Annexe 4
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C.
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R.
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»
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POUR
LES
CANDIDATS
SCOLAIRES
POUR LES CANDIDATS SCOLAIRES
¾
¾
STAGIAIRE
:
STAGIAIRE :
NOM :…………….…………………………………………
PRENOM(S) :……………………………………………
Né(e) le : ....../………/……….à :…………….……
SIGNATURE :
¾
¾
ETABLISSEMENT
SCOLAIRE
:
ETABLISSEMENT SCOLAIRE :
NOM :…………………………………… …………………
ADRESSE :………………………………………
……………………………………………………
TELEPHONE: ………………….………………
FAX : ………………………………..
(apposer le cachet de l’établissement de formation)
¾
¾
PERIODES
DE
STAGE
EFFECTUEES
PAR
LE
STAGIAIRE
:
PERIODES DE STAGE EFFECTUEES PAR LE STAGIAIRE :
Nombre de demi-journées
1/ MISSIONS PREPARATOIRES ET DE SUIVI
Rappel: 20 demi-journées maximum
2/ PERIODES D’IMMERSION TOTALE
Rappel: 5 semaines au minimum
Nombre de journées ouvrables
Nombre de semaines
DU ……………… AU………………
DU ……………… AU………………
DU ……………… AU………………
TOTAL EFFECTUE EN PREMIERE ANNEE
¾
¾
ENTREPRISE
ENTREPRISE
:
:
RAISON SOCIALE : …………..…………………………
CODE APE : ……………………….…………………………
ADRESSE: ………………….…………………………………
……………………………………..………………………………
TELEPHONE: ……….………………………………
FAX : …………………………….…………………..
Mail: ………..……………….………………….……
¾
¾
TUTEUR
TUTEUR
:
:
NOM :………………………………………………………
ADRESSE DE L’UNITE COMMERCIALE:
…………………………………………………………………
……………………………………………………
TELEPHONE: …………….……………………
FONCTION : ……………………………………….
SIGNATURE + cachet de l’entreprise
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11
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