reunion groupe « qualite » compte-rendu

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Oncobretagne – CEM
Avenue de la Bataille Flandres Dunkerque
CS 44 229
35 042 Rennes Cedex
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REUNION
GROUPE « QUALITE »
COMPTE-RENDU
Mardi 27 novembre 2012
Clinique de la Gare – Saint Brieuc
Version définitive
Version validée le 08.11.2012

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Les présents
LORIENT : Aline THEAUD, Qualiticienne - Réseau Onc’Oriant
RENNES : Marie MAINGUY, Ingénieur qualité - Territoire n°5
Laurence BEREHOUC, Ingénieur qualité - Oncobretagne
QUIMPER : Claire NORMAND, Animatrice qualité - Réseau Onco’Kerne
BREST : Sophie CHACON, Ingénieur qualité - Réseau du Ponant
SAINT-BRIEUC : Florence LUNEAU, Ingénieur Qualité - Réseau Oncarmor
Intervention téléphonique :
VANNES : Dr Lila SIMON-RENDU, Médecin Coordinateur - Réseau
Oncovannes
Céline PRONO, Qualiticienne Oncovannes

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La réunion commence à 09 h 15
L’ordre du jour
Plan d’actions Qualité – Bilan d’activité
Avis du groupe sur le plan d’actions « RCP »
Avis du groupe sur le plan d’actions « PPS »
Point sur la Plateforme Alfa Lima
Informations diverses
Prochaine réunion
Compte-rendu de la réunion
PLAN D’ACTIONS QUALITE – BILAN D’ACTIVITE
Afin de visualiser au préalable les thèmes devant être abordés par les différents territoires de santé, et
ainsi permettre la mise en commun de ce qui peut l’être, une réflexion sur le choix d’outils a été conduite.
Les établissements prétextent souvent qu’ils ne savent pas quelles sont les actions menées par les 3c
et les réseaux.
Plans d’actions et bilans d’activité sont les outils qui devraient permettre de présenter, aux
établissements concernés, la démarche d’amélioration de la qualité mise en œuvre au sein des
territoires ainsi que les résultats de cette démarche, donc l’apport potentiel des réseaux dans
l’accompagnement de ces établissements dans la prise en charge de leurs patients cancéreux.
Présentation, par Marie MAINGUY, d’outils de planification et de suivi. Les supports utilisés seront
transmis aux différents 3C par Marie.
Afin de permettre aux établissements de visualiser l’activité du 3C, une répartition du temps imparti à
la gestion du 3C et à chaque structure a été effectuée. Une base fixe est consacrée à la gestion des
RCP et aux évaluations transversales, le temps restant est divisé entre chaque structure.
Pour les établissements de petite taille, un nombre de journées minimal est défini, pour les autres
structures, la répartition est fonction de la taille de l’établissement et de la file active.
La trame de plan d’actions du Territoire n°5 a été choisi comme base de travail par le groupe.
Pour permettre la mise place du plan d’actions, il est nécessaire de se projeter sur plusieurs années :
 Lister les demandes des instances externes et leur échéance (date de l’évaluation triennale
et temps préparatoire (un résumé des points posant question sera proposé par Aline et
Claire), enquête de l’INCA, renouvèlement des autorisations, …).
Les autorisations vont nécessiter l’envoi des dossiers préparatoires 18 mois avant la date de
renouvellement soit en Mai 2013. Le dossier à transmettre à l’ARS ne sera fournit au mieux
qu’en février 2013.
 Lister les demandes des établissements (IPAQSS, CPOM, présentation du bilan d’activité
…), les échéances
 Lister les groupes de travail, les audits régionaux, …
 Lister les travaux projetés par le 3C, le réseau de coordination (bilan d’activité, enquêtes, …).
 Evaluer le temps nécessaire pour chaque action
 Planifier les actions
Ce document est à initier par le qualiticien, avec la participation des membres du réseau.

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Des indicateurs de suivi de chaque action sont à prévoir, si possible, exemple % de RCP avec audits,
nombre de réunions réalisées/nombre de réunions prévues, …
Un bilan d’activité reprenant l’ensemble des actions menées doit permettre au 3C de visualiser
l’importance du travail effectué, de poursuivre les actions non finalisées, et de réfléchir à la mise en place
du plan d’actions de l’année suivante. C’est également un outil de communication intra réseau ainsi que
vers les divers interlocuteurs de la structure.
AVIS DU GROUPE SUR LE PLAN D’ACTIONS « RCP »
Une revue des différents items, remplis par les différents 3C, du tableau en annexe 2 a été réalisée.
La priorité a été mise sur un travail de révision des chartes RCP, à partir d’une trame régionale
révisée.
Ces chartes devraient être des outils d’amélioration des pratiques :
 le quorum, que doit-il être ? Représentation de 3 spécialités différentes, fonction des
thésaurus régionaux ? Que faire en cas de quorum non atteint ? Une procédure de report
doit être proposée pour permettre un passage dans les plus brefs délais des patients le
nécessitant.
 prévoir la rédaction d’une fiche de missions du médecin coordonateur et ses suppléants. Ils
sont désignés par les membres permanents de la RCP pour 2 ans, avec renouvellement
tacite chaque année.
 une procédure de demande d’enregistrement sans avis doit être intégrée, en tant qu’annexe
éventuellement, dans la charte RCP
 une procédure de contrôle des demandes d’enregistrement sans avis devra être rédigée, dire
qui fait quoi en cas de dossier nécessitant une discussion.
 préciser les modalités d’information du patient ainsi que le type de consentement demandé.
L’accord du patient quant à l’informatisation de son DCC peut être obtenu par l’établissement
comme son consentement à l’informatisation de ses données personnelles dans le dossier
patient-établissement, comme son consentement à une éventuelle transfusion, …. Il s’agit
dans ce cas d’un consentement écrit.
 définir l’organisation des RCP en termes de préparations préalables, de présentation des
dossiers, d’enregistrement des avis donnés en RCP et des modalités de validation des
comptes-rendus de RCP (un compte-rendu de RCP est un document médical, il nécessite
donc une relecture et une validation médicale).
L’axe d’amélioration est la mise en place d’une organisation sécurisée permettant dans les plus brefs
délais la transmission de la fiche/CR de RCP aux praticiens destinataires. Les délais de transmission du
CR ne peuvent excéder 5 jours pour une prise en charge cohérente du patient.
De plus sur certains territoires, revoir :
 la périodicité des RCP supérieure à 2 semaines
 la mise à jour des thésaurus dans les salles de RCP
 la présence des données a minima qui doivent être disponibles lors de la RCP
Une seule demande en matière de visioconférence de la part du CMC de la Baie de Morlaix,
demande de participation au financement du matériel nécessaire
Calendrier :
réaliser un bilan d’activité de l’année 2012
réfléchir le plan d’actions de l’année 2013, sa planification et son suivi
(indicateurs)

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Les évaluations des RCP, afin de vérifier l’enregistrement de tous les dossiers, l’exactitude des
informations transcrites et l’adéquation des dossiers discutés en RCP, ne sont pas systématiquement
mises en place sur chaque territoire.
Marie, compte tenu de la situation de son territoire, est appelée à réviser l’ensemble des Chartes RCP
de son secteur. Elle se propose de faire parvenir à toutes ce travail préparatoire.
Quant à l’exploration des modalités d’intégration des CR de RCP dans le dossier patient des
Etablissements, un travail commun avec les cellules qualité des Etablissements doit être réfléchi.
Présentation par le Dr SIMON RENDU de l’expérience du Réseau Oncovannes en matière de mise
en place de messagerie sécurisée
La mise en place a été effective en janvier 2012 et a nécessité un travail préparatoire d’environ une
année.
Après contact avec l’ensemble des structures, une filière d’envoi a été créée pour chaque
établissement.
Pour le CHBA, un « copier/coller » du CR de RCP est réalisé dans le dossier informatisé du patient.
Pour la Clinique Océane : mise en place d’une messagerie unique Télésanté avec accès à toutes les
personnes concernées pour permettre la récupération des CR de RCP.
Point sur l’enquête IPAQSS RCP + DA + PPS :
Des résultats ne paraissent pas toujours cohérents, un contact sera pris chaque fois que nécessaire
pour une meilleure compréhension des résultats obtenus (exemple : évaluation gériatrique sur certains
territoires).
Pour le Dispositif d’annonce ainsi que pour les PPS, seuls les dossiers patients conformes au niveau 2
selon l’HAS ont été pris en compte ce qui ne permet pas d’avoir une idée vraie de la réalité terrain en la
matière.
Si vous souhaitez étudier tout particulièrement, certains indicateurs, merci d’en faire part.
AVIS DU GROUPE SUR LE PLAN D’ACTIONS « PPS »
Le réseau OncoBretagne s’est vu confié, par l’ARS, une mission sur la mise en œuvre du PPS afin de
réaliser un point précis sur la situation actuelle dans les différents établissements bretons autorisés pour
les traitements des cancers et les difficultés rencontrées, de proposer des outils adaptés à leur activité et
aux attentes des patients et d’élaborer des recommandations en terme d’organisation.
Certains établissements sont en attente d’accompagnement, en particulier sur le Territoire n°5. Une grille
d’audit a été réalisée avec la collaboration d’une structure. Marie se propose de la transmettre aux différents
3C.
Tous les PPS comportent les items nécessaires a minima, cf. trame régionale. Les trames de PPS étant
établissement voire service dépendant, un état des lieux de l’existant doit être réalisé. Quelle est l’utilisation
qui en est faite ? Qui les utilisent ? La complexité de certains outils ne favorise pas leur remplissage. A
vérifier. Remonter des informations sur l’existant, les organisations performantes et également les difficultés
rencontrées.
Voir avec les DIM, ce qui est fait en matière de cotation PMSI de la consultation d’annonce et de la remise
de PPS.
Un PPS informatisé est proposé sur le territoire 1.
Calendrier :
A partir de l’existant, des besoins, réfléchir à une nouvelle proposition de
charte régionale des RCP en y intégrant les points vus précédemment