devis genou2

MESURES
ML CONDYLES
ML CUISSE
ML MOLLET
CIRCONFÉRENCE CUISSE
CIRCONFÉRENCE MOLLET
DEVIS - GENOU
ORTHÈSES - ORTHOTICS
Tél. : [phone] Téléc. : 450.974.3393 www.equilibrum.ca
O.A. MÉDIALE
LATÉRALE
Longueur
de l’orthèse
À VÉRIFIER AVANT DE COMMANDER
NOTES
COULEURS
OPTIONS
MODÈLES Prendre à 7´´ du
centre articulaire
Spécification du moule
Angle de correction du plâtre si désiré
3° 5° Autre °
Médiale
(épaisseur) (épaisseur)
Latérale
Éclipse
NOM DE LA CLINIQUE Date
Réception du devis
Clinicien
CODE :
Nom du client :
Diagnostic et / ou douleur :
Activitées :
Commentaires :
Date de livraison :
Âge : Poids :
Taille :
DROITE
GAUCHE
CM
POUCE
Sans compression Avec compression Unité Côté Partie atteinte
Équinox
Équinoxe O.A.
Équinox B.K.
Éclipse
O.T.F.A.
(Syndrome Fémoro-patellaire)
Couleur standard NOIR texturé seulement
Longueur standard haut 6½˝ bas 6½˝
Partie molletière
postérieure
Régulière haut 7˝ bas 7˝ ( mesure à partir du centre articulaire )
Courte haut 6½˝ bas 6½˝
Courte ski haut 7˝ bas 6 ½ ˝
Longue haut 7 ½˝ bas 7 ½˝
Autres médial haut ˝ bas ˝
latéral haut ˝ bas ˝
Limitateur butée d’extension -5˚ ( régulier ) -10˚ -15˚ -20˚
Charcoal
Non peint ( texturé )
Noir
Or
Lime
Argent
Jaune
Vert
Mauve
Bleu
Bleu pâle
Rose
Feu
Rouge
Orange vif
Blanc
Uni
Dégradé
Marbré / Camouflage
Type de motif
N.B. :
Frais supplémentaires 2 couleurs 25 $ ou 3 couleurs 50 $
N.B. : Inclure photo si nécéssaire.
EXTERNE INTERNE
***Spécifier la
disposition des couleurs
sur le croquis
9˝ au dessus et dessous du centre articulaire
Moulée en mise en charge avec 5˚ à 10˚ de flexion ( ligamentaire )
Moulée sans mise en charge avec 0˚ flexion ( O.A. )
Vérifier hypertension
SVP couper en postérieur au centre
Dessiner la rotule, la tête du péroné et autre proéminence osseuse
Articulation autre, spécifiez : ( $ extra )
Butée supra-condylienne
Courroie antérieure cuisse ( type L.C.P. )
Sleeve coolmax ( 20 $ ) Sleeve néoprène ( 60 $ )
Revêtement interne néoprène et plastazote
autre :
NE RIEN
INSCRIRE