les médecins ont exprimé souhaiter préférentiellement recevoir (figure 10) une information
comprenant un résumé des recommandations adapté à la pratique quotidienne (88%) plutôt
que l’ensemble des recommandations (14%). Ils ont également exprimé préférer les recevoir
par courrier dans 38 cas (38%) et par courriel dans 69 cas (69%), uniquement à leur demande
(26%) ou au contraire de façon systématique lors de l’actualisation des recommandations
(74%).
26
Figure 10
Les supports jugés pertinents pour aider au dépistage des ESG au cabinet médical étaient une
application pour smartphone (45%), une plaquette (42%), une brochure (24%), un poster
(10%), ou un site internet (3%). Quatre praticiens ont estimé ne pas avoir besoin de support
pour aider au dépistage des ESG.
Facteurs influençant les connaissances et aptitudes :
L’analyse exploratoire en composante principale (ACP) focalisée a d’abord mis en évidence
une corrélation positive importante logique entre l’âge et l’ancienneté de l’exercice
professionnel (r=0,98).
1. ACP focalisée sur l’item « aptitude ressentie à la reconnaissance d’un ESG »
Nous avons observé (figures 11-A et 11-B) une corrélation négative entre l’aptitude ressentie
à la reconnaissance d’un état septique grave et les items « âge », « ancienneté de la pratique
médicale » et « besoin en formation ou information avant le questionnaire ».
27
Figure 11-A
Figure 11-B
L’intensité de cette corrélation, appréciée visuellement par la représentation graphique de la
matrice de corrélation (figure 11-C) et donnée numériquement par la matrice (figure 11-D)
était peu marquée mais significative avec des coefficients de corrélation respectifs de -0,25; 0,27 et -0,37. A l’inverse, une corrélation positive significative (r=0,39) a été observée entre
l’aptitude ressentie à la reconnaissance d’un ESG et la « réalisation d’un stage dans un service
de réanimation ». La proximité des items « stage dans un service de réanimation », « stage
dans un service d’urgence », « confrontation préalable à un ESG » et « activité dans une
structure d’urgence » n’est pas surprenante, le parcours des praticiens exerçant dans ces
structures d’urgence nécessitant un stage dans des services de réanimation et/ou de médecine
d’urgence.
corrélation significative
positive
négative
absence
28
age
exercice seul
ancienneté
stage en médecine d'urgence
stage en réanimation
stage en infectiologie
besoin formation pré test
activité en structure d'urgence
confrontation ESG
reconnaissance ESG
age
exercice seul
ancienneté
stage en médecine d'urgence
stage en réanimation
stage en infectiologie
besoin formation pré test
activité en structure d'urgence
confrontation ESG
reconnaissance ESG
Figure 11-C
1
-0,25
0,13
-0,27
0,14
0,39
0,07
-0,37
0,19
0,19
1
0,28
0,98
-0,33
-0,25
-0,10
0,28
-0,20
-0,01
1
0,27
-0,30
-0,04
0,07
-0,11
-0,19
0,07
1
-0,35
-0,26
-0,10
0,30
-0,19
-0,04
1
0,37
-0,04
-0,09
0,21
0,13
1
-0,09
-0,24
0,33
0,20
1
-0,17
-0,11
0,17
1
-0,08
-0,02
1
0,16
1
Figure 11-D
2. ACP focalisée sur l’item « définition d’un ESG »
Nous avons observé (figures 12-A, 12-B et 12-C) l’absence de corrélation significative entre
la définition correcte d’un état septique grave et les items « âge », « ancienneté de la pratique
médicale », « besoin en formation ou information avant le questionnaire », « activité dans une
structure d’urgence », « confrontation préalable à un ESG », « stage dans un service de
réanimation », « de maladies infectieuses » ou « d’accueil des urgences » et « type
d’exercice » (seul ou en cabinet).
age
exercice seul
ancienneté
stage en médecine d'urgence
stage en réanimation
stage en infectiologie
besoin formation pré test
activité en structure d'urgence
confrontation ESG
définition sepsis grave
age
exercice seul
ancienneté
stage en médecine d'urgence
stage en réanimation
stage en infectiologie
besoin formation pré test
activité en structure d'urgence
confrontation ESG
Figure 12-B
definition sepsis grave
Figure 12-A
1
0,03
-0,04
0,10
-0,09
0,08
0,16
0,03
0,10
0,05
1
0,28
0,98
-0,33
-0,25
-0,10
0,28
-0,20
-0,01
1
0,27
-0,30
-0,04
0,07
-0,11
-0,19
0,07
1
-0,35
-0,26
-0,10
0,30
-0,19
-0,04
1
0,37
-0,04
-0,09
0,21
0,13
1
-0,09
-0,24
0,33
0,20
1
-0,17
-0,11
0,17
1
-0,08
-0,02
1
0,16
1
absence de corrélation significative
Figure 12-C
29
3. ACP focalisée sur l’item « s’estimer apte à la gestion d’un ESG au cabinet médical »
Nous avons observé (figures 13-A et 13-B) une corrélation négative entre l’item « s’estimer
apte à la gestion d’un ESG au cabinet médical » et les items « âge », « ancienneté de la
pratique médicale » et « besoin en formation ou information avant le questionnaire ».
Figure 13-A
Figure 13-B
L’intensité de cette corrélation, appréciée visuellement par la représentation graphique de la
matrice de corrélation (figure 13-C) et donnée numériquement par la matrice (figure 13-D)
était peu marquée mais significative avec des coefficients de corrélation respectifs de -0,21 ; 0,21 et -0,33.
A l’inverse, une corrélation positive significative a été observée entre l’item « s’estimer apte à
la gestion d’un ESG au cabinet médical » et les items « activité dans une structure d’urgence »
et « stage dans un service de réanimation » avec des coefficients de corrélation respectifs de
0,38 et 0,28.
Figure 13-C
30
gestion ESG
age
ancienneté
stage en médecine d'urgence
stage en réanimation
stage en infectiologie
besoin formation pré test
activité en structure d'urgence
confrontation ESG
definition sepsis grave
renouvellement de formation
gestion ESG
age
ancienneté
stage en médecine d'urgence
stage en réanimation
stage en infectiologie
besoin formation pré test
activité en structure d'urgence
confrontation ESG
définition sepsis grave
renouvellement de formation
1
-0,21
-0,21
0,19
0,28
0,08
-0,33
0,38
0,09
0,08
-0,03
1
0,98
-0,33
-0,25
-0,10
0,28
-0,20
-0,01
0,03
0,05
1
-0,35
-0,26
-0,10
0,30
-0,19
-0,04
0,01
0,08
1
0,37
-0,04
-0,09
0,21
0,13
-0,09
-0,03
1
-0,09
-0,24
0,33
0,20
0,08
-0,06
1
-0,17
-0,11
0,17
0,16
0,01
1
-0,08
-0,02
0,03
0,32
1
0,16
0,10
0,06
1
0,05
0,16
1
-0,09
1
corrélation significative
positive
négative
absence
Figure 13-D
4. ACP focalisée sur l’item « classification correcte de l’ordre de gravité des états
septiques »
Nous avons observé (figures 14-A, 14-B et 14-C) une corrélation positive entre l’item
« classification correcte de l’ordre de gravité des états septiques » et les items « activité dans
une structure d’urgence » et « définition correcte de l’ESG ». L’intensité de cette corrélation
était peu marquée mais significative avec des coefficients de corrélation respectifs de 0,22 et
0,20.
Figure 14-A
Figure 14-B
31
classification états septiques
age
sexe féminin
ancienneté
stage en médecine d'urgence
stage en réanimation
stage en infectiologie
besoin formation pré test
activité en structure d'urgence
confrontation ESG
definition sepsis grave
renouvellement de formation
classification états septiques
age
sexe féminin
ancienneté
stage en médecine d'urgence
stage en réanimation
stage en infectiologie
besoin formation pré test
activité en structure d'urgence
confrontation ESG
définition sepsis grave
renouvellement de formation
1
-0,19
0,16
-0,19
0,09
0,07
0,03
-0,15
0,22
0,03
0,20
0,12
1
-0,46
0,98
-0,33
-0,25
-0,10
0,28
-0,20
-0,01
0,03
0,05
1
-0,43
0,25
0,11
0,08
-0,04
-0,05
-0,11
0,13
0,17
1
-0,35
-0,26
-0,10
0,30
-0,19
-0,04
0,01
0,08
1
0,37
-0,04
-0,09
0,21
0,13
-0,09
-0,03
1
-0,09
-0,24
0,33
0,20
0,08
-0,06
1
-0,17
-0,11
0,17
0,16
0,01
1
-0,08
-0,02
0,03
0,32
1
0,16
0,10
0,06
1
0,05
0,16
1
-0,09
1
corrélation significative
Figure 14-C
positive
absence
Facteurs influençant le besoin ressenti en formation :
La population de l’étude a été interrogée deux fois sur le besoin ressenti en formation
concernant les ESG : avant puis après avoir répondu aux questions d’évaluation des
connaissances.
1. ACP focalisée sur l’item « besoin en formation et/ou information avant le
questionnaire »
Nous avons observé (figures 15-A, 15-B et 15-C) une corrélation négative entre l’item
« besoin en formation et/ou information avant le questionnaire » et les items « stage dans un
service de réanimation » et « reconnaissance d’un ESG » avec des coefficients de corrélation
respectifs de -0,24 et de -0,37.
A l’inverse, une corrélation positive significative a été observée entre l’item « besoin en
formation et/ou information avant le questionnaire » et les items « renouvellement régulier de
la formation », « ancienneté de la pratique médicale » et « âge » avec des coefficients de
corrélation respectifs de 0,32, 0,30 et 0,28.
32
Figure 15-A
age
exercice seul
ancienneté
stage en médecine d'urgence
stage en réanimation
stage en infectiologie
activité en structure d'urgence
confrontation ESG
classification états septiques
definition sepsis grave
renouvellement de formation
formation adaptée MG
besoin formation pré test
age
exercice seul
ancienneté
stage en médecine d'urgence
stage en réanimation
stage en infectiologie
activité en structure d'urgence
confrontation ESG
classification états septiques
définition sepsis grave
renouvellement de formation
formation adaptée MG
besoin formation pré test
Figure 15-B
1
0,28
-0,11
0,30
-0,09
-0,24
-0,17
-0,08
-0,02
-0,15
0,03
0,32
-0,12
1
0,28
0,98
-0,33
-0,25
-0,10
-0,20
-0,01
-0,19
0,03
0,05
0,22
1
0,27
-0,30
-0,04
0,07
-0,19
0,07
-0,11
-0,04
0,05
0,08
1
-0,35
-0,26
-0,10
-0,19
-0,04
-0,19
0,01
0,08
0,24
1
0,37
-0,04
0,21
0,13
0,09
-0,09
-0,03
-0,31
1
-0,09
0,33
0,20
0,07
0,08
-0,06
-0,16
1
-0,11
0,17
0,03
0,16
0,01
0,10
1
0,16
0,22
0,10
0,06
-0,12
1
0,03
0,05
0,16
-0,05
1
0,20
0,12
-0,03
1
-0,09
0,13
1
0,02
1
corrélation significative
positive
négative
absence
Figure 15-C
33
2. ACP focalisée sur l’item « besoin en formation et/ou information suite au
questionnaire »
Nous avons observé (figures 16-A, 16-B, 16-C et 16-D) une corrélation négative entre l’item
« besoin en formation et/ou information suite au questionnaire » et les items « classification
correcte des ESG », « stage dans un service de réanimation » et « activité dans une structure
d’urgence » avec des coefficients de corrélation respectifs de -0,21 ; -0,31 et -0,31.
A l’inverse, une corrélation positive significative a été observée entre l’item « besoin en
formation et/ou information suite au questionnaire » et les items « âge » et « ancienneté de la
pratique médicale » avec des coefficients de corrélation respectifs de 0,25 et 0,25.
Figure 16-A
Figure 16-C
34
Figure 16-B
besoin formation post test
age
ancienneté
stage en médecine d'urgence
stage en réanimation
stage en infectiologie
activité en structure d'urgence
exercice seul
confrontation ESG
classification états septiques
definition sepsis grave
reconnaissance ESG
renouvellement de formation
formation adaptée MG
besoin formation post test
age
ancienneté
stage en médecine d'urgence
stage en réanimation
stage en infectiologie
activité en structure d'urgence
exercice seul
confrontation ESG
classification états septiques
définition sepsis grave
reconnaissance ESG
renouvellement de formation
formation adaptée MG
1
0,25
0,25
-0,14
-0,31
0,05
-0,31
0,02
-0,04
-0,21
0,06
-0,17
0,18
-0,05
1
0,98
-0,33
-0,25
-0,10
-0,20
0,28
-0,01
-0,19
0,03
-0,25
0,05
0,22
1
-0,35
-0,26
-0,10
-0,19
0,27
-0,04
-0,19
0,01
-0,27
0,08
0,24
1
0,37
-0,04
0,21
-0,30
0,13
0,09
-0,09
0,14
-0,03
-0,31
1
-0,09
0,33
-0,04
0,20
0,07
0,08
0,39
-0,06
-0,16
1
-0,11
0,07
0,17
0,03
0,16
0,07
0,01
0,10
1
-0,19
0,16
0,22
0,10
0,19
0,06
-0,12
1
0,07
-0,11
-0,04
0,13
0,05
0,08
1
0,03
0,05
0,19
0,16
-0,05
1
0,20
0,18
0,12
-0,03
1
0,14
-0,09
0,13
1
-0,09
-0,03
1
0,02
1
corrélation significative
Figure 16-D
positive
négative
absence
Modèles de régression logistique obtenus à partir des données significatives identifiées par
l’ACP focalisée
1. Sur l’item « aptitude ressentie à la reconnaissance d’un ESG »
L’analyse par régression logistique de l’aptitude ressentie à la reconnaissance d’un ESG en
fonction des variables « âge », « ancienneté de la pratique médicale», « besoin de formation
avant le questionnaire » et « stage en réanimation » a fait apparaître une association
significative de l’aptitude ressentie à la reconnaissance d’un ESG avec le « besoin de
formation avant le questionnaire » et le « stage en réanimation » avec des odds-ratios (OR)
respectifs de 0,77 [0,70; 0,85] et 1,35 [1,22; 1,48] (figure 17).
OR des variables réponses par rappport à la variable expliquée
"reconnaissance de l'ESG"
OR
Intervalle de
confiance à 95%
p
âge
1,02
[1,00; 1,03]
0,372
ancienneté de la pratique
0,98
[0,96; 1,00]
0,270
stage en réanimation
1,35
[1,22; 1,48]
0,003
besoin de formation avant
questionnaire
0,77
[0,70; 0,85]
0,007
Figure 17
35
2. Sur l’item « définition de l’état septique grave »
L’analyse en régression logistique confirme l’absence de corrélation significative entre la
définition correcte d’un ESG et les autres items testés (« âge », « ancienneté de la pratique
médicale », « besoin en formation ou information avant le questionnaire », « activité dans une
structure d’urgence », « stage dans un service de réanimation », « de maladies infectieuses »
ou « d’accueil des urgences » et « type d’exercice » (seul ou en cabinet)) (figure 18).
OR des variables réponses par rappport à la variable expliquée "définition de
l'ESG"
OR
Intervalle de
confiance à 95%
p
âge
1,01
[1,00; 1,02]
0,333
ancienneté de la pratique
0,99
[0,98; 1,00]
0,372
stage en médecine d'urgence
0,88
[0,80; 1,05]
0,124
stage en réanimation
1,08
[1,01; 1,14]
0,216
stage en infectiologie
1,11
[1,05; 1,17]
0,056
besoin de formation avant
questionnaire
1,04
[0,98; 1,09]
0,497
activité en structure d'urgence
exercice seul
1,06
0,96
[1,00; 1,12]
0,287
0,447
[0,91; 1,01]
Figure 18
3. Sur l’item « s’estimer apte à la gestion d’un ESG au cabinet médical »
L’analyse par régression logistique de l’aptitude estimée à la gestion d’un ESG au cabinet
médical en fonction des item « âge », « ancienneté de la pratique médicale » et « besoin de
formation avant le questionnaire » a montré une diminution significative (OR = 0,76 [0,69;
0,84]) de l’aptitude estimé à la gestion d’un ESG avec le « besoin de formation avant le
questionnaire » (figure 19).
OR des variables réponses par rappport à la variable expliquée "gestion d'un
ESG"
OR
Intervalle de
confiance à 95%
p
âge
1,00
[0,98; 1,02]
0,873
ancienneté de la pratique
1,00
[0,98; 1,02]
0,940
besoin de formation avant
questionnaire
0,76
[0,69; 0,84]
0,005
Figure 19
36
4. Sur l’item « classification par gravité des états septiques »
L’analyse par régression logistique de la classification correcte de l’ordre de gravité des états
septiques en fonction des item « définition correcte de l’ESG » et « activité dans une structure
d’urgence » a confirmé la corrélation significative peu intense pour l’item « activité dans une
structure d’urgence » avec un OR de 1,21 [1,10 ; 1,33] (figure 20).
OR des variables réponses par rappport à la variable expliquée "classification
par gravité des états septiques"
OR
Intervalle de
confiance à 95%
p
définition de l'ESG
1,42
[1,18; 1,72]
0,066
activité en structure d'urgence
1,21
[1,10; 1,33]
0,044
Figure 20
5. Sur l’item « besoin en formation et/ou information avant le questionnaire »
L’aptitude estimée à reconnaître un ESG protégeait faiblement mais significativement du
besoin de formation et/ou information avant le questionnaire (OR = 0,76 [0,69 ; 0,84]), au
contraire du sentiment de nécessité à renouveler régulièrement la formation sur les ESG (OR
= 1,57 [1,36 ; 1,81] (figure 21).
OR des variables réponses par rappport à la variable expliquée "besoin de
formation avant le questionnaire"
OR
Intervalle de
confiance à 95%
p
âge
1,00
[0,99; 1,02]
0,809
ancienneté de la pratique
1,00
[0,98; 1,02]
0,903
stage en réanimation
0,92
[0,83; 1,02]
0,431
reconnaissance d'un ESG
0,76
[0,69; 0,84]
0,008
renouvellement de formation
1,57
[1,36; 1,81]
0,002
Figure 21
6. Sur l’item « besoin de formation et/ou information à l’issue du questionnaire »
Le besoin ressenti en formation et/ou information avant le questionnaire était associé au
même besoin ressenti à l’issue (OR = 1,42 [1,31; 1,53]. En revanche, l’item « activité en
structure d’urgence » était associée à une diminution du besoin en formation et/ou information
à l’issue du questionnaire (OR = 0,83 [0,76; 0,90]) (figure 22).
37
OR des variables réponses par rappport à la variable expliquée "besoin de
formation à l'issue du questionnaire"
OR
Intervalle de
confiance à 95%
p
âge
1,00
[0,98; 1,01]
0,931
ancienneté de la pratique
1,00
[0,99; 1,02]
0,859
stage en réanimation
0,89
[0,82; 0,97]
0,174
activité en structure d'urgence
0,83
[0,76; 0,90]
0,026
classification par gravité des ESG
0,92
[0,85; 1,00]
0,316
besoin de formation avant
questionnaire
1,42
[1,31; 1,53]
<0,001
Figure 22
38
Discussion
§
Sur la reconnaissance des ESG :
Dans cette étude, nous avons observé que la proportion des praticiens estimant avoir été
confronté à un état septique grave (ESG) au cabinet médical (59%) était similaire à celle
s’estimant compétent pour les reconnaître (60%). Cela souligne que la fréquence d’exposition
aux ESG en cabinet de ville est non négligeable d’une part et suggère qu’elle puisse être sousestimée dans la mesure où des médecins généralistes ont pu être confrontés à un ESG sans
avoir su le reconnaître d’autre part. Nous avons également constaté que la proportion de
médecins ressentant un besoin en formation a priori sur les ESG (56%) approchait celle des
médecins s’estimant compétent pour les reconnaître (60%). Le besoin ressenti en formation
augmentait significativement à l’issue du questionnaire d’évaluation des connaissances sur les
critères diagnostiques et les recommandations thérapeutiques dans des situations fréquentes
d’ESG.
Ce besoin observé traduit la complexité dans la difficulté de définir le sepsis et dans les
adaptations progressives de ces critères diagnostiques depuis leur première description en
199120. La meilleure compréhension des mécanismes, des causes et du devenir des patients
septiques a récemment permis une évolution vers une simplification des critères de dépistage
et de diagnostic des états septiques16. Cette simplification vise à permettre une identification
plus facile des états septiques, même à des stades non sévères, afin d’en réduire la morbimortalité16. Les seuils des critères actuels ont un peu changé par rapport aux précédents ; ainsi
il est probable que l’utilisation des nouveaux seuils aurait pu permettre un pourcentage
d’identification plus élevé dans notre enquête.
Une majorité de médecins (70%) connaissait la classification par ordre de gravité des états
septiques mais peu d'entre eux connaissaient la définition littérale exacte de l'état septique et
de l'ESG, ce qui est un obstacle théorique probable à la reconnaissance des états septiques.
Ces résultats rejoignent la constatation que la connaissance de cette classification n’était pas
corrélée avec l’aptitude ressentie à reconnaître ou à gérer un ESG.
39
Dans notre enquête, les résultats concernant la définition du sepsis grave peuvent sembler
discordants. Si 68% des médecins interrogés ont défini l'ESG comme l'association d'un état
septique et d'au moins une défaillance d'organe « noble », seuls 4% ont identifiés
correctement les autres items proposés comme étant des cas particuliers de défaillance d’un de
ces organes. Ainsi, l’altération de la vigilance et de l’hémodynamique appréciée par
l’évaluation de la pression artérielle (PAS inférieure à 90mmHg ou diminuée de 40mmHg par
rapport à la valeur habituelle), encore récemment confortées comme des éléments clés de
dépistage et de diagnostic16, ne sont reconnues que par la moitié des répondants. D’une part,
ces résultats suggèrent que si les médecins généralistes de notre étude associent une
défaillance d’organe à une plus grande gravité, ils ne connaissent pas forcément les valeurs
des seuils décisionnels permettant de les diagnostiquer. Ils arrivent néanmoins à identifier les
cas des patients septiques les plus graves. On peut donc supposer que la capacité diagnostique
augmente avec la gravité de l’état septique. D’une part, ces résultats rejoignent et confortent
le besoin en critères et scores cliniques plus simples pour le diagnostic de défaillance
d’organe17.
Les scores cliniques validés pour le dépistage d’infections graves dans le domaine de la
médecine d’urgence et de la médecine d’urgence extrahospitalière, ne sont pas applicables à
la médecine générale33. Dans notre enquête, le score de dépistage de la méningite bactérienne
et un score d’évaluation de la gravité dans la pneumonie aigüe communautaire n’étaient
connus que de 30% et 39% des praticiens interrogés respectivement. Ceci est peut être
dommageable au patient dans la mesure où les pneumonies communautaires sont
responsables de près de la moitié des ESG en France3. De plus, il a été observé que
discriminer efficacement les patients graves dès le cabinet du médecin généraliste permet
d’optimiser à la fois la prise en charge et l’orientation initiale des patients septiques. En outre,
les scores CRB-65 et CURB-65 évaluant la nécessité d’une hospitalisation dans les
pneumopathies aigües communautaires ont été validés pour la stratification de la mortalité et
l’identification des états septiques d’origine pulmonaire en médecine générale34. Certains
médecins retenaient une fréquence respiratoire supérieure à 30/min comme élément de gravité
de la pneumonie, ce qui est effectivement associé à l’apparition secondaire d’un ESG13 et à
une augmentation de la mortalité14. Là encore, l’augmentation de la gravité semble faciliter le
diagnostic de gravité.
40
Sur la gestion des ESG :
Bien que s’estimant en majorité apte à reconnaitre un ESG, seulement 31% des médecins
interrogés s'estimaient confiant dans la gestion d’un ESG au cabinet médical. Ce résultat est
traduit par un besoin ressenti en formation pratique de 39% et 45% respectivement avant, puis
à l'issue du questionnaire.
Le taux de bonne réponse concernant la gestion des ESG était supérieur à celui de la
reconnaissance des ESG. Ceci suggère que le sentiment de maladresse exprimé par 40% des
répondants pourrait être lié à l’appréhension de mal faire plus qu’à une véritable incapacité.
Les causes possibles d’une telle appréhension ont été décrites dans la littérature35.
L’incertitude inhérente à la pratique médicale, et dans le contexte de l’urgence en particulier,
en obligeant les praticiens à prendre des décisions sur la base d’informations cliniques et
biologiques limitées, prédisposent le médecin aux erreurs de jugement36. Or, l’impact
émotionnel de l’erreur ou du risque d’erreur engendre un manque de confiance du médecin
dans ses capacités37.
Environ un tiers des répondants estimaient possible de renvoyer un patient présentant un ESG
à son domicile (37%) alors même que 81% des médecins interrogés appelaient le SAMUCentre 15 face à une situation d’urgence vitale. Ceci suggère que l’ESG n’est pas perçu
comme une urgence vitale par un certain nombre de médecins généralistes, comme il ne l’est
pas non plus d’ailleurs par le grand public38. Les dernières recommandations concernant les
états septiques soulignent justement la nécessité de formation du grand public pour la
population, et notamment pour les médecins généralistes, ce afin que l’état septique soit
désormais reconnu comme une urgence diagnostique et thérapeutique16.
Les situations cliniques d’infection grave imposant une antibiothérapie immédiate par le
médecin généraliste (méningite avec purpura, purpura fébrile et méningite avec signe de
localisation) étaient reconnues de façon fréquente mais incomplète. On aurait pu attendre
néanmoins un taux de bonne réponse supérieur pour le purpura fulminans et la méningite avec
purpura, pour lesquels l’injection d’un antibiotique de type C3G au cabinet du médecin
généraliste est une obligation régie par décret39,40. Ces chiffres sont pourtant cohérents avec la
proportion de médecins généralistes ayant la possibilité d’effectuer une injection
d’antibiotique de type C3G à leur cabinet médical.
41
Sur les facteurs influençant les connaissances théoriques et aptitudes estimées :
Au total, on distingue deux profils de médecins parmi l’échantillon de l’enquête.
Les médecins les plus âgés, ayant davantage d’expérience et qui sont aussi les plus nombreux
à exercer seul, à considérer que la formation qu’ils ont reçu concernant les ESG était adaptée
à la médecine générale et à ressentir un besoin de formation concernant les ESG aussi bien a
priori qu’a posteriori. Ils s’estimaient peu aptes à gérer un ESG.
A l’inverse, les médecins les plus jeunes, ayant le moins d’expérience sont plus nombreux à
avoir réalisé un stage en médecine d’urgence ou en réanimation et à avoir une activité dans
une structure d’urgence. Ceux ayant réalisé un stage en réanimation ont déclaré avoir été
davantage confronté à un ESG en ville, ce qui suggère que la réalisation d’un stage en
réanimation augmente réellement l’aptitude diagnostique des ESG. Les médecins s’estimant
les plus aptes à gérer un ESG sont ceux ayant une activité dans une structure d’urgence ou
ayant réalisée un stage en réanimation.
Il est intéressant de constater que, dans notre enquête, l’expérience professionnelle n’est pas
associée à une amélioration des connaissances et des aptitudes ressenties. Des résultats
similaires16 ont été décrits dans la littérature et sont en partie expliqués par le fait que les
syndromes septiques constituent des entités nosologiques particulières dont les critères
diagnostiques sont en perpétuel changement depuis deux décennies16. La simplification des
définitions et des critères diagnostiques des dernières recommandations concernant les états
septiques devrait probablement permettre d’inverser cette tendance. Une autre part de
l’explication pourrait être la corrélation observée dans notre enquête entre l’ancienneté de la
pratique et l’exercice seul au cabinet. En effet, la solitude limite les possibilités d’obtenir
l’avis d’un confrère en cas de doute diagnostique, dans un délai raisonnable et compatible
avec l’intensité de l’activité de consultation des médecins interrogés.
Les modalités de formation et les supports jugés pertinents pour l’aide au diagnostic des ESG
faisaient également écho à l’activité professionnelle soutenue de la population de l’enquête
(nombreux patients à charge, plusieurs visites à domicile par jour). En effet, les médecins
interrogés préfèreraient une formation théorique sous la forme d’enseignement post
universitaire ou délocalisée par internet et souhaiteraient recevoir une information concise
(résumé des recommandations) et rapidement accessible (application pour smartphone,
plaquette).
42
Des facteurs délétères et protecteurs concernant la connaissance de la classification par ordre
de gravité des états septiques, la connaissance de la définition des ESG, les aptitudes
ressenties à reconnaître et à gérer un ESG ainsi que les besoins ressentis en formation et/ou
information ont été retrouvé avec des intensités de corrélations faibles mais néanmoins
significatives. Le choix d’un questionnaire à choix multiples pour le recueil de données a
limité certainement la capacité de recueillir des facteurs qui n’auraient pas été listés parmi les
réponses possibles. En particulier, l’impression subjective du médecin généraliste face au
patient, appelée « gut-feeling »41, n’a pas pu être étudiée, bien que son impact dans la prise de
décision du médecin soit avéré42,43, y compris dans des situations d’urgence vitale avérée ou
potentielle44,45.
Limites de l’étude :
Les limites de l’enquête sont représentées par la petite taille de l’échantillon et les biais liés au
mode de recueil des données : biais de mémorisation, subjectivité du participant.
Malgré cela, les résultats de cette enquête originale sur la gestion des états septiques graves
par des médecins généralistes sont cohérents avec les données de la littérature et mettent en
lumière les besoins ressentis de médecins généralistes en terme de formation par rapport aux
états septiques graves.
43
Conclusion
§
Cette étude a mis en évidence un défaut de connaissance concernant les états septiques graves
(ESG) dans un échantillon de médecins généralistes d’Île de France, en particulier en ce qui
concerne les seuils décisionnels cliniques définissant le sepsis non compliqué et la défaillance
d’organe pour la reconnaissance des ESG. Ce déficit était associé à un besoin ressenti en
formation théorique plutôt que pratique qui augmentait significativement à l’issue du
questionnaire d’évaluation des connaissances sur les critères diagnostiques et les
recommandations thérapeutiques dans des situations fréquentes d'ESG. Le taux de bonne
réponse concernant la gestion des ESG était supérieur à celui concernant la reconnaissance
des ESG.
L’incidence des ESG en ville était fréquente et susceptible d’être sous-estimée du fait des
difficultés diagnostiques observées par les médecins interrogés. Pourtant, une partie de la
population de notre enquête pourrait ne pas percevoir un ESG comme une situation d’urgence
vitale. La pratique d’une activité en structure d’urgence ou la réalisation d’un stage en
réanimation étaient corrélée positivement avec un meilleur sentiment de gestion d’un patient
présentant un ESG, tandis que la réalisation d’un stage en réanimation était corrélée
positivement à un sentiment de compétence pour la reconnaissance des ESG.
Cependant, ces corrélations sont biaisées par le mode de recueil des données sous la forme
d’une auto-évaluation. Il serait intéressant de compléter cette étude par une évaluation de la
capacité réelle des médecins généralistes à reconnaître et à gérer un patient présentant un ESG
afin de confirmer ces résultats.
Enfin, la définition des états septiques a été révisée en février 2016 pour tenir compte des
découvertes réalisées depuis 15 ans sur la physio-pathologie, l’épidémiologie et la gestion des
états septiques16. Cette révision confirme la gravité du sepsis « non compliqué » et simplifie
son dépistage précoce avec un score clinique (score quickSOFA) applicable notamment en
cabinet de médecine générale et associé à un risque important de sepsis constitué.
L’utilisation de ce score devrait permettre au praticien de premiers recours d’être un premier
maillon efficace dans la « chaîne de survie » des états septiques.
44
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Annexes
§
Annexes .................................................................................................................................... 51
A. Lettre explicative de l’étude adressée aux médecins généralistes d’Île de France ............... 52
B. Questionnaire de l’étude ............................................................................................................ 53
C. Résultats du questionnaire......................................................................................................... 60
D. Résumé ........................................................................................................................................ 65
51
A. Lettre explicative de l’étude adressée aux médecins
généralistes d’Île de France
52
B. Questionnaire de l’étude
53
54
55
56
57
58
59
C. Résultats du questionnaire
Variables qualitatives
sexe masculin
58%
Effectif
100
seul médecin au cabinet
44%
100
remplaçant non thésé
15%
100
département d'exercice
- 75
- 77
- 78
- 91
- 92
- 93
- 94
- 95
24%
15%
5%
7%
15%
12%
8%
14%
stage en médecine d'urgence
- en deuxième cycle
- en troisième cycle
88%
58%
75%
100
stage en réanimation
- en deuxième cycle
- en troisième cycle
62%
47%
28%
100
stage en service d' infectiologie
- en deuxième cycle
- en troisième cycle
41%
32%
11%
100
type de formation médicale continue
- aucune
- revue
- enseignement post universitaire
- congrès
- internet
- autre
8%
66%
53%
37%
57%
13%
dernière formation ESG
- en deuxième cycle
- en troisième cycle
- en FMC
- théorique
- pratique
- théorique et pratique
- adaptée à la médecine générale
30%
39%
31%
57%
4%
35%
58%
besoin de formation a priori
- théorique
- pratique
56%
36%
39%
100
besoin de formation a posteriori
- théorique
- pratique
76%
63%
45%
100
activité dans une structure d'urgence
37%
100
maître de stage universitaire
9%
100
participant à un groupe de pairs
8%
100
60
100
100
100
Variables qualitatives
antécédent de confrontation à un ESG au cabinet médical
59%
estimation de la reconnaissance d'un ESG
- compétent
- incertain
- incompétent
- ne sait pas
60%
30%
3%
7%
estimation de la gestion d'un ESG
- confiant
- maladroit
- incompétent
- ne sait pas
31%
40%
12%
17%
équipement du cabinet médical
- voie veineuse périphérique
- oxygène
- C3G
31%
25%
87%
réseau de soins en cas de suspicion d'urgence vitale
- SAMU-Centre 15
- urgences hospitalières
- pompiers / secouristes
- confrère spécialiste en ville
81%
15%
4%
0%
modalités de formation théorique pertinente pour les ESG
- revue
- enseignement post universitaire
- congrès
- internet
- autre
27%
51%
36%
43%
6%
modalités d'information sur les ESG
- résumé des recommandations
- ensemble des recommandations
- par courrier
- par courriel
- à la demande uniquement
- lors de l'actualisation des
recommandations
supports pertinents pour l'aide au dépistage des ESG
- brochure
- poster
- plaquette
- application pour smartphone
- autre
Effectif
100
100
100
100
100
100
100
88%
14%
38%
69%
26%
74%
100
24%
10%
42%
45%
7%
61
Variables qualitatives - évaluation des connaissances
définition du sepsis : température
- ne participe pas
- <36°C
- >38°C
- >39°C
- <36°C et >38°C
15%
52%
43%
32%
29%
définition du sepsis : caractère de l'infection
- ne participe pas
- confirmée
- confirmée ou fortement suspectée
13%
13%
74%
définition du sepsis : fréquence cardiaque
- ne participe pas
- <50/min
- >90/min
- >100/min
11%
11%
28%
61%
définition du sepsis : fréquence respiratoire
- ne participe pas
- <12/min
- >20/min
- <12/min et >20/min
22%
15%
75%
12%
définition du sepsis : hyperglycémie
- ne participe pas
- <70mg/dl
- >140mg/dl hors diabète
- >200mg/dl
75%
6%
10%
8%
définition du sepsis : pression artérielle systolique
- ne participe pas
- <90mmHg
- <110mmHg
19%
6%
75%
définition du sepsis : protéine C-réactive
- ne participe pas
- >50mg/l
- >100mg/l
55%
25%
20%
définition du sepsis : leucocytémie
- ne participe pas
- >12000/mm3
- <4000/mm3
- <500/mm3
- <4000/mm3 et >12000/mm3
28%
67%
25%
15%
24%
classification par gravité croissante des états septiques
- SRIS, sepsis, sepsis grave, choc septique
- sepsis, SRIS, sepsis grave, choc septique
- sepsis, sepsis grave, SRIS, choc septique
- sepsis, sepsis grave, choc septique, SRIS
70%
8%
16%
6%
62
Effectif
100
99
100
100
97
100
98
100
100
Variables qualitatives - évaluation des connaissances
définition possible d'un ESG
- sepsis et infection confirmée
- sepsis et ≥1 défaillance d'organe
- sepsis et ≥2 défaillance d'organe
- sepsis et hypoxémie inexpliquée
- sepsis et altération de la vigilance
- sepsis et PAD <40mmHg
- sepsis et PAS <90mmHg
- sepsis et PAS <40mmHg par rapport à la valeur habituelle
9%
68%
16%
33%
49%
13%
51%
45%
traitement ayant un impact bénéfique sur la mortalité
- antibiothérapie
- administration d'oxygène
- hospitalisation
- corticothérapie systématique
- rapidité d'instauration des traitements
- rétablissement de la pression artérielle
84%
41%
63%
2%
80%
72%
situations nécessitant une antibiothérapie au cabinet médical
- pneumopathie aigüe
- péritonite
- méningite avec signe de localisation
- méningite avec purpura
- pyélonéphrite
- érysipèle
- endocardite
- fracture ouverte
- purpura fébrile
- autre
5%
9%
38%
88%
7%
3%
11%
29%
87%
0%
100
100
100
nombre de signes cliniques parmi fièvre, raideur de nuque, altérarion de la
conscience et céphalée dépistant 95% des méningites bactérienes de l'adulte
- au moins 2
47%
- au moins 3
30%
-3
13%
-4
10%
100
100
score d'évaluation de la gravité de la pneumopathie aigüe communautaire utilisable
au cabinet médical
- Fine-PSI
31%
- ATS
4%
Variables
qualitatives - comparaison
- CRB-65
11%
avant le questionnaire 10%
après le questionnaire
- CURB-65
besoin
ressenti
- au
moins en
unformation
score citéet/ou information
39%
56%
76%
sur les ESG
p
< 0,001
63
Variables quantitatives
âge (ans)
ancienneté de la pratique (ans)
renouvellement de la formation ESG (ans)
nombre moyen de patients suivis annuellement
nombre moyen de visites à domicile par jour
fréquence d'utilisation du site www.antibioclic.com
délai de la structure d'urgence la plus proche (min)
64
Médiane
44,5
14,5
5
500 à 1000
1à3
< 1/semaine
5 à 15
Espace interquartile
[31-57]
[1-27]
[2-5]
[50 à 500 - plus de 1000]
[0 - 1 à 3]
[< 1/mois - < 1/jour]
[5 à 15-5 à 15]
Effectif
100
85
91
100
100
60
100
D. Résumé
Les états septiques graves (ESG) représentent un enjeu de santé publique avec une incidence
en constante augmentation et une mortalité globale de 40%. La précocité et l’agressivité de la
prise en charge anti-infectieuse et hémodynamique sont des éléments majeurs du pronostic.
Cela nécessite une identification précoce par les médecins généralistes qui sont les premiers
maillons de la « chaîne de survie » de l'ESG. Cette étude épidémiologique descriptive
anonyme sur un échantillon de 100 médecins généralistes d’Île de France entre le 05.10.2015
et le 05.01.2016 a évalué leurs connaissances concernant le diagnostic et la gestion des ESG,
leur formation et leur besoin ressenti en formation. Les liens entre les connaissances des
médecins, leur besoin ressenti en formation et leurs facteurs de confrontation et de maintien
des connaissances ont été recherchés. L'incidence des médecins généralistes confrontés à un
ESG au cabinet médical était de 59%. Cette incidence était probablement sous-estimée, seuls
60% des médecins s'estimant compétent à reconnaître un ESG et les définitions du sepsis
(8%) et du sepsis grave étant peu connues (70% mais 4% de reconnaissance de situations
cliniques d'ESG). 31% et 40% respectivement s'estimaient confiant ou maladroit dans la
gestion d'un ESG. Le besoin ressenti en formation était de 76% (théorique) et 45% (pratique).
La reconnaissance de situations nécessitant une antibiothérapie immédiate au cabinet était
fréquente mais incomplète. Par ailleurs, l'ESG n'était pas toujours perçu comme une situation
d'urgence vitale. Cette étude a mis en évidence un besoin de formation des médecins
généralistes d’Île de France concernant les ESG.
65
RÉSUMÉ :
Les états septiques graves (ESG) représentent un enjeu de santé publique avec une incidence
en constante augmentation et une mortalité globale de 40%. La précocité et l’agressivité de la
prise en charge anti-infectieuse et hémodynamique sont des éléments majeurs du pronostic.
Cela nécessite une identification précoce par les médecins généralistes qui sont les premiers
maillons de la « chaîne de survie » de l'ESG. Cette étude épidémiologique descriptive
anonyme sur un échantillon de 100 médecins généralistes d’Île de France entre le 05.10.2015
et le 05.01.2016 a évalué leurs connaissances concernant le diagnostic et la gestion des ESG,
leur formation et leur besoin ressenti en formation. Les liens entre les connaissances des
médecins, leur besoin ressenti en formation et leurs facteurs de confrontation et de maintien
des connaissances ont été recherchés. L'incidence des médecins généralistes confrontés à un
ESG au cabinet médical était de 59%. Cette incidence était probablement sous-estimée, seuls
60% des médecins s'estimant compétent à reconnaître un ESG et les définitions du sepsis
(8%) et du sepsis grave étant peu connues (70% mais 4% de reconnaissance de situations
cliniques d'ESG). 31% et 40% respectivement s'estimaient confiant ou maladroit dans la
gestion d'un ESG. Le besoin ressenti en formation était de 76% (théorique) et 45% (pratique).
La reconnaissance de situations nécessitant une antibiothérapie immédiate au cabinet était
fréquente mais incomplète. Par ailleurs, l'ESG n'était pas toujours perçu comme une situation
d'urgence vitale. Cette étude a mis en évidence un besoin de formation des médecins
généralistes d’Île de France concernant les ESG.
MOTS-CLÉS : médecine générale, sepsis, définition, gravité, reconnaissance, formation.
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