Complications de la cirrhose
publicité
22/12/2013 Foie , vésicule , voies biliaires Anatomie foie • Organe intra péritonéal • Rapport anatomiques : • Foie ▫ ▫ ▫ ▫ Diaphragme Estomac VB,RD, colon droit Paroi thoracique • Vésicule ▫ Foie 1 22/12/2013 Anatomie foie 2 lobes – lig falciforme 8 segments – vascularisation d'après Netter 2 22/12/2013 Apport vasculaire Vporte – 2 branches portales intra hépatiques V. porte gauche – 2 branches segmentaires ( antérieure et postéro-latérale) V. porte droite – 2 branches segmentaires ( antérieure et postérieure ) A hépatique ( en avant de la VP et en avant et a gauche de la VBP) Drainage vasculaire Veines sus- hépatiques ( droite , médiane, gauche ) • Voies biliaires intra hépatiques 3 22/12/2013 variations VSH • Surnuméraire drainée dans la VCI • 2 VH gauche • VH droite accessoire drainée dans la VCI sous la convergence • Confluence ( tronc commun, confluence séparée) AH naissance du tronc céliaque • AH droite – naissance de AMS • AH gauche – naissance de l’artère gastrique gauche Tronc porte Bifurcation ( 70- 80 %) Trifurcation ( gauche , droite antérieure et droite postérieure) etc 4 22/12/2013 Indications de l’échographie • Douleurs hypochondre droit • Masse palpable • Ictère • Bilan perturbé • suivi Échographie • Premier examen à réaliser devant toute pathologie hépatobiliaire. • en fonction de la corpulence des patients: sondes de 3,5 Mhz et de 5 Mhz. • Plans: transversal, longitudinal, récurrent, intercostal, en décubitus dorsal puis latéral gauche, lors d’inspiration profondes et d’apnées répétées. • Le patient doit être à jeun depuis 6 heures afin d’obtenir une bonne réplétion de la vésicule biliaire et d’éviter les gaz digestifs qui gênent l’exploration du hile hépatique et du pancréas • Second temps – si difficultés techniques – remplissage gastrique pour l’exploration du pédicule hépatique et région coelio-mésentérique 5 22/12/2013 Aspect normal Taille Foie droit < 14 -15 cm ( LMC) Foie gauche < 10 cm ( aorte ) Contours réguliers, soulignés par un fin lisère échogène ( capsule). Courbures harmonieuses Bords aigus Parenchyme hépatique : apparaît comme une structure finement granuleuse d'échogénicité homogène légèrement inférieure à celle de la rate et supérieure ou égale à celle du cortex rénal. vascularisation hépatique : VSH : parois fines, régulières . Diamètre croissant progressivement de haut en bas, et augmente en inspiration bloquée Veine porte – diamètre < 12 mm en respiration spontanée Artère hépatique :diamètre < 5 mm avant la naissance de l’artère gastro- duodénale . Habituellement , les branche sartèrielles droite et gauche intra hépatiques , ne sont pas visualisées chez l’adult Echographie hépatique – FOIE NORMAL • Contours réguliers • Echostructure homogène • Vaisseaux anéchogènes • Segmentation hépatique 6 22/12/2013 Foie droit Aspect normal VSH et VP • Structures canalaires anéchogènes • VSH < 10 , pas de paroi visible. codées en bleu en Doppler couleur du fait de leur direction hépatofuge, avec un spectre triphasique typique en Doppler pulsé (diastole OD, diastole VD et systole OD), modulé par la respiration 7 22/12/2013 spectre triphasique 2 déflexions initiales ( remplissage auriculaire) et une en sens inverse ( reflux sangvin lors de la contraction auriculaire le tronc porte et les branches portales intra-hépatiques parois très échogène. Elles sont codées en rouge en Doppler couleur du fait de leur direction hépatopète. Elles présentent un spectre veineux en doppler pulsé, synchrone du rythme cardiaque. Veine porte < 12 mm , a parois hyperéchogène 8 22/12/2013 Flux faiblement modulé par la respiration • Artère hépatique -au niveau du pédicule en avant du tronc porte, puis suit les divisions portales en intra-hépatique. de petit calibre, codée en rouge en Doppler couleur du fait de sa direction hépatopète. • spectre artériel en Doppler pulsé, avec un pic systolique bien marqué et une diastole élevée du fait des basses résistances hépatiques • Artère hépatique < 5 mm 9 22/12/2013 • Vésicule biliaire segm IV – V • Ligament falciforme ( résidu veine ombilicale ) segm III- IV Segmentation hépatique selon Couinaud 10 22/12/2013 vésicule Lig falciforme V VI IV III VII I II Lig Arantius ( hepato-gastrique, venosum) Coupes de références • Coupes longitudinale fois gauche ( plan de l’aorte) – hauteur • Coupe longitudinale foie droit ( ligne médioclaviculaire ) – hauteur • Coupe oblique – veine porte , voie biliaire principale • Coupe récurrente – bifurcation portale , veines sus hépatiques • Coupe intercostale – foie droit postérieur 11 22/12/2013 1. coupe longitudinale passant par l'aorte (Ao) 12 22/12/2013 coupe longitudinale passant par la veine cave inférieure (VCI) 2. Coupe longitudinale foie droit 13 22/12/2013 14 22/12/2013 2’. coupe longitudinale sur la ligne médioclaviculaire (mesure) 3. coupe axiale oblique passant par le tronc porte 15 22/12/2013 coupe axiale oblique passant par la voie biliaire principale (VBP) 16 22/12/2013 Voie biliaire principale • Normale < 3- 4 mm • Personnes âgées < 8 mm • ATCD de cholécystectomie < 8-10 mm 4. coupe axiale récurrente sur les veines sushépatiques (VH) 17 22/12/2013 5. coupes par voie intercostale (dôme, foie droit) 18 22/12/2013 coupe axiale récurrente passant par le dôme hépatique coupe axiale récurrente sur le hile hépatique ou division portale ou confluence biliaire 19 22/12/2013 coupe axiale récurrente sur le segm IV, la VB et le lobe gauche 20 22/12/2013 coupe passant par le lobe caudé (segment I) Analyse des extrémités du segment VI et du lobe gauche 21 22/12/2013 Analyse des extrémités du lobe gauche 22 22/12/2013 Variantes du normal • Variations de localisation – Rétrocostal – ptosé • Variations de forme • Variations de vascularisation Dysmorphie hépatique • Taille ▫ Atrophie ▫ Hypertrophie globale ( hépatomégalie) segmentaire • Contours ▫ Réguliers ▫ Bosselés • Echostructure ▫ Homogène ▫ hétérogène 23 22/12/2013 NORMAL : Lobe droit < 14 cm ( LMC) Lobe gauche < 10 cm ( Ao) Hépatomégalie 24 22/12/2013 Foie de contours irréguliers + ascite Anomalies GLOBALES d’échogénicité NORMAL Hyperéchogène par rapport au cortex rénal 25 22/12/2013 • Echostructure homogène • Echostructure hétérogène Stéatose Surcharge lipidique des hépatocytes Étiologies multiples : intoxication alcoolique, diabète, obésité , hyperlipidemies Peut se modifier dans le temps Echo: foie normal / hépatomégalie Homogène / hétérogène • • • • • Normal Échogénicité accentuée du parenchyme hépatique Gradient hépato-rénal augmenté Diffuse ou lobe / segment avec des limites nettes avec le foie sain Pas d’effet de masse : les structures veines traversent la plage sans déviation ou compression Les contours hépatiques sont respectés 26 22/12/2013 • Focale , avec des sites de prédilection : péri vesiculaire , pré- hilaire à la partie postérieure du segment IV Anomalies FOCALES d’échostructure NODULES • Hypoéchogène • Hyperéchogène • Isoéchogène – visibles par effet de masse • Micronodule < 10 mm • Nodule 10- 30 mm • Masse >30 mm ▫ Vaisseaux ▫ Contours ▫ Voies biliaires ( dilatation ) Limites Renforcement postérieur ( renforcement de l’intensité du faisceau en arrière d’une structure liquidienne Cône d’ombre postérieur ( vide d’échos en arrière d’une structure Héchogène qui absorbe en quasi-totalité le faisceau) 27 22/12/2013 1 Nodule/ masse hypoéchogène • 1. Anéchogène , homogène + renforcement postérieur ( kyste biliaire) • 2. Hypoéchogène, hétérogène, bien délimité+ renforcement postérieur ( kyste amibien) 2 3 • 3. Hypoéchogène, hétérogène, bien délimité sans renforcement postérieur ( CHC/ métastase) Nodule / masse isoéchogène • Isoéchogène – visibles par effet de masse ▫ Vaisseaux ▫ Contours ▫ Voies biliaires 28 22/12/2013 1 Nodule/masse hyperéchogène • 1. Hyperéchogène, homogène, bien délimité ( angiome) • 2. Hyperéchogène, hétérogène, mal délimité ( métastase) 2 3 • 3. Hyperéchogène,+++, bien délimité, avec ou sans cône d’ombre postérieur ( calcifications ) La pathologie hépatique : 1. Vasculaire : hémangiome, thrombose porte, cavernome porte 2. Infectieuse: kyste, abcès 3. Tumorale 4. Inflammatoire, métabolique : stéatose, cirrhose 29 22/12/2013 Masses hépatiques Tumorales Bénigne • Angiome maligne • Primitives • Hyperplasie nodulaire et focale • Adénome hépatique – – – – Carcinome hépato-cellulaire Carcinome fibro-lamellaire Angiosarcome Cholangiocarcinome • secondaires • kystes Kystes biliares Pic 50- 60 ans Femme Formations liquidiennes de type sereux Habituellement unique, asymptomatique, de découverte fortuite Complications ( inféctieuses, hémorragiques) - rares Dg diff : méta nécrosée , masse hypoéchogène ( kyste hydatique , lymphome •Lésion anéchogène, arrondie, polylobée •Bords nets , sans parois individualisable. •Renforcement postérieur •CAT: 0, si typique Pas de cloisons Pas des vegetations Pas de calcifications 30 22/12/2013 Kyste hydatique • 2 membranes : interne ( proligère), externe ( hyaline) • Coque fibreuse ( péri- kyste ) Classification GHARBI type I • Kyste anéchogène , univésiculaire • Parois plus épaisse • +/ - fines calcifications Kyste hydatique Type II Membrane proligère décolée Type III Multiples vésicules filles 31 22/12/2013 Type III Type IV Masse hétérogène , pseudo-tumorale Zones liquidiennes périphériques Type V Calcification périphérique ou globale Kyste non fertile 32 22/12/2013 Abcès à pyogènes stade pré-suppuratif : image hétérogène difficile à détecter. Le diagnostic habituellement - stade suppuratif (lésion ronde ou ovalaire liquidienne à parois épaisses échogènes). multiloculaire Contours irréguliers Renforcement postérieur 33 22/12/2013 Angiome • Conditions découverte : fortuite , asymptomatique • Complications : rupture , hémorragie exceptionnelle • Dg diff : méta hyperéchogènes • petite lésion hyperéchogène,< 3 cm, arrondie • Contours nets et régulièrs • Homogène , sans halo hypoéchogène périphérique • Avec renforcement postérieur compressible • Pas d’effet de masse • Pas de signal franc Hémangiome • Hyperéchogène • Homogène • Contours bien limités • Renforcement postérieur 34 22/12/2013 hyperplasie nodulaire focale ( HNF) Pas de risque d’hémorragie Pas de transformation maligne Dg diff: adénome, CHC, méta • • • • • • • Femme Rond, ovalaire +/- lobulé Lésion homogène isoéchogène / hypo avec deplacement des structures vasculaires ou deformation des contours hépatiques cicatrice centrale hyperéchogène Signal artériel dans la zone centrale Pas de modification postérieure CAT : 0 si prouvé par imagerie HNF 35 22/12/2013 HNF adénome • • • • • • • • • Femme jeune, contraceptifs oraux Ronde, bien limitée Echostructure variable ( isohyperéchogène) – nécrose / hémorragie/ contenu lipomateux centre hétérogène (nécrose ou hémorragie CAT : chirurgie en urgence si adénome compliqué. Chirurgie préventive de la complication si adénome non compliqué Diagnostic: imagerie + histologie Risque dégénératif Dg diff : HNF, CHC 36 22/12/2013 Carcinome hépato-cellulaire • Circonstances de découverte : altération état général, décompensation cirrhose, syndrome para néoplasique • Biologie : Augmentation paradoxale facteur V AFP <20 normal 20-200 – évocateur > 200-pathognomonique Foie cirrhotique / non cirrhotique Forme nodulaire Nodule intra hépatique unique ou multiple Aspect variable et peu spéciphique iso/ hypo/ hyperéchogène Homogène si < 3 cm et fréquemment hypoéchogènes Si > 3 cm – hétérogène halo hypoéchogène périphérique ( inconstante ) Vaisseaux périphériques pénétrant dans la lésion Forme infiltrative Plage hétérogène , mal délimitée 37 22/12/2013 38 22/12/2013 Cholangiocarcinome Unique Non spécifique Homogène Halo hypoéchogène possible Adénopathies Dilatation VB métastases • • • • • Aspect variable : hypo/ hyperéchogène , avec calcifications ( ovaire, colon)ou sans calcification) , Iso avec halo hypoéchogène périphérique Effet de masse ( contours , vaisseaux Aspect en cocarde avec nécrose centrale hypovasculaire :rectocolique,sein, poumon, pancréas, estomac Hypervasculaire : rein , t.endocrine pancréas, sein, melanome etc 39 22/12/2013 Lymphome de Burkitt Enfant Hépatomégalie Echostructure homogène/hétérogène Atteinte splénique ++ Masse abdominale +/Ascite 40 22/12/2013 Cirrhose Entité anatomo-pathologique : lésions hépatocitaires +fibrose avec désorganisation de l’architecture lobulaire +nodules de régénération Causes : éthylique , post-hépatitique , autre Echographie Foie de contours irréguliers + ascite Foie strictement normal Dysmorphie ( augmenté ou diminué de volume – plus souvent disharmonieuses avec hypertrophie du segment I et du foie gauche ) Contours – bosselés Parois vésiculaires – souvent épaissies Parenchyme - homogène / Nodules Même aspect quelque soit la cause –Dysmorphisme –Surface bosselée –Nodules Etude vasculaire - Veine porte - Artère hépatique - Veines sus-hépatiques - Collatérales 41 22/12/2013 Hypertrophie du lobe caudé ( segment I ) Inversion flux veine porte 42 22/12/2013 Complications de la cirrhose Hypertension portale Préssion portale > 15 mmHg et / ou gradient porto-systémique > 5mHG) –Signe direct: dérivations porto-systémiques ( reperméabilisation de la veine ombilicale, dilatation de la veine coronaire gastrique , varices, dérivations splénorénales, portocaves) –Signes indirects Splénomégalie > 13 cm Elargissement de la veine porte > 13 mm et absence de modification par le cycle respiratoire . Inversion du flux portal ( hépatofuge ) Elargissement de la veine splénique > 10 mm Ascite Artérialisation du foie avec augmentation du débit dans l’artère hépatique Hépatocarcinome 43 22/12/2013 44 22/12/2013 Hypertension portale Pré--hépatique –thrombose porte –Fistule artério-veineuse Intra--hépatique –Hépatopathie toxique, médicamenteuseou virale –Cirrhose –Hépatocarcinome, métastases, atteinte myélo- ou lymphoproliférative Post--hépatique –Budd-Chiari -obstruction partielle ou complète du retour veineux –Thrombose VCI –Insuffisance cardiaque traumatisme Hématome Contusion Lacération Fracture 45 22/12/2013 Thrombose porte gauche et VCI Cruorique / neoplasique Stade aigu : veine dilaté avec lumière obstruée par matériel plus / moins échogène Si thrombose complète – pas de flux Si thrombose partielle – marginalisation du flux Stade chronique : veine atrèsique , pratiquement invisible -cavernome portal Cavernome porte 46 22/12/2013 Foie cardiaque • Hépatomégalie douloureuse – insuffisance cardiaque droite • Dilatation VSH , sans modification de calibre au cours du cycle respiratoire et béance des abouchements dans la VCI VCI large même en expiration Ascite , épanchement pleural /péricardique , dilatation OD • • Majoration du reflux lors de la contraction auriculaire 47 22/12/2013 Syndrome de Budd- Chiari • Obstacle sur le drainage veineux sus – hépatique , global/ segmentaire, aigu/chronique • Typiquement – Foie volumineux, hypertophie segment I – Échogénicité hépatique diminuée – Aspect veines hépatiques et VCI – cause ( thrombose, compression , anomalie congenitale –diaphragme, agénésie ) 48 22/12/2013 Maladie veno-occlusive • Retrecissement de la lumière des petites veines sus- hépatiques centro et suslobulaires • • • • • • • Hépatosplénomégalie Épaississement pariétal vésiculaire Ascite Augmentation diamètre veine porte Ralentissement ou inversion flux porte Flux VSH monophasique IR > 0.75 Maladie venoocclusive 49 22/12/2013 50 22/12/2013 Anatomie vésicule biliaire 51 22/12/2013 Méthode d’exploration • • • • • • Jeune d’au moins 6 heures Décubitus dorsal , apnée Changement de position : dégager la vésicule et les voies biliaires et mobiliser une image anormale Coupes longitudinales, transversales, obliques droites, sous ou intercostales VBP extrahépatique: coupes obliques droites , longitudinales obliques, transversales Exploration abdominale complète – indispensable Aspect normal VB • formation ovoïde liquidienne anéchogène avec renforcement postérieur des échos, entourée d’une fine paroi échogène < 3 mm. dimensions moyennes de la vésicule en réplétion 8 cm x 3-4 cm. • Taille < 10 cm • Paroi fine, échogène, régulière < 3 mm • Anéchogène VBP diamètre < 6 mm ( 10 mm si cholécystectomie) VBIH canalaire , anéchogène , satellite système porte 52 22/12/2013 Replis capsule Glisson NORMAL Vésicule contenu anéchogènè à paroi fine, hyperéchogène< 3 mm VBIH non visibles si normales VBP Paroi : Normale < 3 mm 53 22/12/2013 Vésicule biliaire – plan transversal Vésicule –plan longitudinal, infundibulum 54 22/12/2013 echographie • • • • • • Taille et situation anatomique vésicule biliaire Epaisseur paroi vésiculaire Image endo- vésiculaire Mesure VBP Dilatation voies biliaires intra hépatiques Foie, pancréas, région coelio-mésentérique Pathologie vésiculaire • Contenu échogène : -avec cône d’ombre : lithiase vésiculaire -sans cône d’ombre : sludge vésiculaire 55 22/12/2013 Pathologie vésiculaire :la colique hépatique • 1. 2. Diagnostic clinique : incidence 20 % après 50 ans 80 % de calculs cholestéroliques, facteurs de risque, obésité, diabète, oestro progestatif, diminution des sels biliaires (Crohn, ), augmentation de la bilirubine non conjuguée (anémie hémolytique, sphérocytose, drépanocytose) • 1. Diagnostic échographique et ASP : ASP est réalisé en décubitus et centré sur l’hypochondre droit : sensibilité 15 à 20 % L’échographie est l’examen de référence dans la lithiase vésiculaire, arc de cercle hyperéchogène avec cône d’ombre, mobile,déclive,chez un patient à jeun, la sensibilité est de 95 à 99 % . Attention aux gaz digestifs !!! 2. 56 22/12/2013 57 22/12/2013 Stéatose hépatique et lithiase vésiculaire Pathologie vésiculaire • Paroi • Paroi épaissie dans son ensemble, supérieure à 2 mm, aspect feuilleté hyper-hypohyperéchogéne. -cholécystite lithiasique ou alithiasique (Murphy échographique) -épanchement intra péritonéale (quelqu’en soit l’origine) -hépatite aigue - Vésicule vide - cirrhose, hypoalbuminemie • Paroi épaissie localisée en forme de polypes -polypes vésiculaires (image échogène sans cône d’ombre) au delà de 10 mm, ils doivent être surveillés -polypes diffus : adénomyomatose 58 22/12/2013 Pathologie vésiculaire : la cholécystite aigue lithiasique • 1. 2. 3. Diagnostic clinique : Douleur de l’hypochondre droit, Murphy, nausée, vomissement Fièvre Signes biologiques évocateurs • 1. 2. 3. 4. • Diagnostic échographique : Calcul enclavé non mobile ( mal visible si petit, noyé dans le sludge) Épaississement de la paroi vésiculaire > 3 mm Diamètre transverse > 4 mm Murphy échographique Calculs + épaississement + Murphy = VVP de 99 % • 1. 2. 3. Difficultés diagnostics : Cholécystite a lithiasique: Sida, salmonellose, septicémie Calcul méconnu bloqué dans le cystique Cholécystite emphysémateuse Épaississement pariétal Diamètre > 4 mm Calcul inclavé 59 22/12/2013 Pathologie vésiculaire : la cholécystite aigue • Complication : 1. 3 à 15 % perforation vésiculaire 2. Cholécystite emphysémateuse : patient âgé diabétique, nécrose de la paroi due à des germes anaérobies : cholécystectomie en urgence 3. Le syndrome de Mirizzi : compression sténosante du canal hépatique commun par l’inflammation due à l’enclavement d’un calcul dans le canal cystique 4. Thrombose porte ( 8 % ) Cholécystite gangreneuse Fausses membranes Aspect feuilleté ( également dans la cholécystite lithiasique ) Contenu hyperéchogène ( hémorragie) Irrégularité parois vésiculaire Abcès Fausse membrane 60 22/12/2013 Cholécystite perforée • Type I- perforation dans le péritoine libre • Type II- perforation sub aigue : paroi irrégulière + épanchement ou abcès +/ - solution de continuité • Type III – vers le tractus digestif ( fistule) – scanner Type II Cholécystite alithiasique • Patients diabétique, réanimation • Obstruction sludge – paroi épaisse Bas débit ( ischémique )– paroi fine • • Scanner 61 22/12/2013 Pathologie vésiculaire • Analyse de la taille : -petite taille : scléro-atrophique, lit du cancer attention chez le nourrisson à l’atrésie des voies biliaires -grande taille : hydrocholécyste (supérieure à 8 cm de hauteur) 62 22/12/2013 HYDROCHOLECYSTE Grande vésicule – diamètre transverse > 5 cm Distendue ( contours externes concaves en dedans Non déformable Paroi fine Plus souvent du a un calcul inclavé Pathologie vésiculaire : Tumeurs bénignes et pseudo tumeurs • Polypes vésiculaires : 1. adénome pariétal vésiculaire, la dégénérescence en est discutée 2. Aspect échographique : image pariétale hyper échogène sans cône d’ombre, non mobile 63 22/12/2013 • Cholestérolose : 1. Dépôt de triglycérides dans la paroi vésiculaire + hyperplasie muquese 2. Aspect échographique : épaississement pariétal vésiculaire et formations polypoides ( petites( < 10 mm) , hyperéchogène sans cône d’ombre postérieur • Adénomyomatose : Sinus dilaté Due à des phénomènes d’obstruction chronique Aspect échographique - épaississement pariétal - petites formations anéchogènes (sinus Rokitansky- Aschoff dilatés) - spots hyperéchogènes - artefacts de réverbération -(queue de comète ( sinus dilatés Epaississement diffus 64 22/12/2013 Pathologie vésiculaire : cancer de la vésicule • 1. 2. 3. • • 1. 2. • 1. 2. De type morphologique : Masse endoluminale comblant la lumière Epaississement pariétal localisé, irrégulier Forme polypoide endoluminale : masse échogène, bien délimité du fond vésiculaire De type histologique : adénocarcinome Facteurs favorisants : vésicule porcelaine Macrolithiase Aspect échographique : Épaississement pariétal irrégulier, bourgeon échogène, masse Signes secondaires : adénopathies, ascite, méta hépatiques, extension pédiculaire ou hilaire ( dilatation VBIH ) Calcul et masse endoluminale Calcul et épaississement pariétal irrégulier de la VB 65 22/12/2013 Pathologie des voies biliaires : Lithiase de la VBP Diagnostic clinique : 1. 20 à 25 % des lithiases biliaires 2. L’origine des calculs est vésiculaire dans 95 % 3. Unique ou multiple 4. Elle peut entraîner une cholestase, une angiocholite, une pancréatite Diagnostic échographique : 1. La sensibilité de l’échographie est faible entre 13 et 75 % 2. Image hyperéchogène avec cône d’ombre de la VBP, qui peut être dilatée Lithiase de la VBP . Calcul visible dans le cholédoque dilaté sous forme d’une image hyperéchogène avec cône d’ombre postérieur . Discrète dilatation VBIH droites 66 22/12/2013 Dilatation VBP par du sludge Vésicule biliaire pleine du sludge et calculs 67 22/12/2013 Dilatation voies biliaires 68 22/12/2013 Lithiase intra hépatique • Asymptomatique • Symptomatique si secondaire à une cholangite ou à une malformation kystique • 1. Aspect échographique : Images hyperéchogènes avec cône d’ombre postérieur dans des voies biliaires segmentaires dilatées (permet de faire la différence avec des calcifications parenchymateuse). Diagnostic différentiel aérobilie post sphinctérotomie 2. : Tumeurs malignes Carcinome cholangiocellulaire ou cholangiocarcinome à forme périphérique 1. Développé à partir des canalicules hépatiques, masse nodulaire hépatique, pas de dilatation des voies biliaires en dehors de phénomènes de compression locale. 2. Aspect échographique : masse parenchymateuse hypoéchogène, +/nécrotique, peu spécifique. Cholangiocarcinome 1. VBP, hile, ou les branches lobaires intra hépatiques 2. Très infiltrant, d’évolution lente, Ictère cholestatique progressif 3. Aspect échographique : dilatation biliaire sus lésionnelle, la tumeur peut être totalement iso échogène et ne pas être vue, ou masse hilaire hypoéchogène mal limitée 69 22/12/2013 Cholangiocarcinome de la VBP echo : Dilatation VBIH avec formation tissulaire intracanalaire CT processus tissulaire hétérogène hilaire avec dilatation VBIH cholangite sclérosante • Fibrose oblitérante, plus ou moins diffuse des VB, association à la RCH • Cholestase parfois anictérique, avec épisodes d’angiocholite • Évolution vers la cirrhose, avec un risque de dégénérescence • Aspect échographique : dilatation segmentaire des VB, avec épaississement des parois biliaires 70 22/12/2013 Matériel échogène intra luminal et importante dilatation irrégulière des VBIH dans un contexte de maladie inflammatoire chronique RM : dilatation irregulière et sténoses intra hépatique Contexte + imagerie – Dg cholangite sclérosante Pathologie des voies biliaires : la cholangite au cours du SIDA • Diagnostic clinique : douleurs de l’hypochondre droit et vomissements, sans ictère • Diagnostic échographique : dilatation segmentaires des VB et épaississement pariétal surtout de la VBP • Cette inflammation est souvent secondaire à une infection à CMV, ou à cryptosporidium 71 22/12/2013 malformations congénitales Kyste du cholédoque : 1. Anomalie de la jonction bilio pancréatique avec un canal commun anormalement long 2. Aspect échographique : image liquidienne du pédicule hépatique Maladie de Caroli : 1. Association de dilatation kystique des VB, d’ectasie tubulaires pré calicielles 2. Les kystes sont de volume variables et communiquent avec les VB 3. Évolution : lithiase, cholestase, cirrhose, cholangiocarcinome 4. Aspect échographique : images liquidiennes de taille variables prédominants en périhilaire, le long de l’arborisation biliaire +/- associées à des lithiases (diagnostic différentiels : kystes biliaires) 72 22/12/2013 Kyste de Choledoque KYSTE DU CHOLEDOQUE 73 22/12/2013 Echograhie hépatique et vésiculaire Compte rendu type • • • Matériel utilisé : Nom, Prénom, date de naissance : Indication : • 1. 2. 3. Résultat : Examen techniquement satisfaisant Le foie est de contours régulier de taille normale, d’échostructure homogène. Les veines sus hépatiques et les branches portales sont perméables, de sens physiologique. La vésicule biliaire apparaît alithiasique, à paroi fine, les voies biliaires intra et extra hépatiques sont fines. 4. 74
