devis genou2

NOM DE LA CLINIQUE
Date
Réception du devis
Clinicien
ORTHÈSES - ORTHOTICS
Date de livraison :
Nom du client :
Âge :
Poids :
Diagnostic et / ou douleur :
Taille :
CODE :
N
NE RIE
RE
INSCRI
Activitées :
Commentaires :
DEVIS - GENOU
Sans compression
MESURES
Avec compression
Unité
Côté
POUCE
GAUCHE
Partie atteinte
ML CUISSE
LATÉRALE
CIRCONFÉRENCE CUISSE
CM
3°
Partie molletière
postérieure
Équinoxe O.A.
MODÈLES
Angle de correction du plâtre si désiré
DROITE
CIRCONFÉRENCE MOLLET
Équinox
Équinox B.K.
Éclipse
O.T.F.A.
(Syndrome Fémoro-patellaire)
Couleur standard NOIR texturé seulement
Longueur standard haut 6½˝ bas 6½˝
Uni
Dégradé
Marbré / Camouflage
Charcoal
Non peint ( texturé )
Noir
Or
Lime
Argent
Jaune
Vert
la leurs
ier
cif s cou
é
is
Sp e
*** ion d roqu
t
c
i
s
e
po sur l
dis
Mauve
Bleu
Bleu pâle
Rose
Feu
Rouge
Orange vif
Blanc
5°
Autre
°
Régulière
haut 7˝ bas 7˝ ( mesure à partir du centre articulaire )
Courte
haut 6½˝ bas 6½˝
Courte ski
haut 7˝ bas 6 ½ ˝
Longue
haut 7 ½˝ bas 7 ½˝
Autres médial
haut
latéral
Éclipse
haut
Limitateur butée d’extension
˝ bas
˝
˝ bas
˝
-5˚ ( régulier )
-10˚
-15˚
Articulation autre, spécifiez :
Butée supra-condylienne
OPTIONS
Type de motif
COULEURS
MÉDIALE
O.A.
ML MOLLET
Longueur
de l’orthèse
Prendre à 7´´ du
centre articulaire
ML CONDYLES
-20˚
( $ extra )
Médiale
(épaisseur)
Latérale
(épaisseur)
Courroie antérieure cuisse ( type L.C.P. )
Sleeve coolmax ( 20 $ )
Sleeve néoprène ( 60 $ )
Revêtement interne néoprène et plastazote
autre :
EXTERNE
S p é cific ation du moul e
9˝ au dessus et dessous du centre articulaire
Moulée en mise en charge avec 5˚ à 10˚ de flexion ( ligamentaire )
Moulée sans mise en charge avec 0˚ flexion ( O.A. )
NOTES
À VÉRIFIER AVANT DE COMMANDER
N.B. : Frais supplémentaires 2 couleurs 25 $ ou 3 couleurs 50 $
Vérifier hypertension
SVP couper en postérieur au centre
Dessiner la rotule, la tête du péroné et autre proéminence osseuse
N.B. : Inclure photo si nécéssaire.
Tél. : 450.974.2552 / 1 877.974.2552
Téléc. : 450.974.3393
www.equilibrum.ca
INTERNE