M I S E A U L’Addiction severity index Sarah Brisseau, Marc Auriacombe, Pascale Franques, Jean-Pierre Daulouède, Jean Tignol* Conçu à Philadelphie en 1979 comme grille d’entretien destinée à l’évaluation des consommations de drogues ou d’alcool, l’index de sévérité de l’addiction (ASI) a été introduit en France par cette équipe bordelaise. Il est actuellement utilisé dans sa cinquième édition version française. Un véritable outil d’appréciation et de suivi de l’évolution des patients. Le but de l’Addiction Severity Index ou ASI, une grille d’entretien destinée à l’évaluation des consommateurs de drogue(s) ou d’alcool (10), est de recueillir des informations factuelles aussi pertinentes pour l’appréciation de l’état clinique des sujets que pour la recherche. Les caractéristiques de l’ASI en font un instrument d’évaluation de qualité et très complet tout en restant maniable et simple d’utilisation. L’ASI est multifactoriel Conçu pour évaluer les différents problèmes rencontrés chez les personnes dépendantes de la drogue ou de l’alcool, il appréhende à lui seul l’ensemble de la situation biopsychosociale. Les informa- tions concernant la consommation de toxiques ont en effet été limitées afin de pouvoir s’en décentrer pour tenir compte des autres facteurs intervenants dans la toxicomanie ou l’alcoolisme, et pouvant avoir une incidence sur l’issue du traitement. Il s’organise ainsi en plusieurs sections indépendantes les unes des autres : état médical, emploi et ressources, drogue, alcool, situation légale, relations familiales et sociales, état psychologique. Son caractère multifactoriel permet à l’ASI de tracer une image à facettes en différenciant davantage les secteurs susceptibles d’être problématiques pour le sujet. Les aides et traitements proposés peuvent alors cibler les grands domaines de la qualité de vie affectés. Cela permet de s’orienter vers une prise en charge globale, qui peut être plus efficiente. L’ASI est semi-structuré * Groupe d’étude des toxicomanies, laboratoire de psychiatrie, université Victor-Segalen Bordeaux 2 et institut fédératif de recherche biomédicale en neurosciences cliniques et expérimentales, INSERM-IFR n° 8, CNRS-FR n° 13, Bordeaux. Unité de Soins pour Addictions, Service Universitaire de Psychiatrie, CH CharlesPerrens et CHU de Bordeaux. Correspondance : Marc Auriacombe, Centre Carreire, 121 rue de la Béchade, 33076 Bordeaux Cedex. [email protected] L’ASI n’est pas un questionnaire fermé mais une grille d’entretien. Il est semistructuré, et par là même, satisfaisant pour le patient comme pour l’interviewer. Il doit permettre au sujet de s’exprimer à propos des divers thèmes abordés. Celui-ci y voit alors une occasion de faire le point de façon coordonnée, guidé par l’interviewer. L’ASI privilégie la relation interpersonnelle, il est l’occasion d’un échange pendant lequel le sujet se sent considéré, investi, de par l’intérêt global qu’on lui accorde. Le fait de prendre en compte l’évaluation qu’il fait lui-même de son état contribue à Le Courrier des addictions (1), n° 5, décembre 1999 200 P O I N T l’impliquer dans la démarche de soin en lui donnant un rôle actif (11). De son côté, l’interviewer est responsabilisé dans son travail de recueil de données. De par la structure de l’ASI, il doit, par exemple, être en mesure de reformuler les questions pour atteindre l’information recherchée, de revenir à une section dépassée si elle n’est pas corroborée par les nouvelles réponses du sujet. L’ASI est fiable et valide Les nombreuses études effectuées depuis 1979 sur la version en anglais, puis sur les traductions dans d’autres langues, dont en français, ont pu démontrer que ses caractéristiques psychométriques satisfaisaient aux critères scientifiques les plus exigeants (1, 5-9). La cinquième version, que nous utilisons dans son adaptation française, est le résultat d’un souci d’intégration des nouvelles habitudes de consommation et des dernières connaissances issues de la recherche clinique en toxicomanie. Le cadre de l’entrevue décrit plus haut facilite la coopération du sujet et la fiabilité de ses réponses. Au niveau du traitement statistique, l’ASI est utilisable au-delà de la simple lecture de la grille puisque ses données sont facilement informatisables dans des logiciels spécifiques ou plus répandus comme EPI INFO ou EXCEL (3). L’ASI est détaillé et précis Il autorise une meilleure connaissance des consommateurs de drogue(s) et d’alcool grâce à un total de 240 items répartis sur ses sept sections. Son originalité est d’intégrer l’auto- et l’hétéro-évaluation, ainsi que deux grandes périodes de référence (toute la vie et les trente derniers jours). Il réalise donc une évaluation complexe tenant compte de l’opinion du sujet et de celle de l’interviewer, des informations objectives et subjectives, du passé et de l’état actuel. L’ASI est standardisé Il propose des évaluations chiffrées, permettant ainsi d’établir des profils descriptifs afin de mieux connaître une clientèle Un plan de formation spécifique Les sessions de formation peuvent être individuelles (il s’agit alors de la formation intensive d’un stagiaire en une journée) ou se dérouler en groupe de dix à quinze stagiaires sur une durée de deux journées consécutives. Les stages de formation de deux jours comprennent : – un historique de la conception de l’ASI jusqu’à la cinquième version traduite et adaptée à la langue française ; – un point sur les qualités psychométriques et études de validation de l’instrument ; – une étude détaillée de l’outil, de ses manuels et des techniques de passation et de codification item par item ; – la présentation de l’ASI à un sujet ; – le calcul des scores de sévérité ; – la procédure des ASI de suivi ; – un point sur les procédés d’informatisation ; – un entraînement à la passation et à la codification de la grille à l’aide de vidéos et autres instruments pédagogiques ; – une initiation à d’autres instruments. À la fin de la formation, une attestation de présence au stage est remise au participant. Celuici a la possibilité de nous adresser ses premières grilles dans le cadre d’un suivi de contrôle qualité. Ceux qui se soumettent à cet exercice avec succès reçoivent une attestation indiquant qu’ils sont compétents comme interviewers ASI. Frais de formation : 1 750 FF HT (290 euros) par personne. Possibilité de prise en charge des frais dans le cadre de la formation continue. Possibilité d’aide pour les cas particuliers. Tarifs forfaitaires pour la formation sur site du personnel d’un même centre. Demande de renseignements et informations complémentaires par courrier électronique à : <[email protected]>. L’ASI peut se répéter En utilisant un nombre réduit d’items et à trente jours minimum d’intervalle, l’interviewer peut faire un suivi en 15 à 20 L’ASI est un outil pertinent Dans le champ clinique, il fournit une évaluation de premier ordre pour les patients admis en traitement et une référence commune descriptive de la situation des consultants. Les informations sont utilisées par l’équipe soignante pour asseoir et préciser l’indication des traitements, pour orienter le cadre thérapeutique et le réajuster tout au long de la prise en charge, ou encore à des moments critiques de la vie du sujet. Dans le champ de la recherche, il se présente comme un outil capable de caractériser précisément des populations de sujets toxicomanes ou alcooliques. C’est en cela un instrument particulièrement pertinent dans la recherche épidémiologique concernant les addictions, que l’on se situe à un niveau descriptif, analytique ou évaluatif. Il est particulièrement adapté à l’étude de l’impact des traitements. Sa diffusion à l’échelle mondiale permet des comparaisons transculturelles. Qui peut faire passer un ASI ? Les formations ont lieu dans toute l’Europe francophone. ou de la comparer à d’autres populations de sujets toxicomanes ou alcooliques, rencontrés dans d’autres centres de soin ou évoluant dans des contextes géographiques, culturels et linguistiques différents (4). Les réponses du sujet sont codées selon des modalités simples et efficaces. Dans chaque section, des informations objectives et subjectives sont utilisées pour obtenir un score composite calculé mathématiquement et un score de sévérité évaluant la sévérité des problèmes et le besoin en traitement spécifique. S’ils le souhaitent, ils peuvent être formés à la passation et à la cotation de l’ASI en deux journées seulement et sans qu’aucune qualification particulière ne soit requise. Et ce tant au niveau de la clinique qu’à celui de la recherche. minutes. Il peut ainsi évaluer l’évolution des problèmes rencontrés en bilan de base et apprécier l’efficacité des soins proposés depuis. L’ASI est facilement partageable La standardisation du recueil des données lui donne l’avantage de toujours fournir des informations basées sur les mêmes paramètres, quel que soit l’interviewer ou le sujet ; cela facilite la consultation sélective de la grille d’entretien selon les besoins du moment. Les intervenants apprécient de pouvoir partager un langage commun dans l’évocation des problèmes de leurs patients ; l’ASI favorise ainsi les échanges cliniques et le partage des expertises (11). 201 Tout professionnel susceptible de rencontrer des personnes dépendantes d’une substance est un utilisateur potentiel de l’ASI. Pour cela il faut prendre connaissance de ses modalités d’utilisation. Outre la lecture approfondie des manuels d’instruction pour la passation de l’ASI, la formation directe par une personne ayant déjà une bonne connaissance de l’instrument et une pratique personnelle apparaît indispensable si l’on veut faire des ASI qui soient rapidement valables. C’est dans cet esprit que, dès 1995, notre équipe a mis son expérience à la disposition des professionnels de la prise en charge des personnes dépendantes de substances et des chercheurs, dans le cadre de formations de base de deux jours, et de formations individuelles adaptables aux cas particuliers (voir encadré). Nous sommes également disponibles pour les questions qui peuvent survenir une fois la formation de base effectuée, dans la pratique régulière de l’ASI (“hot line”). M Comment adapter l’utilisation de l’ASI à mes besoins ? Deux exemples d’utilisation Intégré dans le cadre clinique normal d’un centre de soins C’est la situation la plus fréquente. L’ASI est proposé à tous les primo-consultants. La passation est alors effectuée par les personnes qui interviennent en première ligne. L’ASI peut encore n’être proposé qu’aux seules personnes qui sont orientées vers une prise en charge. Il peut alors être effectué par les personnes qui assurent ces prises en charge (éducateurs, assistants sociaux, psychologues, médecins). Une fois le premier ASI effectué, l’instrument vaut d’être à nouveau complété tous les trimestres, semestres ou années, pour suivre l’évolution du sujet. Utilisé ainsi, l’ASI s’intègre très bien dans le fonctionnement normal d’un centre de soins pour toxicomanes, ou d’un centre de consultation pour alcooliques. Dans la mesure où il a été effectué par ceux-là mêmes qui en font usage et s’occupent directement du consultant, il permet de collecter d’emblée les informations indispensables dans une vue globale de la situation qui est toujours très appréciée des consultants eux-mêmes. Utilisé comme instrument principal dans le cadre de la recherche Dans le cadre formel d’un protocole de recherche qui inclut des personnes dépendantes, l’ASI devrait être pratiqué par des interviewers qui n’interviennent pas auprès des sujets par ailleurs, notamment dans le cadre de leur prise en charge ou dans celui du protocole s’il s’agit d’une étude sur les processus de soin ou sur les techniques relationnelles de prise en charge. Il s’agit alors d’une évaluation externe qui répond aux exigences de la méthodologie de la recherche clinique. Les critiques et les limites de l’ASI Oui, c’est bien, mais on n’a pas le temps, on n’a pas le personnel Il s’agit souvent d’un problème dû à un malentendu ou à une mauvaise informa- I S E A U tion. Un premier ASI, complété avec un sujet inconnu, dure en moyenne de 40 à 60 minutes, et un ASI de suivi rarement plus de 20 minutes. Lorsque, en tant que professionnel, on rencontre un patient qui a un problème d’alcool ou de toxicomanie, il est difficile de passer moins de temps avec lui. Dans la pratique clinique, l’ASI représente un gain de temps pour le clinicien qui l’utilise car il permet une documentation exhaustive du dossier. Le temps de passation de l’ASI s’intègre alors à la prise en charge normale, il ne vient pas en plus. Quand l’état du patient ou le contexte de sa rencontre ne permet pas de compléter l’entretien, il est possible de proposer une pause ou de le reporter au lendemain. On ne s’appuie que sur ce que dit le patient. Cela n’a pas de valeur En fait, la valeur de ce que rapportent les personnes dépendantes, autant que les usagers de drogues, est une question de conditions d’entretien. Les études de validité montrent une excellente corrélation entre ce qui est collecté au cours de l’interview et le dosage urinaire. Il est en effet utile de compléter l’ASI par un dosage urinaire ; celui-ci, lorsqu’il est clairement expliqué et que son utilisation est thérapeutique, est très bien accepté et apprécié des personnes dépendantes (2). C’est trop limité. Certains domaines ne sont pas explorés. Il n’y a rien concernant la consommation de tabac Si les questions de l’ASI ne peuvent être modifiées, il est en revanche tout a fait possible de compléter l’entretien par des questions adaptées aux besoins locaux. La consommation de tabac peut être explorée P O I N T par des questions appropriées dans la section drogue/alcool. Les utilisateurs de l’ASI peuvent y associer tous les instruments qui leur sembleront apporter un complément d’information ou préciser un domaine d’intérêt particulier. Conclusion Depuis sa création en 1979, l’ASI est devenu l’un des outils les plus utilisés au monde dans son domaine, répondant aussi bien aux besoins des équipes cliniques qu’aux exigences de la recherche. Il s’est efficacement adapté à son objet d’étude en fournissant une évaluation globale et synthétique de la toxicomanie et des problèmes qui y sont associés. Il recueille des informations qui peuvent être comparées sur les plans descriptif, clinique, et culturel. Il est efficace et efficient compte tenu du rapport temps de passation/quantité et qualité des données recueillies. Le groupe d’étude des toxicomanies du laboratoire de psychiatrie a été son premier utilisateur français à bénéficier d’interviewers formés directement par l’équipe des inventeurs de l’ASI (A.T. McLellan et coll., Université de Pennsylvanie à Philadelphie, États-Unis). Nous en assurons une diffusion la plus large possible, en proposant aux équipes qui le souhaitent l’ensemble des services nécessaires à son utilisation : l’instrument, les manuels, les sessions de formation, le contrôle qualité. Le maintien de la collaboration avec Philadelphie ainsi qu’avec les premiers utilisateurs francophones québécois (RISQ, Montréal) participe au maintien de la qualité et à la communication internationale sur les dépendances. Références bibliographiques 1. Bergeron J., Landry M., Ishak I. Validation d’un instrument d’évaluation de la gravité des problèmes reliés à la consommation de drogues et d’alcool, l’Indice de gravité d’une toxicomanie (IGT). Québec : ministère de la Santé et des Services sociaux 1992. 2. Bonnand B., Auriacombe M., Franques P., Bertorelle V., Afflelou S., Le Courrier des addictions (1), n° 5, décembre 1999 202 Daulouède J.P., Combourieu I., Tignol J. Évaluation de l’usage des psychotropes à partir d’échantillons urinaires chez des sujets s’adressant pour la première fois à une consultation spécialisée pour toxicomanie opiacée. La Presse Médicale 1999 ; 28 : 1-4. 3. Grabot D., Brisseau S., Martin C., Franques P., Bertorelle V., Auriacombe Références bibliographiques suite de la p. 202 M., Tignol J. L’Addiction Severity Index : formation, informatisation et recherche. Synapse 1996 ; 131 : 33-6. 4. Grabot D., Landry M. l’ASI/IGT pour l’élaboration d’une base de données interculturelle. In : Guyon L., Landry M., Brochu S., Bergeron J. Ed. L’évaluation des clientèles alcooliques et toxicomanes. Montréal : Les Presses de l’Université Laval 1998 : 131-52. 5. Hendriks V., Kaplan C., Van Llimbeek J., Geerlings P. The Addiction Severity Index : reliability and validity in a Dutch addict population. Journal of Nervous and Mental Disease 1988 ; 6 : 133-41. 6. Hodgins D., El-Guebaly G. More data on the Addiction Severity Index. Reliability and validity with the Mentally III Substance abuser. Journal of Nervous and Mental Disease 1992 ;180 : 197201. 7. Kosten T., Rounsavielle B., Kleber H. Concurrent validity of the Addiction Severity Index. Journal of Nervous and Mental Disease 1983 ; 171 : 606-10. 8. Martin C., Grabot D., Auriacombe M., Brisseau S., Daulouède J.P., Tignol J. Données descriptives issues de l’utilisation de l’Addiction Severity Index en France. Encéphale 1996 ; 22 : 35963. 9. Mc Lellan A., Luborsky L., Cacciola J., Griffith J., Evans F., Barr H., O’Brien C. New data from the Addiction Severity Index : reliability and validity in three centers. Journal of Nervous and Mental Disease 1985 : 412-23. 10. McLellan A.T., Luborsky L., Woody G.E., O’Brien C.P. An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients, the Addiction Severity Index. Journal of Nervous and Mental Disease 1980 ; 168 : 26-33. 11. Menard J., Hamel-Jutras N. L’IGT/ASI sur le terrain : l’expérience d’intervenants provenant des centres publics de réadaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes du Québec. In : Guyon L., Landry M., Brochu S., Bergeron J. ed. L’évaluation des clientèle alcooliques et toxicomanes. Montréal : Les Presses de l’université Laval 1998 : 67-81. On se drogue au boulot aux États-Unis Les toxicomanes ne sont pas forcément des marginaux, des exclus, des sans-travail. La preuve vient d’en être révélée par le général Barry McCaffrey, le conseiller de la MaisonBlanche pour la toxicomanie, qui vient de donner les résultats de l’enquête réalisée en 1997 pour le compte du ministère des Affaires sociales (Health and Human Services Department.) auprès de 8 000 ouvriers ou employés de 18 à 49 ans, travaillant à temps plein.Ainsi, 6,3 millions de salariés américains à temps plein, soit près de 8 salariés sur 100, sont des utilisateurs de drogues. Parmi les branches les plus “touchées” par ce phénomène, on compte la restauration (19 % des salariés, en particulier les serveuses et les garçons), la construction (14 %), les transports (10 %), et surtout dans les entreprises de petites et moyennes dimensions qui emploient moins de 25 salariés (44 %). 4e colloque THS : dont Actes, très prochainement Les colloques internationaux “Toxicomanies, hépatites, sida (THS) qu’organise tous les deux ans la Société européenne toxicomanies, hépatites, sida (SETHS) ont pour objet l’étude scientifique, médicale, sociale et culturelle des addictions, des hépatites virales et de l’infection à VIH ainsi que les problèmes de société qui s’y rattachent, dont l’humanisme, la solidarité et la fraternité constituent le dénominateur commun. Le 4e colloque THS4 a réuni du 2 au 6 juin 1999 à Draguignan et à Ramatuelle, 1 250 participants, d’horizons professionnels divers, représentant près de 30 pays, autour de 160 communications, réparties globalement autour d’une dizaine de thèmes parmi lesquels : les hépatites virales (les hépatites C surtout),les nouvelles thérapeutiques (ribavirine),l’accès à celles-ci,le problème des femmes enceintes contaminées et des personnes incarcérées, des co-infections par le VHC et le VIH ; les nouveaux traitements antiviraux du sida, leur mise en place précoce à titre prophylactique, leur impact sur l’évolution de l’épidémie, l’adhésion ou non des patients, ou encore l’impossibilité des pays en développement d’en bénéficier, le cas particulier des femmes (grossesse, accouchement, allaitement et risques de contamination du nourrisson), les accidents d’exposition au sang ; les usages de drogues et les toxicomanies abordés sous l’angle pharmacologique, neurobiologique (plaisir, frustration, mécanismes moléculaires de la désensibilisation du récepteur opioïde,etc.),sanitaire et médico-psychologique (comorbidités psychiatriques et infectieuses, prises en charge dans le cadre d’une hospitalisation, d’une incarcération), répressif (interpellations policières, pratiques judiciaires en direction des usagers de cannabis et de cocaïne, des toxicomanes et des étrangers incarcérés) ; les traitements de substitution par la méthadone ou par la buprénorphine HD des héroïnomanes (aspect physiologique,dosages du taux sanguin,prévalence de l’usage des benzodiazépines, facteurs de réussite et d’échec pour les usagers substitués à la méthadone, problèmes rencontrés en prison notamment, mésusage) leurs perspectives au niveau européen (législation, traitement, expérimentation d’un programme de distribution d’héroïne en direction des héroïnomanes “lourds” en Suisse), etc. ; l’alcool (comportements addictifs, hépatite C, association avec les benzodiazépines et passages à l’acte, etc.) et le tabac (dépendance, traitements de substitution par le patch transdermique à la nicotine, rôle joué par l’industrie du tabac dans la pandémie du tabagisme, etc.) ; les addictions comportementales non chimiodépendantes (jeu, pratique intensive du sport, dopage) ; les stratégies de réduction des risques et de prévention auxquelles un forum des associations était consacré (efficacité des traitements de substitution en ce qui concerne la modification des conduites toxicomaniaques, le nombre des délits commis ; prévention en prison mise en place d’un atelier tatouage, mobilisation de pharmaciens dans une campagne de réduction de risque, etc.) ; la législation (évolution de la politique française, propositions et recommandations de la MILDT, législation sur les drogues dans l’Union européenne). Ces travaux seront, pour la plupart, rassemblés dans les Actes du colloque, outil d’information, de travail et de réflexion, disponibles en novembre. Ils peuvent, dès à présent, être F.A.R. réservés auprès de : la SETHS Le vieux mûrier, route de Tahiti, 83990 Saint-Tropez. 203